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Sie können sich § 18 SGB XI auch vollständig in seiner damaligen Fassung ansehen.
(1) 1Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. 2Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. 3Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. 4Jede Feststellung hat zudem eine Aussage darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften Buches besteht.
1(1a) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des Fünften Buches beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat. 2Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. 3Bei der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu beachten.
(2) 1Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. 2Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. 3Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt. 4Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. 5Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.
1(2a) Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. 2Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.
(2b) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.
(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und
(3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen,
1(3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. 2Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. 3Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. 4Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. 5Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung.
(4) 1Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. 2Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.
(5) 1Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. 2§ 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen:
(6) 1Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens unverzüglich mitzuteilen. 2In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. 3Die Feststellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. 4Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
1(6a) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. 2Die Empfehlungen gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte zustimmt. 3Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch dokumentiert. 4Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. 5Bezüglich der empfohlenen Hilfsmittel, die den Zielen nach § 40 dienen, wird die Erforderlichkeit nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften Buches. 6Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 konkretisiert. 7Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die Verordnung von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. 8Die Pflegekasse übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel.
(7) 1Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. 2Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. 3Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln. 4Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend.
Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | Beauftragung der Begutachtung | ||||
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t | 1 | Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | t | 1 | Beauftragung der Begutachtung |
Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit | Beauftragung der Begutachtung | ||||
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f | 1 | (1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere | f | 1 | (1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere |
n | 2 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der | n | 2 | unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Prüfung, ob bei der zu |
3 | Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Im | 3 | begutachtenden Person die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind | ||
4 | Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der | 4 | und welcher Pflegegrad vorliegt. Sie übermitteln die Aufträge zur | ||
5 | Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers | 5 | Feststellung von Pflegebedürftigkeit an den Medizinischen Dienst oder an die | ||
6 | die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § | 6 | von ihnen beauftragten Gutachterinnen und Gutachter. Die Übermittlung | ||
7 | 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die | 7 | eines Auftrags hat innerhalb von drei Arbeitstagen ab Eingang des Antrags auf | ||
8 | voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber | 8 | Pflegeleistungen nach § 33 Absatz 1 Satz 1 in gesicherter elektronischer Form | ||
9 | hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang | 9 | zu erfolgen; eine davon abweichende Form der Auftragsübermittlung ist bis | ||
10 | Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der | 10 | einschließlich 30. November 2023 zulässig. Der Medizinische Dienst Bund | ||
11 | Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen | 11 | regelt im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in den | ||
12 | Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben | 12 | Richtlinien nach § 17 Absatz 1 bis spätestens zum 31. Oktober 2023, welche | ||
13 | Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur | 13 | Unterlagen zwingend zur Beauftragung der Feststellung von Pflegebedürftigkeit | ||
14 | medizinischen Rehabilitation. Jede Feststellung hat zudem eine Aussage | 14 | erforderlich sind. | ||
15 | darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung | ||||
16 | oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich | ||||
17 | Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften | ||||
18 | Buches besteht. | ||||
19 | (1a) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere | 15 | (2) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere | ||
20 | unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die | 16 | unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für | ||
21 | Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen | 17 | welchen Zeitanteil die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten | ||
22 | besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die | 18 | Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an | ||
23 | Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen | 19 | behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen | ||
24 | Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des Fünften Buches beziehen, die hälftigen | 20 | Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des | ||
25 | Kosten zu tragen hat. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § | 21 | Fünften Buches beziehen oder die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § | ||
26 | 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. Bei | 22 | 36 und der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches | ||
27 | der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu | 23 | beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat. Von den Leistungen der | ||
28 | beachten. | 24 | häuslichen Pflegehilfe nach § 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege | ||
29 | (2) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | 25 | zu berücksichtigen. Bei der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien | ||
30 | Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt | 26 | nach § 17 Absatz 1b zu beachten. | ||
31 | der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse | 27 | (3) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller eine Liste zu | ||
32 | die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches | 28 | übersenden, in der mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter | ||
33 | bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen | 29 | zur Auswahl benannt werden, | ||
34 | kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage | ||||
35 | das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die | ||||
36 | Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. | ||||
37 | (2a) Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum | ||||
38 | 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 | ||||
39 | durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem | ||||
40 | Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst oder anderen unabhängigen Gutachtern | ||||
41 | empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen | ||||
42 | durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere | ||||
43 | aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu | ||||
44 | erwarten ist. | ||||
45 | (2b) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. | ||||
46 | November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders | ||||
47 | dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem | ||||
48 | Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | ||||
49 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung | ||||
50 | erfolgt ist. | ||||
51 | (3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von | ||||
52 | Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der | ||||
53 | Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 | ||||
54 | Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die | ||||
55 | Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der | ||||
56 | Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären | ||||
57 | Rehabilitationseinrichtung und | ||||
58 | 1. | 30 | 1. | ||
n | 59 | liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären | n | 31 | wenn nach Absatz 1 unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter mit der Prüfung |
60 | Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich | 32 | beauftragt werden sollen oder | ||
61 | ist, oder | ||||
62 | 2. | ||||
63 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | ||||
64 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder | ||||
65 | 3. | ||||
66 | wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach | ||||
67 | § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, | ||||
68 | ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach | ||||
69 | Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist | ||||
70 | kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte | ||||
71 | Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz | ||||
72 | befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der | ||||
73 | Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und | ||||
74 | wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber | ||||
75 | dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der | ||||
76 | pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des | ||||
77 | Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den | ||||
78 | Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | ||||
79 | spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der | ||||
80 | zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des | ||||
81 | Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter | ||||
82 | unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der | ||||
