Bundessozialgericht, Urteil vom 10.03.2015, Az. B 1 KR 2/15 R

1. Senat | REWIS RS 2015, 14330

© Bundessozialgericht, Dirk Felmeden

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Gegenstand

Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung - Risiko der kostengünstigen Verschaffung von Mitteln für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung liegt bei Krankenhaus - Gewährung von Krankenhausbehandlung nach medizinischen Erfordernissen - uneingeschränkte Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch im Leistungserbringungsrecht


Leitsatz

1. Das Krankenhaus trägt das Risiko, sich kostengünstig die Mittel für erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung zu verschaffen.

2. Ob einem Versicherten Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (Aufgabe von BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R = BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12).

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 22. August 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5457,10 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte E (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 12.11. bis 3.12.2008 und führte einen [X.] durch. Die Klägerin stellte einen Betrag von 25 375,96 [X.] (Fallpauschale - Diagnosis Related Group [X.] - [X.] mit Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren) in Rechnung, in dem ein Zusatzentgelt [X.]) von 1031,63 [X.] ([X.]) enthalten war (15.12.2008). Die Beklagte beglich die Rechnung unter Vorbehalt und unter Abzug eines Betrags für die Anschubfinanzierung Integrierte Versorgung ([X.]). Sie beauftragte den [X.] ([X.]), die Abrechnung zu prüfen, weil die übermittelten Daten eine zweifelsfreie Beurteilung der angegebenen Prozeduren nicht zulassen würden (6.1.2009). Unter Hinweis auf den Prüfauftrag forderte der [X.] die Klägerin am selben Tag zur Übersendung von Unterlagen auf (Entlassungsbericht, Nachweis über [X.] 84.02) auf. Nach Prüfung der übersandten Unterlagen der Kardiologie und der Herz-Thorax-Chirurgie gab der [X.] an, dass die Gabe von zwei [X.] nicht nachvollziehbar sei; die Gabe von gepoolten [X.] wäre ausreichend gewesen (16.2.2009). Daher sei die [X.] ([X.] mit Herz-Lungen-Maschine, mit Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler und mit Reoperation, invasiver Diagnostik oder intraoperativer Ablation) abzurechnen gewesen. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des [X.] ein Rechnungsbetrag von lediglich 19 801,53 [X.] ergebe ([X.]) und verrechnete den Betrag von 5457,10 [X.] mit einer anderen Forderung der Klägerin (10.3.2009).

3

Die Klage auf Zahlung von 5457,10 [X.] nebst Zinsen ist ohne Erfolg geblieben (Gerichtsbescheid vom [X.]). Das [X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. [X.]n seien nur verpflichtet, Leistungen zu erstatten, die medizinisch erforderlich seien. Die Gabe von Apherese-[X.] sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate (Urteil vom 22.8.2012).

4

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 S 1 [X.] und 6, § 8 Abs 2 S 1 und 3 [X.] iVm § 9 Abs 1 S 1 [X.] und 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) [X.] 1, 2 und 5 zur [X.] ([X.] 2008) und iVm § 301 Abs 1 S 1 [X.], [X.] SGB V iVm dem [X.] und [X.] 2008 ([X.]). Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot liege nicht vor. Die Gabe von Apherese-[X.] sei im konkreten Einzelfall medizinisch notwendig gewesen, weil von der [X.] in der bestehenden Notsituation nur dieses [X.] habe geliefert werden können und es hierzu keine Alternative (Poolprodukte) gegeben habe. Eine rein abstrakte Betrachtungsweise der medizinischen Notwendigkeit verbiete sich. Zudem macht die Klägerin einen Verstoß gegen § 103 SGG geltend. Sie habe mit Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt, ein Gutachten bei einem Transfusionsmediziner einzuholen. Dem sei das [X.] nicht nachgekommen.

5

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 22. August 2012 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 19. Juni 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 5457,10 [X.] nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 11. März 2009 zu zahlen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7

Sie hält das Urteil des [X.] für zutreffend.

Entscheidungsgründe

8

Die zulässige Revision der klagenden [X.] ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 [X.]G). Das [X.] hat zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Der Gerichtsbescheid des [X.] ist zutreffend. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 [X.]G) ist im hier bestehenden [X.] zulässig (vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] mwN; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte [X.] auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von 5457,10 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der [X.] gezahlten und nicht zurückgeforderten 19 801,53 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 5457,10 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.). Der [X.] war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des [X.] auf eine Auffälligkeit zu berufen (dazu 5.).

