Bundessozialgericht, Urteil vom 18.12.2018, Az. B 1 KR 40/17 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Der beklagte Träger eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der klagenden Krankenkasse ([X.]) versicherten S (im Folgenden: Versicherter) stationär vom 14.3. bis 2.4.2008 wegen eines zerebralen Hämatoms. Er berechnete hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2008 - [X.]) [X.] (40 379,95 Euro) und kodierte eine Beatmungszeit von mehr als 249 Stunden. Die Klägerin beglich zunächst die Rechnung und veranlasste Stellungnahmen des [X.] ([X.]). Er sah eine Beatmungszeit von mehr als 249 Stunden als nicht nachgewiesen an. Maßgeblich sei [X.] A13C (Beatmung > 95 und < 250 Stunden <…>). Der Beklagte erstellte eine neue Rechnung ([X.] A11C: Beatmung > 249 und < 500 Stunden <…>; 37 820,19 Euro), und zahlte 2559,76 Euro zurück. Die Klägerin forderte vergeblich Rückzahlung weiterer 10 373,37 Euro. Der Beklagte hat im Klageverfahren die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt, die Klägerin jedoch von der Einsichtnahme ausgeschlossen. Das [X.] hat sie dem Sachverständigen und dem [X.] zur Verfügung gestellt, der Klägerin aber die Einsichtnahme verweigert. Das [X.] hat, gestützt auf das Sachverständigengutachten, die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Die Klägerin hat mit ihrer Berufung die verweigerte Einsichtnahme gerügt. Das L[X.] hat, gestützt auf das Sachverständigengutachten, die Berufung zurückgewiesen: Die Dauer der Beatmung erfülle die Voraussetzungen der [X.] A11C (Urteil vom 22.11.2017).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 103 Abs 1 GG, §§ 62, 120 [X.]G, § 109 Abs 4 S 3 [X.] iVm § 7 S 1 Nr 1, § 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und den weiteren Abrechnungsbestimmungen. Die Vorinstanzen hätten ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem sie ihr den Einblick in die vollständigen Behandlungsunterlagen des Versicherten verweigert hätten.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 22. November 2017 und des [X.] vom 23. Februar 2016 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, der Klägerin 10 373,37 Euro nebst Zinsen hierauf von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20. November 2009 zu zahlen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 22. November 2017 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision als unzulässig zu verwerfen,
hilfsweise,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und meint, die Klägerin habe die Zulassung der Revision erschlichen.

Die Revision der klagenden [X.] ist zulässig. Das [X.] hat die Revision zugelassen. Hieran ist der erkennende Senat gebunden (§ 160 Abs 3 [X.]). Das B[X.] ist an die Zulassung auch dann gebunden, [X.]n die Revision unter Verstoß gegen das Gesetz oder willkürlich zugelassen wurde (vgl [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand 1.4.2018, § 160 [X.]). Die vom [X.]n geltend gemachte "Erschleichung" der Revisionszulassung vermag hieran nichts zu ändern. Im Übrigen hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin nicht - wie vom [X.]n behauptet - Einblick in die versehentlich vom [X.] an ihn übersandten Behandlungsunterlagen genommen (vgl unten, II.2.).

Die Revision ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 [X.]). Das angefochtene [X.]-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann nicht abschließend entscheiden, dass die Voraussetzungen des Anspruchs der Klägerin aus öffentlich-rechtlicher Erstattung auf Zahlung von 10 373,37 Euro erfüllt sind. Die Klägerin zahlte dem [X.]n [X.] in dieser Höhe ohne Rechtsgrund, [X.]n dem [X.]n für die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen kein höherer Vergütungsanspruch als 27 446,82 Euro zustand. So liegt es, [X.]n der [X.] den Versicherten nicht mehr als 249 [X.] beatmete (dazu 1.). Es fehlt revisionsrechtlich indes an hinreichenden Feststellungen zur Beatmungsdauer. Der erkennende Senat darf die hierzu getroffene Feststellung des [X.] nicht verwerten. Sie verletzt den Anspruch der Klägerin auf rechtliches Gehör (dazu 2.). Weder schließt diesbezüglich rein nationales Recht das Gebot aus, rechtliches Gehör zu gewähren (dazu 3.), noch die Datenschutzgrundverordnung (dazu 4.; Verordnung <[X.]> 2016/679 des [X.] und des Rates vom 27.4.2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/[X.], [X.] vom [X.], [X.]; L 314 vom 22.11.2016, [X.]2).

1. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, [X.]n die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 15; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) erfüllt.

