Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht: L 5 KR 20/18 B ER vom 23.02.2018

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Tenor

Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Lübeck vom 4. Januar 2018 wird zurückgewiesen.

Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller seine außergerichtlichen Kosten auch für die Beschwerdeinstanz zu erstatten.

Gründe

I.

1

Die Beteiligten streiten um die Gewährung von Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung beim Antragsteller im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes.

2

Der 1956 geborene und bei der Antragsgegnerin krankenversicherte Antragsteller leidet u. a. an einem chronischen Plantarulcus der rechten Ferse mit Zustand nach operativer Therapie (S…-Klinik 2013). Er erhält aufgrund dieser Erkrankung von der Antragsgegnerin schon seit Längerem auch Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form von Verbandwechseln und hauswirtschaftlicher Versorgung.

3

Die den Antragsteller behandelnde Ärztin Dr. G... verordnete am 22. Juni 2017 häusliche Krankenpflege in Form von Verbandwechsel dreimal wöchentlich und hauswirtschaftliche Versorgung (zweimal zwei Stunden pro Woche) für die Zeit von Juli bis Dezember 2017. Mit Bescheid vom 27. Juli 2017 bewilligte die Antragsgegnerin die beantragten Leistungen bis zum 30. September 2017 und teilte dem Antragsteller mit, dass sie hinsichtlich der weiteren Kostenübernahme zeitnah eine aktuelle Wunddokumentation zur Vorlage beim MDK anfordern werde. Mit Bescheid vom 18. Oktober 2017 verlängerte die Antragsgegnerin die beantragten Leistungen bis zum 22. Oktober 2017, reduzierte vom 23. Oktober bis 31. Dezember 2017 den Verbandwechsel auf einmal täglich zweimal wöchentlich und lehnte weitere Leistungen unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK ab. Aktuelle Befunde lägen ihr außer der Begründung der hauswirtschaftlichen Versorgung vom 8. Februar 2017 nicht vor. Daher könnten Kosten für diese über den 22. Oktober 2017 hinaus nicht übernommen werden.

4

Der Antragsteller hat am 23. Oktober 2017 beim Sozialgericht Lübeck die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Kostenübernahme der hauswirtschaftlichen Versorgung entsprechend der vertragsärztlichen Versorgung vom 22. Juni 2017 im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes beantragt und zur Begründung vorgetragen: Er benötige diese Leistungen auch weiterhin, da anderenfalls eine Verschlimmerung seiner gesundheitlichen Situation eintrete. Er könne nicht nachvollziehen, dass eine aktuelle Dokumentation seiner Erkrankung der Antragsgegnerin nicht vorliege. So liege der Antragsgegnerin doch die Verordnung seiner Hausärztin vom 22. Juni 2017, die diese in Abstimmung mit dem UKSH vorgenommen habe, vor. Sein Gesundheitszustand sei unverändert und er müsse sich auf Gehhilfen, die ihm von seiner Hausärztin verschrieben worden seien, fortbewegen. Er selbst könne die Kosten der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht aufbringen, da er Leistungen nach dem SGB II beziehe und über Vermögen nicht verfüge.

5

Die Antragsgegnerin hat erwidert, es bestünde schon kein Anordnungsgrund, da der Antragsteller bisher ein Vorverfahren nicht durchgeführt habe. Sie, die Antragsgegnerin, habe versucht vom Pflegedienst eine aktuelle Wunddokumentation zu erhalten. Dieser habe jedoch auf die Anforderung nicht reagiert. Es sei im Übrigen nicht nachvollziehbar, warum es ohne die hauswirtschaftliche Versorgung zu einem Verlust des Fußes kommen solle. Es sei doch eine Besserung eingetreten.

6

Der Antragsteller hat mehrfach eine Entscheidung beim Sozialgericht angemahnt und ergänzend vorgetragen, der Pflegedienst habe sehr wohl eine aktuelle Wunddokumentation der Antragsgegnerin zugeschickt. Einen Widerspruch habe er gegen den Bescheid vom 18. Oktober 2017 bereits am 30. Oktober 2017 erhoben. Sein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz sei begründet, weil eine schnelle Leistungserbringung notwendig sei. So habe sich die Wunde an seinem Fuß zwischenzeitlich vergrößert, was durch die aktuellen Dokumentationen auch des UKSH verdeutlicht werde. Er erhalte seit ca. vier Jahren diese Leistung und es sei nicht einzusehen, warum die Antragsgegnerin diese, zudem auch noch so kurzfristig, nunmehr einstelle. Der Antragsteller legt eine weitere Verordnung seiner Hausärztin vom 12. Dezember 2017 über die hauswirtschaftliche Versorgung für die Zeit von Januar bis März 2018 vor. Ergänzend weist darin seine Ärztin darauf hin, dass seit Ende der hauswirtschaftlichen Versorgung nur die unzureichende Ruhigstellung der Wunde zu einer Vergrößerung geführt habe. Dies ergebe sich aus den Wundberichten des UKSH. Die Antragsgegnerin hat erwidert, sie habe keine medizinischen Unterlagen erhalten.