9

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der [X.] zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 5457,10 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB B[X.] [X.]-2500 § 129 [X.] Rd[X.]; B[X.] [X.]-2500 § 130 [X.] Rd[X.]; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.] 8).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] ff mwN, [X.]). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der [X.] aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu B[X.] [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.] 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 12.11. bis 3.12.2008 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich ist ([X.], vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 11; B[X.] [X.]-5565 § 14 [X.] Rd[X.] 11; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) erfüllt.

4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 19 801,53 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um von 5457,10 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass nicht nur die [X.] abzurechnen war, sondern die [X.] und das [X.] 84.02 - [X.] (dazu a). Die Abrechnung der [X.] nebst [X.] 84.02 setzt nicht nur voraus, dass die Klägerin der Versicherten tatsächlich [X.] verabreichte, sondern dass diese Behandlung auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügte, weil sie ua erforderlich war (dazu b). Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch (dazu c). Die Versorgung der Versicherten mit [X.]n war nicht wirtschaftlich, weil die Gabe von Poolprodukten ausgereicht hätte (dazu d).

a) Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei [X.] wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 S 1 [X.] 1 [X.] (idF durch Art 2 [X.] Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. [X.]> vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<[X.]> idF durch Art 18 [X.] [X.]-[X.]stärkungsgesetz vom [X.], [X.] 378; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] f; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.] <[X.]>) konkretisiert. Der [X.] [X.]n und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] 1 [X.] (idF vom [X.]) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] (idF durch Art 2 [X.] 8 2. [X.]) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.] (idF vom [X.]). Die Behandlung der Versicherten durch einen Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine führt bei Gabe von gepoolten [X.] zum [X.]-800.61 und darüber zur [X.]. Ist dagegen für die Gabe von zwei [X.] [X.]-800.90 zu kodieren, wie es die Klägerin aufgrund der tatsächlichen Verabreichung unternahm, führt dies zur [X.] nebst [X.] 84.02 und damit zu weiteren 5457,10 Euro Vergütung. Darüber besteht auch zwischen den Beteiligten kein Streit.

b) Die Kodierung der [X.]-800.90 und damit die Abrechnung der [X.] nebst [X.] 84.02 für die Behandlung der Versicherten durfte nur erfolgen, wenn die Gabe von zwei [X.] erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.] ff, 27 ff; B[X.] Urteil vom 1.7.2014 - [X.] KR 62/12 R - [X.]-2500 § 12 [X.] Rd[X.] ff, auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen). Bei unwirtschaftlicher Behandlung der Versicherten kann die Klägerin allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Das folgt aus Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu [X.]) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu [X.]). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu [X.]). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu ee).

aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des [X.]B V (vgl zB B[X.]E 105, 271 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]7; B[X.]E 113, 231 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.] 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die [X.]n nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 [X.]B V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]B V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.]; B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.] mwN). Das [X.]B V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (B[X.] [X.]-2500 § 12 [X.] Rd[X.] 18 auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen).

[X.]) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der [X.] nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]B V) im Rahmen des [X.] zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl B[X.] Großer Senat B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.]). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des [X.]B V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden ([X.], vgl B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]3; B[X.]E 114, 199 = [X.]-2500 § 115a [X.], Rd[X.] 16 f; B[X.] [X.]-2500 § 12 [X.] Rd[X.] ff auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen).

[X.]) Die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der [X.] untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der [X.] war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame [X.] Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der [X.] entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (B[X.] [X.]-2500 § 12 [X.] Rd[X.]3 auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen mwN).

[X.]) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b [X.], § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 [X.] sowie dem Regelungssystem des [X.]B V abgeleitet (vgl B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]6). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der [X.] (<[X.]> vgl dazu zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] ff, 15 ff; B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] ff). Auch dort waren - wie etwa in der Fallpauschalenverordnung 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der [X.] bedurfte.

Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB B[X.] [X.]-2500 § 129 [X.] Rd[X.]5 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit [X.] Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - Juris; B[X.] Urteil vom 12.11.2013 - [X.] KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in B[X.]E und [X.]-2500 § 69 [X.]; vgl zur [X.] auch B[X.]E 107, 287 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]4; B[X.]E 95, 132 Rd[X.] = [X.]-2500 § 31 [X.] Rd[X.]4 mwN). Der erkennende Senat hat eine Vergütung in der Höhe, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele, für den Fall überlanger Behandlungsdauer (vgl B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.]) und bei unwirtschaftlichem [X.] bejaht (vgl B[X.] [X.]-2500 § 12 [X.] Rd[X.]6, auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen). Gleiches gilt, wenn das Krankenhaus eine geeignete und ausreichende, aber nicht erforderliche erlösrelevante Variante der Behandlung wählt. Das umfasst auch Fälle, in denen für die Behandlung die Gabe von gepoolten [X.] ausreicht, die Gabe von [X.] dagegen zwar ebenfalls geeignet, aber nicht erforderlich ist.

