Bundessozialgericht, Urteil vom 15.03.2012, Az. B 3 KR 2/11 R

Streitig ist ein Anspruch des [X.] auf Erstattung der Anschaffungskosten für zwei allergendichte Matratzenkomplettumhüllungen (sog [X.]).

Der 1946 geborene Kläger leidet unter einer allergischen Rhinitis und Konjunktivitis sowie einem allergischen Asthma bei nachgewiesener Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben. Im November 2004 beantragte er unter Vorlage einer das Begehren unterstützenden ärztlichen Bescheinigung sowie eines Kostenvoranschlags der Firma [X.] die Versorgung mit allergendichten Kissen-, Oberbett- und Matratzenkomplettumhüllungen für das eigene Bett und für das Partnerbett. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil die begehrten Bezüge nicht in dem Verzeichnis über von der Leistungspflicht der [X.] ([X.]) umfasste Hilfsmittel (Hilfsmittelverzeichnis - [X.]) aufgeführt seien und es sich im Übrigen um von der Leistungspflicht der [X.] ausgeschlossene allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handele (Bescheid vom 10.11.2004, Widerspruchsbescheid vom 17.2.2005).

Das [X.] hat die Beklagte unter Änderung der angefochtenen Bescheide zur Übernahme der Kosten für zwei allergendichte [X.] abzüglich der Kosten für einfache Matratzenschoner verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom [X.]): Die Versorgung des [X.] mit allergendichten Matratzenbezügen sei zur Sicherung des Erfolges seiner Krankenbehandlung iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.]B V erforderlich, weil deren Verwendung nach dem gegenwärtigen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse die allergologische Behandlung unterstütze. Im Vergleich zu den allergiebedingten Behandlungskosten handele es sich um eine wirtschaftliche Versorgung. Die Doppelfunktion eines allergendichten Matratzenbezugs als Gegenstand zum Zweck der Krankenbehandlung sowie als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens schließe die Leistungspflicht der Beklagten nicht aus, da die auf die Hilfsmittelfunktion entfallenden Herstellungskosten überwiegten. Dagegen sei die Versorgung mit allergendichten Kissen- und Oberbettbezügen nicht wirtschaftlich, weil der Schutz vor Allergenen insoweit ebenso gut durch regelmäßiges Waschen der handelsüblichen Bezüge erreicht werden könne.

Während des Berufungsverfahrens hat der Kläger - nachdem er 2005 zunächst [X.] erworben hatte - zwei [X.] der Firma [X.] mit den Maßen 80 x 190 x 20 zum Preis von 156 Euro (Rechnung vom 6.5.2008) angeschafft.

Auf die Berufung der Beklagten hat das L[X.] das Urteil der Vorinstanz - soweit der Klage stattgegeben worden ist - aufgrund der nunmehr begehrten Kostenerstattung neugefasst, die Beklagte zur Zahlung von 122 Euro (nach Abzug von 24 Euro für ersparte Aufwendungen und 10 Euro Zuzahlung) verurteilt und die Berufung im Übrigen zurückgewiesen (Urteil vom 7.10.2010): Die Beklagte habe die Gewährung von [X.] seinerzeit zu Unrecht abgelehnt, da die Ausstattung des [X.] für das eigene und das Partnerbett zum Schutz vor rezidivierenden allergischen Reaktionen iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.]B V geeignet und zur Sicherung des Erfolgs der allergologischen Krankenbehandlung bzw zur Vorbeugung einer Behinderung erforderlich sei. Die Eignung ergebe sich aus der vom Kläger vorgelegten Fachliteratur und den eingeholten ärztlichen Stellungnahmen. Die vom Kläger selbst beschafften [X.] dienten nach ihrer Verwendung und Beschaffenheit ausschließlich dem Schutz vor Allergenen und seien daher nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht der [X.] ausgenommen.

