Sie können dem Inhalt selbst Schlagworten zuordnen. Geben Sie hierfür jeweils ein Schlagwort ein und drücken danach auf sichern, bevor Sie ggf. ein neues Schlagwort eingeben.
Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Vertragsärztliche Versorgung - Regelungen über die sogenannte Topf in Topf-Leistung enthalten ein in sich abgeschlossenes Konzept für eine hoch bewertete und mengenanfällige Leistung
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des [X.] vom 11. Mai 2016 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 36 003 Euro festgesetzt.
I. Umstritten ist die Höhe des vertragsärztlichen Honorars in den Q[X.]rtalen 1/2013 bis 3/2013 sowie die Anpassung der für den Kläger maßgeblichen Obergrenze in diesen drei Q[X.]rtalen.
Der Kläger ist seit 2012 als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. [X.]r wendet sich gegen die Honorarbescheide der Beklagten für die genannten Q[X.]rtale unter zwei miteinander zusammenhängenden Aspekten. In erster Linie beanstandet er eine Regelung im Honorarverteilungsmaßstab ([X.]) der beklagten [X.], nach der innerhalb des [X.] mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie ein zusätzlicher Vergütungstopf für die Leistungen nach [X.] 13400 des [X.]inheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen ([X.]) [Oesophago-Gastro-Duodenoskopie, Magenspiegelung], gebildet wird (sog "Topf in [X.]"). Für die drei streitbefangenen Q[X.]rtale wurden arztgruppenspezifische [X.] geschaffen, innerhalb derer wiederum in [X.]inzelfällen separate [X.] für bestimmte Leistungen vorgesehen waren, die einer Begrenzung unterlagen. [X.]ntsprechende Sonderregelungen galten für Anästhesisten, Kardiologen, Augenärzte und - hier betroffen - Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, und Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie sowie Fachärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie. In [X.] 4.1.2 [X.] 3b des [X.] war dazu bestimmt, dass dann, wenn die vom Arzt abgerechneten Oesophago-Gastro-Duodenoskopien die Zahl von 300 überschreiten, der Leistungsbedarf der über diese Zahl hinausgehenden Leistungen um 30 % reduziert wird. Nur dieser reduzierte Leistungsbedarf fließt in das anerkannte [X.] ein. Weiterhin macht der Kläger geltend, ihm habe zumindest eine [X.]rhöhung der sog Obergrenze gewährt werden müssen. Dazu war im [X.] geregelt, dass in bestimmten besonders gelagerten Fällen auf Antrag eines Vertragsarztes die aus den [X.] ([X.]) und dem q[X.]lifikationsbezogenen Zusatzvolumen ([X.]) gebildete Obergrenze erhöht werden konnte. Allerdings durften insoweit Leistungen, die im Zuge der sog "Topf in [X.]" begrenzt werden, bei der Prüfung, ob die Voraussetzungen für eine Anhebung der Obergrenze erfüllt sind, nicht berücksichtigt werden. Deshalb erfüllte der Kläger die Voraussetzungen für eine Anhebung der Obergrenze nicht.
Gegen die diese Vorgaben des [X.] umsetzenden Bescheide der beklagten [X.] hat sich der Kläger erfolglos mit dem Widerspruch gewandt. Das [X.] hat den Klagen in der Form stattgegeben, dass die beklagte [X.] verpflichtet worden ist, über die Honorarfestsetzung sowie über die Anpassung der Obergrenze unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht erneut zu entscheiden. Auf die Berufungen der Beklagten hat das L[X.] die Urteile des [X.], die in ursprünglich getrennt geführten Verfahren ergangen waren, nach Verbindung der Verfahren aufgehoben und die Klagen insgesamt abgewiesen.
