Bundessozialgericht: B 3 KR 41/17 B vom 15.03.2018

3. Senat

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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"

Gegenstand

Nichtzulassungsbeschwerde - Krankenversicherung - Kostenerstattung - Mietkosten für Hilfsmittel (hier: Kardioverter-Defibrillator Lifevest - abstrakte Klärung losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung des Versicherten


Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 27. Juni 2017 wird zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

1

I. Im Streit steht die Freistellung von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST für die Dauer von drei Monaten in Höhe von 9460,59 Euro.

2

Der 1947 geborene Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, war im Zeitraum vom 27.2.2015 bis 5.3.2015 in stationärer Behandlung wegen einer Herzinsuffizienz. Am Entlassungstag wurde ihm in der Klinik ein tragbarer Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST (der GmbH) als Therapie der (medikamentös behandelten) Herzinsuffizienz und zur Kontrolle der stationär erhobenen Werte bis zur Entscheidung in drei Monaten über eine Defibrillator-Implantation ärztlich verordnet. Nach Einweisung ua durch die Firma GmbH am 5.3.2015 unterschrieb der Kläger am selben Tag folgende Erklärung:

        

"Ich wurde von der GmbH darüber aufgeklärt, dass eine Versorgung mit der LIFEVEST zu Lasten meiner Krankenkasse erst nach deren Genehmigung erfolgen kann. Diese Genehmigung wurde bereits beantragt, liegt aber noch nicht vor.

        

Da in meinem Fall die Gefahr eines plötzlichen Herzstillstandes besteht und eine Versorgung mit der LIFEVEST medizinisch sinnvoll ist, wünsche ich eine sofortige Versorgung mit der LIFEVEST.

        

Für den Fall der Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse verpflichte ich mich, die Mietkosten für die verordnete LIFEVEST zu tragen. Die Kosten betragen pauschal 3153,59 Euro brutto pro Versorgungsmonat. Ich bin bis zur abschließenden Klärung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse nicht zur Zahlung verpflichtet.

        

Sollte die Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse dagegen rechtmäßig erfolgt sein, verzichtet die GmbH auf alle Zahlungsansprüche. Die endgültige Klärung der Rechtmäßigkeit obliegt im Zweifelsfall der Sozialgerichtsbarkeit." Unterschriften des Versicherten und des Beauftragten der GmbH vom 5.3.2015.

3

Am 27.3.2015 ging der Antrag auf Versorgung zusammen mit einem Kostenvoranschlag über 9460,59 Euro, der ärztlichen Verordnung und dem Entlassungsbericht des H.-Klinikums P. bei der Beklagten ein. Die Beklagte informierte den Kläger mit Schreiben vom 30.3.2015, dass sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einholen werde. Im Gutachten vom 2.4.2015 erhob der MDK gegen die Kostenübernahme Bedenken, weil es sich lediglich um eine prophylaktische Indikation für einen Defibrillator handele. Mit dieser Indikation liege eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 S 1 SGB V vor, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) kein positives Votum erstellt habe. Da es beim Kläger noch zu keinen relevanten lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen gekommen sei, diene die Therapie der Primärprävention, selbst wenn es sich im Prinzip um eine lebensbedrohliche Erkrankung handele. Da der Defibrillator nicht sofort implantiert worden sei, wurde die Gefahr des plötzlichen Herztods verneint (so auch MDK-Zweitgutachten vom 5.10.2015).