Mit der vom L[X.] zugelassenen Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 [X.]G) sowie von materiellem Recht (§ 33 Abs 1 S 1 iVm §§ 12 Abs 1 und 13 Abs 3 [X.]B V). Die Vorinstanz habe die für die Beurteilung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der ursprünglich begehrten Versorgung notwendigen Tatsachen nur unzureichend ermittelt. Insbesondere sei nicht aufgeklärt worden, inwieweit die [X.] durch das Material einer Matratze beeinflussbar bzw die Anschaffung allergendichter Matratzenkomplettumhüllungen durch den Kauf einer waschbaren oder in einem speziellen Verfahren zu reinigenden Matratze (sog Allergikermatratze) vermeidbar sei, ob und ggf welche Behandlungsmaßnahmen durch das [X.] entfielen und welche sonstigen Maßnahmen der Kläger zur Allergenreduktion in seinem Wohnumfeld getroffen habe. Selbst wenn man das [X.] sowohl im Grundsatz und als auch im vorliegenden Einzelfall als notwendiges und geeignetes Hilfsmittel der [X.] ansehe, sei die Versorgung mit [X.] in Sondergröße nicht gerechtfertigt, da die [X.] im Rahmen der [X.] nicht zur Berücksichtigung der jeweiligen häuslichen Gegebenheiten verpflichtet sei.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des L[X.] Sachsen-Anhalt vom 7.10.2010 und des [X.] Halle vom [X.] zu ändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Der Kläger verteidigt die angefochtenen Entscheidungen und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zulässige Revision der [X.] ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 [X.]G). Die bisher getroffenen Feststellungen reichen nicht aus, um abschließend über das auf Kostenerstattung gerichtete Klagebegehren entscheiden zu können.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist der Bescheid der [X.] vom 10.11.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.], soweit darin die Versorgung des [X.] mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen abgelehnt worden ist. Die vom Kläger ursprünglich ebenfalls beantragte Ausstattung mit allergendichten Kissen- und Oberbettbezügen ist dagegen nicht mehr Gegenstand des Verfahrens, weil er diesen Anspruch nach dem die Klage insoweit abweisenden erstinstanzlichen Urteil nicht weiterverfolgt, dh die Klage auf die Versorgung mit Matratzen-[X.] beschränkt hat (§ 153 Abs 1 iVm § 99 Abs 3 [X.] [X.]G). Nachdem der Kläger im Berufungsverfahren sein ursprünglich auf Sachleistung gerichtetes Begehren im Wege der zulässigen Antragsänderung (§ 153 Abs 1 iVm § 99 Abs 3 [X.] [X.]G) auf Erstattung der Kosten für die zwischenzeitlich selbst beschafften allergendichten Matratzen-[X.] umgestellt hat, ist auch im Revisionsverfahren nur noch hierüber zu entscheiden (vgl dazu [X.]-1300 § 48 [X.] Rd[X.] 12; [X.], 261, 262).

2. Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs 3 [X.] iVm § 15 Abs 1 [X.]B IX. Danach ist die Krankenkasse als Träger der medizinischen Rehabilitation zur Erstattung der Kosten für eine vom Versicherten selbst beschaffte Leistung ua dann verpflichtet, wenn sie diese zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zuletzt [X.] vom [X.] KR 12/10 R - Rd[X.] 7 mwN - [X.]). Die Frage, ob die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde, ist nach dem für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsrecht zu beurteilen - für Leistungen der [X.] somit nach den Bestimmungen des [X.] (B[X.] [X.]O).

Die im vorliegenden Verfahren geltend gemachten Aufwendungen des [X.] für den Erwerb von antiallergenen Matratzenkomplettumhüllungen beruhen ursächlich auf der Versagung der Leistung durch die Beklagte, so dass der nach Wortlaut und Zweck des § 13 [X.] notwendige Ursachenzusammenhang zwischen der Kostenlast des Versicherten und der Leistungsablehnung durch die Krankenkasse (stRspr, vgl [X.], 170 = [X.]-2500 § 36 [X.], Rd[X.] 11 - Hörgeräteversorgung; [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]4) besteht. Hieran würde es indes fehlen, wenn die Krankenkasse vor der Beschaffung der Leistung durch den Versicherten nicht mit dem Leistungsbegehren befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr, vgl zuletzt [X.], 170 = [X.]-2500 § 36 [X.], Rd[X.] 11 mwN - Hörgeräteversorgung). Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Der Kläger hat im November 2004 die Versorgung mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen bei der [X.] beantragt und die Bezüge erst nach Ablehnung der Leistung später - im Mai 2008 - selbst beschafft. Diese Kausalität wurde auch nicht durch die zwischenzeitliche Anschaffung von antiallergenen [X.] durchbrochen. Diese vom Kläger im Jahre 2005 erworbenen Bezüge in "[X.]" sind eine andere als die beantragte Leistung. Die streitgegenständlichen Matratzenkomplettumhüllungen sind kein Ersatz für die inzwischen durch mehrfaches Waschen funktionsuntauglich gewordenen antiallergenen Matratzenspannbezüge, sondern ein "[X.]" zu jenen, so dass der Kläger auch unter dem Gesichtspunkt der Ersatzbeschaffung nicht gehalten war, die Versorgung mit Matratzen-[X.] vor deren Anschaffung im Mai 2008 erneut zu beantragen. Von einer Ersatzbeschaffung iS des § 33 Abs 1 S 4 [X.] - für die im Übrigen sämtliche für die Erstausstattung geltenden Tatbestandsvoraussetzungen vorliegen müssen ([X.]-2500 § 33 [X.]2 Rd[X.] 12 mwN - [X.]) - wäre vielmehr nur dann auszugehen, wenn an die Stelle des bisher genutzten Hilfsmittels ein in seiner Funktion und Wirkweise vergleichbarer Gegenstand träte. Die streitgegenständlichen Matratzen-[X.] unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der Verarbeitung wesentlich und in einer auf die Funktion Einfluss nehmenden Weise von den 2005 angeschafften Bezügen. Während die 2005 erworbenen Matratzenbezüge als Spannbezüge konzipiert waren, handelt es sich bei den 2008 angeschafften Bezügen um [X.] - dies ist der Fachbebegriff für milben- und allergendichte Komplettumhüllungen von Matratzen, Kissen und Oberbetten (zur Begriffsbestimmung: [X.], [X.], Venerologie, [X.]logie, Umweltmedizin, [X.] Stand 2010; [X.], Neuauflage 2001, [X.] in Ableitung von "encase" = "umhüllen, einschließen, ummanteln"). Insbesondere durch diese das [X.] b[X.]influssende Komplettumhüllung ([X.] et al, [X.] Journal 1998, 156, 158; Müller-Scheven/[X.]/[X.]/Hoffman-Wecker, [X.]logie 1998, 534, 535; [X.]/ [X.]/Müsken, Pneumologie 1997, 2, 8) unterscheiden sich Matratzen-[X.] von [X.] aus antiallergenem Material.