Das L[X.] hat dargestellt, dass im [X.] zunächst fachgruppenbezogene Honorarkontingente gebildet wurden, und diese in die Unterbereiche [X.]-Vergütung, [X.]-Vergütung, [X.] für Leistungen ohne Mengenbegrenzung und [X.] für Leistungen mit Mengenbegrenzung (sog Topf in [X.]) aufgeteilt waren. Die letztgenannte Regelung diene nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit. Insoweit sei es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte mit dem System der Topf in [X.] sicherstellen wollte, dass für besonders mengenanfällige Leistungen ein bestimmtes Honorarvolumen vorweg zur Verfügung steht; damit werde die [X.]ntscheidung, die für die betroffenen Ärzte zentrale Leistung nach [X.] 13400 [X.] aus dem [X.] herauszunehmen, nicht in Frage gestellt. Gerade weil die [X.] vorgesehen habe, [X.] grundsätzlich mit dem vollen Wert der regionalen [X.]urogebührenordnung zu vergüten, um damit ihrer besonderen Förderungswürdigkeit Rechnung zu tragen, habe sie im Hinblick auf die mit der Honorarverteilung insgesamt zu verfolgenden Ziele ergänzend vorgeben dürfen, diesen Vergütungsvorteil nur einem bestimmten Kontingent von Leistungen zukommen zu lassen und die darüber hinausgehenden Leistungen nur mit 70 % des vollen Wertes zu vergüten. Die Grenze von 300 Leistungen nach [X.] 13400 [X.] sei willkürfrei gezogen worden. Wenn diese Vergütungsregelung rechtmäßig sei, sei es folgerichtig, dass die nur abgestaffelt vergüteten Leistungen nach [X.] 13400 [X.] nicht berücksichtigt werden können, wenn die Anpassung der Obergrenze aus [X.] und [X.]-Leistungen wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs begehrt wird. Über die Honorierung der Leistungen nach [X.] 13400 [X.] werde abschließend innerhalb des speziellen Kontingentes für diese Leistungen entschieden; die [X.]ntscheidung könne nicht über die Anhebung von Obergrenzen für ganz andere Leistungen korrigiert werden (Urteil vom 11.5.2016).
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] 1 [X.]G) und das berufungsgerichtliche Urteil beruhe auf einem Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] 3 [X.]G).
II. Die Beschwerde hat keinen [X.]rfolg.
1. Soweit der Kläger als Verfahrensmangel rügt, das Berufungsurteil sei iS des § 136 Abs 1 [X.] 6 [X.]G nicht mit Gründen versehen, liegt ein solcher Verfahrensmangel nicht vor. Zwar weist der Kläger auf die Auffälligkeit hin, dass das 45 Seiten umfassende Berufungsurteil lediglich fünf Seiten [X.]ntscheidungsgründe enthält und sich mit den zentralen [X.]inwendungen des [X.] gegen die Regelungen im [X.] eher kursorisch auseinandersetzt, doch ist den Anforderungen des § 136 Abs 1 [X.] 6 [X.]G noch entsprochen. Das L[X.] hat knapp, aber eindeutig dargelegt, dass es sowohl die "Topf in [X.]" generell für rechtmäßig hält als auch billigt, dass die Grenzziehung zwischen den mit vollen Preisen der [X.]urogebührenordnung vergüteten Leistungen nach [X.] 13400 [X.] und denen, die nur mit 70 % des Preises honoriert werden, sowohl für Gastroenterologen wie für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung bei 300 erfolgt. Damit ist das [X.]rgebnis der richterlichen Überzeugungsbildung unter Heranziehung der einschlägigen gesetzlichen Vorschriften benannt, auch wenn die Auseinandersetzung mit den Argumenten des [X.] wenig Raum einnimmt. Der Funktion des § 136 Abs 1 [X.] 6 [X.]G, dass die Beteiligten erfahren, warum das Gericht so entschieden hat, wie es entschieden hat, wird jedenfalls noch entsprochen. Nicht zutreffend ist in diesem Zusammenhang die [X.]inschätzung des [X.], das L[X.] habe lediglich Feststellungen getroffen und keine [X.]ntscheidungsgründe vorgelegt. In den von der Beschwerdebegründung zutreffend zitierten Passagen des Urteils wird dargelegt, warum das Gericht zu seiner [X.]ntscheidung gelangt ist. Mehr verlangt die Vorschrift nicht.
2. Der Rechtssache kommt nicht die ihr von der Beschwerde beigemessene grundsätzliche Bedeutung zu. [X.]ine solche ist nur gegeben, wenn in dem angestrebten Revisionsverfahren eine Rechtsfrage entschieden werden müsste, die durch die bisherige höchstrichterliche Rechtsprechung nicht hinreichend geklärt ist und deren Beantwortung nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen und der bereits für vergleichbaren Konstellationen ergangenen Rechtsprechung nicht ohne Weiteres auf der Hand liegt. Dabei kann im Hinblick auf § 162 [X.]G nur eine Rechtsfrage relevant sein, die sich nach bundesrechtlichen Maßgaben beantwortet; die Auslegung landesrechtlicher Regelungen wie derjenigen von [X.] und [X.] kann grundsätzlich nicht zur Zulassung der Revision führen. Bei Beachtung dieser Maßstäbe haben die beiden von der Beschwerde aufgeworfenen Rechtsfragen keine grundsätzliche Bedeutung.
