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Sie können sich § 18a SGB XI auch vollständig in seiner damaligen Fassung ansehen.
(1) 1Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit leitet die Pflegekasse dem Antragsteller die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter zu und nimmt umfassend und begründet dazu Stellung, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die Durchführung einer Maßnahme zur Prävention oder zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist. 2Die Pflegekasse hat den Antragsteller zusätzlich darüber zu informieren, dass mit der Zuleitung einer Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den zuständigen Rehabilitationsträger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend den Vorschriften des Neunten Buches ausgelöst wird, sofern der Antragsteller in dieses Verfahren einwilligt. 3Mit Einwilligung des Antragstellers leitet die Pflegekasse die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung und die Informationen nach Satz 2 auch seinen Angehörigen, Personen seines Vertrauens, Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen, oder der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt schriftlich oder elektronisch zu. 4Sobald der Pflegekasse die Information über die Leistungsentscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers nach § 31 Absatz 3 Satz 4 vorliegt, leitet sie diese Information unverzüglich dem Medizinischen Dienst sowie mit Einwilligung des Antragstellers auch an die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt sowie an Angehörige des Antragstellers, Personen seines Vertrauens oder an Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen, schriftlich oder elektronisch weiter. 5Über die Möglichkeiten nach den Sätzen 3 und 4 und das Erfordernis der Einwilligung ist der Antragsteller durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachterinnen und Gutachter im Rahmen der Begutachtung zu informieren. 6Die Einwilligung ist schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren.
(2) Die Pflegekassen berichten für die Geschäftsjahre ab 2013 jährlich über die Anwendung eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zur Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung und die Erfahrungen mit der Umsetzung der Empfehlungen der Medizinischen Dienste oder der beauftragten Gutachter zur medizinischen Rehabilitation. Hierzu wird insbesondere Folgendes gemeldet:
(3) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bereitet die Daten auf und leitet die aufbereiteten und auf Plausibilität geprüften Daten bis zum 30. Juni des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesministerium für Gesundheit zu. 2Der Verband hat die aufbereiteten Daten der landesunmittelbaren Versicherungsträger auch den für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder oder den von diesen bestimmten Stellen auf Verlangen zuzuleiten. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen veröffentlicht auf Basis der gemeldeten Daten sowie sonstiger Erkenntnisse jährlich einen Bericht bis zum 1. September des dem Berichtsjahr folgenden Jahres.
Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten | Begutachtungsverfahren | ||||
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t | 1 | Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten | t | 1 | Begutachtungsverfahren |
Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten | Begutachtungsverfahren | ||||
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n | 1 | (1) Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung über die | n | 1 | (1) Im Rahmen der Prüfung nach § 18 Absatz 1 Satz 1 haben der Medizinische |
2 | Pflegebedürftigkeit leitet die Pflegekasse dem Antragsteller die gesonderte | 2 | Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachterinnen und Gutachter | ||
3 | Präventions- und Rehabilitationsempfehlung des Medizinischen Dienstes oder der | 3 | durch eine Untersuchung des Antragstellers die Beeinträchtigungen der | ||
4 | von der Pflegekasse beauftragten Gutachter zu und nimmt umfassend und | 4 | Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten | ||
5 | begründet dazu Stellung, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die | 5 | Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der | ||
6 | Durchführung einer Maßnahme zur Prävention oder zur medizinischen | 6 | Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. | ||
7 | Rehabilitation angezeigt ist. Die Pflegekasse hat den Antragsteller | 7 | (2) Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der | ||
8 | zusätzlich darüber zu informieren, dass mit der Zuleitung einer Mitteilung | 8 | Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die | ||
9 | über den Rehabilitationsbedarf an den zuständigen Rehabilitationsträger ein | 9 | beantragten Leistungen verweigern. Hinsichtlich der Grenzen der Mitwirkung des | ||
