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Begutachtung und Beratung | Begutachtung und Beratung | ||||
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t | 1 | Begutachtung und Beratung | t | 1 | Begutachtung und Beratung |
Begutachtung und Beratung | Begutachtung und Beratung | ||||
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f | 1 | (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es | f | 1 | (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es |
2 | nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem | 2 | nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem | ||
3 | Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, | 3 | Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, | ||
4 | 1. | 4 | 1. | ||
5 | bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, | 5 | bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, | ||
6 | Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der | 6 | Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der | ||
7 | ordnungsgemäßen Abrechnung, | 7 | ordnungsgemäßen Abrechnung, | ||
8 | 2. | 8 | 2. | ||
9 | zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung | 9 | zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung | ||
10 | der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem | 10 | der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem | ||
11 | behandelnden Arzt, | 11 | behandelnden Arzt, | ||
12 | 3. | 12 | 3. | ||
13 | bei Arbeitsunfähigkeit | 13 | bei Arbeitsunfähigkeit | ||
14 | a) | 14 | a) | ||
15 | zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von | 15 | zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von | ||
16 | Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, | 16 | Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, | ||
17 | oder | 17 | oder | ||
18 | b) | 18 | b) | ||
19 | zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit | 19 | zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit | ||
n | 20 | eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der | n | 20 | eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die |
21 | Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen. Die Regelungen des § 87 | ||||
22 | Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen | 21 | Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte | ||
23 | Gutachterverfahren bleiben unberührt. | 22 | vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt. | ||
24 | (1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind | 23 | (1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind | ||
25 | insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen | 24 | insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen | ||
26 | a) | 25 | a) | ||
27 | Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer | 26 | Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer | ||
28 | arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen | 27 | arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen | ||
29 | Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder | 28 | Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder | ||
30 | b) | 29 | b) | ||
31 | die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die | 30 | die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die | ||
32 | Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit | 31 | Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit | ||
33 | auffällig geworden ist. | 32 | auffällig geworden ist. | ||
34 | Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die | 33 | Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die | ||
35 | Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die | 34 | Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die | ||
36 | Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur | 35 | Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur | ||
37 | Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer | 36 | Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer | ||
38 | Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen | 37 | Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen | ||
39 | Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse | 38 | Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse | ||
40 | vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. | 39 | vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. | ||
41 | (1b) (weggefallen) | 40 | (1b) (weggefallen) | ||
n | 42 | (1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 | n | 41 | (1c) (weggefallen) |
43 | zeitnah durchzuführen. __1 Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen | ||||
44 | nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den | ||||
45 | Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. __2 Falls die Prüfung nicht | ||||
46 | zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem | ||||
47 | Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. __3 Als | ||||
48 | Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses | ||||
49 | anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und | ||||
50 | die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus | ||||
51 | erfordert. | ||||
52 | (2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen | 42 | (2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen | ||
53 | 1. | 43 | 1. | ||
54 | die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 unter | 44 | die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 unter | ||
55 | Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung | 45 | Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung | ||
56 | und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der | 46 | und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der | ||
57 | Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe | 47 | Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe | ||
58 | und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis | 48 | und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis | ||
59 | nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur | 49 | nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur | ||
60 | medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung | 50 | medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung | ||
61 | (Anschlußheilbehandlung), | 51 | (Anschlußheilbehandlung), | ||
62 | 2. | 52 | 2. | ||
n | 63 | (entfällt), | n | ||
64 | 3. | ||||
65 | bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer | 53 | bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer | ||
66 | Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), | 54 | Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), | ||
n | 67 | 4. | n | 55 | 3. |
68 | ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen | 56 | ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen | ||
69 | erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), | 57 | erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), | ||
n | 70 | 5. | n | 58 | 4. |
71 | ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise | 59 | ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise | ||
72 | unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2). | 60 | unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2). | ||
73 | (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen | 61 | (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen | ||
74 | Dienst prüfen lassen | 62 | Dienst prüfen lassen | ||
75 | 1. | 63 | 1. | ||
76 | vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ | 64 | vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ | ||
77 | 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit | 65 | 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit | ||
78 | den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, | 66 | den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, | ||
79 | 2. | 67 | 2. | ||
80 | bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter | 68 | bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter | ||
81 | Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, | 69 | Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, | ||
82 | 3. | 70 | 3. | ||
83 | die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, | 71 | die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, | ||
84 | 4. | 72 | 4. | ||
85 | ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus | 73 | ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus | ||
86 | Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66). | 74 | Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66). | ||
n | n | 75 | Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach | ||
76 | Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch | ||||
77 | in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein | ||||
78 | Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung | ||||
79 | des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist. | ||||
87 | (3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von | 80 | (3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von | ||
88 | Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie- | 81 | Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie- | ||
89 | Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die | 82 | Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die | ||
90 | Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die | 83 | Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die | ||
91 | Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu | 84 | Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu | ||
92 | übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten. | 85 | übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten. | ||
n | n | 86 | (3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des | ||
87 | Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen | ||||
88 | fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass | ||||
89 | eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des | ||||
90 | Medizinischen Dienstes einzuholen. | ||||
91 | (3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines | ||||
92 | Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des | ||||
93 | Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die | ||||
94 | Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das | ||||
95 | Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die | ||||
96 | wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und | ||||
97 | nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich | ||||
98 | bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden. | ||||
93 | (4) __1 Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer | 99 | (4) __1 Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer | ||
94 | als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den | 100 | als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den | ||
95 | Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere | 101 | Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere | ||
96 | für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und | 102 | für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und | ||
97 | Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für | 103 | Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für | ||
98 | Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der | 104 | Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der | ||
99 | gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der | 105 | gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der | ||
100 | Prüfungsausschüsse. __2 Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b | 106 | Prüfungsausschüsse. __2 Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b | ||
101 | Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b | 107 | Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b | ||
102 | Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt. | 108 | Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt. | ||
103 | (4a) __1 Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst | 109 | (4a) __1 Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst | ||
104 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 | 110 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 | ||
105 | bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten | 111 | bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten | ||
106 | fertigen. __2 Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den | 112 | fertigen. __2 Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den | ||
t | 107 | Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 281 __3 Absatz 1a Satz 2 gilt | t | 113 | Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 __3 Absatz 2 Satz 2 gilt |
108 | entsprechend. __4 Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der | 114 | entsprechend. __4 Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des | ||
109 | Krankenkassen und das Bundesministerium des Innern vereinbaren unter | 115 | Innern vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre | ||
110 | Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft | 116 | grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur | ||
111 | zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz | 117 | Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das | ||
112 | 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der | 118 | Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. __5 Die Medizinischen Dienste | ||
113 | Kostenerstattung. __5 Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer | 119 | legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung | ||
114 | Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach | 120 | innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung | ||
115 | Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des | 121 | der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre. | ||
116 | Medizinischen Dienstes gefährdet wäre. | 122 | (5) __1 Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei | ||
117 | (5) __1 Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer | 123 | der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. __2 | ||
118 | medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. __2 Sie sind | 124 | Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der | ||
119 | nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. | 125 | Versicherten einzugreifen. |
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