Sozialgericht Trier: S 3 KR 143/17 ER vom 04.09.2017

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Tenor

1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt.

2. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

3. Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwalt … wird abgelehnt.

Gründe

I.

1

Die Antragstellerin begehrt im Wege der einstweiligen Anordnung die Verpflichtung der Antragsgegnerin, sie mit cannabishaltigen Arzneimitteln zu versorgen.

2

Die im Juni 1976 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Sie leidet an einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, chronisch lumbosacralen Rückenschmerzen bei Postnukleotomiesyndrom L5/S1 links > rechts, nichtspezifischen chronischen zervikalen Rückenschmerzen. Als relevante Komorbiditäten gibt der Arzt Dr. F., T., eine rezidivierende depressive Störung sowie eine Angststörung an.

3

Mit Attest vom 06.04.2017, bei der Antragsgegnerin am 10.04.2017 eingegangen, beantragten die behandelnden Allgemeinärzte H./K., H., für die Antragstellerin „die versuchsweise Rezeptierung von Cannabis nach den neuen Richtlinien zum 01.03.2017“, weil der Erfolg der bisherigen Schmerztherapie (Oxycodon 10mg ret. Tabletten, Ibuprofen 800 Tabletten) nach den Angaben der Antragstellerin unzureichend sei.

4

Mit Schreiben vom 13.04.2017 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, sie habe die notwendigen medizinischen Informationen von dem behandelnden Arzt angefordert. Sobald die Unterlagen eingegangen seien, werde der Antrag weiterbearbeitet. Mit Schreiben vom gleichen Tag forderte die Antragsgegnerin auch die behandelnden Allgemeinärzte zur Beantwortung der Fragen des beigefügten Fragebogens auf. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), der vor der Bewilligung einer Kostenübernahme für ein cannabinoid-haltiges Arzneimittel ein Gutachten abgeben müsse, benötige diese Informationen.

5

Mit einem weiteren Schreiben vom 05.05.2017 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, sie habe den Antrag auf Kostenübernahme an den MDK zur Beurteilung gegeben. Sobald das Gutachten des MDK vorliege und der Sachverhalt abschließend geklärt sei, werde bis spätestens 31.05.2017 über den Antrag entschieden. Am 23.05.2017 teilte die Antragsgegnerin mit, eine kurzfristige Entscheidung über den Antrag auf Kostenübernahme für Cannabis-Produkte sei nicht möglich. Durch einen Fehler habe sich die Übersendung der angeforderten ärztlichen Unterlagen verzögert. Inzwischen lägen dem MDK alle Unterlagen vor, sobald das Gutachten des MDK vorliege, werde unverzüglich über den Antrag entschieden.

6

In dem am 19.05.2017 beim MDK eingegangenen Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V gaben die Allgemeinärzte H./K. an, es sei noch nicht über das zu verordnende Produkt entschieden, dies müsse noch recherchiert werden. Das Behandlungsziel sei eine Schmerzreduktion, die Antragstellerin wünsche die Cannabis-Option nach neuestem Gesetz. Die bisherige Oxycodon-Therapie sei subjektiv nicht wie gewünscht erfolgreich, die Antragstellerin habe den Wunsch, diese Therapie zu beenden. Wörtlich gaben die Ärzte an, es handele sich bei der beantragten Versorgung um eine „Wunschverordnung“. Dem Fragebogen beigefügt waren Arztbriefe der Schmerzklinik des Klinikums M., T. vom 10.04.2017, des Medizinischen Versorgungszentrums Schmerz- und Palliativmedizin, Dr. L. F., Trier, vom 07.04.2017, des Chirurgen Dr. Sch., Hermeskeil, vom 08.02.2017 und ein Laborbericht vom 13.02.2017.

7

In der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 30.05.2017 kamen die Ärzte im MDK Dr. A. und Dr. K. zu dem Ergebnis, die gesetzlichen Voraussetzungen für die Verordnung von Cannabis seien nicht erfüllt. Um die Indikation durch die behandelnden Ärzte medizinisch nachvollziehen zu können, fehlten in den Unterlagen die nötigen Belege in Bezug auf die vorangegangene analgetische Medikation mit Angabe von Therapiedauer, Effekt und gegebenenfalls Gründe für die Beendigung der Therapie sowie Belege über die bisher stattgefundenen sonstigen Behandlungen. Eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung von Cannabis auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome könne vorliegen, ob dies im Einzelfall so sein könne, sei mangels entsprechender Angaben nicht beurteilbar.