10 | Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend | 10 | Versicherten und der Folgen fehlender Mitwirkung gelten die §§ 65 und 66 des | ||
11 | den Vorschriften des Neunten Buches ausgelöst wird, sofern der Antragsteller | 11 | Ersten Buches. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu | ||
12 | in dieses Verfahren einwilligt. Mit Einwilligung des Antragstellers leitet | 12 | wiederholen. Abweichend von Satz 1 kann die Begutachtung ausnahmsweise auch | ||
13 | die Pflegekasse die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung und die | 13 | ohne Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich erfolgen, wenn | ||
14 | Informationen nach Satz 2 auch seinen Angehörigen, Personen seines Vertrauens, | ||||
15 | Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen, oder der | ||||
16 | behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt schriftlich oder elektronisch | ||||
17 | zu. Sobald der Pflegekasse die Information über die Leistungsentscheidung | ||||
18 | des zuständigen Rehabilitationsträgers nach § 31 Absatz 3 Satz 4 vorliegt, | ||||
19 | leitet sie diese Information unverzüglich dem Medizinischen Dienst sowie mit | ||||
20 | Einwilligung des Antragstellers auch an die behandelnde Ärztin oder den | ||||
21 | behandelnden Arzt sowie an Angehörige des Antragstellers, Personen seines | ||||
22 | Vertrauens oder an Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller | ||||
23 | versorgen, schriftlich oder elektronisch weiter. Über die Möglichkeiten | ||||
24 | nach den Sätzen 3 und 4 und das Erfordernis der Einwilligung ist der | ||||
25 | Antragsteller durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse | ||||
26 | beauftragten Gutachterinnen und Gutachter im Rahmen der Begutachtung zu | ||||
27 | informieren. Die Einwilligung ist schriftlich oder elektronisch zu | ||||
28 | dokumentieren. | ||||
29 | (2) Die Pflegekassen berichten für die Geschäftsjahre ab 2013 jährlich über | ||||
30 | die Anwendung eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zur | ||||
31 | Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung und die | ||||
32 | Erfahrungen mit der Umsetzung der Empfehlungen der Medizinischen Dienste oder | ||||
33 | der beauftragten Gutachter zur medizinischen Rehabilitation. Hierzu wird | ||||
34 | insbesondere Folgendes gemeldet: | ||||
35 | 1. | 14 | 1. | ||
n | 36 | die Anzahl der Empfehlungen der Medizinischen Dienste und der beauftragten | n | 15 | auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen |
37 | Gutachter für Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Rahmen der | 16 | Untersuchung bereits feststeht oder | ||
38 | Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, | ||||
39 | 2. | 17 | 2. | ||
n | 40 | die Anzahl der Anträge an den zuständigen Rehabilitationsträger gemäß § 31 | n | 18 | bei einer Krisensituation von nationaler Tragweite oder, bezogen auf den |
41 | Absatz 3 in Verbindung mit § 14 des Neunten Buches, | 19 | Aufenthaltsort des Versicherten, von regionaler Tragweite der Antrag auf | ||
20 | Pflegeleistungen während der Krisensituation gestellt wird oder ein | ||||
21 | Untersuchungstermin, der bereits vereinbart war, in den Zeitraum einer | ||||
22 | Krisensituation fällt. | ||||
23 | Eine Begutachtung nach Satz 5 Nummer 2 setzt voraus, dass die Krisensituation | ||||
24 | einer Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich entgegensteht; der | ||||
25 | Wunsch des Versicherten, persönlich in seinem Wohnbereich untersucht zu | ||||
26 | werden, ist zu berücksichtigen. Grundlage für eine Begutachtung nach Satz 5 | ||||
27 | Nummer 2 bilden die zum Versicherten zur Verfügung stehenden Unterlagen sowie | ||||
28 | die Angaben und Auskünfte, die beim Versicherten, seinen Angehörigen und | ||||
29 | sonstigen zur Auskunft fähigen Personen einzuholen sind. Das Nähere zu den | ||||
30 | Voraussetzungen und die weiteren, insbesondere inhaltlichen und | ||||
31 | organisatorischen Einzelheiten für eine Begutachtung nach Satz 5 Nummer 2 | ||||
32 | konkretisiert der Medizinische Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband | ||||
33 | Bund der Pflegekassen bis spätestens 31. Oktober 2023 in den Richtlinien nach | ||||
34 | § 17 Absatz 1. | ||||
35 | (3) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der | ||||
36 | Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche | ||||
37 | Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Beide Bereiche werden bei der | ||||
38 | rechnerischen Ermittlung des Pflegegrades nicht gesondert berücksichtigt; § 14 | ||||
39 | Absatz 3 bleibt unberührt. Mit den Feststellungen nach Satz 1 sollen eine | ||||
40 | umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans | ||||
41 | nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und | ||||