3. Allerdings vermag der [X.] auf der Grundlage der bisher vom [X.] festgestellten Tatsachen nicht abschließend zu beurteilen, ob der Kläger zum Zeitpunkt der [X.] nach den leistungsrechtlichen Bestimmungen des [X.] einen Anspruch auf Ausstattung mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen für das eigene und das Partnerbett hatte, ob also die Beklagte die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

a) [X.] Vorschrift für die Leistungspflicht der [X.] im Bereich der Hilfsmittelversorgung ist § 33 Abs 1 S 1 [X.] in der zum Zeitpunkt der [X.], dh der Rechnungslegung am 6.5.2008 (zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei einem Kostenerstattungsanspruch vgl [X.]-2500 § 33 [X.]2 Rd[X.] - [X.]), geltenden Fassung durch das Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]-[X.]stärkungsgesetz - [X.]-W[X.] vom 26.3.2007 - [X.]). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 [X.] ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung im Hinblick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel g[X.]ignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 [X.] nicht bewilligen. Hingegen ist weder die vertragsärztliche Verordnung (§ 73 Abs 2 S 1 [X.] 7 [X.]) des begehrten Hilfsmittels noch dessen Listung im [X.] der [X.] (§ 139 [X.]) verbindlich für die Leistungspflicht der Krankenkasse (stRspr, zuletzt [X.] vom [X.] KR 12/10 R - Rd[X.] mwN - [X.]).

b) Bei den vom Kläger seinerzeit beantragten Matratzen-[X.] handelt es sich um Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.]. Zu den Hilfsmitteln zählen alle sächlichen medizinischen Leistungen, während in Abgrenzung hierzu dem Begriff der Heilmittel (§ 32 [X.]) alle persönlich erbrachten medizinischen Dienstleistungen unterfallen ([X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] - Dauerpigmentierung; [X.], 204, 206 ff = [X.] 3-2500 § 33 [X.] ff - [X.] für häusliches Hirnleistungstraining). Dem steht nicht entgegen, dass der ebenfalls für die [X.] zuständige 1. [X.] des B[X.] in zwei zurückliegenden Entscheidungen die Auffassung vertreten hatte, dass antiallergene Kissen- und Matratzenüberzüge kein Hilfsmittel sind, aber ein Heilmittel sein können ([X.] vom [X.]; B[X.] [X.] 3-2500 § 33 [X.]). Dieser Rechtsprechung lag noch das zu § 182 Abs 1 [X.] 1c iVm § 182b RVO entwickelte und zunächst aufgrund der vergleichbaren Formulierung unter Geltung des [X.] beibehaltene Begriffsverständnis zugrunde, wonach die Abgrenzung zwischen Heil- und Hilfsmitteln nach dem Zweck der Maßnahme zu erfolgen hat: Während Hilfsmittel dazu bestimmt sein sollten, fortbestehende gesundheitliche Defizite körperlicher oder geistig-s[X.]lischer Art im Rahmen des Möglichen auszugleichen oder erträglicher zu machen, waren Heilmittel nach damaligem Verständnis zur therapeutischen Einflussnahme auf den Krankheitszustand im Sinne der Sicherung des Heilerfolges oder zu Heilzwecken bestimmt. Dieser Auffassung wurde mit der Einführung der §§ 30 und 31 [X.]II durch das [X.] vom [X.] ([X.] 1254) die Grundlage entzogen (vgl [X.], 204, 214 = [X.] 3-2500 § 33 [X.] 41 S 237 f - [X.] für häusliches Hirnleistungstraining). Auf Anfrage des erkennenden [X.]s hat der 1. [X.] des B[X.] diese Rechtsprechung daraufhin aufgegeben und folgt seitdem ebenfalls einer an der Maßnahmeart orientierten Abgrenzung (B[X.] Beschluss vom [X.] - B 1 KR 3/99 S). Als sächliches Mittel sind die Matratzen-[X.] daher ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.].

c) Die vom Kläger angeschafften Matratzen-[X.] dienen primär dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs 1 S 1 Alt 1 [X.]).