8

Auf der Grundlage dieser Beurteilung lehnte die Antragsgegnerin durch Bescheid vom 14.06.2017 den Antrag auf Übernahme von Kosten für Cannabispräparate ab, denn die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür lägen nicht vor.

9

Ihren Widerspruch begründete die Antragstellerin mit einer erheblichen Linderung ihrer starken Schmerzen im Rücken, in den Beinen und den Füßen, durch eine Versorgung mit Cannabis, so dass eine spürbar positive Einwirkung auf schwerwiegende Symptome vorläge. Die Behandlung mit Opiaten sei nicht erfolgreich, da diese bei ihr nicht wirkten. Aufgrund der Opiatbehandlung habe sie eine erheblich vergiftete Leber, so dass eine Dosiserhöhung ausscheide. Da die Opiate bei einer Versorgung mit Cannabis abgesetzt werden könnten, werde sich dies erheblich positiv auf die Leber auswirken. Damit lägen die Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vor und sie habe einen Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis, welches der Hausarzt verschrieben habe. Ein Ausnahmefall, in dem die Krankenkasse berechtigt sei, die Leistung abzulehnen, liege nicht vor. Über den Widerspruch hat die Antragsgegnerin bisher nicht entschieden.

10

Am 18.08.2017 hat die Antragstellerin den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Aufgrund der starken chronischen Schmerzen und der vergifteten Leber sei eine sofortige Versorgung mit cannabishaltigen Arzneimitteln erforderlich. Weil keine andere Behandlung zur Verfügung stehe, habe der Hausarzt ihr Cannabispräparate verschrieben. Dieser sei in der Lage, die Notwendigkeit zu beurteilen und die Krankenkasse dürfe nur in begründeten Ausnahmefällen die Leistung ablehnen. Entgegen der Behauptung der Antragsgegnerin habe ihr Hausarzt alle Unterlagen vollständig eingereicht.

11

Die Antragstellerin beantragt,

12

die Antragsgegnerin zu verpflichten, die Kosten für ihre cannabishaltigen Arzneimittel zu tragen.

13

Die Antragsgegnerin beantragt,

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den Antrag abzulehnen.

15

Die Antragsgegnerin trägt zur Begründung vor, Voraussetzung für eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 31 Abs. 6 SGB V sei, dass eine allgemein anerkannte Behandlungsmöglichkeit nicht zur Verfügung stehe oder nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärzte nicht zur Anwendung kommen könne. Daran fehle es. Die Antragstellerin habe lediglich ein ärztliches Attest vom 06.04.2017 eingereicht, eine vertragsärztliche Verordnung sei nicht ausgestellt. Es sei damit völlig unklar, welches Präparat begehrt werde. Die bisherigen ärztlichen Angaben seien auch nicht geeignet, das Fehlen zugelassener anerkannter Therapieoptionen zu begründen. Die vorgelegten ärztlichen Unterlagen gäben keine Hinweise auf eine Vergiftung der Leber.

16

Das Gericht hat die ärztlichen Unterlagen, die dem MDK bei seiner Beurteilung zu Grunde gelegen haben, beigezogen.

17

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der von der Antragsgegnerin vorgelegten Verwaltungsakte Bezug genommen.

II.

18

Der zulässige Antrag ist unbegründet. Die Antragstellerin hat im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes keinen Anspruch auf die Verpflichtung der Antragsgegnerin, sie mit einer Cannabis-Therapie zu versorgen. Ihr Antrag ist den gesetzlichen Vorschriften entsprechend in diesem Sinn zu verstehen. Gemäß § 2 Abs. 2 SGB V erhalten Versicherte die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsehen; ein Kostenerstattungsanspruch greift im SGB V nur subsidiär ein. Dass dessen Voraussetzungen, etwa gemäß § 13 Abs. 3 SGB V, vorliegen, hat die Antragstellerin auch im Antragsverfahren nicht dargetan, insbesondere hat sie keine ihr entstandenen Kosten nachgewiesen und geltend gemacht.