ee) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB B[X.]E 113, 231 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.] 16; B[X.]E 97, 190 = [X.]-2500 § 27 [X.] 12, Rd[X.]6; B[X.]E 97, 133 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]0; B[X.]E 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.], Rd[X.]0; [X.], [X.]b 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen.

c) Die Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich - wie dargelegt - bezogen auf das jeweilige nach § 27 [X.]B V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die [X.], nicht aber nach betriebswirtschaftlichen Überlegungen des Leistungserbringers. Das Regelungssystem des [X.]B V begründet Ansprüche auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 [X.]B V) unter Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 [X.]B V) grundsätzlich nach objektiven Kriterien (vgl beispielhaft für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.]0 f; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.]0 Rd[X.] ff mwN; [X.], [X.] 2007, 461 ff). Besteht die Möglichkeit, verschiedene Wege zu gehen, sind diese krankenversicherungsrechtlich auf ihre Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen (§ 12 Abs 1 [X.]B V). Dieses Regelungssystem sichert die Gleichbehandlung der Versicherten (Art 3 Abs 1 GG) und richtet die Leistungen am Gesichtspunkt der Qualität und Wirtschaftlichkeit aus (B[X.]E 111, 137 = [X.]-2500 § 13 [X.]5, Rd[X.]). Gleiches gilt für die Beurteilung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Krankenhausbehandlung als Grundlage der Höhe der Vergütung für die Behandlung. Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer abweichenden Auffassung auf die Entscheidung des 3. Senats des B[X.] vom [X.] KR 19/05 R - (B[X.]E 100, 164 = [X.]-2500 § 39 [X.] 12, Rd[X.]3, 27; ebenso B[X.] Urteil vom [X.] KR 21/05 R - Juris Rd[X.]3) beruft und meint, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich nicht allein nach den medizinischen Erfordernissen, gibt der erkennende 1. Senat des B[X.] diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf. Der 3. Senat des B[X.] ist für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl B[X.] Großer Senat B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.]; B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]). In diesem Sinne sind auch Eignung, Ausreichen und Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung allein nach medizinischen Kriterien zu beurteilen.

Ein Krankenhaus wie jenes der Klägerin kann dementsprechend die Notwendigkeit einer Behandlung mit [X.] nicht mit Mängeln einer vereinbarten Versorgung durch den lokalen Blutspendedienst begründen. Das Krankenhaus trägt das Risiko der kostengünstigen Verschaffung der Mittel, um seine Leistungen zu erbringen, hier von gepoolten [X.]. Das System der Fallpauschalen basiert auf einer klaren Risikoverteilung: Das Krankenhaus hat die Chance auf Gewinn durch Kostenersparnisse, trägt aber auch im Einzelfall grundsätzlich die zusätzlichen Kosten der Versorgung. Das Krankenhaus, das einen Versicherten zur vollstationären Behandlung aufgenommen hat, ist nämlich zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet und darf sich nicht etwa einzelnen Leistungen aus Kostengründen entziehen (vgl B[X.]E 115, 11 = [X.]-2500 § 69 [X.], Rd[X.] 16; vgl auch [X.]/[X.], [X.], [X.] und [X.], [X.], Stand März 2014, [X.], § 2 [X.] II.1; E. [X.], [X.], 226, 228). Wenn und solange das Krankenhaus die vollstationäre Versorgung durchführt, ist es auch zur Erbringung solcher Leistungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen verpflichtet, die es von vornherein nicht mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln, sondern nur durch Dritte erbringen kann. Dafür erhalten [X.] als Vergütung Fallpauschalen, wie dargelegt.

Das Krankenhaus muss dementsprechend als Leistungserbringer selbst Vorsorge dafür treffen, dass alle Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines [X.] zur Verfügung stehen. Hierzu kann es - soweit hier von Interesse - mit den erreichbaren [X.], von denen es [X.] (Pool oder Apherese) beziehen will, bindende Vereinbarungen treffen, um wirtschaftlich zu behandeln. Unterlässt es dies, kann es die Folgen nicht auf die [X.]n abwälzen. Entgegen der Auffassung der Klägerin liegt darin, dass ein Krankenhaus keine hinreichende Vorsorge für die ihm obliegende Bereitstellung aller Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines [X.] getroffen hat, auch kein "Notfall" oder eine Notsituation im Rechtssinne, der ein anderes Ergebnis rechtfertigen könnte.

d) Die Behandlung der Versicherten mit [X.]n war nicht wirtschaftlich im oben aufgezeigten Sinn. Ausreichend bei gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlung war nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) der Einsatz von Poolpräparaten. [X.] sind danach nur dann medizinisch notwendig, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen [X.] Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, dh zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf [X.] kompatible [X.] nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss. Solche, auf der konkreten gesundheitlichen Situation beruhenden Besonderheiten bestanden bei der Versicherten nicht. Sie war nicht auf Apheresekonzentrate angewiesen.