4

Der Antrag auf Kostenübernahme blieb bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos (Bescheid der Beklagten vom 14.4.2015, Widerspruchsbescheid vom 23.11.2015, SG-Urteil vom 6.6.2016). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Dem Kläger stehe kein Kostenfreistellungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 Var 1 und 2 SGB V zu. Es habe keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen. Es sei nicht nachvollziehbar gewesen, warum der Kläger nicht am selben Tag der ärztlichen Verordnung und der Entlassung aus dem Krankenhaus (5.3.2015) einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Beklagten gestellt habe. Eine lebensbedrohliche Situation habe nicht vorgelegen, weil eine stationäre Behandlung als Hochrisikopatient ansonsten erfolgt wäre. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3 S 1 Var 2 SGB V scheitere an der erforderlichen Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung. Abgesehen von der fehlenden Einhaltung des Beschaffungswegs stehe dem Freistellungsanspruch auch entgegen, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung GmbH ausgesetzt gewesen sei. Durch die vorliegend abgeschlossene Vereinbarung mit dem Leistungserbringer sei die sekundäre Haftung des Klägers aufgehoben worden. Die Vereinbarung könne auch nicht so verstanden werden, dass sie nur für den Fall medizinisch begründeter Ablehnung gelten solle. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3a SGB V scheitere auch daran, dass jedenfalls die maßgebliche Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V eingehalten worden sei. Auch bestehe kein Anspruch nach § 33 SGB V auf Versorgung mit einer LIFEVEST. Vorliegend komme lediglich die Versorgungsvariante "zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung" nach § 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V in Betracht. Alle Indikationsbereiche für die LIFEVEST setzten nach dem Hilfsmittelverzeichnis voraus, dass zwar eine Implantation eines Defibrillators indiziert sei, diese aber aus medizinischen Gründen nicht möglich sei bzw zunächst aufgeschoben werden müsse. Eine solche Indikation habe beim Kläger nicht vorgelegen. Denn die Versorgung beim Kläger sei rein prophylaktisch erfolgt. Nach der ärztlichen Verordnung sei die Implantation des Defibrillators am Entlassungstag nicht indiziert gewesen. Die Versorgung nach einem im Hilfsmittelverzeichnis nicht enthaltenen Indikationsbereich stelle aber eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 SGB V dar. Die Sperrwirkung von § 135 Abs 1 S 1 SGB V erfasse auch das untrennbar mit dieser Methode verbundene Hilfsmittel. Dem Anspruch stehe ferner entgegen, dass Hilfsmittel im Rahmen des Entlassungsmanagements nur für die Versorgung in einem Zeitraum von sieben Tagen nach der Entlassung aus der stationären Behandlung verordnet werden dürften (§ 39 Abs 1a S 6 und 7 SGB V). Im Übrigen sei durch § 33 Abs 5a S 1 SGB V geregelt, dass hier eine vertragsärztliche Verordnung für das Hilfsmittel erforderlich gewesen sei (Urteil vom 27.6.2017).

5

Gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil richtet sich die Beschwerde des Klägers. Er rügt die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und eine Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG).

6

II. Die Nichtzulassungsbeschwerde bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet. Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) liegt nicht vor. Das Urteil des LSG beruht auch nicht auf einer entscheidungserheblichen Abweichung von einer Entscheidung des BSG, des GmSOGB und des BVerfG (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG).

7

1. Der Kläger hält für grundsätzlich bedeutsam die Fragen:

        

"1. Kann ein die Kostentragungspflicht des Krankenversicherungsträgers auslösendes Systemversagen gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Variante SGB V auch darin liegen, dass ein Versicherter bei seiner Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem entlassungsrelevanten und lebensrettenden Hilfsmittel versorgt werden muss und eine Antragstellung erst nach der Versorgung mit dem benötigten Hilfsmittel erfolgt?

        

2. Ist ein Versicherter einer Kostenbelastung im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V ausgesetzt, wenn der Leistungserbringer auf seine Zahlungsansprüche für den Fall verzichtet, dass die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse rechtmäßig erfolgte?

        

3. Kann die auf bestimmte Indikation beschränkte Listung eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis im Sinne einer abschließenden Positivliste eine Sperrwirkung nach § 135 SGB V für alle weiteren im Hilfsmittelverzeichnis nicht gelisteten Indikationsbereiche auslösen, wenn die Funktionalität und Wirkungsweise des Hilfsmittels in allen Fällen identisch ist?"

8

2. Der Kläger meint ferner, eine Divergenz liege darin, dass das LSG den Rechtssatz gebildet habe,

        

"dass der Einsatz eines Hilfsmittels zur Krankenbehandlung bei den Indikationen/Patientenkonstellationen, die nicht ausdrücklich im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, automatisch eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V darstellt und insoweit die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V greift".