Nach den Vergütungsvorschriften erfordert ein Anspruch gemäß der vom [X.]n geltend gemachten [X.] (Beatmung > 249 und < 500 [X.] ohne komplexe [X.], ohne Tumorerkrankung oder angeborene Fehlbildung, Alter < 3 Jahre, mit bestimmter [X.] und komplizierenden Prozeduren, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1656 Punkte) eine Beatmungszeit von mehr als 249 [X.]. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.] wie jenem des [X.]n nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] vom [X.], [X.]) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 2 [X.] Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. [X.]> vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<[X.]> idF durch Art 18 [X.] [X.] <[X.]-W[X.]> vom [X.], [X.] 378; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 15 f; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.]) konkretisiert. Die Spitzenverbände der [X.]n (ab [X.]: [X.] [X.]n) und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 [X.] [X.] 1 KHEntgG (idF durch Art 19 [X.] 3 [X.]-W[X.]) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 [X.] 8 2. [X.]) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den [X.] (hier: Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.] ) auf der Grundlage des § 9 Abs 1 [X.] [X.] 3 KHEntgG (idF durch Art 19 [X.] 3 [X.]-W[X.]).

Welche [X.] abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 [X.] [X.] 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 19 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur An[X.]dung des [X.] vom 25.10.2007, BAnz [X.]07 vom 7.11.2007, [X.]937, in [X.] getreten am 1.1.2008), die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur An[X.]dung des [X.] vom 25.10.2007, BAnz [X.]07 vom 7.11.2007, [X.]937, in [X.] getreten am 1.1.2008; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den [X.] ([X.]) für das [X.] (Vereinbarung zu den [X.] Version 2008 für das G-DRG-System gemäß § 17b [X.]; zu deren normativer Wirkung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 18). Bei [X.] bestimmt zudem § 21 Abs 2 [X.] Buchst f KHEntgG (idF durch Art 2 [X.] 9 Buchst a [X.] cc 2. [X.]) ausdrücklich, dass das Krankenhaus der [X.] die Beatmungszeit in [X.] entsprechend der [X.]n nach § 17b Abs 5 [X.] 1 [X.] zu übermitteln hat.

Maßgebliche [X.] ist [X.] 1001g. Sie bestimmt, dass für Patienten, bei denen eine künstliche Beatmung durch endotracheale Intubation begonnen und bei denen später eine Tracheotomie durchgeführt wird, die Berechnung der Dauer mit der Intubation beginnt. Die Zeitdauer der Beatmung über das [X.] wird hinzugerechnet. Im Falle der hinzuzurechnenden Tracheotomie beginnt die Berechnung der Dauer der künstlichen Beatmung zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung (wieder) einsetzt. Einen die Beatmungszeit aufrechterhaltenden Überbrückungstatbestand wie im Falle des [X.] der endotrachealen Kanüle sieht [X.] 1001g nicht vor. Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Für Patienten mit einem [X.] (nach einer Periode der Entwöhnung) gilt zudem: Wird bei beatmeten Patienten die Trachealkanüle für einige Tage an ihrem Platz belassen, nachdem die künstliche Beatmung beendet wurde, ist die Berechnung der Beatmungsdauer in diesem Fall zu dem Zeitpunkt beendet, an dem die maschinelle Beatmung eingestellt wird. Wird aus neuen medizinischen Gründen erneut eine Beatmung durchgeführt, ist diese spätere Beatmungszeit hinzuzurechnen. Die [X.] 1001g geht dabei davon aus, dass es mehrere Beatmungsperioden während eines Krankenhausaufenthaltes geben kann. Das beatmungsfreie Intervall nach einer gegebenenfalls mit einer Entwöhnung abgeschlossenen Beatmungsperiode ist hingegen nicht als Beatmungszeit zu zählen, [X.]n erneut eine Beatmung erforderlich wird.

2. Es steht nicht fest, dass der [X.] den Versicherten nicht mehr als 249 [X.] beatmete. Der erkennende Senat darf die hierzu vom [X.] getroffenen tatsächlichen Feststellungen einer länger dauernden Beatmung nicht verwerten. Die hiergegen von der Klägerin zulässig erhobene Rüge greift durch. Das [X.] hat den Anspruch der Klägerin auf rechtliches Gehör verletzt, indem es ihr Einsicht in die Behandlungsunterlagen des Versicherten verweigert hat (vgl §§ 62 und 128 Abs 2 [X.], Art 103 Abs 1 [X.], Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der [X.], Art 6 Abs 1 [X.]). Es hat die Klägerin daran gehindert, die Angaben des [X.]n und des [X.] selbst umfassend anhand der auch dem [X.] gerichtlich zur Verfügung gestellten vollständigen Behandlungsunterlagen zu überprüfen. Der Klägerin standen nur die Auszüge zur Verfügung, die der [X.] den Schriftsätzen als Anlagen beigefügt hat.

