Bundessozialgericht, Urteil vom 14.07.2021, Az. B 6 KA 12/20 R

Die [X.]lägerin wendet sich gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen ihrer Honorarbescheide für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 wegen Überschreitung der [X.] im Umfang von ca 226 000 [X.].

Die [X.] wurden zum 30.9.2009 beendet.

Nachdem die [X.]lägerin schon 2007 eine Anhebung der für sie maßgeblichen [X.] beantragt, ihr Begehren aber offenbar nicht weiter verfolgt hatte, stellte sie am 30.5.2008 erneut einen dahingehenden Antrag an den [X.], den dieser ablehnte.

Widerspruch (Beschluss des Berufungsausschusses <[X.]> vom [X.]) und [X.]lage (Urteil vom [X.] [X.]A 605/10) blieben erfolglos. Im Berufungsverfahren vor dem [X.] (L 4 [X.]A 20/11) erfolgte ein Teilanerkenntnis des beklagten [X.] dahingehend, dass der Beschluss des [X.] vom 26.4.2005 abgeändert und für das dritte Jahresquartal des [X.] das Gesamtpunktzahlvolumen auf 982 003,9 Punkte festgesetzt werde. Das [X.] wies die darüber hinausgehende Berufung (Urteil vom 29.7.2015 - L 4 [X.]A 605/10), das B[X.] die dagegen erhobene Nichtzulassungsbeschwerde (Beschluss vom 17.2.2016 - [X.] [X.]A 64/15 B) zurück.

Die hier beklagte [X.]assenärztliche Vereinigung ([X.]ÄV) nahm mit drei Bescheiden vom [X.] sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Honorarbescheide für die Quartale 4/2004 bis 3/2007 wegen der Überschreitung des [X.] vor. Sie forderte von der [X.]lägerin für das 6. Leistungsjahr (Quartale 4/2004 bis 3/2005) 34 991,60 [X.] (brutto), für das 7. Leistungsjahr (Quartale 4/2005 bis 3/2006) 62 769,64 [X.] (brutto) und für das 8. Leistungsjahr (Quartale 4/2006 bis 3/2007) 75 922,82 [X.] (brutto) zurück. Mit weiteren Bescheiden vom 5.10.2009 und [X.] nahm die Beklagte sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Honorarbescheide für die Quartale 4/2007 bis 3/2009 ebenfalls wegen der Überschreitung des [X.] vor und forderte von der [X.]lägerin für das 9. Leistungsjahr (Quartale 4/2007 bis 3/2008) 39 249,30 [X.] (brutto) sowie für das 10. Leistungsjahr (Quartale 4/2008 bis 3/2009) 27 082,93 [X.] (brutto) zurück. Die gegen diese Bescheide eingelegten Widersprüche wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheide vom 26.9.2012).

Das [X.] hat die ursprünglich in getrennten Verfahren geführten [X.]lagen abgewiesen (Gerichtsbescheide vom 6.9.2017).

Im Berufungsverfahren hat das L[X.] die Berechnung der [X.] durch die Beklagte beanstandet und die Gerichtsbescheide des [X.] und die angefochtenen Bescheide insoweit korrigiert, die Berufungen aber im Übrigen zurückgewiesen (Urteil vom 27.5.2020).

Die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 seien zu Recht vorgenommen worden, weil die [X.]lägerin die vom [X.] verbindlich festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina in den Leistungsjahren 6 - 10 überschritten habe. Die der Rückforderung zugrunde gelegten Gesamtpunktzahlvolumina seien nicht zu beanstanden und würden den Vorgaben aus § 23f Satz 5 [X.] aF entsprechen. Die [X.]lägerin dringe mit der begehrten Anhebung der Punktzahlobergrenze wegen eines lokalen [X.] und wegen der Strukturveränderungen durch die Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs ([X.]) 2000+ nicht durch, weil dies in die Zuständigkeit der Zulassungsgremien falle. Eine weitere Beweiserhebung sei auch auf die in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisanträge nicht notwendig. Diese Beweisanträge im Hinblick auf die Transkodierung seien schon nicht prozessordnungskonform gestellt worden, da sie zwar das Beweismittel (Sachverständigengutachten) bezeichnet hätten, jedoch nicht hinreichend konkret das Beweisthema. Jedenfalls sei die Notwendigkeit einer Transkodierung nicht entscheidungserheblich.

Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung sei nicht durch Vertrauensschutz eingeschränkt gewesen. Weder die den Honorarbescheiden beigefügten Hinweise der Beklagten auf eine spätere Überprüfung, ob die Punktzahlobergrenze überschritten worden ist, noch die unterlassene Mitteilung der Anpassungsfaktoren seien geeignet, Vertrauensschutz zugunsten der [X.]lägerin zu begründen. Eine [X.]ausalität zur Überschreitung der Punktzahlobergrenze liege nicht vor.

Die Überschreitung der Punktzahlobergrenze habe die Beklagte unter Berücksichtigung von Über- und Unterschreitung der vier Quartale eines Leistungsjahres zutreffend ermittelt, die darauf basierende Berechnung der Honorarrückforderung sei allerdings fehlerhaft. Zutreffend sei die Beklagte davon ausgegangen, dass das Überschreitungspunktzahlvolumen mit dem individuellen Punktwert der Praxis zu multiplizieren sei. Allerdings sei die Bildung eines quartalsübergreifenden [X.] zu beanstanden. Weder § 106a [X.]B V aF noch § 23c [X.] aF würden der [X.]ÄV für die Ermittlung des [X.] ein Ermessen einräumen. Auch unter Berücksichtigung der Saldierung nach § 23c Satz 6 [X.] aF sei eine verhältnismäßige Berücksichtigung des jeweiligen Quartalspunktwertes ohne großen Aufwand möglich. Die Fußnote zu § 23c [X.] aF eröffne die Möglichkeit, die Obergrenze auf Basis von [X.] bzw [X.] und Punktzahlen zu bilden. Daraus ergebe sich, dass auch die Über- und Unterschreitungen je Quartal in [X.] ausgedrückt und saldiert werden könnten.

Mit ihrer Revision rügt die [X.]lägerin eine fehlerhafte Anwendung von § 23f [X.] aF/§ 45 [X.] nF, § 106a [X.]B V aF/§ 106d [X.]B V nF, § 45 [X.]B X, § 103 [X.]G und § 197a [X.]G iVm § 155 VwGO. Die Beklagte habe bei der Berechnung der Anpassungsfaktoren stationäre, also belegärztliche Leistungen der Fachgruppe außer Betracht gelassen, da die [X.]lägerin keine solchen Leistungen erbracht habe. § 23f Satz 5 [X.] aF spreche jedoch nur von der Fachgruppe. Wenn diese auch stationäre Leistungen erbracht habe, seien diese mangels Ausnahme in § 23f [X.] aF einzubeziehen.

