Gegenstand
Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilung - Vergütungsobergrenze für Vertragsärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag und angestellte Ärzte in Teilzeit - Verletzung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit
Leitsatz
Eine Vergütungsobergrenze, die ausschließlich für Vertragsärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag und in Teilzeit angestellte Ärzte gilt, verletzt den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 15. Januar 2019 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe des Honoraranspruchs der Klägerin in den Quartalen 2/2013 und 3/2013 und dabei insbesondere, wie das [X.] ([X.]) einer Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) von Vertragsärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag zu bemessen ist.
Die beklagte [X.] ([X.]) berechnete auch nach dem Ende der bundesgesetzlich vorgeschriebenen Verteilung des vertragsärztlichen Honorars auf der Grundlage von [X.] mit Ablauf des Jahres 2011 das Honorar übergangsweise weiterhin nach [X.] ausgehend von der individuellen Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal und einem arztgruppenspezifischen Fallwert. Eine Minderung der [X.] erfolgte erst für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall. Abweichend hiervon wurde Ärzten mit einem anteiligen Versorgungsauftrag und angestellten Ärzten mit einer Anstellungsgenehmigung für einen hälftigen oder noch geringeren Versorgungsauftrag ab dem [X.] - bis zur Neuordnung des Vergütungssystems ab dem Quartal 4/2013 - ein "Gesamtvolumen" ([X.], qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen <[X.]> und [X.]) höchstens bis zum anteiligen durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe im Vorjahresquartal zugewiesen. [X.] oberhalb dieser Vergütungsobergrenze wurden lediglich mit abgestaffelten Preisen (Abstaffelungsfaktor 0,1) vergütet.
Die Klägerin nimmt als [X.] mit acht Orthopäden - darunter vier Orthopäden mit hälftigem Versorgungsauftrag -, drei Chirurgen und einem Neurochirurgen an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Für das Quartal 2/2013 wies die Beklagte der Klägerin auf der Grundlage des ab dem [X.] geltenden Honorarverteilungsmaßstabs ([X.]) ein [X.] in Höhe von 360 907,36 Euro zu (Bescheid vom [X.]). Dabei berechnete sie die arztbezogenen [X.] für die vier Orthopäden mit hälftigem Versorgungsauftrag auf der Grundlage des anteiligen Durchschnitts der Fachgruppe (20 015,75 Euro; bei einer - anteiligen - Durchschnittsfallzahl von 519,4) zuzüglich eines 10 %igen [X.]-Aufschlags (2001,58 Euro). Für das Quartal 3/2013 wurde ein [X.] von 346 280,83 Euro zugewiesen (Bescheid vom 2.7.2013).
Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 2/2013 vor Abzug des [X.] auf 604 808,68 Euro fest (Honorarbescheid vom 14.10.2013). Die Klägerin hatte [X.]-relevante Leistungen und Leistungen der [X.] in einem Umfang von insgesamt 408 213,02 Euro erbracht, die in Höhe von 334 930,82 Euro vergütet wurden. Für das Quartal 3/2013 setzte die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin vor Abzug des [X.] auf 644 941,14 Euro fest (Honorarbescheid vom 14.1.2014). [X.]-relevante Leistungen und Leistungen der [X.] in einem Umfang von insgesamt 410 017,26 Euro wurden in Höhe von 352 076,32 Euro vergütet.
Mit Widerspruchsbescheid vom 3.12.2014 wies die Beklagte sämtliche Widersprüche gegen die [X.]-Festsetzungen und die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale zurück. Die rechtlichen Bedenken gegen die Sonderregelung für Vertragsärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag teile sie nicht. Das Gesetz bestimme in § 87b Abs 2 [X.] ausdrücklich, dass der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen habe, die verhindern, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 [X.] hinaus übermäßig ausdehne.
Das [X.] hat die Beklagte unter Änderung der [X.]-Mitteilungen und der Honorarabrechnungen verurteilt, den Honoraranspruch der Klägerin neu zu bescheiden (Urteil vom [X.]). Die Regelungen des [X.] der Beklagten für Ärzte mit anteiligen Arztstellen verstießen gegen Art 3 GG. Sie ermöglichten es diesen Ärzten nicht, über die zugewiesene anteilige durchschnittliche Fallzahl hinaus Patienten zu gewinnen, während diese Möglichkeit Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag bis zu einem Anteil von 150 % der durchschnittlichen Fallzahl eingeräumt werde, bevor eine Fallwertabstaffelung eingreife. Damit werde nicht nur verhindert, dass ein Arzt mit anteiligem Versorgungsauftrag seine Tätigkeit "übermäßig ausdehne". Ihm werde auch jegliche Möglichkeit genommen, über den anteiligen Durchschnitt hinaus Patienten zu behandeln.
Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom [X.]). Die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, die Leistungen der Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag auch dann anhand eines pauschalen Gesamtvolumens, welches sich allein aus dem Durchschnitt der Arztgruppe errechne, zu vergüten, wenn eine Berechnung anhand der individuellen Fallzahlen ein höheres [X.] ergeben hätte. Diese Regelungen des [X.] beinhalteten eine verfassungsrechtlich nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung von Ärzten mit vollem und Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag. Die Beklagte sei nicht gehindert, den gesetzlichen Auftrag aus § 87b Abs 2 Satz 2 [X.] umzusetzen und Regelungen im [X.] vorzusehen, die eine Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit über den Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 [X.] hinaus verhindern. Dieses gesetzliche Ziel rechtfertige aber nicht jede erdenkliche Maßnahme, die zu seiner Verwirklichung geeignet sei. So sei die Beklagte zwar nicht verpflichtet, Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag ebenso wie Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag eine Abrechnung von Leistungen bis zum 1,5-fachen des Gruppendurchschnitts ohne Abstaffelung des [X.] zu ermöglichen. Allerdings dürfe sie die beiden Gruppen nicht derart unterschiedlich behandeln, dass sie der einen Leistungen, die sie über den ihrem Versorgungsauftrag entsprechenden Durchschnitt hinaus erbringe, weitgehend vergüte, dies der anderen Gruppe aber gänzlich verwehre. Gewichtige Unterschiede zwischen Ärzten mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag, welche die Ungleichbehandlung rechtfertigten, seien nicht ersichtlich. Ärzte mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag unterschieden sich allein in dem zeitlichen Umfang ihrer Berufsausübung.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung des § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] sowie des aus Art 3 Abs 1 iVm Art 12 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Dass der [X.] unterschiedliche Regelungen für Ärzte mit unterschiedlichen Versorgungsaufträgen vorsehe, sei nicht zu beanstanden. Zwischen beiden Gruppen von Ärzten bestünden Unterschiede, die eine differenzierende Regelung rechtfertigten, wenn nicht sogar erforderlich machten. So stehe bei dem mit halber Zulassung tätigen Vertragsarzt eine - selbst gewählte - Beschränkung des Leistungsumfangs im Vordergrund, während bei einem Vertragsarzt mit Vollzulassung an diese Stelle die persönliche Leistungsfähigkeit trete. Dem Umfang der Tätigkeit eines in Vollzeit tätigen Arztes werde letztlich aus zeitlichen und physischen Gründen eine natürliche Grenze gesetzt, selbst wenn eine Wachstumsregelung eine noch umfangreichere Abrechnung zuließe. Dies sei zwar auch bei einem Arzt mit einer anteiligen [X.], allerdings sei die Spanne, in der dieser über den zugestandenen Versorgungsauftrag hinaus Leistungen erbringen könne, ohne an diese natürliche Grenze zu stoßen, ungleich größer. Bei der Ermittlung der Grenze für das Leistungsvolumen der anteilig beschäftigten Ärzte habe sie - die Beklagte - auf die durchschnittliche Leistungsfähigkeit der Vertragsärzte abstellen dürfen. Das Abstellen auf besonders effiziente oder leistungsstarke Ärzte sei dagegen nicht erforderlich. Eine mittelbare Diskriminierung weiblicher Vertragsärzte liege nicht vor, da zum Stichtag [X.] von den in Teilzeit tätigen Vertragsärzten (ohne Ermächtigte und Jobsharer) 47,8 % Männer und 52,2 % Frauen gewesen seien.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 15. Januar 2019 aufzuheben sowie das Urteil des [X.] vom 14. Juni 2016 insoweit aufzuheben, als die Beklagte unter Abänderung der [X.]-Mitteilungen und der Honorarbescheide für die Quartale 2/2013 und 3/2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. Dezember 2014 dazu verurteilt worden ist, den Honoraranspruch der Klägerin neu zu bescheiden, und die Klage insgesamt abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Honorarbegrenzungen - wie zB Mengenbegrenzungsregelungen durch [X.] - müssten unter dem Blickwinkel der Honorarverteilungsgerechtigkeit für Vertragsärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag gleichermaßen gelten, und zwar auf die [X.] begrenzt. § 95 Abs 3 [X.] fordere ausdrücklich die Gleichbehandlung der Ärzte mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag. Ungeachtet des Anteils der in Teilzeit tätigen Vertragsärzte und Vertragsärztinnen diskriminiere die streitbefangene Regelung jedenfalls mittelbar diejenigen Elternteile, die aus familiären Gründen auf eine volle Arztstelle verzichteten. Die streitbefangenen Regelungen des [X.] seien im Übrigen nicht geeignet, eine übermäßige Ausdehnung des [X.], insbesondere der [X.] mit hohen operativen Leistungsanteilen, zu verhindern, da sie nur die Honoraranteile innerhalb der [X.]-Systematik begrenze. Vertragsärzte mit einem hohen Anteil extrabudgetärer Leistungen seien von der streitbefangenen Regelung faktisch nicht betroffen. Überwiegend konservativ tätige Orthopäden oder andere Fachärzte mit einem geringen Anteil extrabudgetär zu vergütenden Leistungen seien dagegen durch die Regelung doppelt benachteiligt, weil auch die [X.]-Werte der operativ tätigen Orthopäden in die Durchschnittswerte der [X.]. Da die den anteiligen Fachgruppendurchschnitt übersteigenden Fälle für die [X.]-Berechnung im Folgejahr irrelevant seien, wären Vertragsärzte mit anteiligen Versorgungsaufträgen im Übrigen kaum mehr zu einer kollegialen Vertretung im Krankheits- oder Urlaubsfall bereit.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten bleibt erfolglos. Das [X.] hat die Berufung der Beklagten zu Re[X.]ht und mit zutreffender Begründung zurü[X.]kgewiesen. Die Bes[X.]heide der Beklagten sind re[X.]htswidrig. Die zum [X.] in [X.] getretene Differenzierung bei der Zuweisung von [X.] und [X.] zwis[X.]hen Ärzten mit voller Zulassung und sol[X.]hen mit hälftigem Versorgungsauftrag bzw angestellten Ärzten mit einer Anstellungsgenehmigung für einen hälftigen oder no[X.]h geringeren Versorgungsauftrag ("anteilige Arztstellen") ist mit dem Gebot der Honorarverteilungsgere[X.]htigkeit unvereinbar.