a. Der Kläger hält zunächst für klärungsbedürftig, ob die [X.] für die Leistungen nach [X.] 13400 [X.] geschaffene "Topf in [X.]" im Abschnitt [X.] der [X.] 3b Ziff 4.1.2 des hier anwendbaren [X.] deshalb mit dem Grundsatz der Honorarverteilungstätigkeit iS des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG unvereinbar ist, weil die Grenzziehung sowohl für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung als auch für Gastroenterologen bei 300 Oesophago-Gastro-Duodenoskopien im Q[X.]rtal gezogen worden ist. [X.]in entsprechender Verstoß liegt nicht vor, ohne dass es insoweit der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedürfte. Das L[X.] hat zutreffend darauf hingewiesen, dass sich die beklagte [X.] an den Vorgaben des [X.] orientieren durfte, wenn sie eine auf eine einzelne [X.] bezogene mengenbegrenzende Regelung im Rahmen der Honorarverteilung einführt. Ziel der Bestimmung über die Topf in Topf-Leistung nach [X.] 13400 [X.] ist einerseits die Herausnahme dieser relativ hoch bewerteten und zeitintensiven Leistung aus den [X.] und andererseits die Begrenzung des für diese Leistung zur Verfügung stehenden Anteils der Gesamtvergütung. Zur [X.]rreichung dieses Zieles ist die [X.] berechtigt, alle Vertragsärzte in den Blick zu nehmen, die die unter Mengengesichtspunkten potenziell begrenzungsbedürftige Leistung nach [X.] 13400 [X.] erbringen, und das sind sowohl die Ärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie sowie die Ärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, letztere allerdings nur, wenn sie an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Das ergibt sich aus der [X.] [X.].
Mit seinem Verweis auf die unterschiedlichen Regelungen im [X.] für "[X.]" und Ärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie bzw für Gastroenterologen beachtet der Kläger die hier vorrangig zu berücksichtigenden Regelungen des § 73 Abs 1a [X.]B V nicht hinreichend. Nach Satz 1 [X.] 3 dieser Vorschrift nehmen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung an der hausärztlichen Versorgung teil, wenn sie dafür optiert haben. Im Übrigen nehmen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung nach § 73 Abs 1a Satz 2 als Fachärzte an der fachärztlichen Versorgung teil. Dem entspricht die Regelung der [X.] [X.], die die gesamten Leistungen des [X.] den Internisten vorbehält, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, und zwar überwiegend unabhängig davon, ob sie eine entsprechende Schwerpunktbezeichnung führen oder nicht. Das ist für die hier maßgebliche Leistung nach [X.] 13400 [X.] ausdrücklich so geregelt. Nach Ziff 4 der [X.] können Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt die [X.] des Abschnitts 13.2.1 sowie zusätzlich [X.] die [X.] 13400 und 13402 berechnen; die zentralen endoskopischen [X.]en stehen also in gleicher Weise schwerpunktmäßig gastroenterologisch tätigen Internisten wie [X.] zur Verfügung, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Ausgehend von diesem, für die Honorarverteilung vorrangig zu berücksichtigenden normativen Befund hätte es sogar näherer Begründung bedurft, weshalb hinsichtlich der Abstaffelungsregelung im Rahmen der Topf in [X.], zwischen beiden Gruppen differenziert wird. [X.]in [X.] hätte sich unter Umständen ergeben können, wenn die Zahlen der von [X.] und Gastroenterologen erbrachten [X.] signifikant voneinander abweichen. Angesichts des hohen Praxisaufwands für die Durchführung von [X.] dürften insoweit jedoch nur wenige fachärztliche [X.], die sich nicht wie Gastroenterologen auf die Behandlung von Magen- und Darmerkrankungen spezialisiert haben, neben zahlreichen anderen Leistungen diese speziellen Untersuchungen anbieten. Bei den vom Kläger als Vergleichsgruppe benannten Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung dürfte es sich vor allem um solche Internisten handeln, die vor der Trennung der hausärztlichen von der ärztlichen Versorgung durch das Gesundheitsstrukturgesetz zum [X.] keine Schwerpunktbezeichnung erworben hatten, ihre Praxisführung aber ganz wesentlich auf gastroenterologische Tätigkeiten ausgerichtet haben und auch daran festhalten. Da die Grenzziehung hier bei 300 Leistungen nach [X.] 13400 [X.] pro Q[X.]rtal erfolgt ist, ist auch den Leistungsbedingungen einer auf entsprechende Untersuchung spezialisierten Praxis hinreichend Rechnung getragen. Solange ein fachärztlich tätiger Internist ohne Schwerpunktbezeichnung in q[X.]ntitativer Hinsicht unbeschränkt wie ein Gastroenterologe Leistungen nach [X.] 13400 [X.] erbringen darf und auch erbringt, ist es jedenfalls nicht rechtswidrig, die beiden in Betracht kommenden Gruppen auch hinsichtlich der Grenzziehung der ohne Abstaffelung vergüteten [X.] gleich zu behandeln.