19

Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn diese Regelung, vor allem bei dauernden Rechtsverhältnissen, zur Abwendung wesentlicher Nachteile, zur Verhinderung drohender Gewalt oder aus anderen Gründen notwendig erscheint. Hierzu muss glaubhaft gemacht sein, dass das geltend gemachte Recht der Antragstellerin gegenüber der Antragsgegnerin besteht (Anordnungsanspruch) und dass die Antragstellerin ohne den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung wesentliche Nachteile erleidet (Anordnungsgrund). Nach dem Sinn und Zweck des § 86b Abs. 2 SGG sollen mittels des dort geregelten Instrumentes des einstweiligen Rechtsschutzes irreparable Entscheidungen durch die Verwaltung und damit endgültige, vom Gericht nicht mehr zu korrigierende Umstände, verhindert werden. Demzufolge kann eine einstweilige Anordnung vor einer gerichtlichen Entscheidung in der Hauptsache nur erlangt werden, wenn ohne die begehrte Anordnung für die Antragstellerin schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden und diese auch nicht durch die spätere Entscheidung in der Hauptsache beseitigt werden könnten. Zudem muss der Erfolg in der Hauptsache wahrscheinlich sein und diese darf nicht durch die einstweilige Anordnung erledigt oder vorweggenommen werden. Lässt also die im Eilverfahren durchgeführte Prüfung bereits erkennen, dass das von der Antragstellerin behauptete Recht zu ihren Gunsten nicht besteht, so ist auch eine einstweilige Anordnung gemäß § 86b Abs. 2 SGG nicht möglich, weil dann eine sicherungsfähige und sicherungswürdige Rechtsposition fehlt. Es gelten dabei die §§ 920, 921, 923, 926, 928-932, 938, 939 und 945 Zivilprozessordnung (ZPO) entsprechend. Können ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigung entstehen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht beseitigt werden können, sind die Gerichte verpflichtet, die Sach- und Rechtslage nicht nur summarisch zu prüfen, sondern abschließend, wenn sie sich an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren wollen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 29.11.2007 - 1 BvR 2496/07 -, juris; Beschluss vom 12.05.2005 - 1 BvR 569/05 -, juris). Ist eine abschließende Prüfung nicht möglich, ist eine Folgenabwägung durchzuführen. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass in den Fällen, in denen ohne die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes weniger schwere Beeinträchtigungen zu erwarten sind, die summarische Prüfung eines Anordnungsanspruchs, also des Erfolgs in der Hauptsache, verfassungsrechtlich zulässig ist (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 27.07.2016 - 1 BvR 1241/16 -, juris).

20

Gemessen hieran kann das Begehren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung keinen Erfolg habe. Es fehlt jedenfalls an einem Anordnungsanspruch. Die Antragstellerin kann ihr Begehren weder auf § 13 Abs. 3a SGB V, noch auf § 31 Abs. 6 SGB V stützen.

21

1. Gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten darüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V).

22

Voraussetzung für einen möglichen Eintritt der Genehmigungsfiktion ist, dass ein Leistungsberechtigter einen hinreichend bestimmten Antrag auf eine Leistung gestellt hat, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 21ff). Sachlich ausgeschlossen ist die Regelung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 14ff).

23

Vorliegend fehlt es an einem hinreichend bestimmten Leistungsantrag. Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Hierzu hat das Bundessozialgericht entschieden (Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, juris Rn. 17): „Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist. Ein Verwaltungsakt ist – zusammengefasst – hinreichend bestimmt (§ 33 Abs. 1 SGB X), wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggfs. eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwenden materiellen Rechts.“

24

Die Versorgung mit Arzneimittel im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung wird durch die vom Arzt gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V ausgestellte Verordnung konkretisiert. Sie bezeichnet nicht nur das für die Behandlung notwendige Medikament, sondern enthält damit (jedenfalls implizit) auch Angaben über Dosierung und Einnahmezeitraum. Mittels der Verordnung weiß der Apotheker, der eine zwangsweise Durchsetzung umzusetzen hätte, was der Versicherte benötigt und an ihn abzugeben ist. Durch die ärztliche Verordnung wird eine notwendige und erforderliche Medikation zu einer individuell bestimmten Sache (vgl. § 883 ZPO).