A. Die Revision ist zulässig. Na[X.]h § 162 [X.] kann die Revision nur darauf gestützt werden, dass das angefo[X.]htene Urteil auf der Verletzung einer Vors[X.]hrift des Bundesre[X.]hts oder einer sonstigen im Bezirk des [X.] geltenden Vors[X.]hrift beruht, deren Geltungsberei[X.]h si[X.]h über den Bezirk des [X.] hinaus erstre[X.]kt. Diesen Anforderungen wird die Revisionsbegründung gere[X.]ht. Zwar sind die Regelungen des [X.] kein revisibles Re[X.]ht. Die Normen einer von den zuständigen Vertragspartnern auf Landesebene mit Geltung für das Land - hier [X.] - ges[X.]hlossenen Vereinbarung sind Landesre[X.]ht und kein Bundesre[X.]ht. Dieses Landesre[X.]ht wird weder dadur[X.]h zu Bundesre[X.]ht, dass es auf bundesre[X.]htli[X.]her Grundlage beruht no[X.]h dadur[X.]h, dass auf bundesre[X.]htli[X.]he Bestimmungen Bezug genommen wird ([X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 162 Rd[X.] 6b). Die Beklagte legt jedo[X.]h mit der Rüge der Verletzung des § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] sowie des Grundsatzes der Honorarverteilungsgere[X.]htigkeit (Art 3 Abs 1 iVm Art 12 Abs 1 GG) hinrei[X.]hend dar, dass das angefo[X.]htene Urteil auf der Verletzung von Bundesre[X.]ht beruhen kann (§ 164 Abs 2 Satz 3 [X.]).
B. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind das Urteil des [X.] vom 15.1.2019, die Honorarbes[X.]heide vom 14.10.2013 und 14.1.2014 sowie die Bes[X.]heide vom [X.] und vom [X.], mit denen die Beklagte der Klägerin ein [X.] für das jeweilige Quartal zugewiesen hat (alle Bes[X.]heide in der Fassung des [X.]). Die [X.]-Zuweisungsbes[X.]heide sind jedenfalls solange gesondert anfe[X.]htbar, wie ein denselben [X.]raum betreffender Honorarbes[X.]heid no[X.]h ni[X.]ht bestandskräftig geworden ist (vgl [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.]/11 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]0 f, 13 ff sowie [X.] vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 16/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]1 Rd[X.]8 zur Re[X.]htslage ab dem 1.1.2012; vgl au[X.]h [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 28/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]8 Rd[X.]1).
[X.].1. Die Revision ist unbegründet. Gesetzli[X.]he Grundlage der hier anzuwendenden Verteilungsregelungen ist § 87b Abs 1 [X.] in der Fassung des [X.] in der gesetzli[X.]hen Krankenversi[X.]herung ([X.]) vom 22.12.2011 ([X.] 2983). Na[X.]h dieser Vors[X.]hrift verteilt die [X.] die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psy[X.]hotherapeuten, medizinis[X.]hen Versorgungszentren (MVZ) sowie ermä[X.]htigten Einri[X.]htungen, die an der vertragsärztli[X.]hen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Berei[X.]he der hausärztli[X.]hen und der fa[X.]härztli[X.]hen Versorgung. Sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Na[X.]h § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag na[X.]h § 95 Abs 3 [X.] oder seinen Ermä[X.]htigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssi[X.]herheit hinsi[X.]htli[X.]h der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermögli[X.]ht werden.
