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Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | ||||
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t | 1 | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | t | 1 | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit |
Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | ||||
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n | 1 | (1) __1 Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der | n | 1 | (1) __1 Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere |
2 | Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die | 2 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der | ||
3 | Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad | 3 | Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. __2 Im | ||
4 | vorliegt. __2 Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder | 4 | Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der | ||
5 | die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des | 5 | Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers | ||
6 | Antragstellers die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten | 6 | die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § | ||
7 | bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die | 7 | 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die | ||
8 | voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. __3 Darüber | 8 | voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. __3 Darüber | ||
9 | hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang | 9 | hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang | ||
10 | Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der | 10 | Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der | ||
11 | Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen | 11 | Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen | ||
12 | Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben | 12 | Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben | ||
13 | Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur | 13 | Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur | ||
14 | medizinischen Rehabilitation. __4 Jede Feststellung hat zudem eine Aussage | 14 | medizinischen Rehabilitation. __4 Jede Feststellung hat zudem eine Aussage | ||
15 | darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung | 15 | darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung | ||
16 | oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich | 16 | oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich | ||
17 | Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften | 17 | Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften | ||
18 | Buches besteht. | 18 | Buches besteht. | ||
n | 19 | (1a) __1 Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst der | n | 19 | (1a) __1 Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere |
20 | Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung | 20 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die | ||
21 | beauftragen, für welchen Zeitanteil die Pflegeversicherung bei ambulant | 21 | Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen | ||
22 | versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an | 22 | besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die | ||
23 | behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen | ||||
24 | Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des | ||||
25 | Fünften Buches beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat. __2 Von den | ||||
26 | Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 sind nur Maßnahmen der | 23 | Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen | ||
27 | körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. __3 Bei der Prüfung des Zeitanteils | 24 | Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des Fünften Buches beziehen, die hälftigen | ||
28 | sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu beachten. | 25 | Kosten zu tragen hat. __2 Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § | ||
26 | 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. __3 Bei | ||||
27 | der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu | ||||
28 | beachten. | ||||
29 | (2) __1 Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | 29 | (2) __1 Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||
30 | Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. __2 | 30 | Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. __2 | ||
31 | Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse | 31 | Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse | ||
32 | die beantragten Leistungen verweigern. __3 Die §§ 65, 66 des Ersten Buches | 32 | die beantragten Leistungen verweigern. __3 Die §§ 65, 66 des Ersten Buches | ||
33 | bleiben unberührt. __4 Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen | 33 | bleiben unberührt. __4 Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen | ||
34 | kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage | 34 | kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage | ||
35 | das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. __5 Die | 35 | das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. __5 Die | ||
36 | Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. | 36 | Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. | ||
37 | (2a) __1 Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. __2 Juli 2016 bis | 37 | (2a) __1 Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. __2 Juli 2016 bis | ||
38 | zum 31. __3 Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz | 38 | zum 31. __3 Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz | ||
39 | 5 durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem | 39 | 5 durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem | ||
n | 40 | Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen | n | 40 | Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst oder anderen unabhängigen Gutachtern |
41 | unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. __4 Abweichend von Satz 1 können | 41 | empfohlen wurde. __4 Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen | ||
42 | Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des | 42 | durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere | ||
43 | Hilfebedarfs, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder | 43 | aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu | ||
44 | Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist. | 44 | erwarten ist. | ||
45 | (2b) __1 Die Frist nach Absatz 3 Satz 2 ist vom 1. __2 November 2016 bis zum | ||||
46 | 31. __3 Dezember 2016 unbeachtlich. __4 Abweichend davon ist einem | ||||
47 | Antragsteller, der ab dem 1. __5 November 2016 einen Antrag auf Leistungen der | ||||
48 | Pflegeversicherung stellt und bei dem ein besonders dringlicher | ||||
49 | Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des | ||||
50 | Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse | ||||
51 | schriftlich mitzuteilen. __6 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen | ||||
52 | entwickelt bundesweit einheitliche Kriterien für das Vorliegen, die Gewichtung | ||||
53 | und die Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. __7 Die | ||||
54 | Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen berichten in der nach | ||||
55 | Absatz 3b Satz 4 zu veröffentlichenden Statistik auch über die Anwendung der | ||||
56 | Kriterien zum Vorliegen und zur Feststellung eines besonders dringlichen | ||||
57 | Entscheidungsbedarfs. | ||||