b. Soweit der Kläger weiter die Frage aufwirft, ob es mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar ist, dass bei Anwendung des "Sonderbegrenzungstatbestandes (Topf in [X.] für die Leistungen nach [X.] 13400)" keine Korrekturmöglichkeiten hinsichtlich der Obergrenze unter dem Gesichtspunkt eines besonderen Versorgungsbedarf vorgesehen sind, ist schon fraglich, ob damit nicht eine Rechtsfrage bezeichnet wird, die sich im Wesentlichen nach landesrechtlichen Maßstäben (§ 162 [X.]G), nämlich der Systematik des hier zu beurteilenden [X.] beurteilt. Ungeachtet dessen liegt auf der Hand, dass ein Gleichbehandlungsverstoß insoweit aus den Gründen nicht vorliegt, die das L[X.] - sehr knapp - angeführt hat. Die Regelungen über die sog Topf in Topf-Leistung nach [X.] 13400 [X.] enthalten ein in sich abgeschlossenes Konzept für eine hoch bewertete und mengenanfällige Leistung, die im wirtschaftlichen Interesse der diese Leistung erbringenden Vertragsärzte nicht Bestandteil des [X.] ist und grundsätzlich mit festen Preisen vergütet wird. Wenn die Leistungen nach [X.] 13400, die oberhalb der bei 300 Leistungen im Q[X.]rtal gezogenen Grenze abgerechnet werden, nicht entfallen, sondern ihre Vergütung auf 70 % der Preise der [X.]urogebührenordnung begrenzt werden, ist nach der Systematik dieser Regelung kein Raum dafür, den damit verbundenen mengenbegrenzenden [X.]ffekt durch Korrektur bei der Obergrenze für die den [X.] oder den [X.] unterfallenden Leistungen wieder auszugleichen. Dass von der mengenbegrenzenden Regelung (vgl § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V) auch Leistungen betroffen sein können, die der betroffene Vertragsarzt unter [X.] für notwendig halten darf, steht dem nicht entgegen. Die Leistung nach [X.] 13400 [X.] ist nicht überweisungsabhängig, sodass der behandelnde Vertragsarzt selbst entscheiden kann, ob und in wie vielen Behandlungsfällen er eine solche Untersuchung für erforderlich hält. Soweit der Kläger einwendet, andere Topf in [X.] seien Bestandteil der [X.] und könnten entsprechend auch bei Anträgen auf Anpassung der Obergrenze berücksichtigt werden, wird der dem Normgeber des [X.] zukommende Gestaltungsspielraum nicht hinreichend beachtet. Wenn im [X.] hinsichtlich einer speziellen Leistung eine sehr spät eingreifende, dann aber das [X.] deutlich senkende mengenbegrenzende Regelung normiert ist, wird die Vertretbarkeit dieser [X.]ntscheidung nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass für andere ggf auch mengenanfällige Leistungen andere Vergütungsregelungen bestehen. Der Umstand, dass andere auch von der Topf in [X.] erfasste Leistungen Gegenstand des [X.] sein können, rechtfertigt insoweit ggf eine Ungleichbehandlung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne [X.]rfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen.
Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden sind.
Meta
28.06.2017
Beschluss
Sachgebiet: KA
vorgehend SG München, 4. Februar 2015, Az: S 38 KA 1031/14
§ 73 Abs 1a SGB 5, § 87 Abs 1 S 1 SGB 5, § 87 Abs 2 SGB 5, § 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, Präambel 13.1.4. EBM-Ä 2008, Nr 13400 EBM-Ä 2008
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Beschluss vom 28.06.2017, Az. B 6 KA 76/16 B (REWIS RS 2017, 8893)
Papierfundstellen: REWIS RS 2017, 8893
Auf Mobilgerät öffnen.
Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
Begrenzung des für eine bestimmte Leistung zur Verfügung stehenden Anteils der Gesamtvergütung
Verpflichtung zur Neuentscheidung über Honorarfestsetzung
B 6 KA 31/10 R (Bundessozialgericht)
Vertragsärztliche Versorgung - Bindung der Ärzte einer fachgebiets- und versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis an die Grenzen des …
B 6 KA 3/09 R (Bundessozialgericht)
Regelungen des Vertragsarztrechts gelten grundsätzlich auch für belegärztliche Tätigkeit
B 6 KA 84/16 B (Bundessozialgericht)
Sozialgerichtliches Verfahren - vertragsärztliche Versorgung - Zuerkennung eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) - Abstellen auf die …
Keine Referenz gefunden.
Keine Referenz gefunden.