Mit der Neufassung des § 87b [X.] dur[X.]h das [X.] ist der Gesetzgeber in wesentli[X.]hen Punkten zur Verteilungssystematik aus der [X.] vor Inkrafttreten der Änderungen dur[X.]h das [X.] der gesetzli[X.]hen Krankenversi[X.]herung ([X.]) zum 1.1.2004 zurü[X.]kgekehrt und hat die bundesgesetzli[X.]hen Vorgaben, insbesondere die Implementation von [X.], weitgehend zurü[X.]kgenommen ([X.] vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 16/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]1 Rd[X.] 27). Die [X.]en dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder weitgehend na[X.]h eigenen Präferenzen gestalten, wobei na[X.]h § 87b Abs 4 Satz 2 und 3 [X.] Vorgaben der [X.] ([X.]) zu bea[X.]hten sind (vgl [X.] vom 8.8.2018 - [X.] [X.] 26/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]7). Bis die [X.]en von dieser Befugnis Gebrau[X.]h gema[X.]ht hatten, galten die Vors[X.]hriften über arzt- und praxisbezogene [X.] fort (§ 87b Abs 1 Satz 3 [X.]), im Berei[X.]h der Beklagten bis zum Ende des Quartals 3/2013. Die Beklagte war dana[X.]h in den Quartalen 2/2013 und 3/2013 zwar ni[X.]ht mehr verpfli[X.]htet, die - weiterhin vorges[X.]hriebene - Leistungsbegrenzung über [X.] zu realisieren. Sie war dazu jedo[X.]h bere[X.]htigt ([X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 28/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]8 Rd[X.]5 - 17).
a) Für die [X.]-relevanten [X.]n, zu denen au[X.]h die bei der Klägerin tätigen Fa[X.]härzte für Orthopädie gehörten (Teil B Ziffer 1.2 Abs 1 iVm Anl 2 des [X.] der [X.] [X.] in der Bes[X.]hlussfassung der Vertreterversammlung vom [X.] - im Folgenden: [X.] 2013), erfolgte die Bere[X.]hnung der [X.] und [X.] na[X.]h den als [X.] zum [X.] genommenen Vorgaben in Teil F des Bes[X.]hlusses des Bewertungsauss[X.]husses ([X.]) vom 26.3.2010 ([X.] 2010 Beilage zu Heft 16; im Folgenden: Bes[X.]hluss [X.]), soweit im [X.] ni[X.]hts Abwei[X.]hendes bestimmt war (Teil B Ziffer 1.1 Abs 1 Satz 1 [X.] 2013). Dementspre[X.]hend waren die [X.] und [X.] für das jeweilige Abre[X.]hnungsquartal arztbezogen zu ermitteln (Teil [X.] Ziffer 1.2.2 Bes[X.]hluss [X.]) und praxisbezogen zuzuweisen ( Teil [X.] Ziffer 1.3.1 und 1.3.2 Bes[X.]hluss [X.]). Die Höhe des praxisbezogenen [X.] ergab si[X.]h dur[X.]h Addition aller arztindividuellen [X.] der in einer Praxis tätigen Ärzte (Teil [X.] Ziffer 1.3.1 Satz 2 Bes[X.]hluss [X.]). [X.], MVZ und Arztpraxen mit angestellten Ärzten wurde zudem für das [X.] ein Aufs[X.]hlag in Höhe von 10 % gewährt ( Teil B Ziffer 2 Abs 15 [X.]).
Die Höhe des arztbezogenen [X.] ergab si[X.]h - vereinfa[X.]ht dargestellt - aus der Multiplikation der na[X.]h Altersklassen gewi[X.]hteten (vgl Teil [X.] Ziffer 3.2.2 iVm Anl 7 [X.] Bes[X.]hluss [X.] zur Berü[X.]ksi[X.]htigung der Morbidität) individuellen Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifis[X.]hen [X.] (vgl au[X.]h [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 6/13 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]). Dabei wurde der arztgruppenspezifis[X.]he [X.] erst für über 150 % der dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen [X.]-Fallzahl der [X.] hinausgehende [X.]-Fälle gemindert und zwar um 25 % für [X.]-Fälle über 150 % bis 170 % der dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen [X.]-Fallzahl der [X.], um 50 % für [X.]-Fälle über 170 % bis 200 % der dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen [X.]-Fallzahl der [X.] und um 75 % für [X.]-Fälle über 200 % der dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen [X.]-Fallzahl der [X.] (Teil [X.] Ziffer 3.2.1 Bes[X.]hluss [X.]). Leistungen innerhalb der [X.]/[X.] wurden zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung, darüber hinausgehende Leistungen quotiert vergütet ( Teil [X.] Ziffer 1 Abs 2 Satz 1 und 2 [X.]).
b) Die Beklagte hielt für Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag für die gesamte Übergangszeit bis zur Einführung einer neuen Systematik auf der Grundlage eines "Punktzahlvolumens" ab dem Quartal 4/2013 (vgl hierzu [X.] vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 16/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]1 Rd[X.] 27) an dieser Honorarverteilung fest. Dagegen führte sie für Ärzte mit "anteiligen Arztstellen" ab dem [X.] "aus Gründen der Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung vertragsärztli[X.]her Tätigkeit" eine arztgruppenspezifis[X.]he [X.] ein (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 3 Satz 1 [X.] 2013). Dabei bezieht der Begriff der "Ärzte mit anteiligen Arztstellen" na[X.]h den Ausführungen des [X.], dessen Auslegung des landesre[X.]htli[X.]hen [X.] 2013 für den [X.] bindend ist (vgl § 162 [X.]), alle Formen der vertragsärztli[X.]hen Tätigkeit, insbesondere au[X.]h die Mitglieder von [X.]en mit hälftigem Versorgungsauftrag, ein (vgl au[X.]h [X.] Niedersa[X.]hsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 78/16 - juris Rd[X.] 26: angestellte Ärzte ni[X.]ht von der Formulierung "Ärzte mit zeitli[X.]h hälftigem Versorgungsauftrag" erfasst).
