Bundessozialgericht, Urteil vom 11.09.2012, Az. B 1 KR 3/12 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung und Freistellung von Kosten einer [X.] ([X.]).

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Klägerin wurde 1967 als [X.] geboren. Bei ihr besteht eine primäre [X.]-zu-Frau-Transsexualität, die 2007 zu einer Änderung des Vornamens nach dem Transsexuellengesetz ([X.]) führte ([X.] Beschluss vom 7.9.2007 - 70 III 59/07). Seit mehr als 15 Jahren wird sie mit weiblichen Hormonen behandelt. 2006/2007 erhielt sie eine operative Gesichtsfeminisierung und zwei [X.]en zur Veränderung der Stimmlage zu Lasten der Beklagten. Ihren Antrag, ihr ua eine [X.] zu gewähren (17.7.2007), lehnte die Beklagte hingegen ab: Die ebenfalls beantragte medizinisch indizierte Genitaltransformation habe Vorrang. Die [X.] als solche sei kein körperlicher Makel. Es sei möglich, dass die Brust nach der Kastration noch wachse (Bescheide vom 1.10.2007 und [X.], Widerspruchsbescheid vom 22.9.2008). Während des sich anschließenden Klageverfahrens hat sich die Klägerin vom 8. bis 11.10.2008 in der [X.] eine [X.] verschafft (Behandlungs- und Honorarvereinbarung über 5000 Euro; Zahlung auf der Grundlage eines Privatkredits der [X.] mit einer Laufzeit von 66 Monaten und einem effektiven Jahreszins von 10,99 %, Gesamtbetrag: 6579,62 Euro). Eine Genitaltransformation ist bisher nicht erfolgt. Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 26.6.2009), das L[X.] die Berufung zurückgewiesen: Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheitere bereits an einem fehlenden konkreten Antrag. Ein Anspruch auf operative Brustvergrößerung könne überdies nur bei Entstellung und als ultima ratio nur bestehen, wenn ein ausreichendes Brustwachstum auf anderem Wege nicht mehr zu erwarten sei (Urteil vom 11.2.2011).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 und § 27 Abs 1 S 1 [X.]B V. Sie habe Anspruch auf den Aufbau einer weiblichen Brust, ohne auf eine vorherige geschlechtsumwandelnde [X.] verwiesen werden zu können. Vor der streitbefangenen [X.] habe ihr Brustumfang abzüglich des Unterbrustumfangs 6 cm betragen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 11. Februar 2011 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 26. Juni 2009 sowie die Bescheide der Beklagten vom 1. Oktober 2007 und 19. März 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die bis zum 11. Februar 2011 aufgewendeten Kosten für den chirurgischen Brustaufbau in Höhe 2792,16 Euro zu erstatten und sie im Übrigen von den weiteren Kosten freizustellen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 11. Februar 2011 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 S[X.]). Das angefochtene [X.]-Urteil, der SG-Gerichtsbescheid und die Bescheide der beklagten [X.] sind aufzuheben. Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten für die auf der Grundlage einer vertragsärztlichen Verordnung im Oktober 2008 durchgeführte stationäre [X.] und im Übrigen auf Freistellung von den weiteren Kosten. Die Voraussetzungen des geltend gemachten [X.] und -erstattungsanspruchs aus § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 [X.] (anzuwenden idF des Art 5 [X.] Buchst b [X.]X - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, [X.] 1046) sind erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: Hat die [X.] eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der [X.] in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (vgl zum Ganzen: [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 25; [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], [X.], 19. Aufl, Stand: 1.1.2012, § 13 [X.] Rd[X.] 233 ff): Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die [X.], Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, [X.] zwischen [X.] und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung. So liegt es hier: Die Beklagte lehnte es zu Unrecht ab, der Klägerin eine stationäre [X.] zu gewähren (dazu 1.). Der Klägerin entstanden dadurch, dass sie sich eine der abgelehnten entsprechende, notwendige Leistung - [X.] - selbst verschaffte, die von ihr geltend gemachten Kosten. Soweit sie Freistellung begehrt, droht ihr aufgrund der Selbstbeschaffung noch eine Kostenbelastung (dazu insgesamt 2.).