2005 habe mit Einführung des [X.] 2000+ und der Regelleistungsvolumina ([X.]) eine grundlegende Reform des Vergütungsrechts stattgefunden. Der Anpassungsfaktor müsse daher für jedes streitige Quartal auf seine Richtigkeit hin überprüft werden, was das L[X.] trotz des substantiierten Vortrages der [X.]lägerin zu den Auswirkungen der Einführung des [X.] 2000+ und der [X.] auf ihre Praxis unterlassen habe. Insoweit liege ein Verstoß gegen §§ 103, 106 [X.]G vor. Das L[X.] habe die auf Vorlage der Berechnung der Anpassungsfaktoren für die streitigen Quartale durch die Beklagte gerichteten Beweisanträge der [X.]lägerin nicht übergehen dürfen.

Entgegen der Auffassung des L[X.] hätten auch Vertrauensschutzgesichtspunkte beachtet werden müssen. Die Beklagte habe sich mit den Hinweisen zur Prüfung der Abrechnung in Bezug auf die Obergrenze, die den jeweiligen Honorarbescheiden beigefügt waren, selbst festgelegt, wann die Überprüfung der Einhaltung der Job-Sharing-Obergrenze erfolgen solle, nämlich in zeitlich unmittelbarem Zusammenhang. Tatsächlich sei die Rückforderung für das 6. Leistungsjahr (Quartal 4/2004 bis 3/2005) erst mit Bescheid vom [X.] und damit knapp drei Jahre nach Erlass des Honorarbescheides für das Quartal 3/2005 erfolgt. Eine Steuerung des Leistungsgeschehens in der klägerischen Praxis habe deshalb nicht erfolgen können. Vertrauensschutz ergebe sich darüber hinaus auch aus der unterlassenen Mitteilung der Anpassungsfaktoren.

Die [X.]ostenentscheidung des L[X.] verstoße gegen § 197a [X.]G iVm § 155 Abs 1 Satz 3 VwGO. Es liege nicht nur ein geringfügiges Unterliegen der Beklagten vor. Der Bruttostreitwert habe 240 016,29 [X.] betragen. Nach dem [X.] belaufe sich die Honorarrückforderung nur auf 215 013,62 [X.]. Daraus ergebe sich eine Differenz von 10,41 %, die nicht mehr als geringfügiges Unterliegen gewertet werden könne. Auch der Gebührensprung infolge des teilweise Obsiegens der [X.]lägerin im Berufungsverfahren nach dem RVG und dem G[X.]G sei zu berücksichtigen.

Die [X.]lägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 27.5.2020 - L 4 [X.]A 48/17 - abzuändern und unter Aufhebung der Gerichtsbescheide des [X.] vom 6.9.2017 die drei Bescheide der Beklagten vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2012 sowie die Bescheide vom 5.10.2009 und [X.], beide jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2012, sämtliche Bescheide in der Fassung der fünf undatierten, beim [X.] am 1.11.2019 eingegangenen Bescheide aufzuheben, soweit nicht das [X.] bereits die Bescheide teilweise aufgehoben hat,

hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 27.5.2020 - L 4 [X.]A 48/17 - aufzuheben, soweit die Berufung zurückgewiesen wurde und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung an das [X.] zurückzuverweisen,

äußerst hilfsweise,
die [X.]ostenentscheidung in dem Urteil des [X.] vom 27.5.2020 - L 4 [X.]A 48/17 - in der Form zu ändern, als die Beklagte 10% der [X.]osten der [X.] und I[X.] Instanz zu tragen hat.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision sei bereits unzulässig, da sie vom L[X.], wie sich aus den Entscheidungsgründen ergebe, nur beschränkt auf die Berechnung des [X.] mittels der Verwendung eines Durchschnittspunktwertes für die vier zu saldierenden Quartale zugelassen worden sei. Dieser Streitgegenstand sei abtrennbar. Sie - die Beklagte - habe die Entscheidung des L[X.] dazu hingenommen, da ihr dadurch kein Mehraufwand entstehe. Die [X.]lägerin sei durch die Entscheidung des L[X.] zur Berechnung der Rückforderung nicht beschwert und stelle diese auch nicht streitig.

Die Revision der [X.]lägerin sei auch unbegründet. Ein Fehler bei Anwendung von § 23f [X.] aF sei nicht erkennbar. Die Anpassungsfaktoren für das 1. Leistungsjahr mit den Quartalen 4/1999 bis 3/2000 seien von der Beklagten errechnet worden. Das Teilanerkenntnis des [X.] im Verfahren L 4 [X.]A 20/11 habe auf einem Schreibfehler hinsichtlich der Punktzahlen für das dritte Quartal im Beschluss des [X.] vom 26.4.2005 beruht. Zur Berechnung der Anpassungsfaktoren würden die von den Zulassungsgremien festgelegten Quartalspunktzahlvolumina durch die entsprechenden [X.] der Fachgruppe im 1. Leistungsjahr (Quartale 4/1999 bis 3/2000) geteilt, dies ergebe die für die gesamte Dauer des [X.] maßgebenden Anpassungsfaktoren. Entgegen der klägerischen Auffassung müssten die Anpassungsfaktoren auch nicht für jedes streitgegenständliche Quartal neu berechnet werden. Die Punktzahlen der Fachgruppe aus belegärztlicher Leistungserbringung seien nicht einbezogen worden, da für diese Leistungen ein explizit genehmigter Status durch den [X.] Voraussetzung sei.

Die Behauptung der [X.]lägerin, die Praxis habe sich während des [X.] nicht wesentlich verändert oder gesteigert, sei bereits durch deren eigenen Vortrag und den Anfang 2007 bei der Beklagten eingegangenen Antrag auf Erhöhung der Obergrenze widerlegt. Auch aus diesem Grund würden Vertrauensschutzgesichtspunkte von vornherein ausscheiden. Die Mitglieder der [X.]lägerin hätten spätestens ab 2006 von der Überschreitung der Obergrenzen gewusst, wie ihr Antrag zeige. Auch sei der [X.]lägerin auf die mit der Revisionsbegründung behaupteten mehrmaligen Anfragen bei der Beklagten keine Genehmigung einer Erhöhung der Punktzahlobergrenzen und auch keine sonstige Entlastung in Aussicht gestellt worden. Die Ausführungen des L[X.] zum Vertrauensschutz seien rechtsfehlerfrei.