Nach § 128 Abs 2 [X.] darf das Urteil nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten. Die Regelung konkretisiert den grundrechtlich verbürgten Anspruch auf rechtliches Gehör (vgl B[X.] [X.]-3250 § 69 [X.] 16 Rd[X.]2). § 128 Abs 2 [X.] beschränkt sich hierbei gegenüber dem inhaltlich weiteren § 62 [X.] auf die tatsächlichen Grundlagen der Entscheidung (vgl B[X.]E 117, 192 = [X.]-1500 § 163 [X.] 7, Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.] 11, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen; [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand 1.4.2018, § 128 [X.] 10a). Das Recht auf rechtliches Gehör umfasst ua die Möglichkeit für die Beteiligten, in die Unterlagen Einsicht zu nehmen, die das Gericht in den Prozess eingeführt hat und auf die es sich stützen will (vgl zur Absicherung durch das [X.] B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.] 11, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen). Hierzu gehören auch die den [X.] zugrunde liegenden tatsächlichen Grundlagen wie die vollständigen Behandlungsunterlagen, [X.]n das Gericht sie verwertet.

Das [X.] hat sich in diesem Sinne zur Beweiswürdigung auf das vom [X.] eingeholte Gutachten des Sachverständigen gestützt, das er auf der Grundlage der ihm zur Verfügung gestellten vollständigen Behandlungsunterlagen erstellt hat. Das [X.] hat wie das [X.] mit dem nur insoweit bestehenden Einverständnis des [X.]n auch dem [X.] hierein Einblick gewährt, nicht aber der Klägerin. Die Klägerin konnte sich nicht dazu äußern, dass die ihr nicht zugänglich gemachten Teile der Behandlungsunterlagen Hinweise enthalten, die gegen die Beweiswürdigung des [X.] sprechen.

Die Vorinstanzen haben den Gehörsverstoß auch nicht im Gerichtsverfahren geheilt. Zwar hat das [X.] ausweislich des Empfangsbekenntnisses der Prozessbevollmächtigten der Klägerin ihnen versehentlich die Behandlungsunterlagen des Versicherten (Karton mit acht Bänden) überlassen, deren Verbleib unbekannt ist. Der erkennende Senat hat aber keinen Zweifel daran, dass die Prozessbevollmächtigten der Klägerin entsprechend ihrer schriftlichen und ihrer mündlichen Erklärung anlässlich der Anhörung zur Zulässigkeit der Revision (Schriftsatz vom 21.11.2018; Verhandlung am 18.12.2018) keinen Einblick in die Behandlungsunterlagen des Versicherten genommen haben, um die Vorgaben von [X.] und [X.] zu beachten, die der Klägerin die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen verwehrt haben.

[X.] ist auch nicht dadurch eingetreten, dass Ärzte des [X.] Kenntnis von den Behandlungsunterlagen erhalten haben. Die Klägerin muss sich deren Kenntnis nicht zurechnen lassen. Weder sind [X.]-Ärzte Beistände noch (Prozess-)Bevollmächtigte der Klägerin gewesen (vgl § 73 Abs 7 S 5 [X.], § 73 Abs 6 [X.] [X.] iVm § 85 ZPO, § 166 BGB) noch müssen sich [X.]n generell Verhalten oder Wissen des [X.] zurechnen lassen (vgl B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.] f, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen). Das [X.] hat auch nicht die Möglichkeit genutzt, die vollständigen Behandlungsunterlagen von der Verwertung auszuschließen und nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zu entscheiden (vgl näher B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.]6, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen).

[X.] im Revisionsverfahren durch erstmalige Gewährung von Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen ist ebenfalls ausgeschlossen. Das Revisionsgericht darf - abgesehen von hier nicht vorliegenden Ausnahmen - keine eigenen Tatsachenfeststellungen treffen. Es kann den Rechtsstreit, [X.]n es über ihn nicht aus anderen Gründen in der Sache entscheiden kann, nur zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Tatsachengericht zurückverweisen (§ 170 Abs 2 S 2 [X.]). Dafür ist ein weiteres tatsächliches Vorbringen im Revisionsverfahren idR ohne rechtliche Relevanz (vgl B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.]7, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen; [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand 1.4.2018, § 163 [X.] 4d und 5c mwN).