Der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dient ein sächliches Mittel, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen ([X.]-2500 § 33 [X.]2 Rd[X.]1 mwN - [X.]; zur Auslegung des § 33 Abs 1 S 1 Alt 1 [X.] unter Berücksichtigung seiner Entstehungsgeschichte: [X.], 213 = [X.]-2500 § 33 [X.], Rd[X.] 11 mwN - behindertengerechter Umbau eines Pkw). Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 S 1 [X.] als erforderlich anzusehen ist ([X.]-2500 § 33 [X.]2 Rd[X.]1 - [X.]). Der Kläger leidet nach den Feststellungen des [X.] seit Jahren unter den Symptomen einer chronischen Rhinitis und Konjunktivitis sowie inzwischen auch unter asthmatischen Beschwerden. Ursächlich hierfür ist eine nachgewiesene Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben bzw deren Ausscheidungsprodukte. Er befindet sich wegen der allergiebedingten Beschwerden in laufender ärztlicher Behandlung, ua wurde während des Klageverfahrens eine Hyposensibilisierung durchgeführt. Zur Unterstützung dieser ärztlichen Behandlung hat der Kläger die streitgegenständlichen [X.] als Maßnahme der Allergenkarenz angeschafft. Dem steht nicht entgegen, dass die bisherige Behandlung beim Kläger (noch) nicht zu einem der Sicherung bedürfenden therapeutischen Erfolg geführt hat, sondern mit der Entwicklung eines Asthma bronchiale vielmehr eine allergiebedingte Folg[X.]rkrankung (sog "[X.]") eingetreten ist. Denn es ist im Rahmen von § 33 Abs 1 S 1 Alt 1 [X.] ausreichend, wenn mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird ([X.], 213 = [X.]-2500 § 33 [X.], Rd[X.] 11 mwN). Ein solcher therapeutische Erfolg kann bei allergischen Erkrankungen regelmäßig (nur) in der Prävention (bei Risikopersonen) sowie in einer Besserung bzw Beseitigung der allergischen Krankheitssymptome (bei bereits erkrankten Personen) bestehen, da aufgrund der noch weitgehend ungeklärten Ursachen für die Entstehung allergischer Erkrankung kausale Therapieansätze nur in beschränktem Umfang zur Verfügung stehen (vgl [X.] - Leitlinie Allergieprävention-Update 2009, [X.] Journal 2009, 332, 333). Diese symptomatischen bzw immunstimulatorischen Therapieansätze können durch Maßnahmen zur Eindämmung des [X.], dh eine weitgehende Allergenkarenz, unterstützt werden (Müller-Scheven/[X.]/[X.]/Hoffman-Wecker, [X.]logie 1998, 534, 535; [X.], [X.] Journal 2005, 408, 410; Kitz, Forschung und Praxis 316/2001, 20). Matratzen-[X.] dienen nach den Angaben der Herstellerfirma einer solchen Allergenkarenz in Bezug auf Hausstaubmilben und wurden zu diesem Zweck zur Unterstützung der laufenden ärztlichen Behandlung angeschafft.

d) Allerdings reichen die von der Vorinstanz festgestellten Tatsachen nicht aus, um die Erforderlichkeit der Verwendung von Matratzen-[X.] zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.] abschließend beurteilen zu können.

Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 [X.] genannten Versorgungsziele zählt ebenso wie die [X.] und das Nichtvorliegen der in § 33 Abs 1 S 1 Halbs 2 [X.] formulierten Ausschlusstatbestände zu den objektiven, dh unabhängig vom konkreten Einzelfall zu beurteilenden Anspruchsvoraussetzungen ([X.] vom [X.] KR 12/10 R - Rd[X.] 16 - [X.]; [X.] vom [X.] KR 7/10 R - [X.]-2500 § 33 [X.]4 Rd[X.]5 - [X.], zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen). Hierfür ist allein die Zielsetzung des § 33 [X.] und somit die Abgrenzung der Leistungspflicht der [X.] von derjenigen anderer Träger nach einem abstrakt-aufgabenbezogen Maßstab ausschlaggebend. Im Rahmen dieser objektiven Erforderlichkeit ist die (objektive) Eignung und Notwendigkeit des begehrten Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 [X.] genannten Versorgungsziele zu beurteilen. Erst wenn ein Hilfsmittel in diesem Sinne objektiv erforderlich ist, muss unter Anlegung eines konkret-individuellen Maßstabes geprüft werden, ob es auch im konkreten Einzelfall erforderlich, dh g[X.]ignet, notwendig und wirtschaftlich ist (B[X.] [X.]O).

Vorliegend sind sowohl zur Beurteilung der objektiven (vgl dazu [X.] bis [X.]) als auch der subjektiven Erforderlichkeit (vgl dazu ff) weitere Tatsachen festzustellen.

