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Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | ||||
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t | 1 | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | t | 1 | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich |
Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | ||||
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n | 1 | (1) __1 Das Bundesversicherungsamt prüft im Rahmen der Durchführung des | n | 1 | (1) __1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft im Rahmen der Durchführung |
2 | Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der folgenden Absätze die Datenmeldungen | 2 | des Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 die | ||
3 | der Krankenkassen hinsichtlich der Vorgaben des § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und | 3 | Datenmeldungen der Krankenkassen nach § 267 Absatz 1 Satz 1 auf ihre | ||
4 | 14, insbesondere die Zulässigkeit der Meldung von Diagnosedaten und | ||||
5 | Arzneimittelkennzeichen. § 266 __2 Absatz 7 Satz 1 Nummer 9 und § 274 bleiben | 4 | Rechtmäßigkeit. § 266 __2 Absatz 8 Satz 1 Nummer 9 und § 274 bleiben | ||
6 | unberührt. | 5 | unberührt. | ||
t | 7 | (2) __1 Das Bundesversicherungsamt unterzieht die Daten nach § 268 Absatz 3 | t | 6 | (2) __1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft die Daten nach § 267 Absatz |
8 | Satz 14 in Verbindung mit Satz 1 Nummer 5 einer Prüfung zur Feststellung einer | 7 | 1 Satz 1 Nummer 5 auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf die Häufigkeit | ||
9 | Auffälligkeit. __2 Die Daten nach § 268 Absatz 3 Satz 14 in Verbindung mit | 8 | und Schwere der übermittelten Diagnosen, die nicht auf demografische | ||
10 | Satz 1 Nummer 1 bis 4 und 6 bis 7 kann das Bundesversicherungsamt einer | 9 | Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen sind. __2 Die übrigen | ||
10 | Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 kann das Bundesamt für Soziale Sicherung | ||||
11 | Prüfung zur Feststellung einer Auffälligkeit unterziehen. __3 Die Prüfung | 11 | einer Prüfung zur Feststellung einer Auffälligkeit unterziehen. __3 Das | ||
12 | erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. __4 Der Vergleichsanalyse | 12 | Nähere, insbesondere einen Schwellenwert für die Feststellung einer | ||
13 | sind geeignete Analysegrößen, insbesondere Häufigkeit und Schweregrad der | 13 | Auffälligkeit, bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit | ||
14 | übermittelten Diagnosen, sowie geeignete Vergleichskenngrößen und | 14 | dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen. | ||
15 | Vergleichszeitpunkte zugrunde zu legen, um Veränderungen der Daten und ihre | 15 | (3) __1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft bei nach Absatz 2 | ||
16 | Bedeutung für die Klassifikation der Versicherten nach Morbidität nach § 268 | 16 | auffälligen Krankenkassen, ob die Auffälligkeit für die betroffene | ||
17 | Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 erkennbar zu machen. __5 Das Nähere, insbesondere | 17 | Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § | ||
18 | einen Schwellenwert für die Feststellung einer Auffälligkeit, bestimmt das | 18 | 266 Absatz 1 Satz 1 geführt haben kann. § 18 __2 Absatz 1 Satz 4 der | ||
19 | Bundesversicherungsamt im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der | 19 | Risikostruktur-Ausgleichsverordnung in der ab dem 1. __3 April 2020 geltenden | ||
20 | Krankenkassen. | 20 | Fassung bleibt dabei außer Betracht. __4 Das Bundesamt für Soziale Sicherung | ||
21 | (3) __1 Hat das Bundesversicherungsamt eine Auffälligkeit nach Absatz 2 | 21 | teilt eine Feststellung nach Satz 1 der betroffenen Krankenkasse mit. __5 | ||
22 | festgestellt, unterzieht es die betroffene Krankenkasse insbesondere wegen der | 22 | Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend. | ||
23 | Zulässigkeit der Meldung von Diagnosedaten nach § 268 Absatz 3 Satz 14 einer | 23 | (4) __1 Die Krankenkasse hat innerhalb von drei Monaten ab Eingang der | ||
24 | Einzelfallprüfung. __2 Das Gleiche gilt auch dann, wenn bestimmte Tatsachen | 24 | Mitteilung nach Absatz 3 Satz 3 Tatsachen darzulegen, die die Auffälligkeit | ||
25 | den Verdacht begründen, dass eine Krankenkasse die Vorgaben des § 268 Absatz 3 | 25 | begründen. __2 Erfolgt keine ausreichende Darlegung nach Satz 1, wird ein | ||
26 | Satz 1, 2 und 14 nicht eingehalten hat. __3 Die Krankenkassen sind | 26 | Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. __3 Macht die | ||
27 | verpflichtet, bei der Prüfung aufklärend mitzuwirken und auf Verlangen des | 27 | Krankenkasse als Grund für die Auffälligkeit einen tatsächlichen Anstieg der | ||
28 | Bundesversicherungsamts diesem weitere Auskünfte und Nachweise, insbesondere | 28 | Morbidität ihrer Versicherten geltend, muss sie einen aus den Leistungsdaten | ||