3. Rein nationales Gesetzesrecht (zur D[X.]VO vgl unten, 4.) steht dem Einsichtsrecht in Behandlungsunterlagen zur Wahrung rechtlichen Gehörs nicht entgegen. Legt das Krankenhaus dem Gericht im [X.] zu Beweiszwecken Behandlungsunterlagen vor, hat die [X.] Recht auf Einsicht hierein, soweit das Krankenhaus dieses nicht ausschließt (§ 120 Abs 1 [X.]; ab 1.1.2018: § 120 Abs 1 [X.] [X.]; § 202 [X.] [X.] iVm § 142 ZPO, vgl B[X.]E 105, 210 = [X.]-2700 § 33 [X.] 1, Rd[X.] 32; B[X.] [X.]-1500 § 120 [X.] Rd[X.] 19; B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.] 15, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen). Weder das [X.]B V (dazu a) noch sonstiges einfachgesetzliches Datenschutzrecht (dazu b) noch das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten (dazu c) schließen das Einsichtsrecht von [X.]n in Behandlungsunterlagen im [X.] aus.

a) Das [X.]B V regelt, unter welchen Voraussetzungen durch [X.] [X.] im Zusammenhang mit der Vergütung von Krankenhausbehandlung außerhalb von Gerichtsverfahren zu erheben, zu speichern, zu übermitteln und zu verarbeiten sind. Dabei bestimmt es insbesondere die Abläufe bei der Übermittlung der [X.] von den Leistungserbringern und [X.]n hin zum [X.] und von dort zurück zu den [X.]n und den Leistungserbringern (vgl B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.], zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen). Es unterscheidet bei dem angesprochenen Informationsfluss hin zum [X.] und von dort zurück für diesen zwischen der hier betroffenen sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenhausrechnung - die dafür erforderliche Übermittlung von [X.] ist allein Gegenstand des § 276 Abs 1 [X.]B V - und der [X.] (vgl B[X.]E 122, 87 = [X.]-2500 § 301 [X.] 7, Rd[X.] 15 und 25; B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.] 16, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen).

Für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gibt das Gesetz dem Krankenhaus auf, die erforderlichen [X.] der [X.] zu übermitteln (vgl § 301 [X.]B V). Die [X.] darf die [X.] erheben und speichern (§ 284 Abs 1 [X.] [X.] 7 und 8 [X.]B V). Die von den Krankenhäusern den [X.]n zu übermittelnden Daten (§ 301 [X.]B V) sind zwingende Erstangaben. Sie dienen der standardisierten Abrechnung von [X.] als Massenphänomen (2017: 19 442 810 vollstationär behandelte Patienten - nicht nur, aber doch ganz überwiegend gesetzlich Versicherte - mit bereinigten Gesamtkosten von 91,3 Mrd Euro, durchschnittliche Kosten je Behandlungsfall 4695 Euro, Quelle destatis Pressemitteilung [X.]35 vom 12.11.2018). Das Gesetz geht von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 [X.]B V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der [X.] über das konkrete, abrechnungsrelevante Geschehen ausschließen (vgl B[X.]E 122, 87 = [X.]-2500 § 301 [X.] 7, Rd[X.]5). Das Gesetz zielt hiermit darauf ab, bestehende Ungleichgewichte zwischen [X.] und Krankenhaus durch [X.] auszugleichen: Das [X.] zwischen dem rundum informierten Krankenhaus und der nur spärlich informierten [X.]. Eine Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ist dem Gesetz fremd (vgl B[X.] GS, B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.] 10, Rd[X.]7 ff). Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen (vgl B[X.]E 122, 87 = [X.]-2500 § 301 [X.] 7, Rd[X.]5, sowie zur entsprechenden An[X.]dung des § 276 Abs 2 [X.]B V bei der Übermittlung von Behandlungsunterlagen durch die Krankenhäuser direkt an den [X.]) noch ist sie ihm deshalb erlaubt (vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.] f, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen).

Das [X.]B V sieht bei Streit über [X.] vorprozessual kein Verwaltungsverfahren mit Amtsermittlung vor. Erst der vom Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 [X.]) geprägte Rechtsschutz des [X.] ermöglicht als folgerichtige Ergänzung eine umfassende Ermittlung des maßgeblichen Sachverhalts. Er eröffnet die nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast eintretenden Folgen, [X.]n Beteiligte sich weigern, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken. Die damit verbundenen rechtsstaatlichen Garantien, namentlich der Anspruch auf rechtliches Gehör, stehen weder zur Disposition des Gerichts noch eines Beteiligten, hier des [X.]n (vgl bereits oben, II. 2.). Die Aufgabenzuweisung an den [X.] im Allgemeinen und durch § 276 Abs 2 [X.]B V im Besonderen schließt die [X.]n nicht prozessual von der Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen aus. Das [X.] weist dem [X.] keine besondere Prozessrolle zu und nimmt die Regelung des § 276 [X.]B V nicht in Bezug. Ein allgemeiner auf das Prozessrecht zu übertragender, die Auslegung des § 120 Abs 1 [X.] und des § 202 [X.] [X.] iVm § 142 ZPO bestimmender Rechtsgedanke wohnt dem [X.]B V nicht inne (vgl B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.]0, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen).