[X.]) Maßgebend für die Beurteilung der objektiven Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 [X.] genannten Versorgungsziele ist der aktuelle, allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Maßgeblichkeit dieses "[X.]" für die Erforderlichkeit iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.] folgt zum einen aus der für das gesamte krankenversicherungsrechtliche Leistungsrecht geltenden Vorschrift des § 2 Abs 1 [X.] [X.], wonach Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben, und ergibt sich zum anderen aus dem systematischen Zusammenhang zwischen § 33 und § 139 [X.]. § 139 [X.] ermächtigt den [X.] zur Erstellung des [X.]; die darin gelisteten Hilfsmittel erfüllen grundsätzlich die Voraussetzungen des die Leistungspflicht der [X.] im Hilfsmittelbereich festlegenden § 33 [X.]. Soweit § 139 Abs 4 [X.] die Aufnahme eines Hilfsmittels in das [X.] ua davon abhängig macht, dass der Hersteller dessen [X.] und - soweit erforderlich - den medizinischen Nutzen nachweist, handelt es sich um Ausprägungen der objektiven Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 [X.] genannten Versorgungsziele. Dabei meint die [X.] im hilfsmittelrechtlichen Kontext die (technische) Eignung eines Hilfsmittels für die vorgesehene Verwendung ([X.] in [X.], Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Juni 2008, § 139 [X.] Rd[X.] 9; [X.] in LPK-[X.], 3. Aufl 2009, § 139 Rd[X.] 5), für die aufgrund des dargestellten systematischen Zusammenhangs wiederum die in § 33 Abs 1 S 1 [X.] bezeichneten Versorgungsziele maßgebend sind. Entscheidend sind insoweit die vom Hersteller vorgegebene Zweckbestimmung und die Produktleistung (Butzer in [X.]/Kingr[X.]n, [X.], 2. Aufl 2010, § 139 Rd[X.] 7; [X.] [X.]O § 139 Rd[X.] 9). Auch der medizinische Nutzen (in der bis 31.3.2007 geltenden Fassung des § 139 Abs 2 [X.] noch der therapeutische Nutzen) ist in Bezug auf das jeweilige Versorgungsziel des § 33 Abs 1 S 1 [X.] auszulegen; während er zB bei Hilfsmitteln zum [X.] weitgehend identisch mit der [X.] ist ([X.] 93, 183 = [X.]-2500 § 33 [X.], Rd[X.] - C-Leg; [X.] [X.]O § 139 Rd[X.] 11; [X.] [X.]O § 139 Rd[X.] 5), muss der medizinische Nutzen bei Hilfsmitteln zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung unter Berücksichtigung des jeweiligen Behandlungskonzepts beurteilt werden ([X.] 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.] 4, Rd[X.] 18 - [X.]). Für die objektive Erforderlichkeit eines Hilfsmittels iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.] ist daher ebenso wie für die Beurteilung der dieses Leistungsmerkmal konkretisierenden Kriterien der [X.] und des medizinischen Nutzens in § 139 Abs 4 [X.] der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse ausschlaggebend. Hiervon ausgehend ist ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 [X.] objektiv erforderlich, wenn die Mehrheit der einschlägigen Fachleute die objektive Eignung des Hilfsmittels zur Erreichung des jeweiligen Versorgungsziels befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, insoweit Konsens besteht ([X.]-2500 § 18 [X.] 5 Rd[X.]2 zu § 18 [X.]). Bezogen auf die objektive Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung bedeutet dies, dass sich die Mehrheit der einschlägigen wissenschaftlichen und in einer ausreichenden Zahl von Fällen durchgeführten Studien und Analysen für den medizinischen Nutzen und die [X.] des betreffenden Hilfsmittels im Rahmen der ärztlichen Behandlung ausgesprochen haben muss.

bb) Gemessen an diesem Maßstab reichen - wie die Beklagte zu Recht gerügt hat - die Feststellungen der Vorinstanzen nicht aus, um zu entscheiden, dass die Verwendung von Matratzen-[X.] bei bereits langjährig erkrankten erwachsenen Versicherten nach dem allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnisstand objektiv erforderlich ist, um den Erfolg einer (allergologischen) Krankenbehandlung zu sichern. Das [X.] hat die objektive Erforderlichkeit vorliegend allein auf der Grundlage der vom Kläger im Verfahren vorgelegten Fachliteratur und der eingeholten ärztlichen Befundberichte angenommen. Damit wird jedoch dem in § 2 Abs 1 [X.] [X.] postulierten [X.] nicht Rechnung getragen, weil die genannten Unterlagen und Ermittlungsergebnisse den allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnisstand zur objektiven Erforderlichkeit von [X.] nicht umfassend wiedergeben.

