Bundessozialgericht, Beschluss vom 15.03.2018, Az. B 3 KR 41/17 B

I. Im Streit steht die Freistellung von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator [X.] für die Dauer von drei Monaten in Höhe von 9460,59 Euro.

Am 27.3.2015 ging der Antrag auf Versorgung zusammen mit einem Kostenvoranschlag über 9460,59 Euro, der ärztlichen Verordnung und dem Entlassungsbericht des H.-Klinikums P. bei der [X.] ein. Die Beklagte informierte den Kläger mit Schreiben vom 30.3.2015, dass sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ([X.]) einholen werde. Im Gutachten vom 2.4.2015 erhob der [X.] gegen die Kostenübernahme Bedenken, weil es sich lediglich um eine prophylaktische Indikation für einen Defibrillator handele. Mit dieser Indikation liege eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 S 1 [X.] vor, für die der [X.] ([X.]) kein positives Votum erstellt habe. Da es beim Kläger noch zu keinen relevanten lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen gekommen sei, diene die Therapie der Primärprävention, selbst wenn es sich im Prinzip um eine lebensbedrohliche Erkrankung handele. Da der Defibrillator nicht sofort implantiert worden sei, wurde die Gefahr des plötzlichen Herztods verneint (so auch [X.]-Zweitgutachten vom 5.10.2015).

Der Antrag auf Kostenübernahme blieb bei der [X.] und in den Vorinstanzen erfolglos (Bescheid der [X.] vom 14.4.2015, Widerspruchsbescheid vom 23.11.2015, SG-Urteil vom 6.6.2016). Das [X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen: Dem Kläger stehe kein [X.] nach § 13 Abs 3 S 1 Var 1 und 2 [X.] zu. Es habe keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen. Es sei nicht nachvollziehbar gewesen, warum der Kläger nicht am selben Tag der ärztlichen Verordnung und der Entlassung aus dem Krankenhaus (5.3.2015) einen Antrag auf Kostenübernahme bei der [X.] gestellt habe. Eine lebensbedrohliche Situation habe nicht vorgelegen, weil eine stationäre Behandlung als Hochrisikopatient ansonsten erfolgt wäre. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3 S 1 Var 2 [X.] scheitere an der erforderlichen Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung. Abgesehen von der fehlenden Einhaltung des [X.] stehe dem Freistellungsanspruch auch entgegen, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung GmbH ausgesetzt gewesen sei. Durch die vorliegend abgeschlossene Vereinbarung mit dem Leistungserbringer sei die sekundäre Haftung des [X.] aufgehoben worden. Die Vereinbarung könne auch nicht so verstanden werden, dass sie nur für den Fall medizinisch begründeter Ablehnung gelten solle. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3a [X.] scheitere auch daran, dass jedenfalls die maßgebliche [X.] des § 13 Abs 3a S 1 [X.] eingehalten worden sei. Auch bestehe kein Anspruch nach § 33 [X.] auf Versorgung mit einer [X.]. Vorliegend komme lediglich die [X.] "zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung" nach § 33 Abs 1 S 1 Var 1 [X.] in Betracht. Alle Indikationsbereiche für die [X.] setzten nach dem Hilfsmittelverzeichnis voraus, dass zwar eine Implantation eines Defibrillators indiziert sei, diese aber aus medizinischen Gründen nicht möglich sei bzw zunächst aufgeschoben werden müsse. Eine solche Indikation habe beim Kläger nicht vorgelegen. Denn die Versorgung beim Kläger sei rein prophylaktisch erfolgt. Nach der ärztlichen Verordnung sei die Implantation des Defibrillators am [X.] nicht indiziert gewesen. Die Versorgung nach einem im Hilfsmittelverzeichnis nicht enthaltenen Indikationsbereich stelle aber eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 [X.] dar. Die Sperrwirkung von § 135 Abs 1 S 1 [X.] erfasse auch das untrennbar mit dieser Methode verbundene Hilfsmittel. Dem Anspruch stehe ferner entgegen, dass Hilfsmittel im Rahmen des [X.] nur für die Versorgung in einem Zeitraum von sieben Tagen nach der Entlassung aus der stationären Behandlung verordnet werden dürften (§ 39 Abs 1a [X.] und 7 [X.]). Im Übrigen sei durch § 33 Abs 5a S 1 [X.] geregelt, dass hier eine vertragsärztliche Verordnung für das Hilfsmittel erforderlich gewesen sei (Urteil vom 27.6.2017).

Gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil richtet sich die Beschwerde des [X.]. Er rügt die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und eine Divergenz (§ 160 Abs 2 [X.] und 2 SGG).

II. Die Nichtzulassungsbeschwerde bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet. Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 [X.] SGG) liegt nicht vor. Das Urteil des [X.] beruht auch nicht auf einer entscheidungserheblichen Abweichung von einer Entscheidung des [X.], des [X.] und des [X.] (§ 160 Abs 2 [X.] SGG).

Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung erfordert eine klärungsbedürftige und für den zu entscheidenden Fall erhebliche, über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage mit Breitenwirkung (stRspr vgl nur [X.] [X.]-1500 § 160a [X.] mwN). Das ist vorliegend bezüglich der Fragen 1. bis 3. nicht der Fall, weil Frage 2. bereits geklärt und zu verneinen ist.