b) Auch sonstiges einfachgesetzliches rein nationales Datenschutzrecht schließt die gerichtliche Sachverhaltsaufklärung über die rechtmäßige [X.] unter Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beteiligten nicht aus. [X.]B I, [X.]B X und [X.]B V regeln den Schutz von [X.] grundsätzlich gleichrangig vorbehaltlich ausdrücklich davon abweichender spezialgesetzlicher Kollisionsregeln (vgl B[X.]E 117, 224 = [X.]-2500 § 291a [X.] 1, Rd[X.] 15). § 35 Abs 2 [X.] [X.]B I (idF durch Art 19 Gesetz zur Änderung des Bundesversorgungsgesetzes und anderer Vorschriften vom 17.7.2017 [X.] 2541, mWv 25.5.2018) bestimmt nunmehr: Die Vorschriften des [X.] und der übrigen Bücher des [X.]B regeln die Verarbeitung von [X.] abschließend, soweit nicht die D[X.]VO unmittelbar gilt (vgl dazu unten 4.). Ein Rückgriff auf das [X.] (BD[X.]) ist nur zulässig, [X.]n das [X.]B oder die D[X.]VO dies vorsehen ([X.]/[X.], [X.]b 2018, 449, 451 f; [X.] in [X.], [X.], Stand Dezember 2018, § 119 Rd[X.] 9).

Die datenschutzrechtlichen Regelungen des [X.]B X verweisen ua auf die bereichsspezifischen Datenschutzregelungen des [X.]B V (§§ 276, 284, 301 [X.]B V). Nach Abs 1 [X.] des § 67a [X.]B X (idF durch Art 24 Gesetz zur Änderung des Bundesversorgungsgesetzes und anderer Vorschriften vom 17.7.2017 [X.] 2541, mWv 25.5.2018) ist das Erheben von [X.] durch in § 35 [X.]B I genannte Stellen zulässig, [X.]n ihre Kenntnis zur Erfüllung einer Aufgabe der erhebenden Stelle nach dem [X.]B erforderlich ist. Dies gilt nach § 67a Abs 1 S 2 [X.]B X auch für die Erhebung der besonderen Kategorien personenbezogener Daten iS des Art 9 Abs 1 D[X.]VO, insbesondere also für Gesundheitsdaten. § 67b Abs 1 [X.] [X.]B X (idF durch Art 24 Gesetz zur Änderung des Bundesversorgungsgesetzes und anderer Vorschriften vom 17.7.2017 [X.] 2541, mWv 25.5.2018) erlaubt die Speicherung, Veränderung, Nutzung, Übermittlung, Einschränkung der Verarbeitung und Löschung von [X.] ua nur, soweit die datenschutzrechtlichen Vorschriften des [X.]B X oder eine andere Vorschrift des [X.]B es erlauben oder anordnen. Dies gilt nach § 67b Abs 1 S 2 [X.]B X auch für die besonderen Kategorien personenbezogener Daten iS des Art 9 Abs 1 D[X.]VO. Das bereichsspezifische Datenschutzrecht steht - wie dargelegt - einer Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch die [X.]n grundsätzlich nicht entgegen (vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.]1, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen, für die Rechtslage vor dem [X.]). Das Prozessrecht begrenzt im Grundsatz die An[X.]dung des bereichsspezifischen Datenschutzrechts. Das im Lichte des [X.] (dazu unten, II. 3. c) auszulegende Prozessrecht selbst gewährleistet den grundrechtlich gebotenen Schutz der Daten im Prozess.

Nur ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass für die Frage, ob der [X.] im sozialgerichtlichen Prozess Daten seiner Patienten in das Verfahren einbringen darf, das auf den [X.]n An[X.]dung findende Landesdatenschutzgesetz [X.] (idF durch Art 1 Gesetz zur Anpassung des allgemeinen Datenschutzrechts und sonstiger Vorschriften an die Verordnung <[X.]> 2016/679 vom [X.]; GBl [X.]73 ) wegen des Vorrangs des bundesrechtlich geregelten [X.] nicht entgegensteht.