58 | (2c) __1 Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. | 45 | (2b) __1 Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. | ||
59 | __2 November 2016 bis zum 31. __3 Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines | 46 | __2 November 2016 bis zum 31. __3 Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines | ||
60 | besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, | 47 | besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, | ||
61 | dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu | 48 | dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu | ||
62 | benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine | 49 | benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine | ||
63 | Begutachtung erfolgt ist. | 50 | Begutachtung erfolgt ist. | ||
64 | (3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von | 51 | (3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von | ||
n | 65 | Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der | n | 52 | Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der |
66 | Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | 53 | Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 | ||
67 | weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des | 54 | Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die | ||
68 | Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse | 55 | Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der | ||
69 | schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder | 56 | Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären | ||
70 | in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und | 57 | Rehabilitationseinrichtung und | ||
71 | 1. | 58 | 1. | ||
72 | liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären | 59 | liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären | ||
73 | Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich | 60 | Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich | ||
74 | ist, oder | 61 | ist, oder | ||
75 | 2. | 62 | 2. | ||
76 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | 63 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | ||
77 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder | 64 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder | ||
78 | 3. | 65 | 3. | ||
79 | wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach | 66 | wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach | ||
80 | § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, | 67 | § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, | ||
81 | ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach | 68 | ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach | ||
82 | Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist | 69 | Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist | ||
83 | kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte | 70 | kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte | ||
84 | Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz | 71 | Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz | ||
85 | befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der | 72 | befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der | ||
86 | Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und | 73 | Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und | ||
87 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | 74 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | ||
88 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der | 75 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der | ||
89 | pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des | 76 | pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des | ||
90 | Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den | 77 | Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den | ||
n | 91 | Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse | n | 78 | Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter |
92 | beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des | 79 | spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der | ||
93 | Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller | 80 | zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des | ||
94 | seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten | 81 | Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | ||
95 | Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung | 82 | unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der | ||
96 | der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an | 83 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die | ||
97 | die Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die | 84 | Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung | ||
98 | Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne | 85 | nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und | ||
99 | der §§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem | 86 | 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller | ||
100 | Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen | 87 | unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der | ||
101 | Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich | 88 | beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der | ||
102 | mitzuteilen. Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche | 89 | Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des | ||
103 | Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das | 90 | Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines | ||
104 | Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das | 91 | individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 | ||
105 | Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und für die | 92 | Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das | ||
106 | Pflegeplanung hinzuweisen. Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die | 93 | Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er | ||
107 | Pflegekasse übersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Das | 94 | der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist | ||
108 | Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und dem Antragsteller | 95 | transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der | ||
109 | verständlich zu erläutern. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen | 96 | Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund | ||
110 | konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine | 97 | der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an | ||
111 | transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. | 98 | eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des | ||
112 | Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren | 99 | Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu | ||
113 | Zeitpunkt verlangen. | 100 | einem späteren Zeitpunkt verlangen. Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf | ||
101 | die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des | ||||
102 | Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des | ||||
103 | Fünften Buches zu wenden. | ||||
114 | (3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei | 104 | (3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei | ||
115 | unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | 105 | unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | ||
116 | 1. | 106 | 1. | ||
117 | soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden | 107 | soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden | ||
118 | sollen oder | 108 | sollen oder | ||
119 | 2. | 109 | 2. | ||