7

Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 4. Januar 2018 die Antragsgegnerin verpflichtet, vorläufig die Kosten für die hauswirtschaftliche Versorgung des Antragstellers entsprechend den Verordnungen der Hausärztin Dr. G... vom 22. Juni 2017 und 12. Dezember 2017 in dem Zeitraum 23. Oktober 2017 bis zur Entscheidung über den Widerspruch des Antragstellers gegen den Bescheid vom 18. Oktober 2017 zu übernehmen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Ausweislich der Verordnung der behandelnden Hausärztin vom 12. Dezember 2017 hätten sich die Wundverhältnisse nach Ende der hauswirtschaftlichen Versorgung verschlechtert. Die Wunde sei wieder größer geworden. Unter Berücksichtigung dieses Befundes sei nicht auszuschließen, dass eine weitere Verschlechterung durch die fehlende hauswirtschaftliche Versorgung des Antragstellers eintreten könne. Nach der zurzeit bestehenden Aktenlage könne nach der gebotenen summarischen Prüfung davon ausgegangen werden, dass der Anspruch zumindest glaubhaft gemacht worden sei. Jedenfalls ergebe sich nach einer Abwägung der Interessen der Beteiligten, dass der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung begründet sei. Unter Berücksichtigung des Interesses des Antragstellers, eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes im Bereich des rechten Fußes zu verhindern, erscheine es erforderlich, eine vorläufige Entscheidung über die Kostenübernahme zu treffen. Unter Berücksichtigung der Interessen der Antragsgegnerin sei diese Entscheidung jedoch auf den Zeitraum bis zum Erlass der Entscheidung über den Widerspruch zu begrenzen.

8

Gegen den Beschluss richtet sich die Beschwerde der Antragsgegnerin vom 17. Januar 2018. Sie trägt zur Begründung vor: Nach neuesten medizinischen Unterlagen des MDK vom 4. Januar 2018 und des UKSH vom 13. Dezember 2017 sei ein Anordnungsanspruch widerlegt. In dem Bericht des UKSH sei nämlich ausgeführt, dass der Antragsteller seine hauswirtschaftlichen Verrichtungen bei Tragen adäquaten Schuhwerks und Verwendung von Kompressionsstrümpfen selbstständig durchführen könne. Der Zusammenhang zwischen der Vergrößerung der Wunde und der Gewährung hauswirtschaftlicher Versorgung sei überaus zweifelhaft. Im Übrigen könne die Antragsgegnerin ohnehin nur für die Zeit vom 1. Juli bis 31. Dezember 2017, dem Verordnungszeitraum der Verordnung vom 20. Juni 2017, verpflichtet werden. Jede neue Verordnung stelle einen neuen Antrag dar, über den neu entschieden werden müsse.

9

Der Antragsteller rügt nach durchgeführter Akteneinsicht, die Verwaltungsvorgänge der Antragsgegnerin lägen dem Gericht nur unvollständig vor. Weiter sei zu berücksichtigen, dass zwischen dem UKSH und der Antragsgegnerin ein Telefonat geführt worden sei, in dem Vergütungsfragen hinsichtlich der Befunderstellung diskutiert worden seien. Der Hinweis des UKSH auf die Versorgung mit einem diabetesassoziierten Fußbett mache keinen Sinn, da er nicht unter Diabetes leide. Anfang Januar 2018 sei aufgrund der erstinstanzlichen Entscheidung die hauswirtschaftliche Versorgung wieder aufgenommen worden, wodurch sich die Wunde verkleinert habe. Der Antragsteller legt einen Bericht seines Kardiologen vom 19. Oktober 2017 vor. Aus dem ergebe sich, dass er ohnehin nur kurzzeitig stehen könne.

II.