c) Das Grundrecht Versicherter auf informationelle Selbstbestimmung (Art 2 Abs 1 iVm Art 1 Abs 1 [X.]; grundlegend dazu [X.] 65, 1) steht dem Gebot nicht entgegen, im Abrechnungsstreit bei gerichtlicher Ermittlung des tatsächlichen Geschehens das rechtliche Gehör der [X.] zu wahren (vgl B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.]2 ff, zur [X.] in B[X.]E und [X.]-1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen). Das Gebot, die [X.]n zutreffend über das der Abrechnung zugrunde liegende Geschehen zu informieren und prozessual bei Amtsermittlung ihr rechtliches Gehör zu wahren, schränkt das nicht schrankenlos gewährleistete Grundrecht Versicherter auf informationelle Selbstbestimmung verfassungskonform ein, soweit Gründe des überwiegenden Allgemeininteresses dies gebieten. Die gerichtliche Amtsermittlung dient dem öffentlichen Interesse an zutreffender, die Beitragszahler nicht zu Unrecht belastender Abrechnung, letztlich damit der finanziellen Stabilität der [X.], einem überragend wichtigem Gemeinschaftsgut (vgl zB [X.] Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - NZS 2014, 661, Rd[X.] 34 mwN). Zugleich sichert sie mit der stationären Versorgung den Schutz der Gesundheit der [X.]-Versicherten als einem wesentlichen Beitrag zur Volksgesundheit, einem besonders wichtigen Gemeinschaftsgut (vgl nur [X.] Beschluss vom 8.9.2017 - 1 BvR 1657/17 - Juris Rd[X.] mwN = [X.] 2017, 739, 740). [X.] schützt dies zugleich das Individualinteresse der Versicherten an der [X.]. Deswegen müssen die Versicherten es hinnehmen, dass all ihre [X.] bei der Abrechnung und im Rechtsstreit den [X.]n zur Kenntnis gelangen, die für die ordnungsgemäße Abrechnung der erbrachten Leistung erforderlich sind (vgl auch [X.], [X.] 2011, 518, 525).

Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten findet mit der Ausgestaltung der Einschränkungen des [X.] im [X.] im Widerstreit mit dem Anspruch auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 [X.]) zur Ermöglichung effektiven Rechtsschutzes (vgl [X.] 81, 123, 129) einen verhältnismäßigen Ausgleich iS einer gerechtfertigten Einschränkung des rechtlichen Gehörs durch sachliche Gründe (vgl [X.] 101, 106, 129 = Juris Rd[X.] 91; allgemein zur Einschränkbarkeit des Gehörs vgl [X.] 81, 123, 129; BVerwG Beschluss vom 21.1.2014 - 6 [X.]/13 - NVwZ 2014, 790, 792 f). Danach kann der Vorsitzende aus besonderen Gründen die Einsicht in die Akten oder in [X.] sowie die Fertigung oder Erteilung von Auszügen und Abschriften versagen oder beschränken. Gegen die Versagung oder die Beschränkung der Akteneinsicht kann das Gericht angerufen werden; es entscheidet endgültig (vgl § 120 Abs 4 [X.]; [X.] in [X.], [X.], Stand Dezember 2018, § 119 Rd[X.]). Besondere Gründe, die Akteneinsicht zu beschränken, betreffen vor allem [X.], die keinen Bezug zum [X.] haben. Das [X.] ermöglicht, solche schutzwürdigen [X.] von der Einsichtnahme in geeigneter Weise auszuschließen (vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - Juris Rd[X.]4 f, zur [X.] in B[X.]E und [X.]- 1500 § 120 [X.] 3 vorgesehen). Derartige Ausnahmegründe sind hier weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.

4. Die D[X.]VO ist mit Wirkung vom 25.5.2018 mit unmittelbarer Wirkung in [X.] getreten (vgl Art 99 Abs 2 D[X.]VO; [X.], NZS 2017, 887 und 888; [X.] in [X.], [X.], Stand Dezember 2018, § 119 Rd[X.] 9). Soweit die D[X.]VO vorprozessual An[X.]dung findet, schränkt sie die Übermittlung von Gesundheitsdaten nicht über die Regelungen im [X.]B V hinaus ein (dazu a). Sie schließt im Prozess über Vergütungsansprüche des Krankenhauses das aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör entspringende Recht der [X.] auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen nicht aus, sondern setzt dieses voraus (dazu b).