Die weiteren Ermittlungen zum Nachweis der objektiven Erforderlichkeit von [X.] sind nicht deshalb entbehrlich, weil die Vorinstanz festgestellt hat, "die grundsätzliche Wirksamkeit und Erforderlichkeit dieses [X.]" werde durch die umfangreiche vom Kläger vorgelegte und vom [X.] in den Rechtsstreit eingeführte Fachliteratur sowie die ärztlichen Stellungnahmen bestätigt. Entsprechendes gilt im Hinblick auf die vom [X.]vertreter im Erörterungstermin vor dem [X.] abgegebene Erklärung, "der therapeutische Nutzen sogenannter [X.] … werde von der [X.] grundsätzlich nicht bestritten" (vgl [X.] [X.]-Akte). Denn bei den im Rahmen der objektiven Erforderlichkeit notwendigen Darlegungen zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse handelt es sich um generelle Tatsachen, bezüglich derer das Revisionsgericht nicht an die Feststellungen der Vorinstanzen gebunden ist (§ 163 [X.]G) und die auch nicht durch eine Erklärung der Beteiligten der revisionsgerichtlichen Prüfung entzogen werden können. Wissenschaftliche Erkenntnisse zu Möglichkeiten der Krankheitsverursachung und der therapeutischen B[X.]influssbarkeit sowie zur Eignung von therapeutischen Verfahren sind keine den Einzelfall betreffenden Tatsachen, sondern allgemeine und somit generelle Tatsachen, die eine über den zu entscheidenden Fall hinausgehende Bedeutung aufweisen ([X.]-2500 § 18 [X.] 5 Rd[X.] 18; B[X.] [X.] 3-2500 § 18 [X.] 6 S 26 f für den Bereich des [X.]; [X.] vom 7.4.2011 - B 9 VJ 1/10 R - Rd[X.]0 f zum [X.], zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.], 297 = [X.]-5671 § 6 [X.], Rd[X.] 19 zum [X.]). Es handelt sich um sog [X.], die für die Auslegung, also die Bestimmung des Inhalts einer Rechtsnorm benötigt werden und das Revisionsgericht daher nicht binden ([X.], 297 = [X.]-5671 § 6 [X.], Rd[X.] 19).

Die vom [X.] als Basis für die Beurteilung der objektiven Erforderlichkeit herangezogenen und vom Kläger vorgelegten fachwissenschaftlichen Veröffentlichungen geben den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zur Erforderlichkeit von [X.] zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung nur rudimentär wieder. Soweit in diesen Veröffentlichungen die Auffassung vertreten wird, durch die Verwendung von [X.] als Maßnahme der Allergenkarenz würden die Symptome einer allergischen Erkrankung gelindert und auf diese Weise die Behandlung der Allergie positiv b[X.]influsst (zB Allergieprävention - Evidenzbasierte und konsentierte Leitlinie des [X.], [X.] Journal 2004, 252, 257; [X.], [X.] Journal 2005, 408, 410; Kitz, Forschung und Praxis 316/2001, [X.] ff; [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.] Journal 2000, [X.], 268; Patientenmerkblatt der Klinik für Dermatologie und [X.]logie Bochum; Stellungnahme des [X.]), sind diese Erkenntnisse nicht unbestritten.

Wirksamkeit und Eignung von [X.] werden in der Fachliteratur vielmehr kontrovers diskutiert (Müsken/[X.], hautnah dermatologie 2007, 68). Ursächlich hierfür ist der Umstand, dass die Wirksamkeits- und Eignungsfrage wesentlich von der Auswahl des einer Studie zugrunde gelegten [X.] und dem Studiendesign b[X.]influsst wird (Müsken/[X.], [X.]O). B[X.]influssende Faktoren sind zB das Alter der Probanten, Art, Ausprägung und Behandlung der allergischen Erkrankung sowie die Frage von weiteren Maßnahmen der Allergenkarenz. Diesen Umstand berücksichtigend kommt die durch Met[X.]nalysen untermauerte Nationale [X.] Asthma (Stand Juli 2011) zu dem Ergebnis, dass es größerer und sorgfältiger kontrollierter Studien bedürfe, um einen eindeutigen Nutzen der [X.] als sekundärpräventive Maßnahme bei Asthma aufzuzeigen (Leitlinie [X.]). Insbesondere waren die einbezogenen Studien zur Wirksamkeit der Milbenprävention bei erwachsenen Patienten widersprüchlich (Leitlinie [X.] mwN). Während sich in einer unter Auswertung von 54 Einzelstudien erstellten Analyse die bewerteten physikalischen und chemischen Methoden der Milbenprävention insgesamt als klinisch unwirksam erwiesen haben und auch die Wirksamkeit von häuslichen Maßnahmen der Allergenkarenz für eine Reduktion der Symptome atopischer Erkrankungen in einer neuen Met[X.]nalyse nicht nachgewiesen wurde, konnte in einer anderen Studie nicht nur eine Allergenreduktion, sondern auch eine wesentliche Besserung der allergischen Symptome und eine Verringerung des [X.] belegt werden (Leitlinie [X.]). Vor diesem Hintergrund ist für den [X.] nicht erkennbar, ob die vorgelegten Unterlagen die in einem wissenschaftlichen Diskurs gebildete Mehrheitsmeinung der einschlägigen Fachleute über den medizinischen Nutzen wiedergeben oder ob es sich um Einzelmeinungen zu dieser Frage handelt. Gerade angesichts der dargestellten fachwissenschaftlichen Kontroversen wird die Frage der objektiven Erforderlichkeit von [X.] nur in einer dem [X.] genügenden Weise beantwortet, wenn im Einzelnen aufgelistet und bewertet wird, welche Fachleute und Fachinstitutionen sich auf welcher Grundlage für die Eignung der Verwendung von [X.] zur Sicherung des Erfolges einer allergologischen Behandlung ausgesprochen haben und welche insoweit eher eine ablehnende Position einnehmen (zum Maßstab vgl [X.]-2500 § 18 [X.] 5 Rd[X.]2).