42 | eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte Erbringung von Hilfen | ||||
43 | bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Bei der Feststellung nach Satz 1 | ||||
44 | ist im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen: | ||||
45 | 1. | ||||
46 | in Bezug auf außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereiches der Wohnung | ||||
47 | oder der Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, | ||||
48 | Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem | ||||
49 | Kraftfahrzeug, Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen | ||||
50 | Veranstaltungen, Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt | ||||
51 | für behinderte Menschen oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder | ||||
52 | Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebots, Teilnahme an sonstigen | ||||
53 | Aktivitäten mit anderen Menschen; | ||||
54 | 2. | ||||
55 | in Bezug auf Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, | ||||
56 | Zubereitung einfacher Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, | ||||
57 | aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung | ||||
58 | von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit | ||||
59 | Behördenangelegenheiten. | ||||
60 | Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz | ||||
61 | 1 die in Satz 4 genannten Kriterien für die Bereiche außerhäusliche | ||||
62 | Aktivitäten und Haushaltsführung im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der | ||||
63 | Pflegekassen pflegefachlich unter Berücksichtigung der Ziele nach Satz 3. | ||||
64 | (4) Im Übrigen erstreckt sich die Begutachtung auf die im Gutachten gemäß § | ||||
65 | 18b darzulegenden Feststellungen und Empfehlungen. | ||||
66 | (5) Die Begutachtung ist unverzüglich, spätestens am fünften Arbeitstag nach | ||||
67 | Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn sich | ||||
68 | der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären | ||||
69 | Rehabilitationseinrichtung befindet und | ||||
70 | 1. | ||||
71 | Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären | ||||
72 | Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich | ||||
73 | ist, oder | ||||
74 | 2. | ||||
75 | die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem | ||||
76 | Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder | ||||
42 | 3. | 77 | 3. | ||
t | 43 | die Anzahl der genehmigten und die Anzahl der abgelehnten | t | 78 | mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 |
44 | Leistungsentscheidungen der zuständigen Rehabilitationsträger einschließlich der | 79 | Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde. | ||
45 | Gründe für Ablehnungen sowie die Anzahl der Widersprüche, | 80 | Die Frist nach Satz 1 kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die | ||
46 | 4. | 81 | verkürzte Begutachtungsfrist nach Satz 1 oder Satz 2 gilt auch dann, wenn der | ||
47 | die Anzahl der durchgeführten medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen, | 82 | Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt | ||
48 | 5. | 83 | wird. | ||
49 | die Gründe, warum Versicherte nicht in die Weiterleitung einer Mitteilung | 84 | (6) Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ | ||
50 | über den Rehabilitationsbedarf an den Rehabilitationsträger nach § 31 Absatz 3 | 85 | versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem | ||
51 | Satz 1 einwilligen, soweit diese der Pflegekasse bekannt sind, und inwiefern die | 86 | Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt | ||
52 | zuständige Pflegekasse hier tätig geworden ist und | 87 | oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § | ||
53 | 6. | 88 | 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, so ist | ||
54 | die Maßnahmen, die die Pflegekassen im jeweiligen Einzelfall regelmäßig | 89 | 1. | ||
55 | durchführen, um ihren Aufgaben nach Absatz 1 und § 31 Absatz 3 nachzukommen. | 90 | eine Begutachtung des Antragstellers spätestens innerhalb von zehn | ||
56 | Die Meldung durch die Pflegekassen erfolgt bis zum 31. März des dem | 91 | Arbeitstagen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse | ||
57 | Berichtsjahr folgenden Jahres an den Spitzenverband Bund der Pflegekassen. | 92 | durchzuführen und | ||
58 | Näheres über das Meldeverfahren und die Inhalte entwickelt der Spitzenverband | 93 | 2. | ||
59 | Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für | 94 | der Antragsteller vom Medizinischen Dienst oder von der von der Pflegekasse | ||
60 | Gesundheit. Die für die Aufsicht über die Pflegekasse zuständige Stelle erhält | 95 | beauftragten Gutachterin oder von dem von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | ||
61 | von der jeweiligen Pflegekasse ebenfalls den Bericht. | 96 | unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der | ||