9

Dieser Rechtssatz stehe im Widerspruch zum Urteil des BSG,

        

"dass das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V keine abschließende Positivliste darstellt, sondern für die Krankenkassen und Gerichte nur eine unverbindliche Orientierungs- und Auslegungshilfe darstellt (BSG, Urteil vom 16.4.1998, Az. B 3 KR 9/97 R)".

Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung erfordert eine klärungsbedürftige und für den zu entscheidenden Fall erhebliche, über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage mit Breitenwirkung (stRspr vgl nur BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 70 mwN). Das ist vorliegend bezüglich der Fragen 1. bis 3. nicht der Fall, weil Frage 2. bereits geklärt und zu verneinen ist.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG setzt der - hier streitige - Anspruch aus § 13 Abs 3 SGB V nach Wortlaut und Sinn der Vorschrift voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist. "Entstehung" und "Erstattung" von Kosten in diesem Sinne bedeuten - wie es auch in aller Regel der Fall sein wird - dass der Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. Der Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann - jedenfalls im Sinne der Freistellung - bestehen, wenn der Versicherte für die Behandlung etwas schuldet; für diesen Fall kann die Wendung, dass die zu erstattenden Kosten entstanden sein müssen, den Anspruch nicht ausschließen, sondern allenfalls einen Aufschub seiner Durchsetzbarkeit bewirken. Hingen der Anspruch und seine Geltendmachung demgegenüber von der tatsächlichen Zahlung durch den Versicherten ab, würde dieser ohne ersichtlichen Grund mit einer zusätzlichen Vorleistungspflicht belastet. Wenn jedoch kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist, steht dem Versicherten auch kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch zu. § 13 Abs 3 SGB V hat nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen wie bei Gewährung einer Sachleistung, und kann folglich nur Kosten erfassen, von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre (stRspr vgl nur BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S 68 f mwN).

Soweit das LSG hier die Versagung des Kostenfreistellungspruchs tragend darauf gestützt hat, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung der GmbH als Leistungserbringer bzw Gerätehersteller ausgesetzt gewesen sei, steht dies bereits weiterem Klärungsbedarf durch die Revisionsinstanz entgegen. Das LSG hat die zwischen dem Kläger und dem Leistungserbringer abgeschlossene Vereinbarung dahingehend ausgelegt, dass der Versicherte keinem Kostenrisiko bei der Verwendung des Hilfsmittels ausgesetzt war und die Vereinbarung im Ergebnis mit dem Ziel getroffen wurde, die endgültige Überprüfung des vermeintlichen Kostenübernahmeanspruchs im Fall der Ablehnung durch die Beklagte durch die Sozialgerichtsbarkeit herbeizuführen, ohne dass der Kläger mit Kosten belastet werden sollte. Wenn der Kläger gleichwohl meint, einer Kostenforderung des Leistungserbringers ausgesetzt gewesen zu sein, so betrifft dies die nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Tatsachenfeststellungen des LSG zur Auslegung von Willenserklärungen (§§ 133, 157 BGB, § 69 Abs 1 S 3 SGB V) und deren Würdigung nach § 128 Abs 1 S 1 SGG (vgl BSG Beschluss vom 18.1.2017 - B 12 KR 61/16 B - Juris RdNr 5 mwN; allgemein zur Überprüfung der Auslegung von Willenserklärungen durch die Revisionsinstanz vgl BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 = Juris RdNr 67); darauf kann eine Nichtzulassungsbeschwerde indessen nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG).