120 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung | 110 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung | ||
121 | erfolgt ist. | 111 | erfolgt ist. | ||
122 | Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte | 112 | Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte | ||
123 | hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter | 113 | hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter | ||
124 | entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der | 114 | entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der | ||
125 | Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der | 115 | Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der | ||
126 | Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der | 116 | Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der | ||
127 | übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer | 117 | übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer | ||
128 | Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die | 118 | Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die | ||
129 | Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. | 119 | Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. | ||
130 | (3b) __1 Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag | 120 | (3b) __1 Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag | ||
131 | nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine | 121 | nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine | ||
132 | der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, | 122 | der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, | ||
133 | hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der | 123 | hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der | ||
134 | Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. __2 | 124 | Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. __2 | ||
135 | Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat | 125 | Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat | ||
136 | oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und | 126 | oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und | ||
137 | bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit | 127 | bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit | ||
138 | oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. __3 | 128 | oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. __3 | ||
139 | Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private | 129 | Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private | ||
140 | Pflege-Pflichtversicherung durchführen. __4 Die Träger der Pflegeversicherung | 130 | Pflege-Pflichtversicherung durchführen. __4 Die Träger der Pflegeversicherung | ||
141 | und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis | 131 | und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis | ||
142 | zum 31. __5 März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die | 132 | zum 31. __5 März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die | ||
143 | Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. __6 Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. __7 | 133 | Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. __6 Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. __7 | ||
144 | November 2016 bis 31. __8 Dezember 2017 keine Anwendung. | 134 | November 2016 bis 31. __8 Dezember 2017 keine Anwendung. | ||
145 | (4) __1 Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | 135 | (4) __1 Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||
146 | Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte | 136 | Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte | ||
147 | des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen | 137 | des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen | ||
148 | und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der | 138 | und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der | ||
149 | Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der | 139 | Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der | ||
150 | Hilfebedürftigkeit einholen. __2 Mit Einverständnis des Versicherten sollen | 140 | Hilfebedürftigkeit einholen. __2 Mit Einverständnis des Versicherten sollen | ||
151 | auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der | 141 | auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der | ||
152 | Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. | 142 | Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. | ||
153 | (5) __1 Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind | 143 | (5) __1 Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind | ||
154 | verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse | 144 | verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse | ||
155 | beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen | 145 | beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen | ||
156 | vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 __2 Satz 2 und 3 des | 146 | vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 __2 Satz 2 und 3 des | ||
157 | Fünften Buches gilt entsprechend. | 147 | Fünften Buches gilt entsprechend. | ||
158 | (5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der | 148 | (5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der | ||
159 | Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche | 149 | Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche | ||
160 | Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen | 150 | Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen | ||
161 | sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen | 151 | sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen | ||
162 | Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des | 152 | Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des | ||
163 | Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte | 153 | Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte | ||
164 | Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist | 154 | Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist | ||
165 | im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen: | 155 | im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen: | ||
166 | 1. | 156 | 1. | ||
167 | außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der | 157 | außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der | ||
168 | Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung | 158 | Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung | ||
169 | öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, | 159 | öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, | ||
170 | Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch | 160 | Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch | ||
171 | von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen | 161 | von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen | ||
172 | oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines | 162 | oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines | ||
173 | Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen | 163 | Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen | ||
174 | Menschen; | 164 | Menschen; | ||
175 | 2. | 165 | 2. | ||
176 | Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher | 166 | Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher | ||
177 | Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und | 167 | Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und | ||
178 | Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, | 168 | Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, | ||