62 | (3) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bereitet die Daten auf und | 97 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder | ||
63 | leitet die aufbereiteten und auf Plausibilität geprüften Daten bis zum 30. | 98 | der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter an die Pflegekasse weiterleitet. | ||
64 | Juni des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesministerium für | 99 | (7) In den Fällen der Absätze 5 und 6 muss die Empfehlung nur die | ||
65 | Gesundheit zu. Der Verband hat die aufbereiteten Daten der | 100 | Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 | ||
66 | landesunmittelbaren Versicherungsträger auch den für die Sozialversicherung | 101 | vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt | ||
67 | zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder oder den von diesen | 102 | sind. Die abschließende Begutachtung des Versicherten ist unverzüglich | ||
68 | bestimmten Stellen auf Verlangen zuzuleiten. Der Spitzenverband Bund der | 103 | nachzuholen. Nimmt der Versicherte unmittelbar im Anschluss an den | ||
69 | Pflegekassen veröffentlicht auf Basis der gemeldeten Daten sowie sonstiger | 104 | Aufenthalt in einem Krankenhaus, einschließlich eines Aufenthalts im Rahmen | ||
70 | Erkenntnisse jährlich einen Bericht bis zum 1. September des dem Berichtsjahr | 105 | der Übergangspflege nach § 39e des Fünften Buches, oder im Anschluss an den | ||
71 | folgenden Jahres. | 106 | Aufenthalt in einer stationären Rehabilitationseinrichtung Kurzzeitpflege in | ||
107 | Anspruch, hat die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag | ||||
108 | nach Beginn der Kurzzeitpflege in dieser Einrichtung zu erfolgen. | ||||
109 | (8) Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche | ||||
110 | Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das | ||||
111 | Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das | ||||
112 | Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und die | ||||
113 | Pflegeplanung hinzuweisen. Die Zustimmung des Versicherten nach § 18b | ||||
114 | Absatz 3 Satz 1 erfolgt gegenüber der Gutachterin oder dem Gutachter im Rahmen | ||||
115 | der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder | ||||
116 | elektronisch dokumentiert. Gleiches gilt spätestens ab 1. November 2023 | ||||
117 | für die Zustimmung des Versicherten nach § 18c Absatz 3 Satz 3. Über die | ||||
118 | Möglichkeiten nach § 18c Absatz 4 Satz 3 und 4 und das Erfordernis der | ||||
119 | Einwilligung ist der Antragsteller bei der Begutachtung zu informieren; die | ||||
120 | Einwilligung ist jeweils schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren. | ||||
121 | (9) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragte | ||||
122 | Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter soll, soweit | ||||
123 | der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärztinnen und behandelnden Ärzte | ||||
124 | des Antragstellers, insbesondere die Hausärztin oder den Hausarzt, in die | ||||
125 | Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für | ||||
126 | die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie über | ||||
127 | Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einwilligung | ||||
128 | des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder | ||||
129 | Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. | ||||
130 | (10) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch | ||||
131 | Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen | ||||
132 | geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit | ||||
133 | von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen und | ||||
134 | Gutachter mit einer Qualifikation als Pflegefachfrau oder Pflegefachmann, als | ||||
135 | Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und | ||||
136 | Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der | ||||
137 | Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen | ||||
138 | geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für | ||||
139 | deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu | ||||
140 | übermitteln. | ||||
141 | (11) Für andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter gilt Absatz 10 | ||||
142 | entsprechend. Die unabhängigen Gutachterinnen und Gutachter sind bei der | ||||
143 | Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie | ||||
144 | sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung und pflegerische Versorgung | ||||
145 | der Versicherten einzugreifen. | ||||
146 | (12) Für die Gutachterinnen und Gutachter, die von den die private Pflege- | ||||
147 | Pflichtversicherung betreibenden Versicherungsunternehmen beauftragt werden, | ||||
148 | Pflegebedürftigkeit festzustellen und Pflegegrade zuzuordnen, gilt § 23 Absatz | ||||
149 | 6 Nummer 1. |
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