Nach ständiger Rechtsprechung des [X.] setzt der - hier streitige - Anspruch aus § 13 Abs 3 [X.] nach Wortlaut und Sinn der Vorschrift voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist. "Entstehung" und "Erstattung" von Kosten in diesem Sinne bedeuten - wie es auch in aller Regel der Fall sein wird - dass der Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. Der Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann - jedenfalls im Sinne der Freistellung - bestehen, wenn der Versicherte für die Behandlung etwas schuldet; für diesen Fall kann die Wendung, dass die zu erstattenden Kosten entstanden sein müssen, den Anspruch nicht ausschließen, sondern allenfalls einen Aufschub seiner Durchsetzbarkeit bewirken. [X.] der Anspruch und seine Geltendmachung demgegenüber von der tatsächlichen Zahlung durch den Versicherten ab, würde dieser ohne ersichtlichen Grund mit einer zusätzlichen Vorleistungspflicht belastet. Wenn jedoch kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist, steht dem Versicherten auch kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch zu. § 13 Abs 3 [X.] hat nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen wie bei Gewährung einer Sachleistung, und kann folglich nur Kosten erfassen, von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre (stRspr vgl nur [X.]E 80, 181, 182 = [X.]-2500 § 13 [X.]4 [X.]8 f mwN).

Soweit das [X.] hier die Versagung des [X.] tragend darauf gestützt hat, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung der GmbH als Leistungserbringer bzw Gerätehersteller ausgesetzt gewesen sei, steht dies bereits weiterem Klärungsbedarf durch die Revisionsinstanz entgegen. Das [X.] hat die zwischen dem Kläger und dem Leistungserbringer abgeschlossene Vereinbarung dahingehend ausgelegt, dass der Versicherte keinem Kostenrisiko bei der Verwendung des Hilfsmittels ausgesetzt war und die Vereinbarung im Ergebnis mit dem Ziel getroffen wurde, die endgültige Überprüfung des vermeintlichen Kostenübernahmeanspruchs im Fall der Ablehnung durch die Beklagte durch die Sozialgerichtsbarkeit herbeizuführen, ohne dass der Kläger mit Kosten belastet werden sollte. Wenn der Kläger gleichwohl meint, einer Kostenforderung des Leistungserbringers ausgesetzt gewesen zu sein, so betrifft dies die nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Tatsachenfeststellungen des [X.] zur Auslegung von Willenserklärungen (§§ 133, 157 BGB, § 69 Abs 1 S 3 [X.]) und deren Würdigung nach § 128 Abs 1 S 1 SGG (vgl [X.] Beschluss vom [X.] - B 12 KR 61/16 B - Juris Rd[X.] 5 mwN; allgemein zur Überprüfung der Auslegung von Willenserklärungen durch die Revisionsinstanz vgl [X.]E 102, 149 = [X.]-1100 Art 85 [X.] = Juris Rd[X.] 67); darauf kann eine Nichtzulassungsbeschwerde indessen nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 [X.] 3 Halbs 2 SGG).

Der rechtlichen Beachtlichkeit einer Vereinbarung, wie sie hier geschlossen wurde, steht die Rechtsprechung des [X.] entgegen. Danach bezweckt § 13 Abs 3 [X.] nicht, die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung des Versicherten abstrakt klären zu lassen. Dies widerspricht Wortlaut, Zweck und Systematik von § 13 Abs 3 [X.] (vgl nur [X.] 1. Senat Urteil vom [X.] - B 1 KR 9/00 R - Juris Rd[X.]9 - [X.] 2000, 409). Denn durch die Kostenerstattung in Fällen eines Systemversagens der Krankenkasse wird eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz geschlossen. Dem Versicherten wird die Kostenlast auch dann abgenommen, wenn er ausnahmsweise eine notwendige Leistung selbst beschaffen und bezahlen muss. Übernimmt dagegen - wie hier - der Leistungserbringer bzw der Hersteller eines Hilfsmittels das finanzielle Risiko in der Weise, dass ein Anspruch gegen den Versicherten nur entstehen soll, wenn dessen Krankenkasse die Kosten trägt, wird der Zweck von § 13 Abs 3 [X.] aber in sein Gegenteil verkehrt, weil ein [X.] nicht zur Voraussetzung für die Rechtsfolge der Leistungspflicht wird (vgl [X.] aaO). Andernfalls wäre es möglich, sich Gesundheitsleistungen ohne Kostenbewilligung selbst zu beschaffen und den Sachleistungsgrundsatz der Krankenversicherung zu unterlaufen. Im Übrigen ist es nicht Aufgabe der Krankenversicherung, Leistungsanbietern die Gelegenheit zu geben, mit Hilfe kostenloser Behandlungsangebote über den Weg des [X.] eine Ausweitung des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen (vgl [X.] aaO Rd[X.]0).

Die vom Kläger in Bezug genommene Rechtsprechung (vgl [X.] ff Beschwerdebegründung) kann keinen neuen Klärungsbedarf begründen. Sie ist zu nicht vergleichbaren Konstellationen ergangen. Vorliegend geht es nicht um eine Kostenübernahme aufgrund familiärer Fürsorge, um eine streitige Stundungsabrede, um eine bedingt erbrachte Leistung durch einen [X.] oder um Fragen der Zwischenfinanzierung wie eine Darlehensbeschaffung und schließlich auch nicht um eine bloße Vorleistung. Das [X.] hat hingegen festgestellt, dass der Kläger auch nach Beendigung des Einsatzes des Gerätes zu keinem Zeitpunkt einem Kostenrisiko ausgesetzt gewesen ist.

Aus den aufgezeigten Erwägungen zur Frage 2. und einem bereits deshalb fehlenden Anspruch des [X.] kommt es auf die vom Kläger darüber hinaus gestellten Fragen zur grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (Fragen 1. und 3.) sowie zum Vorliegen der geltend gemachten Divergenz nicht mehr entscheidungserheblich an.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.