Die hiergegen von der Klägerin erhobene Rüge des Verstoßes gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 [X.]G) ist unzulässig. Die Klägerin trägt nicht - wie erforderlich - Tatsachen vor, aus denen sich schlüssig ergibt, dass sich das [X.] von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen (vgl § 164 Abs 2 S 3 [X.]G; näher zB B[X.] Urteil vom 11.12.2008 - [X.] VS 1/08 R - Juris Rd[X.] 68 ff, insoweit in B[X.]E 102, 149 = [X.]-1100 Art 85 [X.] 1 nicht abgedruckt; B[X.]E 111, 168 = [X.]-2500 § 31 [X.]2, Rd[X.]7 f, alle mwN). Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (B[X.] [X.] 1500 § 164 [X.]1 S 49).

Hieran fehlt es. Die Klägerin trägt lediglich vor, dass sie mit ihrem Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt habe, ein "Obergutachten bei einem Transfusionsmediziner" einzuholen, und beschreibt die Unterschiede bei der Herstellung von [X.]. Weshalb aber das [X.] sich von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen, legt sie nicht dar. Sie legt schon nicht dar, dass das [X.] den ihm bei der Beweiserhebung und Beweiswürdigung zustehenden Spielraum überschritt (vgl dazu zB B[X.] [X.] [X.]G § 128 Da 11 [X.]3; B[X.] Urteil vom [X.] - 9 RV 974/59 - Juris Rd[X.] f; [X.] in Zeihe/[X.], [X.]G, Stand 1.12.2014, Vor § 128 [X.] 4B III). Sie setzt sich hierzu nicht hinreichend damit auseinander, dass das [X.] zu der Risikobewertung der Behandlungsalternative die Ermittlungen in Parallelverfahren (Gutachten Dr. L vom 24.1.2009 mit Ergänzung vom [X.]; Gutachten Dr. K vom [X.]) verwertet und die von der Klägerin (Stellungnahme der [X.] staatlicher und kommunaler Bluttransfusionsdienste vom 27.12.2011, Gutachten Prof. Dr. Zimmermann/[X.] vom 7.10.2011, Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten) und der [X.] (gutachtliche Stellungnahme [X.] vom 9.3.2012) vorgelegten Unterlagen in seine Beweiswürdigung einbezogen hat und auf die unterschiedlichen Auffassungen bei der Risikobewertung der Behandlungsalternativen mit einer nachvollziehbaren und schlüssigen Begründung eingegangen ist.

5. Der [X.] war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des [X.] auf eine Auffälligkeit zu berufen (vgl zB auch B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]8), die die [X.] zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des [X.] berechtigte (vgl zum Begriff der Auffälligkeit B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.] 18). Die [X.] betrifft regelmäßig Fälle, in denen - wie hier - die [X.] Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 [X.]B V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der [X.]n, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.]; B[X.] Urteil vom 1.7.2014 - [X.] KR 62/12 R - für B[X.]E und [X.] vorgesehen). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] 6b FPG), § 275 Abs 1c [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-[X.]stärkungsgesetz> vom [X.], [X.] 378, [X.]). Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]6).

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Meta

B 1 KR 2/15 R

10.03.2015

Bundessozialgericht 1. Senat

Urteil

Sachgebiet: KR

vorgehend Sozialgericht für das Saarland, 19. Juni 2009, Az: S 23 KR 100/09, Gerichtsbescheid

§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 2 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 70 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 17b KHG vom 26.03.2007, § 2 KHEntgG, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 15.12.2004, § 8 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 23.04.2002, § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG vom 23.04.2002, § 11 KHEntgG vom 15.12.2004, Anl 1 Teil a Nr F11A KFPVbg 2008, Anl 1 Teil a Nr F03Z KFPVbg 2008, Anl 5 Nr ZE84.02 KFPVbg 2008, Nr 8-800.61 OPS 2008

Zitier­vorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 10.03.2015, Az. B 1 KR 2/15 R (REWIS RS 2015, 14330)

Papier­fundstellen: REWIS RS 2015, 14330

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