Bundesozialgericht | 3. Senat: B 3 KR 41/17 B

Tags hinzufügen

Sie können dem Inhalt selbst Schlagworten zuordnen. Geben Sie hierfür jeweils ein Schlagwort ein und drücken danach auf sichern, bevor Sie ggf. ein neues Schlagwort eingeben.

Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"

Gegenstand

Nichtzulassungsbeschwerde - Krankenversicherung - Kostenerstattung - Mietkosten für Hilfsmittel (hier: Kardioverter-Defibrillator Lifevest - abstrakte Klärung losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung des Versicherten


Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 27. Juni 2017 wird zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Urteilsbegründung

1

I. Im Streit steht die Freistellung von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST für die Dauer von drei Monaten in Höhe von 9460,59 Euro.

2

Der 1947 geborene Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, war im Zeitraum vom 27.2.2015 bis 5.3.2015 in stationärer Behandlung wegen einer Herzinsuffizienz. Am Entlassungstag wurde ihm in der Klinik ein tragbarer Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST (der GmbH) als Therapie der (medikamentös behandelten) Herzinsuffizienz und zur Kontrolle der stationär erhobenen Werte bis zur Entscheidung in drei Monaten über eine Defibrillator-Implantation ärztlich verordnet. Nach Einweisung ua durch die Firma GmbH am 5.3.2015 unterschrieb der Kläger am selben Tag folgende Erklärung:

        

"Ich wurde von der GmbH darüber aufgeklärt, dass eine Versorgung mit der LIFEVEST zu Lasten meiner Krankenkasse erst nach deren Genehmigung erfolgen kann. Diese Genehmigung wurde bereits beantragt, liegt aber noch nicht vor.

        

Da in meinem Fall die Gefahr eines plötzlichen Herzstillstandes besteht und eine Versorgung mit der LIFEVEST medizinisch sinnvoll ist, wünsche ich eine sofortige Versorgung mit der LIFEVEST.

        

Für den Fall der Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse verpflichte ich mich, die Mietkosten für die verordnete LIFEVEST zu tragen. Die Kosten betragen pauschal 3153,59 Euro brutto pro Versorgungsmonat. Ich bin bis zur abschließenden Klärung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse nicht zur Zahlung verpflichtet.

        

Sollte die Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse dagegen rechtmäßig erfolgt sein, verzichtet die GmbH auf alle Zahlungsansprüche. Die endgültige Klärung der Rechtmäßigkeit obliegt im Zweifelsfall der Sozialgerichtsbarkeit." Unterschriften des Versicherten und des Beauftragten der GmbH vom 5.3.2015.

3

Am 27.3.2015 ging der Antrag auf Versorgung zusammen mit einem Kostenvoranschlag über 9460,59 Euro, der ärztlichen Verordnung und dem Entlassungsbericht des H.-Klinikums P. bei der Beklagten ein. Die Beklagte informierte den Kläger mit Schreiben vom 30.3.2015, dass sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einholen werde. Im Gutachten vom 2.4.2015 erhob der MDK gegen die Kostenübernahme Bedenken, weil es sich lediglich um eine prophylaktische Indikation für einen Defibrillator handele. Mit dieser Indikation liege eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 S 1 SGB V vor, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) kein positives Votum erstellt habe. Da es beim Kläger noch zu keinen relevanten lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen gekommen sei, diene die Therapie der Primärprävention, selbst wenn es sich im Prinzip um eine lebensbedrohliche Erkrankung handele. Da der Defibrillator nicht sofort implantiert worden sei, wurde die Gefahr des plötzlichen Herztods verneint

4

Der Antrag auf Kostenübernahme blieb bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos

5

Gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil richtet sich die Beschwerde des Klägers. Er rügt die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und eine Divergenz

6

II. Die Nichtzulassungsbeschwerde bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet. Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache

7

1. Der Kläger hält für grundsätzlich bedeutsam die Fragen:

        

"1. Kann ein die Kostentragungspflicht des Krankenversicherungsträgers auslösendes Systemversagen gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Variante SGB V auch darin liegen, dass ein Versicherter bei seiner Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem entlassungsrelevanten und lebensrettenden Hilfsmittel versorgt werden muss und eine Antragstellung erst nach der Versorgung mit dem benötigten Hilfsmittel erfolgt?

        

2. Ist ein Versicherter einer Kostenbelastung im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V ausgesetzt, wenn der Leistungserbringer auf seine Zahlungsansprüche für den Fall verzichtet, dass die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse rechtmäßig erfolgte?