1. Die Beklagte lehnte einen Antrag der Klägerin auf Brustvergrößerung zu Unrecht ab, indem sie die Klägerin vorrangig auf die Durchführung einer Genitaltransformation verwies. Bei sinngemäßer Auslegung war der Antrag der Klägerin von Juli 2007 ua auf eine [X.] ohne vorrangige Genitaltransformation gerichtet. Das Revisionsgericht ist berechtigt, den Antrag auszulegen. Das [X.] hat die von ihm festgestellten Umstände im Hinblick darauf, wie der Antrag der Klägerin auszulegen ist, nicht verwertet. In einem solchen Fall hat das Revisionsgericht die vom [X.] festgestellten Tatsachen in die Rechtsanwendung einzubeziehen. Die Auslegung eines Antrags hat sich danach zu richten, was als Leistung möglich ist, wenn jeder verständige Antragsteller mutmaßlich seinen Antrag bei entsprechender Beratung angepasst hätte und keine Gründe für anderes Verhalten vorliegen (vgl [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] ff - [X.]). Der Antrag der Klägerin lässt trotz seiner Verbindung mit weiteren Anträgen unmissverständlich erkennen, dass sie eine [X.] nicht vom Ergebnis einer zuvor durchgeführten Kastration abhängig machen wollte. Ersichtlich ging es ihr lediglich darum, ua eine [X.] als Maßnahme zur Angleichung ihrer Geschlechtsmerkmale zu erreichen.

Zu Unrecht lehnte die Beklagte den Antrag auf eine [X.] ab. Das [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass transsexuelle Versicherte nach § 27 Abs 1 [X.] Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks haben können, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern (dazu a). Die Reichweite des Anspruchs auf geschlechtsangleichende Behandlung bestimmt sich auf der Basis der allgemeinen und besonderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung nach medizinischen Kriterien (dazu b). Der bestehende Brustansatz schließt den Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlung nicht aus (dazu c).

a) Versicherte - wie die Klägerin - haben nach § 27 Abs 1 S 1 [X.] Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Versicherte leidet an [X.] in Gestalt einer psychischen Krankheit, deren Behandlung notwendig ist (dazu [X.]). Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst, können zur notwendigen Krankenbehandlung des [X.] - als Ausnahme von diesem Grundsatz - operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören (dazu [X.]). Die genannten operativen Eingriffe in den gesunden Körper müssen medizinisch erforderlich sein (dazu [X.]).

[X.]) Grundvoraussetzung des Anspruchs Versicherter auf Krankenbehandlung ist, dass sie an einer Krankheit leiden. Krankheit iS von § 27 Abs 1 S 1 [X.] ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, vgl nur [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 10 mwN - Zisidentität; zu Bestrebungen, den [X.] zu "entpathologisieren", vgl [X.] Baden-Württemberg Urteil vom [X.] KR 375/10 - Juris Rd[X.]). Die Klägerin leidet in diesem Sinne an einer Krankheit, nämlich an behandlungsbedürftigem [X.].

[X.] ist nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse eine psychische Krankheit. Transsexuelle leben in dem irreversiblen und dauerhaften Bewusstsein, dem Geschlecht anzugehören, dem sie aufgrund ihrer äußeren körperlichen Geschlechtsmerkmale zum Zeitpunkt der Geburt nicht zugeordnet wurden (vgl [X.] 128, 109 = NJW 2011, 909, Rd[X.]4 mwN). Für die Diagnose entscheidend ist die Stabilität des transsexuellen Wunsches, der vollständigen psychischen Identifikation mit dem anderen, dem eigenen Körper widersprechenden Geschlecht (vgl [X.] 128, 109 = NJW 2011, 909, Rd[X.]5 unter Hinweis auf [X.]/Berner/[X.]/Richter-Appelt, [X.], [X.], 260; [X.], in: [X.]/[X.]/[X.], Transsexualität und Intersexualität, Medizinische, ethische, [X.] und juristische Aspekte, 2008, [X.]). Die [X.] Version 2012 ordnet [X.] mit dem Schlüssel [X.] (Störungen der Geschlechtsidentität) dem Kapitel V zu (Psychische und Verhaltensstörungen ). [X.] spricht von dem "Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden".