a) Für die Verarbeitungen von [X.] im Rahmen von nicht in den An[X.]dungsbereich der D[X.]VO fallenden Tätigkeiten finden die D[X.]VO und das [X.]B entsprechende An[X.]dung, soweit im [X.]B oder einem anderen Gesetz nichts Abweichendes geregelt ist (vgl § 35 Abs 2 S 2 [X.]B I). Es bedarf im Hinblick auf diese Auffangregelung keiner Vertiefung, ob die D[X.]VO unmittelbar im vorprozessualen Verhältnis zwischen [X.] und Versicherten einerseits und [X.] und Krankenhaus andererseits gilt. Die Frage stellt sich, weil die D[X.]VO keine An[X.]dung auf die Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen einer Tätigkeit findet, die nicht in den An[X.]dungsbereich des [X.]srechts fällt (vgl Art 2 Abs 2 Buchst a D[X.]VO). Nach Art 16 Abs 2 [X.] Vertrag über die Arbeitsweise der [X.] (, vgl konsolidierte Fassung [X.] vom [X.], [X.]) erlassen das [X.] und der Rat gemäß dem ordentlichen Gesetzgebungsverfahren Vorschriften über den Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten durch die Organe, Einrichtungen und sonstigen Stellen der [X.] sowie durch die Mitgliedstaaten im Rahmen der Ausübung von Tätigkeiten, die in den An[X.]dungsbereich des [X.]srechts fallen, und über den freien Datenverkehr. Bei der Tätigkeit der [X.] wird indes die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Festlegung ihrer Gesundheitspolitik sowie für die [X.] und die medizinische Versorgung gewahrt. Die Verantwortung der Mitgliedstaaten umfasst die Verwaltung des Gesundheitswesens und der medizinischen Versorgung sowie die Zuweisung der dafür bereitgestellten Mittel (vgl Art 168 Abs 7 [X.] und 2 A[X.]V; zweifelnd Dochow, [X.] 2016, 401, 403; angedeutet bereits bei [X.]/[X.]/[X.], [X.], 154, 156; für eine - wohl zumindest - ergänzende Kompetenz [X.] in [X.]/[X.], DS-GVO/BD[X.], 2. Aufl 2018, Art 9 Rd[X.] 96; vgl dazu auch B[X.] Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 31/17 R - Juris Rd[X.] 15, zur [X.] in B[X.]E und [X.] vorgesehen).

Die D[X.]VO privilegiert die mit der Einsichtnahme von [X.]n in die Behandlungsunterlagen verbundene Verarbeitung von Gesundheitsdaten im Hinblick auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Verfahren zur Abrechnung von Leistungen. Die oben aufgezeigten datenschutzrechtlichen Regelungen des [X.]B V stehen im Einklang mit [X.]srecht, soweit dieses an[X.]dbar ist. Sie sind durch den Vorbehalt des Art 9 Abs 1, Abs 2 Buchst h D[X.]VO gedeckt. Er bestimmt: "(1) Die Verarbeitung personenbezogener Daten, aus denen die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen oder die Gewerkschaftszugehörigkeit hervorgehen, sowie die Verarbeitung von genetischen Daten, biometrischen Daten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person, Gesundheitsdaten oder Daten zum Sexualleben oder der sexuellen Orientierung einer natürlichen Person ist untersagt. (2) Absatz 1 gilt nicht in folgenden Fällen: (…) h) die Verarbeitung ist für Zwecke der Gesundheitsvorsorge oder der Arbeitsmedizin, für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Beschäftigten, für die medizinische Diagnostik, die Versorgung oder Behandlung im Gesundheits- oder Sozialbereich oder für die Verwaltung von Systemen und Diensten im Gesundheits- oder Sozialbereich auf der Grundlage des [X.]srechts oder des Rechts eines Mitgliedstaats oder aufgrund eines Vertrags mit einem Angehörigen eines Gesundheitsberufs und vorbehaltlich der in Absatz 3 genannten Bedingungen und Garantien erforderlich, (…)". Dementsprechend ergibt sich für die Versorgung oder Behandlung im Gesundheits- oder Sozialbereich und für die Verwaltung von Systemen und Diensten - wozu die [X.] einschließlich der Krankenhäuser als Leistungserbringer gehören (vgl [X.] in [X.]/[X.], DS-GVO/BD[X.], 2. Aufl 2018, Art 9 Rd[X.] 107 ff) - im Gesundheits- oder Sozialbereich eine Ausnahme zum Verbot der Verarbeitung von Gesundheitsdaten (§ 9 Abs 1 D[X.]VO), [X.]n die Verarbeitung von Gesundheitsdaten aus Gründen des öffentlichen Interesses im Bereich der öffentlichen Gesundheit erforderlich ist. Im Erwägungsgrund 52 führt die D[X.]VO dazu aus: "Ausnahmen vom Verbot der Verarbeitung besonderer Kategorien von personenbezogenen Daten sollten auch erlaubt sein (…) zu gesundheitlichen Zwecken (…), wie der Gewährleistung der öffentlichen Gesundheit und der Verwaltung von Leistungen der Gesundheitsversorgung, insbesondere [X.]n dadurch die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Verfahren zur Abrechnung von Leistungen in den [X.] Krankenversicherungssystemen sichergestellt werden soll."