29 | über die zugehörigen anonymisierten Arztnummern sowie die abgerechneten | 29 | nach den §§ 294 bis 303 ersichtlichen entsprechenden Anstieg der erbrachten | ||
30 | Gebührenpositionen, in einer von diesem gesetzten angemessenen Frist zu | 30 | Leistungen darlegen. __4 Legt die Krankenkasse zur Begründung der | ||
31 | liefern; legt die Krankenkasse die geforderten Unterlagen nicht innerhalb der | 31 | Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag vor, prüft das Bundesamt für Soziale | ||
32 | Frist vor, kann das Bundesversicherungsamt ein Zwangsgeld entsprechend § 71 | 32 | Sicherung die Rechtmäßigkeit dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § | ||
33 | Absatz 6 Satz 5 festsetzen. __4 Das Nähere über die einheitliche technische | 33 | 267 Absatz 1 Satz 2. | ||
34 | Aufbereitung der Daten kann das Bundesversicherungsamt bestimmen. __5 Das | 34 | (5) __1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann auch dann eine | ||
35 | Bundesversicherungsamt kann die betroffene Krankenkasse auch vor Ort prüfen. | 35 | Einzelfallprüfung durchführen, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht | ||
36 | __6 Eine Prüfung der Leistungserbringer, insbesondere im Hinblick auf | 36 | begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben | ||
37 | Diagnosedaten, ist ausgeschlossen. __7 Die von den Krankenkassen übermittelten | 37 | hat. __2 Die Krankenkasse hat dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf dessen | ||
38 | Daten dürfen ausschließlich für die Prüfung zur Feststellung einer | 38 | Verlangen innerhalb von drei Monaten alle Angaben zu machen, derer es zur | ||
39 | Auffälligkeit nach Absatz 2 sowie für die Einzelfallprüfung nach diesem Absatz | 39 | Überprüfung des Sachverhalts bedarf. __3 Kommt die Krankenkasse einem | ||
40 | verarbeitet werden. | 40 | zumutbaren Verlangen des Bundesamts für Soziale Sicherung nicht, nur teilweise | ||
41 | (4) __1 Das Bundesversicherungsamt stellt als Ergebnis der Prüfungen nach den | 41 | oder nicht in der verlangten Aufbereitung nach, wird ein Verstoß gegen die | ||
42 | Absätzen 2 und 3 fest, ob und in welchem Umfang die betroffene Krankenkasse | 42 | Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. __4 Eine Prüfung der | ||
43 | die Vorgaben des § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 eingehalten hat. __2 Hat die | 43 | Leistungserbringer, insbesondere im Hinblick auf Diagnosedaten, ist | ||
44 | betroffene Krankenkasse die Vorgaben des § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 nicht | 44 | ausgeschlossen. __5 Absatz 4 Satz 4 gilt entsprechend. | ||
45 | oder nur teilweise eingehalten, ermittelt das Bundesversicherungsamt einen | 45 | (6) __1 Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung als Ergebnis der Prüfung | ||
46 | nach Absatz 4 oder Absatz 5 einen Rechtsverstoß fest, ermittelt es einen | ||||
46 | Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 2 Satz 1 für diese | 47 | Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 für die betroffene | ||
47 | Krankenkasse zu kürzen sind. __3 Das Nähere über die Ermittlung des | 48 | Krankenkasse zu kürzen sind. § 18 __2 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur- | ||
48 | Korrekturbetrags und die Kürzung der Zuweisungen regelt das Bundesministerium | 49 | Ausgleichsverordnung in der ab dem 1. __3 April 2020 geltenden Fassung bleibt | ||
49 | für Gesundheit durch Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 7 mit Zustimmung des | 50 | dabei außer Betracht. __4 Das Nähere über die Ermittlung des Korrekturbetrags | ||
50 | Bundesrates. | 51 | bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit in der Rechtsverordnung nach § | ||
51 | (5) __1 Das Bundesversicherungsamt teilt der betroffenen Krankenkasse seine | ||||
52 | Feststellung nach Absatz 4 Satz 1 und den Korrekturbetrag nach Absatz 4 Satz 2 | ||||
53 | mit. __2 Klagen bei Streitigkeiten nach dieser Vorschrift haben keine | 52 | 266 Absatz 8 Satz 1. __5 Klagen bei Streitigkeiten nach dieser Vorschrift | ||
54 | aufschiebende Wirkung. | 53 | haben keine aufschiebende Wirkung. | ||
54 | (7) __1 Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Prüfungen nach den | ||||
55 | Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durch. __2 Im Rahmen der Prüfung | ||||
56 | nach Absatz 4 oder Absatz 5 kann sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, | ||||
57 | dass die zuständige Aufsichtsbehörde den Vertrag nicht innerhalb der Frist | ||||
58 | gemäß § 71 Absatz 4 Satz 2, § 71 Absatz 4 Satz 3 in der bis zum 22. __3 Juli | ||||
59 | 2015 geltenden Fassung oder § 73b Absatz 9 Satz 2 in der bis zum 22. __4 Juli | ||||
60 | 2015 geltenden Fassung beanstandet hat. __5 Satz 1 gilt nicht für | ||||
61 | abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und 2 in der bis | ||||
62 | zum 31. __6 März 2020 geltenden Fassung; für die Ermittlung des | ||||
63 | Korrekturbetrags gilt Absatz 6. |
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