Hinzu kommt, dass die vom Kläger vorgelegten und vom [X.] der Beurteilung zugrunde gelegten Studien und fachwissenschaftlichen Veröffentlichungen nicht den aktuellen medizinischen Erkenntnisstand wiedergeben. So ist ua die vom Kläger in Bezug genommene Leitlinie des [X.] aus dem [X.] ([X.] Journal 2004, 252) durch eine 2009 überarbeitete [X.] ([X.] Journal 2009, 332) ersetzt worden und entspricht somit nicht mehr dem aktuellen Erkenntnisstand. Die übrigen Veröffentlichungen datieren aus den Jahren 2000, 2004 und 2005, so dass auch deren Aktualität - insbesondere angesichts der in der Nationalen [X.] Asthma (Stand Juli 2011) zusammengefassten Erkenntnisse - nicht mehr gewährleistet ist.

Letztlich belegen auch die von den Vorinstanzen durchgeführten Ermittlungen den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht in ausreichender Weise. Das [X.] hat lediglich die behandelnden Ärzte des [X.] zu dessen Gesundheitszustand befragt. Soweit in diesem Zusammenhang Aussagen zur objektiven Erforderlichkeit der Matrazen-[X.] gemacht wurden, handelt es sich um die Meinung einzelner Fachleute, die zudem lediglich eine Aussage über die Eignung im konkreten Einzelfall treffen und schon aus diesem Grund als Mittel zum Nachweis der objektiven Erforderlichkeit nicht genügen.

cc) Vergleichbare Feststellungen sind zur [X.] der streitgegenständlichen [X.] zu treffen. Die vom Kläger insoweit vorgelegten Unterlagen, die eine Reduktion der Allergenmenge im [X.] durch die Verwendung von [X.] mit bestimmten Materialeigenschaften bestätigen (Prüfzeugnis der [X.] über die raumlufthygienische Prüfung eines von der Firma [X.] vertriebenen allergen- und keimhemmenden [X.] vom 14.6.2002; Öko-Test-Sonderdruck aus dem [X.] 2002, 1 ff), geben ebenfalls keinen umfassenden Überblick über den allgemein anerkannten medizinisch-technischen Erkenntnisstand zur [X.] von Matratzen-[X.]. Die Allgemeinverbindlichkeit der in den vorgelegten Berichten in Bezug genommenen Schwellenwerte für das [X.] wurde weder wissenschaftlich untermauert noch ist die Existenz eines in der Fachwissenschaft allgemein anerkannten technischen Verfahrens zur Prüfung der [X.] solcher [X.] belegt worden. Da auch diese Kriterien fachwissenschaftlich durchaus kontrovers beurteilt werden (vgl zur Kritik an der fehlenden Existenz von Schwellenwerten und technischem Prüfungsverfahren: [X.]/[X.]/Müsken, Pneumologie 1997, 2, 3, 8), ist insoweit ebenfalls eine umfassende Ermittlung und Wiedergabe des allgemein anerkannten Erkenntnisstands geboten.

dd) Das [X.] wird daher im Rahmen seiner weiteren Ermittlungen aufzuklären haben, wie die objektive Erforderlichkeit (medizinischer Nutzen und [X.]) von Matratzen-[X.] zur Sicherung des Erfolges einer allergologischen Behandlung von der Mehrheit der einschlägigen Fachleute bewertet wird. Hierzu sind möglichst alle wesentlichen und sich mit dieser Thematik beschäftigenden Studien im nationalen und internationalen Bereich heranzuziehen, denn "allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse" iS des § 2 Abs 1 [X.] [X.] ist dasjenige, was sich im internationalen wissenschaftlichen Diskurs ob seiner wissenschaftlichen Überzeugungskraft durchgesetzt hat ([X.]-2500 § 18 [X.] 5 Rd[X.]9). Die Erkenntnisse sind auf einer möglichst breiten Grundlage - dh unter Nutzung der verfügbaren medizinischen Datenbanken und der einschlägigen Informations- und Dokumentationssysteme - zu gewinnen (zum Maßstab: B[X.] [X.]O Rd[X.]0). [X.] sind nur Studien, die die Wirksamkeit von den Matratzen-[X.] in Bezug auf einen dem Kläger nach Alter, Art, Ausprägung und Dauer der Erkrankung sowie durchgeführter Behandlung vergleichbaren Personenkreis zum Gegenstand haben. In diesem Zusammenhang ist auch zu klären, ob die Sicherung des Erfolges einer allergologischen Krankenbehandlung die Ausstattung des [X.] mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen erfordert. Im Zuge der ebenfalls nachzuholenden Feststellungen zur [X.] ist zudem zu ermitteln, ob wissenschaftlich untermauerte Schwellenwerte für die [X.]partikeldurchlässigkeit von [X.] und ein allgemein anerkanntes Prüfverfahren zur Feststellung ihrer technischen Tauglichkeit bestehen.