Die Rechtsordnung erkennt [X.] nicht nur personenstandsrechtlich, sondern auch als behandlungsbedürftige Krankheit an. Der Gesetzgeber hat bereits durch Schaffung des Gesetzes über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen ([X.]) vom 10.9.1980 ([X.] 1654; zuletzt geändert durch Beschluss des [X.] vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - [X.] 224 = [X.] 128, 109 = NJW 2011, 909) bestätigt, dass der Befund des [X.] eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt ([X.], 252 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 11; [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 17). Inzwischen erstreckt das [X.] ausdrücklich die ambulante spezialfachärztliche Versorgung auf die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehört ua [X.] als seltene Erkrankung (vgl § 116b [X.] [X.] 2 Buchst i [X.] idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstrukturgesetz - [X.]> vom 22.12.2011, [X.] 2983; vgl dazu BT-Drucks 17/6906 [X.]; vgl zuvor Anlage 2 [X.] der Richtlinie des Gemeinsamen [X.] <[X.]> über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b [X.] idF vom 18.10.2005, BAnz [X.] S 88 vom 11.1.2006, zuletzt geändert am 15.12.2011, BAnz [X.], in [X.] getreten am 31.12.2011; zur erstmaligen Berücksichtigung des [X.] als seltene Erkrankung im Rahmen des § 116b [X.] aF vgl die Bekanntmachung des [X.] über eine Ergänzung des Katalogs nach § 116b Abs 3 [X.] vom 16.3.2004, BAnz [X.]8 S 10177).

[X.]) Das Spektrum medizinisch indizierter Krankenbehandlung des [X.] ist mittlerweile - anknüpfend an den Erkenntnisfortschritt über die Erkrankung - weit gefächert. Für erforderlich werden individuelle therapeutische Lösungen erachtet, die von einem Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen über hormonelle Behandlungen bis hin zur weitgehenden operativen Geschlechtsangleichung reichen können (vgl [X.] 128, 109 = NJW 2011, 909, Rd[X.]6 unter Hinweis auf [X.], in [X.]/[X.]/[X.], Transsexualität und Intersexualität, Medizinische, ethische, [X.] und juristische Aspekte, 2008, 119, 122; Rauchfleisch, Transsexualität - Transidentität, 2006, 17; [X.], in: [X.]/Fahrner, Sexualstörungen, 2004, 153, 180, 181).

Während die notwendige Krankenbehandlung des [X.] auf [X.] nach den allgemeinen Grundsätzen zur Ermöglichung und Stützung eines Lebens im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unproblematisch von § 27 Abs 1 S 1 [X.] erfasst ist, versteht sich dies für hormonelle Behandlungen bis hin zur weitgehenden operativen Geschlechtsangleichung nicht in gleicher Weise beinahe von selbst. Der erkennende Senat erachtet dennoch solche Ansprüche weiterhin für möglich.

Die ständige Rechtsprechung des für diese Frage allein zuständigen erkennenden Senats verneint grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (vgl zB [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 13 - Zisidentität; [X.], 119 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 16; [X.], 252 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 5; [X.] 82, 158, 163 f = [X.] 3-2500 § 39 [X.] f, jeweils mwN). In Bezug auf [X.]en am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich ausgehend von der aufgezeigten Rechtsprechung grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen (näher dazu [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 13 mwN - Zisidentität).

Auch allein das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen. Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 S 3, § 28 Abs 1 S 1 [X.]; vgl zur Gesetz- und Verfassungsmäßigkeit [X.] 97, 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 23 mwN) und - bei der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet ([X.], 119 = [X.]-2500 § 27 [X.] LS und Rd[X.] 13 f). Andernfalls würde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits angestrebt (vgl zum Ganzen [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] mwN - Zisidentität). Daran hält der Senat fest.

Der Senat hat allerdings bisher unter Hinweis auf die Regelungen des [X.] eine Ausnahme von den dargestellten Grundsätzen in dem hier betroffenen Bereich im Falle einer besonders tief greifenden Form des [X.] gemacht. Er hat in diesen Fällen einen Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende [X.]en bejaht (vgl zum Ganzen [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 15 - Zisidentität), zugleich aber auch - neben § 27 Abs 1 S 1 [X.] - dem Regelungskonzept des [X.] Grenzen der Reichweite des Anspruchs auf Krankenbehandlung entnommen (vgl [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 17 - Zisidentität). Die Ansprüche auf geschlechtsangleichende [X.]en sind danach beschränkt auf einen Zustand, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 15 unter Hinweis ua auf § 8 Abs 1 [X.] [X.]).