        

3. Kann die auf bestimmte Indikation beschränkte Listung eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis im Sinne einer abschließenden Positivliste eine Sperrwirkung nach § 135 SGB V für alle weiteren im Hilfsmittelverzeichnis nicht gelisteten Indikationsbereiche auslösen, wenn die Funktionalität und Wirkungsweise des Hilfsmittels in allen Fällen identisch ist?"

8

2. Der Kläger meint ferner, eine Divergenz liege darin, dass das LSG den Rechtssatz gebildet habe,

        

"dass der Einsatz eines Hilfsmittels zur Krankenbehandlung bei den Indikationen/Patientenkonstellationen, die nicht ausdrücklich im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, automatisch eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V darstellt und insoweit die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V greift".

9

Dieser Rechtssatz stehe im Widerspruch zum Urteil des BSG,

        

"dass das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V keine abschließende Positivliste darstellt, sondern für die Krankenkassen und Gerichte nur eine unverbindliche Orientierungs- und Auslegungshilfe darstellt (BSG, Urteil vom 16.4.1998, Az. B 3 KR 9/97 R)".

Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung erfordert eine klärungsbedürftige und für den zu entscheidenden Fall erhebliche, über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage mit Breitenwirkung

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG setzt der - hier streitige - Anspruch aus § 13 Abs 3 SGB V nach Wortlaut und Sinn der Vorschrift voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist. "Entstehung" und "Erstattung" von Kosten in diesem Sinne bedeuten - wie es auch in aller Regel der Fall sein wird - dass der Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. Der Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann - jedenfalls im Sinne der Freistellung - bestehen, wenn der Versicherte für die Behandlung etwas schuldet; für diesen Fall kann die Wendung, dass die zu erstattenden Kosten entstanden sein müssen, den Anspruch nicht ausschließen, sondern allenfalls einen Aufschub seiner Durchsetzbarkeit bewirken. Hingen der Anspruch und seine Geltendmachung demgegenüber von der tatsächlichen Zahlung durch den Versicherten ab, würde dieser ohne ersichtlichen Grund mit einer zusätzlichen Vorleistungspflicht belastet. Wenn jedoch kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist, steht dem Versicherten auch kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch zu. § 13 Abs 3 SGB V hat nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen wie bei Gewährung einer Sachleistung, und kann folglich nur Kosten erfassen, von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre

Soweit das LSG hier die Versagung des Kostenfreistellungspruchs tragend darauf gestützt hat, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung der GmbH als Leistungserbringer bzw Gerätehersteller ausgesetzt gewesen sei, steht dies bereits weiterem Klärungsbedarf durch die Revisionsinstanz entgegen. Das LSG hat die zwischen dem Kläger und dem Leistungserbringer abgeschlossene Vereinbarung dahingehend ausgelegt, dass der Versicherte keinem Kostenrisiko bei der Verwendung des Hilfsmittels ausgesetzt war und die Vereinbarung im Ergebnis mit dem Ziel getroffen wurde, die endgültige Überprüfung des vermeintlichen Kostenübernahmeanspruchs im Fall der Ablehnung durch die Beklagte durch die Sozialgerichtsbarkeit herbeizuführen, ohne dass der Kläger mit Kosten belastet werden sollte. Wenn der Kläger gleichwohl meint, einer Kostenforderung des Leistungserbringers ausgesetzt gewesen zu sein, so betrifft dies die nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Tatsachenfeststellungen des LSG zur Auslegung von Willenserklärungen

Der rechtlichen Beachtlichkeit einer Vereinbarung, wie sie hier geschlossen wurde, steht die Rechtsprechung des BSG entgegen. Danach bezweckt § 13 Abs 3 SGB V nicht, die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung des Versicherten abstrakt klären zu lassen. Dies widerspricht Wortlaut, Zweck und Systematik von § 13 Abs 3 SGB V

Die vom Kläger in Bezug genommene Rechtsprechung

Aus den aufgezeigten Erwägungen zur Frage 2. und einem bereits deshalb fehlenden Anspruch des Klägers kommt es auf die vom Kläger darüber hinaus gestellten Fragen zur grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (Fragen 1. und 3.) sowie zum Vorliegen der geltend gemachten Divergenz nicht mehr entscheidungserheblich an.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.

Meta

B 3 KR 41/17 B

15.03.2018

Bundesozialgericht 3. Senat

Beschluss

vorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 27. Juni 2017, Az: L 11 KR 2703/16, Urteil

§ 13 Abs 3 SGB 5 § 160 Abs 2 Nr 2 SGG § 160 Abs 2 Nr 2 SGG § 160a Abs 2 S 3 SGG § 160a Abs 2 S 3 SGG