10

Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde der Antragsgegnerin ist zulässig, aber unbegründet. Die Entscheidung des Sozialgerichts, die Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes vorläufig zur Kostenübernahme der hauswirtschaftlichen Versorgung bis zur Entscheidung über den Widerspruch zu verpflichten, ist nicht zu beanstanden.

11

Diese Entscheidung trifft der Senat ohne den Anträgen des Antragstellers auf Beiziehung weiterer Unterlagen und der Gerichtsakte S 3 KR 1/18 ER zu entsprechen. Der Senat geht davon aus, dass der Antragsteller diese Anträge hilfsweise gestellt hat, sollte der Senat aufgrund des bisherigen Akteninhalts der Beschwerde stattgeben. Das ist hingegen nicht der Fall.

12

Unzutreffend ist bereits die Rechtsauffassung der Antragsgegnerin, das Sozialgericht habe nur über den Zeitraum bis 31. Dezember 2017 entscheiden dürfen. Soweit sie in diesem Zusammenhang vorträgt, eine neue Verordnung sei im Verfahren nicht eingereicht worden, trifft dies nicht zu. So hat der Antragsteller mit Schreiben vom 17. Dezember 2017 die Nachfolgeverordnung vom 12. Dezember 2017 vorgelegt. Diese ist der Antragsgegnerin mit gerichtlicher Verfügung vom 19. Dezember 2017 zugestellt worden. Im Übrigen hatte der Antragsteller vor dem Sozialgericht die Verpflichtung der Antragsgegnerin beantragt, ihm ab 23. Oktober 2017 ohne die Benennung eines Endzeitpunktes Kostenübernahme für die hauswirtschaftliche Versorgung zu gewähren. Jedenfalls hat er mit seinem Schreiben vom 17. Dezember 2017, mit dem er die neue Verordnung seiner Hausärztin vorgelegt hat, und in dem Schreiben vom 19. Dezember verdeutlicht, auch über den 31. Dezember 2017 hinaus, ggf. im Sinne einer Klageänderung nach § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG, Leistungen zu erhalten. Davon ist letztlich auch, zutreffend, das Sozialgericht ausgegangen.

13

Entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin kann einstweiliger Rechtsschutz auch vor Abschluss des Verwaltungsverfahrens (s. § 86b Abs. 3 SGG), ausnahmsweise sogar schon vor einem Antrag bei der Verwaltung beantragt und bewilligt werden, wenn die Sache sehr eilig ist und der Antragsteller mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgehen kann, bei der Verwaltung kein Gehör zu finden (vgl. Keller in Meyer-Ladewig ua, SGG Kommentar, § 86b Rz 26b). Davon geht der Senat hier aufgrund des bisherigen Verlaufs des Verfahrens aus.

14

In Übereinstimmung mit dem Sozialgericht kommt auch der beschließende Senat nach der gebotenen summarischen Prüfung im Rahmen einer Interessenabwägung zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die begehrte hauswirtschaftliche Versorgung vorliegen. Hierfür spricht zunächst vorrangig die Einschätzung seiner Hausärztin, die bei Kenntnis der Wundverhältnisse des Antragstellers die Verordnung ausgestellt und überdies in ihrer Verordnung vom 12. Dezember 2017 ergänzend ausgeführt hat, dass seit Ende der hauswirtschaftlichen Versorgung die unzureichende Ruhigstellung der Wunde zu ihrer Vergrößerung geführt hat. Diese Einschätzung der Vergrößerung der Wunde belegen die vom Antragsteller vorgelegten und von seiner Hausärztin in Bezug genommenen Wunddokumentationen des UKSH. Letztlich muss sich in diesem Zusammenhang die Antragsgegnerin auch entgegenhalten lassen, dass sie über einen sehr langen Zeitraum die hier streitgegenständliche Leistung erbracht und letztlich allein aufgrund des Nichtvorliegens aktueller Wunddokumentationen mit Bescheid vom 18. Oktober 2017 diese Leistung eingestellt hat. Im Übrigen trifft diese von ihr vorgenommene Feststellung nicht zu. Wie sich dem Akteninhalt entnehmen lässt, hatte entgegen der Mitteilung der Antragsgegnerin der Pflegedienst auf die Anforderung hin aktuelle Wunddokumentationen vorgelegt. Dies war entgegen ihrer Behauptung im Schreiben vom 29. Dezember 2017 auch der Antragsgegnerin bekannt, da der MDK in seiner Stellungnahme vom 17. Oktober 2017 ausdrücklich vermerkt hat: „Wundprotokoll bis 09.10.2017 vorliegend“. Warum, jedenfalls in den Akten nicht ersichtlich, die Antragsgegnerin eine aktuelle Wunddokumentation nicht von der behandelnden und verordnenden Ärztin des Antragstellers eingeholt hat, vermag der Senat nicht nachzuvollziehen. Der Einschätzung des MDK in seiner Stellungnahme kommt nach Auffassung des Senats keine Bedeutung zu. Zum einen hat sich die Beratende Ärztin K… nicht selbst ein Bild von den Wundverhältnissen beim Antragsteller gemacht, zum anderen hat sie als Begründung lediglich angegeben, dass eine Versorgung zweimal wöchentlich durch den Antragsteller möglich sein „sollte“. Das ist keine medizinisch fundierte Aussage als Grundlage für die Ablehnung eines Leistungsanspruchs.