A. Die Revision ist zulässig.

Der Auffassung der [X.], das [X.] habe die Revision nur für sie und nicht (auch) für die [X.]lägerin zugelassen, folgt der [X.] nicht. Zwar hat das [X.] für die grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 1 [X.] [X.]) in seiner Begründung der Revisionszulassung ausdrücklich nur die Verwendung eines Durchschnittspunktwertes für die hier jeweils zu saldierenden Quartale angeführt, wodurch allein die Beklagte beschwert ist. Diese zur Begründung der Zulassungsentscheidung benannte Rechtsfrage stellt jedoch keine auf einen bestimmten Streitgegenstand beschränkte Zulassung der Revision dar.

Nach der obergerichtlichen Rechtsprechung kann die Zulassung der Revision nicht auf die Entscheidung bestimmter Rechtsfragen, sondern nur auf einzelne Streitgegenstände bzw abtrennbare Teile eines Streitgegenstandes ([X.] vom [X.]/4 RA 25/97 R - [X.] 3-2600 § 315a [X.]; [X.] vom 3.7.1956 - 1 RA 87/55 - [X.], 135, 138; [X.] Urteil vom [X.] - [X.]/12 - NJW 2013, 1948; [X.] Urteil vom 30.3.1971 - [X.]/69 - [X.] 1971, 569; [X.] Urteil vom [X.] - 9 C 11/15 - [X.] 155, 171, 173; [X.] Urteil vom 4.7.1985 - 5 C 7/82 - [X.] 424.01 § 85 FlurbG [X.] 2 - insoweit in [X.] 71, 369 nicht abgedruckt) oder einzelne Beteiligte eines Rechtsstreites ([X.] vom 27.1.1993 - 6 [X.] 2/91 - juris; [X.] Urteil vom 10.5.2012 - [X.]/10 - [X.]Z 193, 193, 197; [X.] Urteil vom 17.4.1952 - [X.] - LM [X.] 9 zu § 546 ZPO) beschränkt werden. Die Beschränkung der Zulassung muss dem Tenor oder den Entscheidungsgründen eindeutig zu entnehmen sein ([X.] vom [X.] - [X.] ÜG 2/14 R - [X.] 4-1720 § 198 [X.] 5; [X.] vom [X.]/4 RA 25/97 R - [X.] 3-2600 § 315a [X.]; [X.] Urteil vom 24.9.2020 - [X.] - [X.]Z 227, 123 = juris Rd[X.]3; [X.] Urteil vom [X.] - NJW 1984, 615 - insoweit in [X.]Z 88, 85 nicht abgedruckt; [X.] Urteil vom 19.4.2011 - 1 C 3/10 - [X.] 402.242 § 25 [X.] [X.]6; [X.] Urteil vom 4.7.1985 - 5 C 7/82 - [X.] 424.01 § 85 FlurbG [X.] 2 - insoweit in [X.] 71, 369 nicht abgedruckt). Das [X.] misst der erteilten Rechtsmittelbelehrung für die Auslegung der Zulassungsentscheidung erhebliche Bedeutung bei: Wird bei fehlender Beschränkung der Zulassung im Tenor nur über die Einlegung der Revision belehrt und nicht auch über die Nichtzulassungsbeschwerde, ist aus Gründen der [X.] von einer Vollzulassung auszugehen ([X.] Urteil vom [X.] - 10 C 15/12 - [X.] 146, 12, 14 = [X.] 402.242 § 60 Abs 2 ff [X.] [X.] 49; [X.] Urteil vom [X.] = [X.] 402.44 VersG [X.]; zur [X.] auch [X.] Urteil vom 24.9.2020 - [X.] - [X.]Z 227, 123 = juris Rd[X.]3).

Danach ist eine Beschränkung der Zulassung der Revision nicht erfolgt. Das [X.] hat im Tenor und in den Entscheidungsgründen keine einschränkende Formulierung verwendet (etwa "soweit ..."), die den Schluss zuließe, die Revision sei nur für die Beklagte oder nur für einen abtrennbaren, tatsächlich und rechtlich selbstständigen Teil des [X.] zugelassen worden. Mit der Wendung, der Frage der Berechnung des [X.] unter Zugrundelegung des Quartalspunktwertes werde grundsätzliche Bedeutung beigemessen, benennt das [X.] lediglich den für die Zulassung maßgebenden Grund (vgl [X.] vom [X.] - B 9 [X.] - juris Rd[X.]9). Auch wird in der Rechtsmittelbelehrung nur das [X.] der Revision genannt, ohne auf die bei beschränkter Zulassung der Revision für die [X.]lägerin allein in Betracht kommende Nichtzulassungsbeschwerde hinzuweisen.

B. Die Revision ist nicht begründet.

1. Die Bescheide vom [X.], 5.10.2009 und [X.] sind formell rechtmäßig. Allerdings wurde die [X.]lägerin vor Erlass dieser Bescheide, die sie zur sofortigen Rückzahlung von Honorar für frühere Quartale verpflichteten, nicht - wie nach § 24 [X.] erforderlich - angehört. Ein ausnahmsweises Absehen von einer vorherigen Anhörung im Hinblick auf das unmittelbar bevorstehende Ablaufen der vierjährigen Ausschlussfrist für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (vgl § 24 Abs 2 [X.] 2 [X.]) kam nicht in Betracht. Die Ausschlussfrist für das früheste von der Richtigstellung und Rückforderung betroffene Quartal 4/2004 lief nach Erlass des [X.] am [X.] erst im April 2009 ab, so dass mit etwa drei Monaten noch ausreichend [X.] für die Durchführung der Anhörung gewesen wäre. Dieser [X.] führt an sich zur Aufhebung der Bescheide (§ 42 Satz 2 [X.]), ist hier aber unbeachtlich, weil die Anhörung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wirksam nachgeholt worden ist (§ 41 Abs 1 [X.] 3 iVm Abs 2 [X.]). Die Heilung eines [X.]s kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, sofern der Betroffene dort hinreichende Gelegenheit hat, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (stRspr; zB [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 33/16 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]7 Rd[X.]6 mwN). Das war hier der Fall. Die Beklagte hatte in den Bescheiden vom [X.], 5.10.2009 und [X.] und den beigefügten Anlagen alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt. Damit war die [X.]lägerin in der Lage, sich vor einer abschließenden Verwaltungsentscheidung sachgerecht zu äußern, was sie mit den Widerspruchsbegründungen vom [X.] und 10.3.2011 auch getan hat (zu den [X.]ostenfolgen einer wirksam nachgeholten Anhörung vgl § 63 Abs 1 Satz 2 [X.] - dazu unter C).

2. Die angefochtenen Bescheide sind auch materiell rechtmäßig, hinsichtlich der Höhe der Rückforderung nach Maßgabe des Urteils des [X.].

a) Die Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 [X.] (in der hier noch maßgebenden Fassung des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung - [X.] - vom 14.11.2003, [X.] 2190). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] -, erbracht und abgerechnet worden sind. Dazu gehört auch die Beachtung verbindlich festgesetzter Gesamtpunktzahlvolumina durch eine Praxis mit [X.] ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - [X.], 170 = [X.] 4-2500 § 106a [X.]1, Rd[X.]4). Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene [X.]e (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen [X.]orrekturen eine teilweise Rücknahme des [X.]. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 [X.] verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des [X.] mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 [X.] eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (stRspr; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - [X.], 170 = [X.] 4-2500 § 106a [X.]1; [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.], 1 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 22 - jeweils mwN).

Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung liegen hier vor. Die der [X.]lägerin erteilten [X.]e für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 waren richtigzustellen, weil die [X.] die im Zusammenhang mit der Zulassung der Ärztin B für die [X.] festgelegten [X.] überschritten hat. Grundlage der Leistungsbeschränkung für [X.] ist § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 9, § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 [X.] iVm §§ 23a ff [X.] (idF ab [X.] bis 31.12.2012 - aF, zuvor weitgehend gleichlautend [X.] 23a ff [X.], ab 1.1.2013 §§ 40 ff [X.]). § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 9 [X.] ermächtigt den [X.], Richtlinien über die Bedarfsplanung zu beschließen. Einzelheiten dazu regelt § 101 [X.]. Nach Abs 1 Satz 1 [X.] 4 dieser Vorschrift beschließt der [X.] in Richtlinien Bestimmungen über Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die [X.] Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der [X.] gegenüber dem [X.] zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen [X.] nicht wesentlich überschreitet. Diese Vorgaben hat der [X.] in §§ 23a ff [X.] aF umgesetzt. Eine der Voraussetzungen einer [X.] ist nach § 23a [X.] 4 [X.] aF, dass sich der bereits zugelassene Vertragsarzt und der Antragsteller (Bewerber um die [X.]) gegenüber dem [X.] schriftlich bereit erklären, während des Bestandes der [X.] mit dem Antragsteller den zum [X.]punkt der Antragstellung bestehenden [X.] nicht wesentlich zu überschreiten und die dazu nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmungen vom [X.] festgelegte Leistungsbeschränkung anzuerkennen.

Die Berechnung der Leistungsbegrenzung ist in § 23c [X.] aF näher geregelt. Danach legt der [X.] vor der Zulassung des Antragstellers in einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des [X.]s auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest, welche bei der Abrechnung der ärztlichen Leistungen im Rahmen der [X.] von dem Vertragsarzt sowie dem Antragsteller nach seiner Zulassung gemeinsam als Leistungsbeschränkung maßgeblich sind (Obergrenze). Diese Gesamtpunktzahlvolumina sind so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden. Das Überschreitungsvolumen von 3 % wird jeweils auf den Fachgruppendurchschnitt des [X.] bezogen. Das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen ([X.]) wird nach § 23f ([X.] aF) durch die [X.] dynamisiert. Für Anpassungen des [X.] gilt § 23e [X.] aF. Außergewöhnliche Entwicklungen im Vorjahr, wie zB [X.]rankheit eines Arztes, bleiben außer Betracht; eine Saldierung von Punktzahlen innerhalb des Jahresbezugs der [X.] im Vergleich zum Vorjahresvolumen ist zulässig. Der [X.] trifft seine Festlegungen auf der Grundlage der ihm durch die [X.] übermittelten Angaben.

b) Die bestandskräftige Festsetzung der [X.] nach § 23c [X.] aF durch den [X.] ist für die Beteiligten und die Gerichte bindend.

aa) Zuständig für die Festlegung von quartalsbezogenen [X.] zur Beschränkung des [X.]s ist nach § 23c Satz 1 [X.] aF der [X.]. Er hat mit Beschluss vom 26.4.2005 quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina auf der Grundlage der Abrechnungen der Praxis vor Eintritt der ersten [X.]in für die Quartale 4/1997 bis 3/1998 festgelegt. Dabei wurde entsprechend § 23e Satz 1 [X.] aF das im [X.]punkt der Abrechnungen für die Quartale 4/1997 bis 3/1998 geltende Berechnungssystem für vertragsärztliche Leistungen zugrunde gelegt. Die vom [X.] getroffene Festlegung ist für die [X.]lägerin und die Beklagte bindend ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 R - [X.], 170 = [X.] 4-2500 § 106a [X.]1, Rd[X.]5). Aus der [X.] des bestandskräftigen Beschlusses des [X.] folgt, dass Behörden und Gerichte die dort getroffenen Regelungen, solange sie Bestand haben, als verbindlich hinzunehmen und ohne Prüfung der Rechtmäßigkeit ihren Entscheidungen zugrunde zu legen haben (ua [X.] vom 13.12.2016 - [X.] [X.]R 25/16 R - juris, Rd[X.]1; [X.] vom 17.6.2009 - [X.] [X.] 16/08 R - [X.], 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.] 2, Rd[X.] 42 f). Damit ist auch den Gerichten im Rahmen einer Anfechtung von Bescheiden zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung eine Überprüfung der vom [X.] festgelegten [X.] verwehrt.

bb) Die Zuständigkeit des [X.] erstreckt sich auch auf die Neubestimmung der [X.] nach § 23e Satz 2 [X.] aF. Eine Neubestimmung kommt auf Antrag des Vertragsarztes in Betracht, wenn Änderungen des [X.] oder vertraglicher Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben. Der von der [X.]lägerin gestellte Antrag auf Neubestimmung der [X.] vom 30.5.2008 war - bis auf das im Berufungsverfahren abgegebene Teilanerkenntnis - erfolglos, da die [X.]lägerin die in § 23e Satz 2 [X.] aF geforderten "spürbaren Auswirkungen" auf die Berechnungsgrundlagen nicht hinreichend dargelegt hatte (vgl Beschluss des [X.]s vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 64/15 B - juris). Damit sind die Festlegungen des [X.] aus dem Beschluss vom 26.4.2005 mit der durch das Teilanerkenntnis erfolgten geringfügigen Erhöhung der Gesamtpunktzahlobergrenze für die Beteiligten und die Gerichte auch weiterhin bindend. Auch auf den ausführlichen Vortrag der [X.]lägerin zu den Auswirkungen der Einführung des [X.] 2000+ ist eine Abänderung der vom [X.] festgesetzten [X.] im Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und im hier anhängigen gerichtlichen Verfahren ausgeschlossen.