Die [X.] bemaß si[X.]h na[X.]h dem "entspre[X.]henden anteiligen arztstellengewi[X.]hteten dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen Umsatz" der jeweiligen [X.] im Vorjahresquartal und erfasste für Ärzte, die der [X.]-Systematik unterlagen, sämtli[X.]he [X.]-relevanten Honorare (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 3 Satz 2 und 3 [X.] 2013). Das [X.] dieser [X.] bere[X.]hnete si[X.]h ab dem Quartal 2/2013 ni[X.]ht mehr allein anhand der individuellen Fallzahl des Vorjahresquartals. Vielmehr wurde diesen Ärzten nunmehr ein Gesamtvolumen ([X.], [X.] und [X.]) maximal bis zum anteiligen Dur[X.]hs[X.]hnitt der [X.] zugewiesen (Teil B Ziffer 1.1 Abs 2 [X.] 2013). Die [X.] oberhalb der [X.] wurden abgestaffelt vergütet. Der [X.] betrug 0,1 (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 4 Sätze 1, 2 [X.] 2013). Der einbehaltene Honoraranteil wurde den [X.] zugeführt (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 4 [X.] 2013).
2. Au[X.]h na[X.]h der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b [X.] dur[X.]h das [X.] bleibt der aus Art 12 iVm Art 3 Abs 1 GG abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgere[X.]htigkeit zu bea[X.]hten ([X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 28/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]8 Rd[X.]8). Damit ist die im [X.] getroffene Regelung für Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag ni[X.]ht vereinbar.
Na[X.]h ständiger Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s ist dieser Grundsatz verletzt, wenn vom Prinzip der glei[X.]hmäßigen Vergütung abgewi[X.]hen wird, obwohl zwis[X.]hen den betroffenen Ärzten bzw [X.]n keine Unters[X.]hiede von sol[X.]her Art und sol[X.]hem Gewi[X.]ht bestehen, die eine unters[X.]hiedli[X.]he Behandlung re[X.]htfertigen (so bereits [X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 71/97 R - [X.], 52, 58 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]; vgl zuletzt [X.] vom 30.10.2019 - [X.] [X.] 21/18 R - juris Rd[X.]1, zur Veröffentli[X.]hung in [X.] vorgesehen, zu sog Wa[X.]hstumsärzten; vgl au[X.]h [X.] vom 11.12.2019 - [X.] [X.] 12/18 R - juris Rd[X.]7, zur Veröffentli[X.]hung in [X.] vorgesehen, zur Altersversorgung der Vertragsärzte im Wege der [X.]). Dabei ist von den Geri[X.]hten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu bea[X.]hten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sa[X.]hli[X.]hem Grund abwei[X.]hen ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.] 22/14 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.] vom 30.10.2019, aaO).
Au[X.]h bei Bea[X.]htung dieser Grenzen geri[X.]htli[X.]her Kontrolle kann die [X.] für Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag und angestellten Ärzten mit einer Anstellungsgenehmigung für einen hälftigen oder no[X.]h geringeren Versorgungsauftrag keinen Bestand haben. Es ist mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgere[X.]htigkeit ni[X.]ht zu vereinbaren, die Leistungen der in Teilzeit tätigen Ärzte - anders als die Leistungen der in Vollzeit tätigen Ärzte ihrer Fa[X.]hgruppe - nur bis zu einer Obergrenze voll und alle darüber hinausgehenden Leistungen ledigli[X.]h abgestaffelt mit 10 % zu vergüten. Die Differenzierung wirkt si[X.]h vor allem bei Ärzten aus, deren Fallzahl im maßgebli[X.]hen Vorjahresquartal deutli[X.]h überdur[X.]hs[X.]hnittli[X.]h war. Während dies bei Ärzten mit "voller Stelle" - wie dargelegt - erst bei Abwei[X.]hungen vom Fallzahldur[X.]hs[X.]hnitt von über 150 % zu [X.] führt, setzt dieser Effekt bei Ärzten mit "anteiliger Stelle" sofort bei Übers[X.]hreitung der Dur[X.]hs[X.]hnittsfallzahl ein und ist zudem sehr viel s[X.]härfer. Statt einer Minderung um zunä[X.]hst 25 % für den [X.] von über 150 % bis 170 % werden bei "anteilig" tätigen Ärzten Honorarforderungen oberhalb der Obergrenze nur no[X.]h mit 10 %, also um 90 % vermindert, vergütet. Das steht ni[X.]ht mit Bundesre[X.]ht in Einklang. Der einges[X.]hränkte Umfang des [X.] bere[X.]htigt nur zur Einführung einer der Reduzierung entspre[X.]henden niedrigeren [X.] oder Quote, soweit die Vergütung der betreffenden [X.] - wie hier bei den der [X.]-Systematik unterliegenden Ärzten - begrenzt oder Leistungen quotiert werden (dazu a). Ein sa[X.]hli[X.]her Grund, eine derart s[X.]harfe Begrenzung ledigli[X.]h bei den Ärzten vorzunehmen, die ni[X.]ht im Umfang eines vollen [X.] tätig sind, während in Vollzeit tätige Ärzte, die der [X.]-Systematik unterliegen, ihre Leistungen erst für jeden über 150 % der dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen Fallzahl der [X.]n hinausgehenden Fall in abgestaffelter Form vergütet erhalten, ist ni[X.]ht ersi[X.]htli[X.]h (dazu b). Die Unglei[X.]hbehandlung ist au[X.]h als Übergangsregelung ni[X.]ht hinnehmbar (dazu [X.]) .