Der erkennende Senat führt seine Rechtsprechung im [X.] trotz der Entscheidung des [X.] fort, § 8 Abs 1 [X.] [X.] mit Art 2 Abs 1 und Art 2 Abs 2 iVm Art 1 Abs 1 [X.] für nicht vereinbar und bis zum Inkrafttreten einer gesetzlichen Neuregelung für nicht anwendbar zu erklären (vgl [X.] 128, 109 = NJW 2011, 909). Das [X.] zielt mit seiner Entscheidung nämlich darauf ab, Transsexuelle vor unverhältnismäßigen Belastungen zu schützen. Es sieht - nach näherer Maßgabe der Entscheidungsgründe - die von § 8 Abs 1 [X.] [X.] zum Erreichen personen-standsrechtlicher Änderungen zwingend vorgegebene deutliche Annäherung der transsexuellen Person an die körperliche Erscheinung des angestrebten anderen Geschlechts im Sinne einer genitalverändernden [X.] angesichts der damit verbundenen gesundheitlichen Risiken als unzumutbar an. Es ist danach unzumutbar, von einem Transsexuellen zu verlangen, dass er sich derartigen risikoreichen, mit möglicherweise dauerhaften gesundheitlichen Schädigungen und Beeinträchtigungen verbundenen [X.]en unterzieht, wenn sie medizinisch nicht indiziert sind, um damit die Ernsthaftigkeit und Dauerhaftigkeit seiner Transsexualität unter Beweis zu stellen und die personenstandsrechtliche Anerkennung im empfundenen Geschlecht zu erhalten ([X.] 128, 109, 131 f = NJW 2011, 909, Rd[X.]0). Die operativen Eingriffe als solche stellen dagegen bei wirksamer Einwilligung des Transsexuellen keinen Verstoß gegen seine Menschenwürde, sein Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit und das [X.] dar (vgl zu Letzterem bereits [X.] 49, 286, 299 f). Unverändert kann bei Transsexuellen eine [X.] zur Herbeiführung einer deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eine gebotene medizinische Maßnahme sein ([X.] 128, 109, 132 = NJW 2011, 909, Rd[X.] 66; vgl auch zur Gesetzesentwicklung des [X.] und § 116b [X.] [X.] 2 Buchst i [X.] idF des [X.] unten, II. 1.b).

[X.]) Ein Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende [X.]en am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper zur Behandlung des [X.] bedarf danach zunächst der medizinischen Indikation. Die geschlechtsangleichende [X.] muss zudem zur Behandlung erforderlich sein. Daran fehlt es, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs 1 S 1 [X.] genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne [X.]en beschränken. Die Erfüllung dieser Voraussetzungen kann nicht losgelöst von der inneren Reichweite des Anspruchs überprüft werden (dazu b.).

b) Die Klägerin erfüllte zur Zeit der [X.] und Selbstbeschaffung die Voraussetzungen des Anspruchs auf eine [X.]. Die Reichweite des Anspruchs Transsexueller auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 S 1 [X.]) im Sinne von geschlechtsangleichender Behandlung kann nach der dargelegten Rechtsprechung des [X.] allerdings nicht mehr unter Rückgriff auf Wertungen des § 8 Abs 1 [X.] [X.] eingegrenzt werden. Das Ausmaß des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung bestimmt sich nunmehr unter Einbeziehung der Wertungen des § 116b [X.] [X.] 2 Buchst i [X.] idF des [X.] auf der Basis der allgemeinen und besonderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung (vgl dazu [X.], [X.] 2007, 461) nach den medizinischen Kriterien des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse (dazu [X.]). Für das erforderliche Ausmaß der Behandlung ist dagegen nicht auf das Erscheinungsbild des Betroffenen im gesellschaftlichen Alltag in dem Sinne abzustellen, dass dem Anspruch bereits Genüge getan ist, wenn die Behandlung nicht zu einer Entstellung führt (dazu [X.]).

[X.]) Besteht eine Indikation für eine begehrte geschlechtsangleichende [X.] transsexueller Versicherter, bestimmen vornehmlich objektivierte medizinische Kriterien das erforderliche Ausmaß. Hierbei ist vor allem die Zielsetzung der Therapie zu berücksichtigen, den Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern, die darauf gerichtet sind, das körperlich bestehende Geschlecht dem empfundenen Geschlecht anzunähern, es diesem näherungsweise anzupassen.

Die Begrenzung auf eine bloße Annäherung des körperlichen Erscheinungsbildes an das gefühlte Geschlecht ergibt sich nicht nur aus den faktischen Schranken, die hormonelle Therapie und plastische Chirurgie setzen. Die Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führen unverändert nicht dazu, Betroffenen Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der [X.] vorgegebenen allgemeinen Grenzen einzuräumen (vgl schon bisher [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 15 - Zisidentität; [X.], 252 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 11). Die Ansprüche sind vielmehr beschränkt auf einen Zustand, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist.

Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich nach § 27 Abs 1 S 1 [X.] iVm § 2 Abs 1 S 3, § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 [X.] daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs 1 S 1 [X.] bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist.

In Abkehr von den bisherigen Überlegungen, Transsexuellen zum Erreichen personenstandsrechtlicher Änderungen nach § 8 Abs 1 [X.] [X.] (bisherige Fassung) eine genitalverändernde [X.] abzuverlangen, können sich hierbei die gebotenen individuellen operativen Therapieansätze lediglich auf [X.] ohne genitalverändernde [X.]en beschränken. Denn neuere wissenschaftliche Erkenntnisse stützen die Relativierung des [X.]swunsches in seiner Bedeutung für Diagnose und Therapie Transsexueller (vgl [X.] 128, 109 = NJW 2011, 909, Rd[X.]5 mwN). Insoweit muss medizinisch abgeklärt sein, dass die begehrte Therapie - [X.] - geeignet, ausreichend und erforderlich, im Rahmen gleichwertiger Alternativen zudem im engeren Sinne wirtschaftlich ist. Auch der [X.]swunsch hinsichtlich einer [X.] darf nicht eine Lösungsschablone für etwa verborgene andere psychische Störungen oder Unbehagen mit etablierten Geschlechtsrollenbildern sein, sondern muss aufgrund des [X.] indiziert sein.

Die genannten Voraussetzungen sind bei der Klägerin nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] erfüllt. Das [X.] zieht die ärztlich gestellte Indikation nicht in medizinischer Hinsicht in Zweifel, sondern hat lediglich in rechtlicher Hinsicht Bedenken gegen die Reichweite des geltend gemachten Anspruchs der Klägerin, indem es der Genitaltransformation mit der anschließenden Möglichkeit eines spontanen Brustwachstums Vorrang vor einer [X.] einräumt und diese auch nur bei Entstellung in Erwägung zieht.

[X.]) Der gegenüber der bisherigen Rechtslage geänderte rechtliche Ausgangspunkt des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung schließt es demgegenüber aus, die Reichweite des Anspruchs primär anhand von Kriterien des Behandlungsanspruchs wegen Entstellung zu umreißen. Eine Entstellung begründet einen Anspruch auf Krankenbehandlung wegen einer körperlichen, nicht psychischen Krankheit (vgl zum Ganzen grundlegend [X.], 119 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 13 f mwN). Innerer Grund des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende [X.]en ist es dagegen nicht, eine Entstellung zu heilen oder zu lindern. Ein solcher Anspruch, der bei Entstellung für alle Versicherte, auch für transsexuelle Versicherte besteht, bleibt hiervon unberührt.

c) Der Anspruch der Klägerin ist auch nicht wegen ihres bereits vorhandenen Brustansatzes ausgeschlossen. Es steht fest, dass die Klägerin einen Brustumfang hat, der eine medizinisch indizierte [X.] erfordert.

Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung im Sinne medizinisch indizierter [X.] sind zusätzlich durch das objektive Erscheinungsbild des [X.] begrenzt. Die hierdurch gezogenen Grenzen sind allerdings weiter, als sie durch die oben dargelegte Rechtsprechung zur Entstellung gezogen sind. Wer als Mann-zu-Frau-Transsexueller - etwa aufgrund einer Hormontherapie - einen Brustansatz entwickelt hat, der die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A nach [X.] EN 13402 bei erfolgter Ausatmung im Rahmen normaler Messung ohne weitere Mittel voll ausfüllt, kann keine [X.] beanspruchen (vgl zu [X.] EN 13402: [X.] (2001) http://www.beuth.de/langanzeige/[X.]-EN-13402-1/de/38031428). Das damit erreichte körperliche Erscheinungsbild bewegt sich nämlich - trotz der großen Vielfalt der Phänotypen bei Männern und Frauen - in einem unzweifelhaft geschlechtstypischen Bereich.

Die Grenze trägt auch dem Gleichbehandlungsgebot gemäß Art 3 Abs 1 [X.] Rechnung. Die Grenzziehung vermeidet es, transsexuellen Versicherten einen umfassenden leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen [X.]en zu eröffnen, der nicht transsexuellen Versicherten von vornherein versperrt ist (vgl dazu zB [X.], 119 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 13 mwN).