25

Diesen Anforderungen wird der Antrag der Antragstellerin vom 06.04.2017 nicht gerecht. Unbeschadet der Tatsache, dass es an einer konkretisierenden Verordnung fehlt, enthält auch das ärztliche Attest der Allgemeinärzte H./K. und deren weiteren Angaben keine Hinweise auf die konkrete zu erbringende Leistung. In dem Attest ist lediglich eine Rezeptierung von Cannabis nach den neuen Richtlinien zum 01.03.2017 aufgeführt. Welches konkrete Produkt zur Behandlung eingesetzt werden soll, ist nicht genannt, auch in den ausgefüllten Fragebögen geben die Ärzte kein konkretes Produkt an. Dies ist nach ihren Angaben auch nicht entschieden und muss noch recherchiert werden. Auch wenn die zum 10.03.2017 in Kraft getretene Regelung des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V die möglichen verordnungsfähigen Cannabis-Produkte nennt und der Antrag durch seine Bezugnahme auf die Regelung auf die genannten Produktarten beschränkt ist, fehlt es vorliegend innerhalb des vom Gesetz gesetzten Rahmens an einer hinreichenden Bestimmtheit. Es ist völlig unklar, von welchen Faktoren und Umständen die behandelnden Allgemeinärzte eine noch vorzunehmende Verordnung von welchem Produkt und in welcher Dosierung abhängig machen (anders offensichtlich der Sachverhalt, der der Entscheidung des Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 27.07.2017 - L 5 KR 140/17 B ER -, juris, zugrunde lag).

26

2. Auch aus § 31 Abs. 6 SGB V kann die Antragstellerin keinen Anspruch ableiten.

27

Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V auch die Versorgung mit Arzneimitteln, vgl. § 31 SGB V. Gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standarisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon, wenn (1.) eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung (a) nicht zur Verfügung steht oder (b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, (2.) eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V).

28

Vorliegend fehlt es, wie bereits oben dargestellt, an einer ärztlichen Verordnung über die Versorgung mit einem Cannabis-Produkt. Diese ist aber nach dem Wortlaut des § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V zwingende Voraussetzung. Es ist nicht zunächst eine Genehmigung abstrakter Art einzuholen, sondern diese ist mit der ersten konkreten Verordnung von der Krankenkasse zu prüfen.

29

Auch die übrigen Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V liegen nicht vor. Es fehlt weder an einer allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung, noch kann eine solche nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes bei der Antragstellerin nicht zur Abwendung kommen.

30

Der Chefarzt der Schmerzklinik des Klinikums M. und des MVZ Schmerz- und Palliativmedizin Dr. L. F. hat in seinem Arztbrief vom 07.04.2017 eine Therapieempfehlung zu dem von der Antragstellerin beabsichtigten Ausschleichen von Oxycodon-Tabletten ausgesprochen und die Behandlungsmöglichkeiten beschrieben. Insbesondere hat er bei einer erneuten Schmerzexazerbation eine multimodale stationäre Schmerztherapie als Option aufgeführt. Damit steht jedenfalls eine dem allgemeinen anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung. Darüber hinaus hat Dr. F. auch keine Gründe dargestellt, die gegen eine Fortführung der konventionellen Schmerztherapie mit Oxycodon sprechen. Insbesondere hat er weder eine subjektiv empfundene, noch eine objektiv erkennbare Wirkungslosigkeit der Medikation dargestellt. Er hat sogar eine Behandlung der Entzugssymptome mit einer höheren Tablettendosierung als Therapiemaßnahme dargestellt. Auch dies indiziert, dass Oxycodon weiterhin eine dem allgemeinen Standard entsprechende Therapiemöglichkeit darstellt. Eine von der Antragstellerin im vorliegenden Verfahren angeführte Lebervergiftung, die sie, worauf die Antragsgegnerin zutreffend hingewiesen hat, nicht nachgewiesen hat, kann damit erkennbar aus Sicht des Dr. F. nicht gegen die Behandlung sprechen.

31

Die behandelnden Allgemeinärzte haben ebenfalls keine begründete Einschätzung dazu abgegeben, dass diese Behandlungsoptionen wegen der besonderen Umstände bei der Antragstellerin ausscheiden. Als Begründung für die beabsichtigte Rezeptierung haben sie lediglich den Wunsch der Antragstellerin nach einer Cannabisverordnung zur Schmerzreduktion angeführt. Dies ist aber keine begründete ärztliche Einschätzung und Entscheidung im Einzelfall unter Auseinandersetzung mit den Nebenwirkungen und dem Krankheitszustand.

32

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

III.

33

Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwalt … war gemäß § 73a SGG iVm § 114 ZPO abzulehnen. Wie zuvor dargelegt, fehlt es an einer hinreichenden Erfolgsaussicht des Verfahrens.

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