a) Im Grundsatz zutreffend geht die Beklagte allerdings davon aus, dass § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] mit der Vorgabe, na[X.]h der die Honorarverteilung eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztli[X.]hen Tätigkeit verhindern soll, ua an den Versorgungsauftrag des Vertragsarztes bzw des MVZ na[X.]h § 95 Abs 3 [X.] anknüpft. Na[X.]h § 95 Abs 3 Satz 1 [X.] bewirkt die Zulassung, dass der Vertragsarzt "an der vertragsärztli[X.]hen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitli[X.]h vollen oder hälftigen [X.] bere[X.]htigt oder verpfli[X.]htet ist". Dementspre[X.]hend darf der Umfang des [X.] bei der Honorarverteilung ni[X.]ht vollkommen unberü[X.]ksi[X.]htigt bleiben. Deshalb hat der [X.] etwa Regelungen zu Strukturzus[X.]hlägen im Berei[X.]h der Vergütung psy[X.]hotherapeutis[X.]her Leistungen gebilligt, die bewirken, dass ein Psy[X.]hotherapeut, der einen halben Versorgungsauftrag wahrnimmt, von diesen Zus[X.]hlägen in glei[X.]her Weise profitiert wie ein Psy[X.]hotherapeut, der seinen vollen Versorgungsauftrag erfüllt ([X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - [X.], 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]5, [X.]). Dadur[X.]h dass die Zus[X.]hläge bei einer hälftigen Zulassung bereits bei Errei[X.]hen der Hälfte der Punktzahl eingreifen, die bei Psy[X.]hotherapeuten mit voller Zulassung gefordert werden, ist die erforderli[X.]he Glei[X.]hbehandlung ni[X.]ht verletzt, sondern erst hergestellt worden. Au[X.]h eine Regelung, die die Fallzahlzuwa[X.]hsbegrenzungen eines Arztes mit vollem Versorgungsauftrag davon abhängig ma[X.]ht, dass der Arzt die dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]he Fallzahl seiner Fa[X.]hgruppe übers[X.]hreitet, während die Fallzahlzuwa[X.]hsbegrenzung bei Ärzten mit halbem Versorgungsauftrag bereits bei der Hälfte der dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen Fallzahl eingreift, begegnet ersi[X.]htli[X.]h keinen Bedenken im Hinbli[X.]k auf den allgemeinen Glei[X.]hheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG, weil maßgebli[X.]her Anknüpfungspunkt hier die dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen Fallzahlen der Fa[X.]hgruppe sind. Insoweit ist es ni[X.]ht zu beanstanden, wenn Ärzten mit halbem Versorgungsauftrag ein entspre[X.]hend geringerer Zuwa[X.]hs zugebilligt wird als Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag. Dasselbe gilt für eine Regelung, na[X.]h der bei Vertragsärzten mit hälftigem Versorgungsauftrag für die fallzahlbedingte Abstaffelung, die bei Übers[X.]hreitung der dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hen [X.]-Fallzahl der [X.] um mehr als 200 % eingreift, entspre[X.]hend geringere dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]he Fallzahlen zugrunde zu legen sind (vgl [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 28/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]8 Rd[X.]9 zu § 14 und § 10 Abs 1 Satz 3 [X.] der [X.] Hessen in den Bes[X.]hlussfassungen der Vertreterversammlung vom [X.]/[X.] und 22.2.2014).
b) Der Umfang des [X.] bzw der Anstellung eines Arztes für si[X.]h genommen ist dagegen kein geeignetes sa[X.]hli[X.]hes Unters[X.]heidungskriterium für eine Regelung, die eine Sonderregelung allein für Ärzte mit einer anteiligen Arztstelle trifft und ni[X.]ht ledigli[X.]h für einen vollen Versorgungsauftrag festgesetzte Grenzen entspre[X.]hend anwendet.