83 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die | ||||
84 | Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung | ||||
85 | nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und | ||||
86 | 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller | ||||
87 | unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der | ||||
88 | beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der | ||||
89 | Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des | ||||
90 | Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines | ||||
91 | individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 | ||||
92 | Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das | ||||
93 | Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er | ||||
94 | der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist | ||||
95 | transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der | ||||
96 | Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund | ||||
97 | der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an | ||||
98 | eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des | ||||
99 | Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu | ||||
100 | einem späteren Zeitpunkt verlangen. Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf | ||||
101 | die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des | ||||
102 | Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des | ||||
103 | Fünften Buches zu wenden. | ||||
104 | (3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei | ||||
105 | unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, | ||||
106 | 1. | ||||
107 | soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden | ||||
108 | sollen oder | ||||
109 | 2. | 33 | 2. | ||
110 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung | 34 | wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung | ||
111 | erfolgt ist. | 35 | erfolgt ist. | ||
t | 112 | Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte | t | 36 | Der Antragsteller ist auf die Qualifikation und auf die Unabhängigkeit der |
113 | hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter | 37 | benannten Gutachterinnen und Gutachter hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller | ||
114 | entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der | 38 | für eine benannte Gutachterin oder einen benannten Gutachter entschieden, wird | ||
39 | dem Wunsch entsprochen. Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine | ||||
115 | Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der | 40 | Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachterinnen | ||
116 | Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der | 41 | und Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse eine Gutachterin | ||
117 | übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer | 42 | oder einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen. Satz 1 Nummer 2 | ||
118 | Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die | 43 | findet keine Anwendung, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu | ||
119 | Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. | 44 | vertreten hat. | ||
120 | (3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag | ||||
121 | nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine | ||||
122 | der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, | ||||
123 | hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der | ||||
124 | Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies | ||||
125 | gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat | ||||
126 | oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und | ||||
127 | bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit | ||||
128 | oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes | ||||
129 | gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private | ||||
130 | Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung | ||||
131 | und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis | ||||
132 | zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die | ||||
133 | Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. | ||||
134 | November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung. | ||||
135 | (4) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||||
136 | Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte | ||||
137 | des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen | ||||
138 | und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der | ||||
139 | Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der | ||||
140 | Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen | ||||
141 | auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der | ||||
142 | Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. | ||||
143 | (5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind | 45 | (4) Die Pflegekassen und die Krankenkassen sowie die Leistungserbringer | ||
144 | verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse | 46 | sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse | ||
145 | beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen | 47 | beauftragten Gutachterinnen und Gutachtern die für die Begutachtung | ||
146 | vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des | 48 | erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, soweit diese | ||
147 | Fünften Buches gilt entsprechend. | 49 | jeweils für die Begutachtung erforderlich sind. Die Pflegekassen haben die | ||
148 | (5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der | 50 | Unterlagen in gesicherter elektronischer Form weiterzuleiten; eine davon | ||
149 | Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche | 51 | abweichende Form der Weiterleitung der Unterlagen ist bis einschließlich 30. | ||
150 | Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen | 52 | November 2023 zulässig. Für die Pflegekassen und die Krankenkassen gilt § | ||
151 | sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen | 53 | 276 Absatz 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches entsprechend. | ||
152 | Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des | ||||
153 | Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte | ||||
154 | Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist | ||||
155 | im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen: | ||||
156 | 1. | ||||
157 | außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der | ||||
158 | Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung | ||||
159 | öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, | ||||
160 | Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch | ||||
161 | von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen | ||||
162 | oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines | ||||
163 | Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen | ||||
164 | Menschen; | ||||
165 | 2. | ||||
166 | Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher | ||||
167 | Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und | ||||
168 | Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, | ||||
169 | Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten. | ||||
170 | Der Medizinische Dienst Bund wird ermächtigt, in den Richtlinien nach § 17 | ||||
171 | Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien im Benehmen mit dem Spitzenverband | ||||
172 | Bund der Pflegekassen pflegefachlich unter Berücksichtigung der Ziele nach | ||||
173 | Satz 2 zu konkretisieren. | ||||
174 | (6) Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter | ||||
175 | Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der | ||||
176 | Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens | ||||
177 | unverzüglich mitzuteilen. In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der | ||||
178 | Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch | ||||
179 | das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der | ||||
180 | Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und | ||||
181 | zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen | ||||
182 | individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Die Feststellungen zur Prävention | ||||
183 | und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder | ||||
184 | die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines | ||||
185 | bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer | ||||
186 | gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. | ||||
187 | Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch | ||||
188 | darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise | ||||
189 | sichergestellt ist. | ||||
190 | (6a) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten | ||||
191 | Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung | ||||
192 | der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und | ||||
193 | Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten | ||||
194 | hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 | ||||
195 | dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte | ||||
196 | zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der | ||||
197 | Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch | ||||
198 | dokumentiert. Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die | ||||
199 | Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Bezüglich | ||||
200 | der empfohlenen Hilfsmittel, die den Zielen nach § 40 dienen, wird die | ||||
201 | Erforderlichkeit nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet; insofern | ||||
202 | bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften | ||||
203 | Buches. Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von Satz 2 den | ||||
204 | Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 | ||||
205 | konkretisiert. Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen | ||||
206 | Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die Verordnung | ||||
207 | von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. Die Pflegekasse übermittelt dem | ||||
208 | Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfsmittel | ||||
209 | und Pflegehilfsmittel. | ||||
210 | (7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Pflegefachkräfte | ||||
211 | oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen geeigneten | ||||
212 | Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern | ||||
213 | ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation | ||||
214 | als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und | ||||
215 | Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der | ||||
216 | Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen | ||||
217 | geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für | ||||
218 | deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu | ||||
219 | übermitteln. Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 | ||||
220 | entsprechend. |
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