Der rechtlichen Beachtlichkeit einer Vereinbarung, wie sie hier geschlossen wurde, steht die Rechtsprechung des BSG entgegen. Danach bezweckt § 13 Abs 3 SGB V nicht, die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung des Versicherten abstrakt klären zu lassen. Dies widerspricht Wortlaut, Zweck und Systematik von § 13 Abs 3 SGB V (vgl nur BSG 1. Senat Urteil vom 23.5.2000 - B 1 KR 9/00 R - Juris RdNr 19 - SGb 2000, 409). Denn durch die Kostenerstattung in Fällen eines Systemversagens der Krankenkasse wird eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz geschlossen. Dem Versicherten wird die Kostenlast auch dann abgenommen, wenn er ausnahmsweise eine notwendige Leistung selbst beschaffen und bezahlen muss. Übernimmt dagegen - wie hier - der Leistungserbringer bzw der Hersteller eines Hilfsmittels das finanzielle Risiko in der Weise, dass ein Anspruch gegen den Versicherten nur entstehen soll, wenn dessen Krankenkasse die Kosten trägt, wird der Zweck von § 13 Abs 3 SGB V aber in sein Gegenteil verkehrt, weil ein Behandlungsaufwand nicht zur Voraussetzung für die Rechtsfolge der Leistungspflicht wird (vgl BSG aaO). Andernfalls wäre es möglich, sich Gesundheitsleistungen ohne Kostenbewilligung selbst zu beschaffen und den Sachleistungsgrundsatz der Krankenversicherung zu unterlaufen. Im Übrigen ist es nicht Aufgabe der Krankenversicherung, Leistungsanbietern die Gelegenheit zu geben, mit Hilfe kostenloser Behandlungsangebote über den Weg des Kostenerstattungsverfahrens eine Ausweitung des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen (vgl BSG aaO RdNr 20).

Die vom Kläger in Bezug genommene Rechtsprechung (vgl S 28 ff Beschwerdebegründung) kann keinen neuen Klärungsbedarf begründen. Sie ist zu nicht vergleichbaren Konstellationen ergangen. Vorliegend geht es nicht um eine Kostenübernahme aufgrund familiärer Fürsorge, um eine streitige Stundungsabrede, um eine bedingt erbrachte Leistung durch einen Dritten oder um Fragen der Zwischenfinanzierung wie eine Darlehensbeschaffung und schließlich auch nicht um eine bloße Vorleistung. Das LSG hat hingegen festgestellt, dass der Kläger auch nach Beendigung des Einsatzes des Gerätes zu keinem Zeitpunkt einem Kostenrisiko ausgesetzt gewesen ist.

Aus den aufgezeigten Erwägungen zur Frage 2. und einem bereits deshalb fehlenden Anspruch des Klägers kommt es auf die vom Kläger darüber hinaus gestellten Fragen zur grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (Fragen 1. und 3.) sowie zum Vorliegen der geltend gemachten Divergenz nicht mehr entscheidungserheblich an.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.

Meta

B 3 KR 41/17 B

15.03.2018

Bundessozialgericht 3. Senat

Beschluss

vorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 27. Juni 2017, Az: L 11 KR 2703/16, Urteil

§ 13 Abs 3 SGB 5, § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG

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§ 13 SGB 5


(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) 1Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. 2Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. 3Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. 4Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. 5Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. 6Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. 7Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. 8Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. 9Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. 10Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. 11Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. 12Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) 1Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. 2Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. 3Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

1(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. 3Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. 4Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. 5Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. 8Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. 9Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) 1Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. 2Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. 3Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. 4Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. 5Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. 6Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) 1Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. 2Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

§ 160 SGG


(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

§ 160a SGG


(1) 1Die Nichtzulassung der Revision kann selbständig durch Beschwerde angefochten werden. 2Die Beschwerde ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils einzulegen. 3Der Beschwerdeschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des Urteils, gegen das die Revision eingelegt werden soll, beigefügt werden. 4Satz 3 gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.

(2) 1Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils zu begründen. 2Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden einmal bis zu einem Monat verlängert werden. 3In der Begründung muß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung, von der das Urteil des Landessozialgerichts abweicht, oder der Verfahrensmangel bezeichnet werden.

(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.

(4) 1Das Bundessozialgericht entscheidet unter Zuziehung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss; § 169 gilt entsprechend. 2Dem Beschluß soll eine kurze Begründung beigefügt werden; von einer Begründung kann abgesehen werden, wenn sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen. 3Mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Bundessozialgericht wird das Urteil rechtskräftig. 4Wird der Beschwerde stattgegeben, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.

(5) Liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 3 vor, kann das Bundessozialgericht in dem Beschluss das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen.

Art. 128 GG


Soweit fortgeltendes Recht Weisungsrechte im Sinne des Artikels 84 Abs. 5 vorsieht, bleiben sie bis zu einer anderweitigen gesetzlichen Regelung bestehen.

§ 128 SGG


(1) 1Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. 2In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.

(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.

§ 193 SGG


(1) 1Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. 2Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. 3Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

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