Dabei muss der [X.] ni[X.]ht klären, ob der zur Re[X.]htfertigung der Differenzierung von der Beklagten angeführte Gesi[X.]htspunkt eines stetig steigenden Honorarvolumens für nur anteilig tätige Ärzte (vgl etwa Nordli[X.]ht aktuell, Ausgabe 3/2013, [X.]: [X.] für anteilige Arztstellen) infolge einer Übers[X.]hreitung des (zeitanteilig bere[X.]hneten) Fallzahlendur[X.]hs[X.]hnitts der [X.] tatsä[X.]hli[X.]h belegbar ist. Es ist ni[X.]ht ausges[X.]hlossen, dass infolge des Anstiegs der Zahl der nur zeitanteilig tätigen Ärzte au[X.]h die Zahl der Ärzte aus dieser Gruppe, die überdur[X.]hs[X.]hnittli[X.]h abre[X.]hnen, angestiegen ist. Das bedarf jedo[X.]h keiner weiteren Klärung, weil selbst dann, wenn tatsä[X.]hli[X.]h iS der Eins[X.]hätzung der Beklagten immer mehr in Teilzeit tätige Ärzte überdur[X.]hs[X.]hnittli[X.]h hohe Fallzahlen generieren würden, dieser Umstand keine S[X.]hle[X.]hterstellung gegenüber Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag re[X.]htfertigen würde. [X.] hat dies keine Relevanz, weil der "anteilige" Versorgungsauftrag grundsätzli[X.]h kein legitimes Differenzierungskriterium für eine Bes[X.]hränkung bildet, die über das hinausgeht, was dem zeitli[X.]hen Anteil entspri[X.]ht.
Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag haben Spre[X.]hstundenverpfli[X.]htungen, die ihrem Anteil am vollen Versorgungsauftrag entspre[X.]hen (vgl § 17 Abs 1a Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte <[X.]; Stand 1.1.2013>; jetzt § 17 Abs 1a Satz 4 [X.]
Au[X.]h hinsi[X.]htli[X.]h der Plausibilitätsprüfung na[X.]h Tages- und Quartalsprofilen (§ 106d Abs 2 [X.]) ist dur[X.]h den [X.] geklärt worden, dass beide Gruppen von Ärzten glei[X.]h zu behandeln sind. Dementspre[X.]hend liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung erforderli[X.]h ma[X.]hen, bei einem auf einer halben Stelle tätigen Arzt ni[X.]ht bereits bei einer Quartalsarbeitszeit von nur 260, sondern erst bei 390 Stunden vor, wenn die eins[X.]hlägigen Ri[X.]htlinien die Grenze für die Auffälligkeit bei einer Vollzeittätigkeit im Quartalszeitprofil auf 780 Stunden festlegen (vgl [X.] vom 30.10.2019 - [X.] [X.] 9/18 R - juris Rd[X.]1, 20 f, zur Veröffentli[X.]hung in [X.] und [X.] 4-2500 § 106a [X.] vorgesehen; vgl jetzt au[X.]h § 8 Abs 4 Satz 2 der Ri[X.]htlinien der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Dur[X.]hführung der Abre[X.]hnungsprüfung der Kassenärztli[X.]hen Vereinigungen und der Krankenkassen
Soweit eine [X.] der Auffassung ist, Ärzte weiteten ihre Tätigkeit zu sehr aus, ist sie na[X.]h dem seit 2013 geltenden Re[X.]ht ni[X.]ht gehindert, darauf im [X.] dur[X.]h mengenbezogene Abstaffelungsregelungen deutli[X.]h unterhalb der [X.] zu reagieren. Allerdings muss sie dies für Ärzte mit vollen und mit anteiligen Versorgungsaufträgen in glei[X.]her Weise umsetzen.
Ob darüber hinaus au[X.]h eine faktis[X.]he Bena[X.]hteiligung von Frauen (Art 3 Abs 2, Abs 3 Satz 1 GG; vgl etwa [X.] Urteil vom 26.5.2020 - 1 BvL 5/18 - NJW 2020, 2173 = juris Rd[X.] 68 zum Versorgungsausglei[X.]h) und eine mittelbare Diskriminierung aufgrund des Ges[X.]hle[X.]hts iS der Re[X.]htspre[X.]hung des [X.] vorliegen (vgl [X.] Urteil vom 10.3.2005 - [X.]-196/02 - Slg 2005, [X.] = juris Rd[X.] 44, [X.]), wie die Klägerin geltend ma[X.]ht, kann der [X.] offenlassen.