15

Auch die von der Antragsgegnerin in Bezug genommene Stellungnahme des UKSH vom 13. Dezember 2017 steht der Glaubhaftmachung des Anspruchs nicht entgegen. So hat die Antragsgegnerin die in dieser Bescheinigung erwähnten letzten Briefe der ambulanten Behandlungen jeweils aus dem November 2017 nicht vorgelegt. Die Begründung, dass bei Tragen adäquaten Schuhwerks und Kompressionsstrümpfen aus medizinischer Sicht keine Einschränkung der Mobilität bestehe, vermag der Senat nicht nachzuvollziehen, wenn es nämlich in dem vom Antragsteller vorgelegten Kardiologiebefund vom 19. Oktober 2017 etwa heißt, dass er nur kurzzeitig stehen könne. Es kann in diesem Zusammenhang zudem nicht unberücksichtigt bleiben, dass nach dem Ende der hauswirtschaftlichen Versorgung eine Verschlimmerung der Wunde beim Antragsteller eintrat. Auch die jedenfalls vom Antragsteller behauptete Verbesserung der Situation nach Aufnahme der hauswirtschaftlichen Versorgung spricht für die Notwendigkeit dieser Leistung. Letztlich kommt der Senat im Rahmen der gebotenen Interessenabwägung in Übereinstimmung mit dem Sozialgericht zur Rechtmäßigkeit der vorläufigen Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Leistung. Zudem ist diese Verpflichtung zeitlich nicht unbegrenzt vom Sozialgericht angeordnet worden, sondern bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides. Somit hat es die Antragsgegnerin selbst in der Hand, diesen Zeitraum zu verkürzen. Da hinsichtlich der medizinischen Beurteilung ein eindeutiger Befund bisher nicht festzustellen ist, kann die Antragsgegnerin bzw. der von ihr beauftragte MDK das Verwaltungsverfahren nutzen und, was ohnehin für eine nachvollziehbare medizinische Feststellung erforderlich ist, den Antragsteller untersuchen und sich vor diesem Hintergrund ein eindeutiges Bild des medizinischen Befundes machen.

16

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG analog.

17

Diese Entscheidung ist unanfechtbar (§ 177 SGG).


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Art. 99 GG


Dem Bundesverfassungsgerichte kann durch Landesgesetz die Entscheidung von Verfassungsstreitigkeiten innerhalb eines Landes, den in Artikel 95 Abs. 1 genannten obersten Gerichtshöfen für den letzten Rechtszug die Entscheidung in solchen Sachen zugewiesen werden, bei denen es sich um die Anwendung von Landesrecht handelt.

§ 99 SGG


(1) Eine Änderung der Klage ist nur zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält.

(2) Die Einwilligung der Beteiligten in die Änderung der Klage ist anzunehmen, wenn sie sich, ohne der Änderung zu widersprechen, in einem Schriftsatz oder in einer mündlichen Verhandlung auf die abgeänderte Klage eingelassen haben.

(3) Als eine Änderung der Klage ist es nicht anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrunds

1.
die tatsächlichen oder rechtlichen Ausführungen ergänzt oder berichtigt werden,
2.
der Klageantrag in der Hauptsache oder in bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird,
3.
statt der ursprünglich geforderten Leistung wegen einer später eingetretenen Veränderung eine andere Leistung verlangt wird.

(4) Die Entscheidung, daß eine Änderung der Klage nicht vorliege oder zuzulassen sei, ist unanfechtbar.

§ 86b SGG


(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.
in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.
Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag die Maßnahmen jederzeit ändern oder aufheben.

(2) 1Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. 2Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. 3Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. 4Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

§ 193 SGG


(1) 1Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. 2Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. 3Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

§ 177 SGG


Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.

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