Soweit die noch ausstehenden Ermittlungen unter Hinzuziehung von Sachverständigen durchgeführt werden sollen, ist darauf zu achten, dass es sich um Fachgutachter bzw um Institutionen handelt, die den auf [X.] allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse als maßgebend rezipieren und daher die Gewähr für eine umfassende und objektive Beurteilung des Sachverhaltes bieten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, einschlägige Fachgesellschaften - zB zur Existenz von allgemeinverbindlichen Leitlinien - zu befragen.

[X.]) Diese Ermittlungen zur objektiven Erforderlichkeit sind nicht vom erkennenden [X.] vorzunehmen. Zwar ist das Revisionsgericht grundsätzlich befugt, generelle Tatsachen selbst festzustellen. Dies ist vorliegend jedoch untunlich (§ 170 Abs 2 S 2 [X.]G), weil - für den Fall, dass die noch zu führenden Ermittlungen die objektive Erforderlichkeit der [X.] zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung bestätigen - auch hinsichtlich der subjektiven Erforderlichkeit der Matratzen-[X.] und zur Wirtschaftlichkeit weitere tatsächliche Feststellungen notwendig sind.

ff) Diese weiteren Feststellungen zur subjektiven Erforderlichkeit betreffen die Frage, ob die Verwendung von Matratzen-[X.] im vorliegenden Einzelfall g[X.]ignet ist, die Behandlung der allergischen Erkrankung gerade beim Kläger in relevanter Weise positiv im Sinne einer Linderung der Symptome und einer Reduzierung der Behandlungsdichte bzw des [X.] zu b[X.]influssen. In diesem Kontext bedarf es der Feststellung, in welchem Umfang die allergische Symptomatik (Schnupfen, Konjunktivitis und Asthma) auf die Hausstaubmilbensensibilisierung zurückzuführen ist oder ob hierfür die ebenfalls nachgewiesene Sensibilisierung auf andere Allergene (vgl Befundbericht Dr. M. vom [X.], [X.] [X.]-Akte) hauptursächlich ist. Diesbezügliche Erkenntnisse können durch eine nochmalige Befragung der behandelnden Ärzte (zB zu den [X.]) gewonnen werden. Zudem fehlen Feststellungen zur Behandlungsdichte und zum [X.] sowie zur Entwicklung der Erkrankung nach Anschaffung der antiallergenen Matratzenspannbezüge im Jahre 2005.

e) Die dargestellten Erwägungen zur objektiven und subjektiven Erforderlichkeit und den insoweit nachzuholenden Feststellungen gelten in gleicher Weise für das Versorgungsziel der Vorbeugung einer drohenden Behinderung (§ 33 Abs 1 S 1 Alt 2 [X.]), auf welches das [X.] den Anspruch des [X.] tendenziell gestützt hat. Darüber hinaus müsste in diesem Kontext aber auch dargelegt und festgestellt werden, welche für eine allergische Erkrankung typischen, dauerhaften und nicht behebbaren Funktionseinschränkungen in absehbarer Zeit mit Wahrscheinlichkeit im vorliegenden Einzelfall zu befürchten sind (zum Maßstab des § 33 Abs 1 S 1 Alt 2 [X.] vgl [X.]-2500 § 33 [X.]2 Rd[X.] 17 - [X.]; [X.] 103, 66 = [X.]-2500 § 33 [X.]2, Rd[X.]5 - Hüftprotektoren).

f) Weitere Ermittlungen sind letztlich auch zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der seinerzeit begehrten Versorgung notwendig. Insoweit ist zu prüfen, ob der mit einem [X.] erzielte Effekt der Milbenreduktion in der Matratze ebenso wirksam, aber kostengünstiger durch andere Maßnahmen erreicht werden kann. Die Beklagte hat im Revisionsverfahren auf die Verfügbarkeit spezieller Allergikermatratzen und die Existenz von besonderen Reinigungsverfahren verwiesen. Allerdings vermag der [X.] nicht zu beurteilen, ob Allergikermatratzen im Sinne besonderer, für [X.] konzipierter und ein Matratzen-[X.] entbehrlich machender Matratzen derzeit überhaupt auf dem Markt angeboten werden. Die üblicherweise unter der - nicht geschützten - Bezeichnung "Allergikermatratze" handelsüblichen Matratzen (zB Matratzen ohne Rossh[X.]r) dürften wohl kaum in einem sachlichen Zusammenhang zur Hausstaubmilbenallergie stehen. Die von der [X.] in Bezug genommenen Reinigungsverfahren können dagegen grundsätzlich als g[X.]ignete Alternative zu einem Matratzen-[X.] in Betracht kommen. Allerdings bedarf es insoweit noch der Klärung, in welchem Umfang mit diesen Reinigungsmaßnahmen eine der Verwendung von Matratzen-[X.] vergleichbare Reduktion der [X.] erreicht werden kann, in welchem zeitlichen Abstand die Reinigung notwendig ist und mit welchem Aufwand und welchen Kosten sie verbunden sind.

4. Das [X.] wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.