Nach den [X.], den Senat bindenden (§ 163 S[X.]) Feststellungen des [X.] hat die [X.] der Klägerin nicht ein Ausmaß, das nach den dargelegten Kriterien einen Anspruch auf eine [X.] ausschließt.

2. a) Die Klägerin verschaffte sich aufgrund der Ablehnung ihres Antrags selbst eine solche Leistung, die der beantragten [X.] entsprach und notwendig war. Grundsätzlich muss die selbst beschaffte Leistung zu demselben [X.] gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung ([X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 28). Die in der [X.] selbst beschaffte [X.] entsprach in medizinischer Hinsicht der beantragten, abgelehnten [X.]. Sie erfolgte aufgrund andauernder Indikationsstellung ebenfalls in vergleichbarer Weise stationär. Die von der Klägerin selbst beschaffte Leistung war auch in vollem Umfang nach den allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst notwendig. Geht die selbst beschaffte Leistung über das als Naturalleistung Geschuldete hinaus, ist sie insoweit nicht notwendig. So lag es hier indes nach dem Gesamtzusammenhang der bindenden (§ 163 S[X.]) Feststellungen des [X.] nicht.

Ohne Belang ist es hierbei grundsätzlich, dass das von Versicherten - hier: der Klägerin - für die Selbstbeschaffung aufgesuchte Krankenhaus nicht zur Behandlung Versicherter zugelassen ist. Bei rechtswidriger Ablehnung stationärer Behandlung wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit sind die Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses nicht nur - wie es die Entscheidung des erkennenden Senats vom [X.] (1 RK 33/95 - [X.] 79, 125, 128 = [X.] 3-2500 § 13 [X.] 11 S 53 - Brustverkleinerung) nahelegen könnte - erstattungsfähig, wenn ein [X.] mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar gewesen ist. Versicherte, denen ihre [X.] rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind vielmehr nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von [X.] privatärztlich außerhalb des [X.] (vgl [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 25 ff - Magenband). Es fehlt insoweit ein innerer Grund, den Kreis der nach ärztlichem Berufsrecht und sonstigem Recht für die Selbstverschaffung der notwendigen entsprechenden privatärztlichen Leistung zulässigen Leistungserbringer einzuschränken. Die Reichweite des [X.] bestimmt sich auch insoweit maßgeblich nach der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat (vgl hierzu [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 18, 23 mwN - [X.]). [X.] die rechtswidrige [X.] der [X.] eine privatärztliche Selbstverschaffung des Versicherten, ziehen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung.

Will die [X.] durch die konkrete Wahl des privatärztlichen Leistungserbringers entstehende Mehrkosten vermeiden, weil zB nicht die Grenzen des gesetzlichen Preisrechts der Gebührenordnung für Ärzte ([X.]) eingreifen, kann sie die Versicherten im Rahmen ihrer die Leistungen ablehnenden Entscheidung spontan auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung hinweisen. Das hat die Beklagte hier nicht getan. Sie hat der Klägerin von sich aus trotz wiederholter Kontaktaufnahme während des laufenden Widerspruchsverfahrens und der daraus erkennbaren Dringlichkeit des Anliegens eines operativen Brustaufbaus keinerlei Unterstützung bei der Suche nach einer kostengünstigen Krankenhausbehandlung gewährt.

Die Ablehnung des Antrags der Klägerin, ihr eine [X.] zu gewähren, war auch die wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung einer [X.]. Insbesondere hatte sich die Klägerin nicht - unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Beklagten ausfiel - von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt (vgl hierzu [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 29 mwN - Magenband; [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 24 - [X.]; [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], [X.], 19. Aufl, Stand: 1.1.2012, § 13 [X.] Rd[X.] 260 f).

b) Weil die Klägerin sich die [X.] selbst verschaffte, entstanden ihr bis zum 11.2.2011 Kosten in Höhe von 2792,16 Euro und droht ihr für die Folgezeit eine weitere Kostenbelastung. Ihr entstanden nämlich für die konkret durchgeführte [X.] Kosten in Höhe von 5000 Euro (dazu [X.]) sowie hierfür Kreditfinanzierungskosten (dazu [X.]).