b) Es kommt in Betracht, dass die in der D[X.]VO enthaltenen rechtlichen Wertungen in solchen Fällen Ausstrahlungen auch auf das Prozessrecht haben können, in denen es außerprozessual um Sachverhalte geht, auf die die D[X.]VO unmittelbar oder kraft Verweisung An[X.]dung findet. Das Gemeinschaftsrecht kennt hingegen weder eine geteilte Zuständigkeit (Art 4 A[X.]V) für eine allgemeine Regelung des Prozessrechts der Mitgliedstaaten noch eine ausschließliche Kompetenz der [X.] hierfür (Art 3 A[X.]V). Insbesondere folgt auch aus Art 4 Abs 2 Buchst j iVm Art 67 ff A[X.]V nichts anderes. Es besteht auch keine allgemeine Regelungskompetenz der [X.] für das Prozessrecht der Mitgliedstaaten betreffend Rechtstreite aus dem Bereich der (öffentlich-rechtlichen) medizinischen Versorgung und der [X.] Sicherheit unbeschadet spezialgesetzlicher Regelungen (vgl zB Art 81 Verordnung <[X.]> [X.] 883/2004 des [X.] und des Rates vom [X.], [X.] vom 30.4.2004, L 166/1).

Es bedarf indes keiner Vertiefung, inwieweit rechtliche Wertungen der D[X.]VO auf das [X.] ausstrahlen. Selbst unter dieser Annahme steht die zweckverändernde Verarbeitung von in Behandlungsunterlagen enthaltenen Daten durch ein Krankenhaus, das damit seinen Vergütungsanspruch gegen eine [X.] in einem Rechtsstreit durchsetzen will, sowie deren forensische Nutzung und Übermittlung an die [X.] als Prozessbeteiligte im Einklang mit den Regelungen der D[X.]VO. Sie beschränken nicht das Akteneinsichtsrecht der [X.] in einem gerichtlichen [X.].

Art 9 Abs 2 Buchst f D[X.]VO erlaubt ausdrücklich die zweckverändernde Verarbeitung von in Behandlungsunterlagen enthaltenen Daten für die Zwecke des Gerichtsverfahrens. Die Norm bestimmt: "Absatz 1 gilt nicht in folgenden Fällen: (…) f) die Verarbeitung ist zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen oder bei Handlungen der Gerichte im Rahmen ihrer justiziellen Tätigkeit erforderlich, (…)." Nach Wortlaut, Regelungszweck und -system dieses Vorbehalts sollen Gesundheitsdaten in einen Rechtsstreit eingeführt werden können, um Ansprüche zu belegen oder abzuwehren (vgl [X.] in [X.]/[X.], DS-GVO/BD[X.], 2. Aufl 2018, Art 9 Rd[X.] 84; [X.] in [X.], DS-GVO, 2017, Art 9 Rd[X.]5; [X.] in [X.], [X.], 2. Aufl 2018, Art 9 Rd[X.] 34). Dies impliziert im Einklang mit Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der [X.], dass der jeweilige Prozessgegner auch Kenntnis von diesen Daten erhalten darf, soweit die Einführung der Gesundheitsdaten in den Rechtsstreit "erforderlich" ist (vgl zu dieser immanenten Begrenzung des Vorbehalts [X.] in [X.]/[X.], DS-GVO/BD[X.], 2. Aufl 2018, Art 9 Rd[X.] 86). Dem Zweck, nur erforderliche Gesundheitsdaten in den Rechtsstreit einzuführen, trägt § 120 Abs 4 [X.] in besonderer Weise Rechnung (vgl bereits oben II. 3. c). Konsequent sieht die D[X.]VO dagegen keine Regelung zur Beschränkung des rechtlichen Gehörs vor. Die Annahme, dass sie unter Verstoß gegen Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der [X.] den Anspruch auf rechtliches Gehör einschränken will, entbehrt jeder normativen Grundlage.

5. Das [X.] wird nunmehr die hiernach gebotenen Feststellungen unter Beachtung des Vorbringens der Klägerin nach gewährter Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu treffen haben. Nur ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass sich aus den Verfahrensakten nicht ergibt, dass der [X.] die Voraussetzungen der von ihm abgerechneten abschlagsfreien Vergütung erfüllte (zu den Abschlägen bei Verlegung vgl § 3 [X.] 2008). Insbesondere steht nach dem Inhalt des im Berufungsverfahren vom [X.]n vorgelegten Arztbriefs seiner Universitätsklinik für Anästhesiologie nicht fest, dass die Behandlung des Versicherten vor der Aufnahme beim [X.]n am 14.3.2008 um 17.50 Uhr im verlegenden [X.] S.
nicht länger als 24 [X.] dauerte (§ 3 Abs 2 S 2 [X.] 2008).

6. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 1 [X.] iVm § 63 Abs 2 [X.], § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten.