Bundessozialgericht, Urteil vom 17.11.2015, Az. B 1 KR 41/14 R

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten [X.](im Folgenden: Versicherter) vom 12. bis 24.11.2008 vollstationär operativ wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) links. Die Klägerin stellte vorsorglich zwei Blutkonserven bereit und veranlasste eine sog "Blutkreuzung". Hierzu werden Blutproben des Patienten und des vorgesehenen Spenderbluts aus einem der Konserve beigefügten Pilotröhrchen vermischt, um zu testen, ob es zu Verklumpungen kommt. Eine anderweitige Verwendung der Konserve ist bei Nichtgebrauch möglich. Die Klägerin gab dem Versicherten bei der [X.](NaCl) zum Volumenausgleich bei Blutverlust und später Sauerstoff. Postoperativ kam es am gleichen Tag zu einer Nachblutung mit Hämoglobinabfall. Die Klägerin stillte die Blutung, räumte das Hämatom aus und verabreichte dem Versicherten 1000 [X.](Mittel zur schnellen Aufhebung der Heparinwirkung zwecks Blutstillung) sowie intravenös 1000 ml NaCl. Eine Bluttransfusion erfolgte nicht. Die Klägerin berechnete für die Behandlung 5612,34 Euro (24.11.2008; Fallpauschale [X.]- Diagnosis Related Group - 2008 <DRG> F59A: Komplexe Gefäßeingriffe ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter über 2 Jahre, mit äußerst schweren [X.]oder mäßig komplexe Gefäßeingriffe mit äußerst schweren [X.]oder Rotationsthrombektomie; alle Diagnosen gemäß [X.]Version 2008: Hauptdiagnose I70.21 li: PAVK, Stadium IIb; [X.]ua D62: akute Blutungsanämie, Anämie nach intra- und postoperativer Blutung; T81.0: Blutung und Hämatom als Komplikation eines Engriffes, andernorts nicht klassifiziert). Die Beklagte zahlte lediglich 4208,43 Euro: [X.]sei nur die [X.]F54Z (komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter über 2 Jahre oder mäßig komplexe Gefäßeingriffe mit komplizierender Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Rotationsthrombektomie). Die Nebendiagnose [X.]sei nicht zu kodieren. Die Klägerin habe keine Blutkonserve verabreicht, sondern lediglich die Konserve bereitgestellt und gekreuzt. Das [X.]hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, der Klägerin weitere 1503,17 Euro nebst Zinsen zu zahlen: Die [X.]F59A sei wegen zulässiger Kodierung von [X.]als Nebendiagnose abrechenbar (Urteil vom 20.9.2011). Das L[X.]hat dagegen die Klage abgewiesen: Die Klägerin dürfe [X.]nur kodieren, wenn sie Therapien spezifisch zur Behandlung einer akuten Anämie und nicht nur allgemein zur Unterbindung einer akuten Blutung einsetze. Hieran habe es gefehlt. Die erfolgte Gabe von Sauerstoff, Kochsalzlösung und Protamin sei unspezifisch, die bloße Bereitstellung gekreuzter Blutkonserven unzureichend (Urteil vom 30.10.2014).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 1 Abs 6 S 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008 nebst Anlagen zur [X.]2008, speziell [X.]DKR, [X.]F59A und [X.](2008) [X.]sowie von Verfahrensrecht.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.]vom 30. Oktober 2014 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.]vom 20. September 2011 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden [X.]ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das [X.]hat zu Recht das [X.]aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden [X.]zulässig (vgl zB [X.]102, 172 = SozR 4-2500 § 109 [X.]13, Rd[X.]9 mwN; [X.]104, 15 = SozR 4-2500 § 109 [X.]17, Rd[X.]12), aber unbegründet. Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung des Versicherten neben den von der beklagten [X.]gezahlten 4208,43 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geltend gemachten 1503,17 Euro und hierfür auch kein Zinsanspruch zu; die Verfahrensrügen greifen nicht durch (dazu 1. bis 3.).

1. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten vom 12. bis 24.11.2008 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.]entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB [X.]102, 172 = SozR 4-2500 § 109 [X.]13, Rd[X.]11; [X.]104, 15 = SozR 4-2500 § 109 [X.]17, Rd[X.]15; BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]11; BSG SozR 4-5565 § 14 [X.]Rd[X.]11; [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des [X.](§ 163 SGG) erfüllt.

2. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 4208,43 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen einer um 1503,17 Euro höheren Vergütung dagegen nicht. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung nach der [X.]voraussetzt, dass neben der Hauptdiagnose I70.21 li und den [X.]- ua T81.0 - die Nebendiagnose D62: akute Blutungsanämie zu kodieren war. Daran fehlt es.

Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu a). [X.]sind neben einer Hauptdiagnose für die Zuordnung zu einer [X.]nur bedeutsam, soweit ihnen die [X.]zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten [X.]beigemessen haben (dazu b). Die Klägerin durfte nach diesen Grundsätzen die [X.]nicht kodieren (dazu c).

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.]wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 [X.](idF durch Art 1 [X.]vom 23.4.2002, [X.]1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (<KHEntgG> idF durch Art 2 [X.]Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, [X.]3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<KHG> idF durch Art 18 [X.][X.]<GKV-WSG> vom 26.3.2007, [X.]378; vgl entsprechend [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.](Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der [X.][X.]und der [X.]gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 [X.]1 KHEntgG (idF durch Art 19 [X.]3 GKV-WSG) mit der [X.]als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 [X.]8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den [X.]auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 [X.]3 KHEntgG (idF durch Art 19 [X.]3 GKV-WSG).

b) Welche [X.]abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 [X.]2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom [X.](DIMDI) im Auftrag des [X.](BMG) herausgegebenen [X.]Fassung (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des [X.]gemäß §§ 295 und 301 [X.]zur Anwendung des [X.]vom 25.10.2007, BAnz [X.]207 vom 7.11.2007, S 7937, in [X.]getreten am 1.1.2008 <[X.]2008>), die Klassifikation des vom [X.]im Auftrag des [X.]herausgegebenen [X.](hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des [X.]gemäß §§ 295 und 301 [X.]zur Anwendung des [X.]vom 25.10.2007, BAnz [X.]207 vom 7.11.2007, S 7937, in [X.]getreten am 1.1.2008 <[X.]2008>; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den [X.]für das [X.](Vereinbarung zu den [X.]Version 2008 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]18).

Die Anwendung der [X.]und der [X.]einschließlich des [X.]und des [X.]erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 [X.]3 Rd[X.]17; [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]27; BSG SozR 4-2500 § 301 [X.]1 Rd[X.]14; [X.]116, 165 = SozR 4-2500 § 301 [X.]4, Rd[X.]12). Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das [X.]vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen [X.]107, 140 = SozR 4-2500 § 109 [X.]21, Rd[X.]18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]11 Rd[X.]18; BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]18 mwN; [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]27; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 [X.]Rd[X.]14; BSG SozR 3-5565 § 14 [X.]S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 [X.]1 S 6). [X.]verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 [X.]Rd[X.]13; BSG SozR 4-2500 § 106a [X.]Rd[X.]12; BSG SozR 4-2500 § 75 [X.]Rd[X.]13).

c) Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin die [X.]statt der [X.]F54Z abrechnen durfte, wenn sie zulässig neben der zutreffenden Hauptdiagnose (I70.21 li) ua die [X.]kodieren konnte. Das zeigt auch die Überprüfung anhand von Eingaben in den Grouper. Die Klägerin durfte nach den Vorgaben für die Kodierung von [X.](dazu aa) die [X.]aber nicht kodieren (dazu bb).

aa) Die [X.]bestimmen, ob und welche [X.]für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind (vgl auch [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]45 mwN). Das ist nach den [X.]dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat. In diesem Sinne definieren die [X.]in Abschnitt D002f die Hauptdiagnose und unter [X.]die Nebendiagnose: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für [X.]müssen [X.]als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Krankheiten, die zB durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, wie zB eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert. Symptome als Nebendiagnose: Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch [X.]Kapitel XVIII). … Abnorme Befunde: Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte)."