[X.]) Der [X.] erwuchs aus der [X.]-Behandlung der Klägerin ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch in Höhe von 5000 Euro. Die Klägerin und die [X.] vereinbarten in der Sache bei sinngemäßer Auslegung der Erklärungen der Vertragsparteien und ihrer Interessen einen umfassenden sog totalen [X.] ohne Arztzusatzvertrag. Die Rechnung über die vereinbarte Leistung unterfiel nicht etwa den Anforderungen der Vorschriften der [X.] (neugefasst durch Bekanntmachung vom [X.], [X.] 210; zuletzt geändert durch Art 17 Gesetz vom 4.12.2001, [X.] 3320) oder anderem öffentlich-rechtlichem Preisrecht.

(1) Geht es allein um die Kosten einer ärztlichen Behandlung, besteht allerdings ein Vergütungsanspruch des Arztes für eine ärztliche Behandlung nur, wenn er dem Patienten darüber eine ordnungsgemäße Abrechnung nach den Bestimmungen der [X.] erteilt (vgl dazu zB [X.]-2500 § 116b [X.] 1 Rd[X.] 18 ff - Brachytherapie). Nach § 1 Abs 1 [X.] bestimmen sich nämlich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Der Anwendungsbereich der [X.] (vgl dazu auch [X.], 143) ist dagegen nicht eröffnet, weil nicht nur "berufliche Leistungen der Ärzte" Vertragsgegenstand sind, wenn der Patient - wie hier die Klägerin - weitergehend einen umfassenden, sog totalen [X.] ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen hat (vgl [X.]/[X.]/[X.], [X.] Komm, 4. Aufl 2010, § 1 S 17 f; Qu[X.]s in ders/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl 2008, § 13 Rd[X.]1 ff; [X.] in ders, Medizinrecht, 2011, § 1 [X.] Rd[X.] 6). In einem solchen Falle schuldet der Träger des Krankenhauses nach näherer Maßgabe der vertraglichen und gesetzlichen Bestimmungen nicht nur ärztliche Leistungen, sondern zusätzlich auch alle anderen medizinisch erforderlichen Leistungen des Krankenhauses, insbesondere auch nichtärztliche pflegerische Betreuung, Unterbringung, Verpflegung und Medikation. Der behandelnde Krankenhausarzt wirkt an der Erfüllung dieser Pflicht des Krankenhausträgers für diesen mit und ist ihm gegenüber verpflichtet. Der behandelnde Krankenhausarzt ist dagegen gegenüber dem Patienten weder zur Erbringung der ärztlichen Leistungen im eigenen Namen verpflichtet noch berechtigt, ihm seine Leistungen in Rechnung zu stellen.

(2) Die vereinbarte Vergütung verstieß auch nicht gegen das öffentlich-rechtliche Preisrecht für Krankenhausbehandlungen. Nach § 1 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz (Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen vom [X.], hier anzuwenden in der Fassung durch Art 2 [X.] 1 Gesetz vom 17.7.2003 [X.] 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der [X.] nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze <[X.]> vom [X.], [X.] 1009, hier anzuwenden idF durch Art 4 Gesetz vom 5.9.2006 [X.] 2098) vergütet. Gemäß § 1 Abs 2 S 2 [X.] 2 KHEntgG gilt dieses Gesetz indes ua nicht für Krankenhäuser, die nach § 5 Abs 1 [X.] 2 [X.] nicht gefördert werden. Dies sind Krankenhäuser, die nicht die in § 67 Abgabenordnung (hier anzuwenden idF durch Art 10 [X.] und [X.] 17 Gesetz vom 13.12.2006, [X.] 2878) bezeichneten Voraussetzungen erfüllen. So liegt es nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] auch bei der [X.] (vgl auch allgemeine Informationen zur Berechnung der Kosten, abrufbar unter [X.]. de). Eine solche aufgrund einer Konzession nach § 30 Abs 1 Gewerbeordnung betriebene Privatkrankenanstalt - wie die [X.] ist in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei (vgl [X.] Beschluss vom 21.4.2011 - [X.]/10 - Rd[X.] 5, [X.] 2011, 492 = [X.] 2011, 801; vgl auch [X.]Z 154, 154, 158).