c) Die Beklagte hat die [X.]en und die quartalsbezogenen Obergrenzen nach § 23f [X.] aF zutreffend berechnet. Die vom [X.] festgesetzten [X.] folgen nach § 23f Satz 1 [X.] aF der Entwicklung des [X.] durch Festlegung eines quartalsbezogenen [X.] ([X.]). Diese [X.]en werden im 1. Leistungsjahr von der [X.] errechnet (§ 23f Satz 2 [X.] aF) und drücken das Verhältnis der vom [X.] festgestellten Gesamtpunktzahlobergrenze zum Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe aus. Der durch Division der für das jeweilige Quartal des [X.] festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenze durch den entsprechenden Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe ermittelte Quotient ist der [X.] (§ 23f Satz 3 [X.] aF). Ab dem 2. Leistungsjahr ergibt sich die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis aus der Multiplikation des Punktzahlvolumendurchschnitts der Fachgruppe im jeweiligen Quartal mit dem [X.] (§ 23f Satz 5 [X.] aF). Mit diesem Verfahren ist sichergestellt, dass der Praxis für die Dauer des [X.]s eine quartalsbezogene Obergrenze in der Höhe zugewiesen ist, die dem Verhältnis der vom [X.] festgelegten Gesamtpunktzahlobergrenze, gebildet aus den vier "[X.]" vor Beginn des [X.], zum Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe für die Quartale des 1. [X.] entspricht und gewährleistet damit, dass die [X.]-[X.] nicht statisch an dem bei ihrer Gründung erreichten Honorar festgehalten wird, sondern ihr Honorar entsprechend dem Durchschnitt der zum Vergleich herangezogenen Fachgruppe steigern kann (Urteil des [X.]s vom 24.1.2018 - [X.] [X.] 48/16 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 20 Rd[X.] 31).

aa) Weder bei der Ermittlung der [X.]en noch bei der Berechnung der quartalsbezogenen Obergrenze waren belegärztliche Leistungen einzubeziehen. Sowohl für die Ermittlung des [X.] nach § 23c Satz 3 [X.] aF als auch bei der Ermittlung der quartalsbezogenen Obergrenze nach § 23f Satz 1 [X.] aF ist der Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe maßgeblich. Die Fachgruppe in diesem Sinne ist nicht notwendig mit der Arztgruppe im Bedarfsplanungsrecht identisch, sondern gestattet auch Differenzierungen innerhalb einer Arztgruppe.

Anders als der nicht näher bestimmte Begriff der Fachgruppe wurde der verwendete Begriff der Arztgruppe in der bis zum [X.] geltenden Fassung der [X.] 23b Satz 1 [X.] aF definiert als Gebiet im Sinne der Weiterbildungsordnung. Nach den ab [X.] geltenden Fassungen der [X.] wird in § 23b Abs 1 Satz 1 [X.] aF auf die Fachidentität im Sinne des § 101 Abs 1 [X.] 4 [X.] Bezug genommen. Diese Fachidentität wird nach § 23b Abs 1 Satz 2 [X.] aF bei Übereinstimmung der Facharzt- oder der geführten Schwerpunktkompetenz angenommen. Wie § 23b Abs 2 und 3 [X.] aF zeigen, zielt auch der Begriff der Fachidentität auf die Bestimmung der Arztgruppe nach § 23a Satz 1 [X.] 3 [X.] aF ab. Der Begriff der Arztgruppe wird überdies verwendet in § 4 [X.] aF zur Bestimmung der Verhältniszahlen für die Prüfung von Über- und Unterversorgung im Planungsbereich, wobei eine eigene Arztgruppe der Hausärzte iS des § 101 Abs 5 [X.] gebildet wird (§ 4 Abs 1 [X.]4 [X.] aF). Der Begriff der Fachgruppe ist dagegen in der [X.] nicht abschließend definiert.

Aus der Verwendung der unterschiedlichen Begriffe der Arztgruppe und der Fachgruppe ist zu schließen, dass der [X.] hier bewusst differenziert hat. Der Begriff der Fachgruppe ist nicht an die Vorgaben der [X.] zu Gebiets- und [X.] gebunden, sondern eigenständig zu verstehen. Außerhalb der Abrechnungsbegrenzung für das [X.] ist er insbesondere relevant im Bereich der Honorarverteilung bei der Bildung fachgruppenspezifischer Honorarvolumina oder der Ermittlung von [X.] und im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Sicherstellung der Vergleichbarkeit des geprüften Arztes mit der Gruppe, aus deren [X.] oder Verordnungsvolumina der Durchschnitt gebildet wird, dem in der statistischen Prüfung die Werte des geprüften Arztes gegenübergestellt werden. Zielsetzung ist jeweils, übergroße Unterschiede im Leistungsspektrum und damit der Abrechnungswerte der Mitglieder der Fachgruppe zu vermeiden. Leistungen der Fachgruppe stellen sich damit als eine Teilmenge der Leistungen dar, die von allen Ärzten der Arztgruppe insgesamt abgerechnet werden.

Sinn und Zweck der [X.]en und der damit zu berechnenden dynamischen quartalsbezogenen Obergrenze ist, der [X.]-Praxis trotz der Verpflichtung, den bestehenden [X.] nicht wesentlich zu überschreiten, die Teilhabe an den Leistungs- und Honorarsteigerungen der Fachgruppe zu ermöglichen. Für diesen Zweck muss die Fachgruppe nicht mit den in den [X.] festgelegten Leistungsbereichen der Gebiets- oder [X.] übereinstimmen. Möglich ist es, die Fachgruppe innerhalb dieser Bezeichnungen nach der Weiterbildungsordnung nochmals nach dem konkreten Leistungsspektrum zu differenzieren, wie dies etwa für die Bildung von [X.] für die Gruppe der Radiologen mit Differenzierung nach Abrechnung mit oder ohne CT-/MRT-Leistungen (vgl [X.] vom 25.11.2020 - [X.] [X.] 31/19 R - zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen) oder die Abrechenbarkeit eines Zuschlages für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte nach GOP 06225 [X.] erfolgt ist. Die Wachstumsmöglichkeit der [X.]-Praxis wird damit enger an ihr tatsächliches Leistungsspektrum angebunden. Dies ist geeignet, mögliche Verwerfungen durch die zukünftig veränderte Bewertung von Leistungen zu verhindern, die nur einen abgrenzbaren Teil der Gruppe betreffen und die nur im Verfahren nach § 23e Satz 2 [X.] aF durch eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina durch die Zulassungsgremien unter engen Voraussetzungen abgebildet werden könnten.

Vorliegend hat die Beklagte aus der Arztgruppe der Hausärzte zwei Untergruppen gebildet - Hausärzte ohne belegärztliche Leistungserbringung und Hausärzte mit belegärztlicher Leistungserbringung -, die sich hinsichtlich des abgerechneten durchschnittlichen Punktzahlvolumens unterscheiden. Im Quartal 1/2000 lag der [X.] ohne belegärztliche Leistungen bei 1 006 513,3 Punkten, mit belegärztlichen Leistungen bei 1 201 942,4 Punkten. Die belegärztlichen Leistungen verändern damit den Punktzahldurchschnitt deutlich, so dass Verwerfungen der von der [X.] vorgesehenen Wachstumsmöglichkeit ausgehend vom Leistungsspektrum und anhand des [X.] jedenfalls nicht auszuschließen sind.

Die generelle Einbeziehung der für die Hausärzte untypischen belegähnlichen Leistungen in die Ermittlung des [X.]es dieser Arztgruppe wäre sowohl für die kleine Gruppe der belegärztlich tätigen Ärzte wie für die übrigen Ärzte problematisch. Zulasten der belegärztlich tätigen Hausärzte würden durchaus erhebliche Veränderungen bei den belegärztlichen Leistungen in ihren Auswirkungen dadurch vermindert, dass sie im allgemeinen Durchschnittswert der Arztgruppe aufgehen. Nicht belegärztlich tätige Leistungserbringer wie die [X.]lägerin würden von einer Leistungsentwicklung profitieren, an der sie nicht beteiligt sind und sich ohne eine konstitutiv wirkende Anerkennung als Belegarzt (§ 39 [X.]) auch nicht beteiligen können. Deshalb ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die [X.]en und auch die quartalsbezogenen Obergrenzen des 6. bis 10. [X.] anhand des Gruppendurchschnitts der Hausärzte ohne Einbezug belegärztlicher Leistungen ermittelt hat.

bb) Die Beklagte hat der Ermittlung der [X.]en und der Ermittlung der quartalsbezogenen Obergrenzen auch im Übrigen den zutreffenden Punktzahldurchschnitt der Fachgruppe zugrunde gelegt. Auch der von der [X.]lägerin begehrten Transkodierung bedurfte es nicht.

(1) Das [X.] hat festgestellt, dass das von der [X.] herangezogene Punktzahlvolumen der Fachgruppe nicht allein auf Leistungen beruhte, die in das [X.] einbezogen waren, sondern alle Leistungen (mit Ausnahme der Sachkostenerstattungen) umfasste. Der [X.] ist an diese getroffene Feststellung gebunden, denn die [X.]lägerin hat diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Revisionsrügen vorgebracht (§ 163 [X.]). Soweit sie mit der Revision rügt, das [X.] habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 [X.]) unterlassen, die Ermittlung des [X.] durch die Beklagte zu überprüfen, hat sie iS von § 164 Abs 2 Satz 3 [X.] nicht alle Tatsachen bezeichnet, die den Mangel ergeben sollen. Bei einem behaupteten Verstoß gegen die Pflicht, den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln, sind alle Tatsachen zu bezeichnen, aus denen sich ergibt, dass sich das [X.] von seinem rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen. Hierzu gehört auch die Benennung konkreter Beweismittel, deren Erhebung sich dem [X.] hätte aufdrängen müssen ([X.] vom 14.3.2018 - [X.]2 [X.]R 13/17 R - [X.], 183 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 35, Rd[X.]2) und wann und in welcher Form die zu ermittelnden Tatsachen in der Berufungsinstanz vorgebracht wurden ([X.] vom 13.11.2012 - [X.] U 19/11 R - [X.], 177 = [X.] 4-2700 § 8 [X.] 46, Rd[X.] 29). Diesen Anforderungen ist nicht mit einer bloßen Wiedergabe der Gründe des [X.] für die Ablehnung des [X.] genügt, ohne sich mit der vom [X.] gegebenen Begründung auseinanderzusetzen.

(2) Auch für die mit der Revisionsbegründung geforderte quartalsweise Überprüfung des [X.]s durch das [X.] gibt § 23f [X.] aF keinen Anlass. Denn die [X.]en werden nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift einmalig für das 1. Leistungsjahr des [X.] ermittelt und dann für die gesamte Dauer des [X.] angewendet. Den [X.] vom [X.], 5.10.2009 und [X.] sowie den im Oktober 2019 dem [X.] vorlegten korrigierten [X.] beigefügten Berechnungsbögen ist eindeutig zu entnehmen, dass die Beklagte die für das 1. Leistungsjahr (Quartal 4/1997 bis 3/1998) ermittelten [X.]en auch für die streitgegenständlichen Quartale des 6. bis 10. [X.] angewendet hat. Eine Neustrukturierung des [X.] wie zum 1.4.2005 mit dem [X.] 2000+ oder zum 1.1.2008 bleibt auf die Bildung und Anwendung der von der [X.] ermittelten [X.]en ohne Einfluss. Diese Umstände sind allein im Verfahren nach § 23e Satz 2 [X.] aF vom [X.] zu berücksichtigen (dazu oben unter 2.).

Die auf eine Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes (§ 103 [X.]) gerichtete Verfahrensrüge ist - unabhängig von ihrer Zulässigkeit - unbegründet, weil es an der Entscheidungserheblichkeit fehlt.

(3) In den für die Festlegung der Gesamtpunktzahlobergrenze und für die Ermittlung der [X.]en maßgeblichen Quartalen 4/1997 bis 3/2000 gab es auch - wie bereits das [X.] zutreffend festgestellt hat - keine wesentliche Umstrukturierung des [X.]-Ä. Das Abrechnungsvolumen der [X.]lägerin für die Festlegung der Gesamtpunktzahlobergrenze durch den [X.] wurde aus den [X.] 4/1997 bis 3/1998 ermittelt. Der für die [X.]en maßgebliche Fachgruppendurchschnitt ist aus den [X.] der Fachgruppe in den Quartalen des 1. [X.] - 4/1999 bis 3/2000 - gebildet worden. Der von der [X.]lägerin geforderten Transkodierung bedarf es jedoch nur, wenn es durch Änderungen des [X.]-Ä oder der Honorarverteilung zwischen den [X.] und den Quartalen des 1. [X.] zu erheblichen Änderungen kommt, die alle Mitglieder der Fachgruppe betreffen und zu einer relevanten Steigerung der von der Fachgruppe abgerechneten Punktzahlen führen. Der mit dem durch die Änderung erhöhten Fachgruppendurchschnitt errechnete [X.] wäre dann zu niedrig und würde das tatsächliche Verhältnis des [X.] der [X.]lägerin zum durchschnittlichen Punktzahlvolumen der Fachgruppe nicht abbilden. Dies könnte auch ohne Ausweitung der Leistungen zur einer Überschreitung der quartalsbezogenen Obergrenze führen ([X.] Urteil vom 10.11.2020 - [X.] [X.] 555/09 - juris Rd[X.] 32). Für derartige Änderungen in den Jahren 1997 bis 2000 bestehen jedoch keine hinreichenden Anhaltspunkte.

Den auf Feststellung erheblicher Änderungen bei den Gesamtpunktzahlvolumina gerichteten Beweisantrag der [X.]lägerin aus dem Schriftsatz vom 16.3.2020, auf den in der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] Bezug genommen wurde, hat das [X.] zutreffend mangels Entscheidungserheblichkeit abgelehnt.

d) Die Befugnis der [X.] zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften [X.]e war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt. Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des [X.]s auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten [X.] grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr; zB [X.] vom 15.5.2019 - [X.] [X.] 65/17 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] 24 Rd[X.]8; [X.] vom 12.12.2001 - [X.] [X.] 3/01 R - [X.], 90, 94 f = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 7; [X.] vom 1.2.1995 - 6 [X.] 9/94 - [X.] 3-2500 § 76 [X.] 2 S 4). Die aus den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung resultierende umfassende Berichtigungsbefugnis der [X.] ist im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Für einen sachgerechten Ausgleich der Interessen der Vertragsärzte an der [X.] ihrer Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit und der Notwendigkeit auch nachträglicher Änderungen des [X.] etwa aufgrund fehlerhafter Abrechnungen oder Änderungen in der Honorarverteilung hat der [X.] in der bisherigen Rechtsprechung Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend [X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.], 1, 4 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.]4 ff mwN; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 12/05 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]6; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen [X.] in jurisP[X.]-[X.], 4. Aufl 2020, Stand 15.6.2020, § 106d [X.] Rd[X.] 318 ff; [X.]/[X.], [X.], Stand 01/21, [X.] § 106d Rd[X.] 33 ff).

aa) Vorliegend war die Beklagte weder wegen eines Verbrauchs ihrer Richtigstellungsbefugnis noch aufgrund Fristablaufs an der [X.]orrektur der [X.]e für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 gehindert. Eine Überprüfung und vorbehaltlose Bestätigung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit hat nicht stattgefunden. Ausgehend von dem am weitesten zurückliegenden [X.] für das Quartal 4/2004 vom [X.] war die [X.] bei Erlass des ersten Richtigstellungsbescheides am [X.] noch nicht abgelaufen.

bb) Vertrauensschutz aufgrund eines unterlassenen Hinweises auf - der [X.] bekannten - Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung ([X.] vom 31.10.2001 - [X.] [X.] 16/00 R - [X.], 62, 72 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 352; [X.] vom 30.6.2004 - [X.] [X.] 34/03 R - [X.], 69, 75 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]6; [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.] 26/01 R - juris Rd[X.] 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen ([X.] vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 17/05 R - [X.], 1, 7 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 22, Rd[X.] 20) kommt ebenfalls nicht in Betracht. Eine solche Fallkonstellation lag hier nicht vor, weil weder die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen waren noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen bestanden, sondern allein die [X.]-Begrenzung Anlass der Richtigstellung war.

cc) Aus den Hinweisen der [X.] auf die ausstehende Prüfung der Einhaltung der Obergrenzen als Zusatz zu den streitgegenständlichen [X.]en kann die [X.]lägerin keinen Vertrauensschutz ableiten. Die Beklagte hat mit den Zusätzen zu den [X.]en, dass die Einhaltung der [X.] erst nach Ablauf eines [X.] erfolgen könne, bereits auf eine relevante Ungewissheit in Bezug auf die Richtigkeit der in den [X.]en festgestellten Honoraransprüche hingewiesen. Die [X.]lägerin musste aufgrund dieser Hinweise erkennen, dass die festgestellten Honoraransprüche jedenfalls unter dem Vorbehalt standen, dass die abgerechnete Gesamtpunktzahl die [X.] nicht überschritt. Dass die Beklagte dabei in unzutreffender Weise lediglich auf die "im Bescheid des [X.] angegebenen maximalen [X.]" und nicht auf die mithilfe des [X.]s und des quartalsbezogenen Punktzahlvolumendurchschnitts der Fachgruppe nach § 23f [X.] aF zu ermittelnden quartalsbezogenen Obergrenzen verwiesen hat, ist unschädlich. Wenn die [X.]lägerin tatsächlich - nach ihrem Vortrag - auf diese Hinweise der [X.] vertraut haben sollte, hätte sie jedenfalls anhand des mit dem [X.] jeweils übermittelten, im Sprachgebrauch der [X.] als "Arztrechnung" bezeichneten, Schreibens unschwer feststellen können, dass die vom [X.] im Beschluss vom 26.4.2005 festgelegten [X.] mit ihrer Abrechnung überschritten waren.

Auf Vertrauensschutz kann sich die [X.]lägerin hier auch nicht mit der Erwägung berufen, die Beklagte habe nicht zeitnah nach Ablauf des vierten Quartals eines [X.] die Überprüfung und Richtigstellung vorgenommen. Zwar vergingen zwischen Erlass des [X.] für das Quartal 3/2005 als viertem Quartal des 6. [X.] am [X.] und dem Richtigstellungsbescheid vom [X.] mehr als drei Jahre. Den Hinweisen der [X.] auf die anstehende Überprüfung, ob die Abrechnung der [X.]lägerin die Obergrenzen überschreitet, ist entgegen der Auffassung der [X.]lägerin aber nicht zu entnehmen, dass die Beklagte diese Überprüfung innerhalb eines bestimmten [X.]raumes nach Abrechnung des vierten Quartals eines [X.] vornehmen wird. [X.]einesfalls ist den Hinweisen zu entnehmen, dass nach Ablauf einer nicht näher definierten [X.] die [X.]lägerin davon ausgehen könne, ihre Honorarabrechnung bewege sich innerhalb der aufgrund des [X.]s zulässigen Obergrenzen und werde von der [X.] nicht mehr richtiggestellt.

dd) Auch aus der unterlassenen Mitteilung der von der [X.] zu ermittelnden [X.]en ist für die [X.]lägerin kein Vertrauensschutz abzuleiten. Nach § 23f Satz 6 [X.] aF teilt die Beklagte der [X.]lägerin die für sie verbindlichen [X.]en mit, was unstreitig bis zur Übersendung der Bescheide vom [X.] mit den Anlagen zur Berechnung, denen die Berechnung und die Höhe der [X.]en entnommen werden kann, nicht geschehen ist.

Hat die Beklagte der [X.]lägerin überhaupt keinen [X.] mitgeteilt, fehlt es an jeglichem Anknüpfungspunkt für ein Vertrauen der [X.]lägerin, das einer [X.]orrektur der mitgeteilten [X.]en oder der sachlich-rechnerischen Richtigstellung entgegenstehen würde. Denn ohne die Mitteilung der [X.]en konnte die [X.]lägerin sich keine über die vom [X.] festgesetzten [X.] hinausgehende konkrete Vorstellung darüber bilden, in welcher Höhe ihre Abrechnungsmöglichkeiten im Hinblick auf das [X.] begrenzt waren. In Hinblick auf diese vom [X.] festgelegten [X.] war der [X.]lägerin jedenfalls aufgrund des im Januar 2007 bei der [X.] eingegangenen Antrages, über die bisherige [X.]-Begrenzung hinaus eine höhere Punktzahl abrechnen zu können, eine mögliche Überschreitung der Obergrenzen bei Abrechnung der erbrachten Leistungen bewusst. Ob die Mitteilung über fehlerhaft zu hoch ermittelte [X.]en geeignet ist, einer späteren Richtigstellung der Honorarfestsetzung unter Anwendung des korrekten (niedrigeren) [X.]s aus Vertrauensschutzgesichtspunkten entgegenzustehen, bedarf hier keiner Entscheidung.

f) Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist in dem vom [X.] tenorierten Umfang auch rechtmäßig.

Nach § 23c Satz 7 Halbsatz 2 [X.] aF ist eine Saldierung von Punktzahlen innerhalb des Jahresbezugs der [X.] im Vergleich zum Vorjahresvolumen "zulässig". Damit wird der [X.] kein Ermessen zu der Frage eingeräumt, ob sie eine Saldierung vornehmen möchte, sondern es wird eine Pflicht zur Saldierung begründet, soweit die Möglichkeit dazu besteht ([X.] vom 24.1.2018 - [X.] [X.] 48/16 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 20 Rd[X.] 27). Dementsprechend hat die Beklagte für jedes Leistungsjahr quartalsbezogen die Über- bzw Unterschreitung der quartalsbezogenen Obergrenze festgestellt und anschließend einen Saldo für das gesamte Leistungsjahr gebildet. Dieser Saldo wurde mit einem sog "Mischpunktwert", gebildet aus den [X.] der vier Quartale eines [X.], multipliziert und so der Rückforderungsbetrag berechnet. Dieses Vorgehen lässt den grundsätzlichen [X.] der vertragsärztlichen Vergütung und daraus folgend auch der sachlich-rechnerischen Richtigstellung außer [X.]. Die in § 23c Satz 7 Halbsatz 2 [X.] aF vorgesehene Saldierung von Über- und Unterschreitungen der Punktzahlanforderung innerhalb eines [X.] setzt sich zwar ebenfalls über den [X.] der vertragsärztlichen Vergütung hinweg, zwingt aber nicht dazu, auch den Punktwert als weiteren Faktor der Höhe des [X.] ebenfalls quartalsübergreifend zu ermitteln. Ein quartalsübergreifender Punktwert führt überdies zur Frage, wie mit schwankenden [X.] und/oder schwankenden Über- oder Unterschreitungen der Obergrenze umzugehen ist. Eine Gewichtung des Quartalspunktwertes nach dem Umfang der Über- oder Unterschreitung scheint zwar eine mögliche Lösung zu sein (siehe dazu [X.] Urteil vom 5.12.2012 - [X.] [X.] 636/11 - juris Rd[X.] 64), wirft aber die weitere Frage auf, wie genau die Gewichtung durchzuführen ist, etwa nach dem Anteil der Punkte je Quartal abgerechneten Leistungen am abgerechneten Punktzahlvolumen des [X.] oder nach dem Anteil der Über-/Unterschreitung je Quartal an der für das Leistungsjahr saldierten Überschreitung. Diese Schwierigkeiten werden bei einer Multiplikation der quartalsbezogen ermittelten Über- oder Unterschreitung der Obergrenze mit dem im jeweiligen Quartal geltenden Punktwert und erst anschließend vorzunehmender Saldierung vermieden. Dieses Vorgehen wird nach der Anmerkung 7 zu § 23c Satz 1 [X.] aF zur Bildung der quartalsbezogenen Obergrenze auch auf der Basis von [X.] und Punktzahlen ermöglicht.

Dementsprechend ist die vom [X.] vorgenommene Ermittlung der [X.] durch quartalsweise Multiplikation der für das jeweilige Quartal ermittelten Überschreitung der Obergrenzen mit dem im Quartal geltenden Punktwert und anschließende Saldierung der Ergebnisse eines [X.] nicht zu beanstanden.

C. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 und 2, § 162 Abs 3 VwGO. Danach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des von ihr erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Die [X.]ostenentscheidung der Vorinstanzen ist jedoch insoweit zu ergänzen, als der [X.] die der [X.]lägerin im Widerspruchsverfahren entstandenen außergerichtlichen [X.]osten aufzuerlegen sind (zur Befugnis des Rechtsmittelgerichts, bei einem erfolglosen Rechtsmittel die [X.]ostenentscheidung der Vorinstanz zu ergänzen: [X.] vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 56/17 R - [X.] 4-5531 [X.] 30790 [X.] Rd[X.] 39; [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 34/17 R - [X.], 33 = [X.] 4-2500 § 106d [X.] 2, Rd[X.] 37; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 197a Rd[X.]2 mwN). Die Notwendigkeit zur Ergänzung der [X.]ostenentscheidung folgt aus § 63 Abs 1 Satz 2 [X.]. Nach dieser Vorschrift hat der Rechtsträger der Behörde, die den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung entstandenen [X.]osten auch dann zu erstatten, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg gehabt hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 [X.] unbeachtlich ist. Das war hier aufgrund der Heilung des [X.]s durch den Widerspruchsbescheid der Fall (s oben unter B. 1.).

Im Übrigen ist die [X.]ostenentscheidung des [X.] nicht zu beanstanden. Zutreffend ist das [X.] von einem nur geringfügigen Unterliegen der [X.] ausgegangen und hat in Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 [X.] iVm §§ 154 Abs 1, 155 Abs 1 Satz 3 VwGO der [X.]lägerin die [X.]osten des Verfahrens auferlegt. Die Grenze des geringfügigen Unterlegens ist, soweit konkrete Beträge streitig sind, in Anlehnung an § 92 Abs 2 [X.] ZPO bei ca 10 % zu ziehen (zu § 92 ZPO [X.] in [X.] [X.]ommentar zur ZPO, 6. Aufl 2020, § 92 Rd[X.]9; [X.] in [X.], ZPO, 9. Aufl 2021, § 92 Rd[X.]5). Die Beklagte hatte mit den von der [X.]lägerin mit [X.]lage und Berufung angegriffenen Bescheiden eine Rückforderung in Höhe von insgesamt 240 016,29 [X.] (brutto, ohne Gutschrift von Verwaltungskosten) festgesetzt. Diese reduzierte sich durch die mit den Bescheiden aus Oktober 2019 (Umsetzung des [X.] des [X.] im Verfahren L 4 [X.] 20/11) auf 236 825,46 [X.] (brutto, ohne Gutschrift von Verwaltungskosten). Nach dem Tenor des angegriffenen Urteils des [X.] beträgt die [X.] insgesamt 226 493,75 [X.] (ebenfalls brutto ohne Abzug von Verwaltungskosten). Die angegriffene [X.] verminderte sich damit lediglich um 13 522,54 [X.], was 5,63 % entspricht.