[X.]) Die Unglei[X.]hbehandlung kann ni[X.]ht deswegen als hinnehmbar eingestuft werden, da sie nur für kurze [X.] griff (hier: zwei Quartale). Zwar kann es na[X.]h der Re[X.]htspre[X.]hung des [X.], der si[X.]h der [X.] für die untergesetzli[X.]he Normsetzung anges[X.]hlossen hat, im Fall komplexer Sa[X.]hverhalte vertretbar sein, dem Normgeber zunä[X.]hst eine angemessene [X.] zur Sammlung von Erfahrungen einzuräumen und ihm in diesem Anfangsstadium zu gestatten, si[X.]h mit gröberen Typisierungen und Generalisierungen zu begnügen, die unter dem Gesi[X.]htspunkt der Praktikabilität gere[X.]htfertigt werden können ([X.] vom 13.11.1996 - 6 [X.] 15/96 - [X.] 3-2500 § 85 [X.]6 S 107 = juris Rd[X.] 23 unter Hinweis auf [X.] Bes[X.]hluss vom 10.5.1972 - 1 BvR 286/65 ua - [X.]E 33, 171, 189 = [X.] [X.]2 zu Art 12 GG und [X.] Bes[X.]hluss vom 14.5.1985 - 1 BvR 449/82 ua - [X.]E 70, 1, 34 = [X.] 2200 § 376d [X.]; vgl au[X.]h [X.] vom 7.2.1996 - 6 [X.] 6/95 - [X.] 3-5533 [X.] 763 [X.] S 5 = juris Rd[X.]6; [X.]e vom [X.] - 6 [X.] 3/96, 6 [X.] 18/96 - [X.] 3-2500 § 87 [X.]5 S 60 und [X.]6 S 66 = jeweils juris Rd[X.]4 mwN; [X.] vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 20/00 R - [X.] 88, 126, 133 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.], alle zum [X.]). Jedo[X.]h handelt es si[X.]h hier weder um einen komplexen Sa[X.]hverhalt no[X.]h um eine grundlegend strukturelle Änderung der Honorarverteilungsme[X.]hanismen, etwa in Vorbereitung der Umstellung zum 1.10.2013.
D. Da die Beklagte deutli[X.]h gema[X.]ht hat, für Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag jedenfalls für die [X.] bis zum Beginn des Quartals 4/2013, ab dem eine ganz neue Vergütungssystematik gilt, keine Bes[X.]hränkungen über die Abstaffelungsregelungen im Bes[X.]hluss des Bewertungsauss[X.]husses hinaus einführen zu wollen, ist es hier - anders als in anderen Konstellationen des glei[X.]hheitswidrigen Begünstigungsauss[X.]hlusses (vgl hierzu etwa [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 67/17 R - juris Rd[X.] 23 ff mwN - zur Veröffentli[X.]hung in [X.] 4-2500 § 75 [X.] 21 vorgesehen; [X.] vom 30.10.2019 - [X.] [X.] 21/18 R - juris Rd[X.]9, zur Veröffentli[X.]hung in [X.] 4 vorgesehen) - ni[X.]ht geboten, der Beklagten allein für die Quartale 2/2013 und 3/2013 die Mögli[X.]hkeit zu einer rü[X.]kwirkenden Neugestaltung zu geben. Es kann ausges[X.]hlossen werden, dass sie si[X.]h dazu ents[X.]hlossen hätte, au[X.]h für in Vollzeit tätige Ärzte weitergehende Vergütungsbegrenzungen einzuführen, wenn sie gewusst hätte, dass die für zeitanteilig tätige Ärzte geltenden Regelungen mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgere[X.]htigkeit ni[X.]ht vereinbar sind (zu einer sol[X.]hen Konstellation vgl [X.] Bes[X.]hluss vom [X.] - 1 BvL 149/52 - [X.]E 8, 28, 37; [X.] Bes[X.]hluss vom 29.10.1963 - 1 BvL 15/58 - [X.]E 17, 148, 152 f = [X.] [X.] 4 zu Art 6 GG; [X.] Bes[X.]hluss vom 11.7.1967 - 1 BvL 23/64 - [X.]E 22, 163, 174 f = [X.] [X.] 63 zu Art 3 GG; [X.] Bes[X.]hluss vom 28.11.1967 - 1 BvR 515/63 - [X.]E 22, 349, 362 = [X.] [X.] 67 zu Art 3 GG). Die Beklagte muss - wie das [X.] ri[X.]htig gesehen hat - das Honorar der Klägerin dergestalt bere[X.]hnen, dass die dur[X.]h die nur zeitanteilig tätigen Ärzte erwirts[X.]hafteten Honorare so berü[X.]ksi[X.]htigt werden, als hätten die ursprüngli[X.]hen Vorgaben zu den [X.] und den [X.] für diese Ärzte uneinges[X.]hränkt (weiter) gegolten.
E. Die Kostenents[X.]heidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm § 154 Abs 2 VwGO. Dana[X.]h hat die Beklagte die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Re[X.]htsmittels zu tragen.
Meta
15.07.2020
Urteil
Sachgebiet: KA
vorgehend SG Kiel, 14. Juni 2016, Az: S 2 KA 663/14, Urteil
§ 87b Abs 1 SGB 5 vom 22.12.2011, § 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 22.12.2011, § 95 Abs 3 S 1 SGB 5, Art 3 Abs 1 GG, Art 12 Abs 1 GG
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 15.07.2020, Az. B 6 KA 12/19 R (REWIS RS 2020, 2477)
Papierfundstellen: REWIS RS 2020, 2477
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
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