Vorgaben für das Vergütungsrecht aus dem [X.] (3. Abschnitt, §§ 16-26), insbesondere aufgrund von § 17 Abs 5 [X.], greifen für den Vertrag mit der [X.] über im [X.] zu erbringende Leistungen nicht ein. Das [X.] ist grundsätzlich auch auf Krankenhäuser anwendbar, die nach § 5 Abs 1 [X.] 2 [X.] nicht gefördert werden. Die nicht geförderten Krankenhäuser sind vom Anwendungsbereich des [X.] nicht ausgeschlossen (§ 3 [X.]). § 20 S 1 [X.] schränkt den Anwendungsbereich des 3. Abschnitts des [X.] über Krankenhauspflegesätze für diese Krankenhäuser indes auf die Regelung des § 17 Abs 5 [X.] ein. Pflegesätze sind die Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses (§ 2 [X.] [X.]). Die Vorschriften des 3. Abschnitts mit Ausnahme des § 17 Abs 5 [X.] finden ua keine Anwendung auf Krankenhäuser, die nach § 5 Abs 1 [X.] 2 [X.] nicht gefördert werden (vgl § 20 S 1 [X.]). Ohne Belang sind vorliegend die ab 1.1.2012 geltenden Änderungen des § 17 Abs 1 [X.] (vgl § 17 Abs 1 S 5 und 6 [X.], eingefügt durch Art 6 [X.] 1a [X.] vom 22.12.2011, [X.] 2983, kritisch hierzu Qu[X.]s, [X.] 2012, 193).

Der Regelungsbereich des § 17 Abs 5 [X.] ist indes vorliegend nicht betroffen. § 17 Abs 5 [X.] (hier anzuwenden idF durch Art 18 [X.] Gesetz vom 26.3.2007 [X.] 378 mWv 1.7.2008) regelt ausschließlich Fälle der unmittelbaren Leistung von Krankenhäusern an öffentlich-rechtliche Kostenträger und nicht Fälle, in denen sich Versicherte zunächst rechtswidrig abgelehnte Leistungen selbst privat verschaffen und anschließend von ihrer [X.] Kostenerstattung begehren. Denn nach § 17 Abs 5 S 1 [X.] dürfen bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden, bloß von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Auch § 17 Abs 5 S 2 [X.] ist nicht einschlägig. Er erfasst lediglich Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen. Solche Krankenhäuser dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus § 17 Abs 5 S 1 [X.] ergebenden Pflegesätze fordern. Die [X.] ist indes von [X.] als nicht förderungsfähige Privatkrankenanstalt konzipiert (vgl zum Problem auch [X.] in [X.], [X.], [X.], Krankenhausrecht 2007, [X.] Rd[X.] 66; [X.]/[X.] in Laufs/[X.], Handbuch des [X.], 4. Aufl 2010, § 89 Rd[X.] 21).

(3) Der Vergütungsanspruch der behandelnden Privatklinik ist auch nicht wegen [X.] nach § 138 Abs 2 BGB oder als sog wucherähnliches Rechtsgeschäft wegen Sittenwidrigkeit gemäß § 138 Abs 1 BGB nichtig. Beide Tatbestände erfordern objektiv ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung (vgl zB [X.]Z 104, 102, 104 mwN; [X.]Z 128, 255, 257). Die Vergütungen nicht förderungsfähiger Privatkrankenanstalten wie der [X.], die kein [X.] sind (§ 108 [X.] [X.]), sind mit den Entgelten zu vergleichen, die andere Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangen (vgl zum Ganzen [X.]Z 154, 154, 159 ff). Es fehlt nach den Feststellungen des [X.] jeglicher Hinweis auf ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung in diesem Sinne (vgl auch die Informationen zur Berechnung der Kosten abrufbar unter [X.]. de). Die von der Beklagten angestellten Vergleichsberechnungen mit Vergütungen für stationäre Behandlungen von öffentlich geförderten Krankenhäusern und Versorgungskrankenhäusern sind für eine Vergleichsberechnung dagegen nicht geeignet.

[X.]) Die geltend gemachten Zinsen sind als notwendige Beschaffungskosten Teil der Kostenerstattung (vgl [X.],161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 29 - [X.]). Die Erstattung "in entstandener Höhe" (§ 13 Abs 3 S 1 [X.]) geht insoweit der allgemeinen Regelung des § 44 [X.] vor (vgl zur abweichenden Situation bei Zinsaufwendungen zur Befriedigung einer rechtswidrigen Erstattungsforderung [X.] 76, 233 = [X.] 3-1750 § 945 [X.] 1). Für die noch ausstehenden Ratenzahlungen ist der Anspruch auf Freistellung gerichtet (vgl zur Freistellung [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], [X.], 19. Aufl, Stand: 1.1.2012, § 13 [X.] Rd[X.] 275 f).

3. [X.] beruht auf § 193 S[X.].