179 | Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten. | 169 | Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten. | ||
n | 180 | Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird ermächtigt, in den Richtlinien | n | 170 | Der Medizinische Dienst Bund wird ermächtigt, in den Richtlinien nach § 17 |
181 | nach § 17 Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien pflegefachlich unter | 171 | Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien im Benehmen mit dem Spitzenverband | ||
182 | Berücksichtigung der Ziele nach Satz 2 zu konkretisieren. | 172 | Bund der Pflegekassen pflegefachlich unter Berücksichtigung der Ziele nach | ||
183 | (6) __1 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder ein von der | 173 | Satz 2 zu konkretisieren. | ||
184 | Pflegekasse beauftragter Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner | 174 | (6) __1 Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter | ||
185 | Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des | 175 | Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der | ||
186 | vollständigen Gutachtens unverzüglich mitzuteilen. __2 In seiner oder ihrer | 176 | Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens | ||
187 | Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse | 177 | unverzüglich mitzuteilen. __2 In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der | ||
188 | beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls | ||||
189 | welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, | ||||
190 | notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von | ||||
191 | Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. __3 Die | ||||
192 | Feststellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation sind durch | ||||
193 | den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | 178 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch | ||
194 | auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu | 179 | das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der | ||
195 | treffen und in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu | 180 | Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und | ||
196 | dokumentieren. __4 Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die | 181 | zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen | ||
182 | individuellen Pflegeplan zu empfehlen. __3 Die Feststellungen zur Prävention | ||||
183 | und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder | ||||
184 | die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines | ||||
185 | bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer | ||||
186 | gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. __4 | ||||
187 | Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch | ||||
197 | Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter | 188 | darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise | ||
198 | Weise sichergestellt ist. | 189 | sichergestellt ist. | ||
199 | (6a) __1 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der | 190 | (6a) __1 Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||
200 | Pflegekasse beauftragten Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem | 191 | Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung | ||
201 | Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur | 192 | der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und | ||
202 | Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. __2 Die Empfehlungen | 193 | Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. __2 Die Empfehlungen gelten | ||
203 | gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § | 194 | hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 | ||
204 | 40 dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte | 195 | dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte | ||
205 | zustimmt. __3 Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der | 196 | zustimmt. __3 Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der | ||
206 | Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch | 197 | Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch | ||
207 | dokumentiert. __4 Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die | 198 | dokumentiert. __4 Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die | ||
208 | Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. __5 Bis zum | 199 | Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. __5 Bis zum | ||
209 | 31. __6 Dezember 2020 wird auch die Erforderlichkeit der empfohlenen | 200 | 31. __6 Dezember 2020 wird auch die Erforderlichkeit der empfohlenen | ||
210 | Hilfsmittel, die den Zielen von § 40 dienen, nach § 33 Absatz 1 des Fünften | 201 | Hilfsmittel, die den Zielen von § 40 dienen, nach § 33 Absatz 1 des Fünften | ||
211 | Buches vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 | 202 | Buches vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 | ||
212 | Absatz 5a des Fünften Buches. __7 Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im | 203 | Absatz 5a des Fünften Buches. __7 Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im | ||
213 | Sinne von Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs- | 204 | Sinne von Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs- | ||
214 | Richtlinien nach § 17 konkretisiert. __8 Dabei ist auch die Richtlinie des | 205 | Richtlinien nach § 17 konkretisiert. __8 Dabei ist auch die Richtlinie des | ||
215 | Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die | 206 | Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die | ||
216 | Verordnung von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. __9 Die Pflegekasse | 207 | Verordnung von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. __9 Die Pflegekasse | ||
217 | übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die | 208 | übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die | ||
218 | empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. | 209 | empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. | ||
t | 219 | (7) __1 Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger | t | 210 | (7) __1 Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Pflegefachkräfte |
220 | Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften | 211 | oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen geeigneten | ||
221 | wahrgenommen. __2 Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der | 212 | Fachkräften wahrgenommen. __2 Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern | ||
222 | Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als | 213 | ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation | ||
223 | Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und | 214 | als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und | ||
224 | Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. __3 | 215 | Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. __3 | ||
225 | Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen | 216 | Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen | ||
226 | geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für | 217 | geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für | ||
227 | deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu | 218 | deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu | ||
228 | übermitteln. __4 Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 | 219 | übermitteln. __4 Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 | ||
229 | entsprechend. | 220 | entsprechend. |
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