Auch die [X.]sind - wie im Falle der [X.]nach [X.]D002f ausdrücklich angeordnet - "nach Analyse" zu kodieren, also nach Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes. Hierbei sind vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde einzubeziehen, deren Auswertung erst später eingeht (stRspr, vgl BSG Urteil vom [X.]- B 1 KR 9/15 R - Rd[X.]19, für [X.]und [X.]vorgesehen; BSG Urteil vom [X.]KR 13/14 R - Rd[X.]19, für [X.]vorgesehen). Die Maßgeblichkeit des [X.]"nach Analyse" folgt aus dem Zusammenhang der Neben- mit der Hauptdiagnose.

bb) Nach diesen Vorgaben war lediglich neben der Hauptdiagnose (I70.21) ua die Nebendiagnose (T81.0) zu kodieren, nicht aber die [X.](D62). Die bestehende akute Blutungsanämie bewirkte nämlich über die Stillung der Blutung und das Ausräumen des [X.]hinaus keinen weiteren therapeutischen oder sonstigen relevanten Aufwand. Die Kodierung der Nebendiagnose "Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert" (T81.0) bildet den Aufwand "Blutstillung und Ausräumen des Hämatoms" ab. Das präoperative Bereitstellen gekreuzter, später anderweitig verwendbarer Blutkonserven ist lediglich ein allgemeiner, hier nicht ausgenutzter Vorsorgeaufwand. Zutreffend hat bereits das [X.]darauf hingewiesen, dass die [X.](D62) ihre eigenständige Bedeutung verlöre, wollte man bei jeder blutungsbedingten Anämie allein die Stillung der hierfür verantwortlichen Blutung und ggf das Ausräumen des [X.]als therapeutische Konsequenz für die Kodierung ausreichen lassen. Operative oder postoperative massive Blutverluste, bei denen es der Therapie eines Hb-Abfalls durch [X.]und/oder Eisengabe bedarf, ließen sich von anderen Fällen der bloßen Blutstillung nicht mehr abgrenzen.

3. Die von der Klägerin erhobenen Verfahrensrügen greifen nicht durch. Sie meint schon im Ausgangspunkt unzutreffend, das [X.]habe eine akute Blutungsanämie in Abrede gestellt. Das [X.]hat seine Entscheidung gerade ausgehend von der Feststellung dieser Diagnose begründet und ausgeführt, eine bloße Stillung der Blutung genüge nicht als therapeutische Konsequenz, um die [X.]zu kodieren. Die Klägerin legt auch einen Verstoß gegen die Grenzen freier Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 S 1 SGG) nicht schlüssig dar, wie es eine ordnungsgemäße Rüge erfordert (vgl § 164 Abs 2 S 3 [X.]und hierzu [X.]Urteil vom [X.]- B 1 KR 9/15 R - Juris Rd[X.]24 f, für [X.]und [X.]vorgesehen). Ein Verstoß gegen den Grundsatz der freien Beweiswürdigung setzt die Verletzung von Denkgesetzen oder allgemeinen [X.]voraus (vgl [X.]vom 19.12.2000 - B 2 U 49/99 R - [X.]2001, 499; Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.8.2015, § 128 [X.]3), den die Klägerin nicht geltend macht. Soweit sie rügt, das [X.]habe nicht das Gesamtergebnis des Verfahrens berücksichtigt, bezeichnet sie den Mangel nicht hinreichend. Hierzu müsste sie zunächst die den Mangel begründenden Tatsachen substantiiert dartun. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des [X.]- ausgehend von dessen materieller Rechtsauffassung - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung des Urteils besteht (vgl [X.]Beschluss vom [X.]- B 9 V 4/12 R - Juris Rd[X.]18; BSG Urteil vom [X.]- B 1 KR 9/15 R - Juris Rd[X.]25 mwN, für [X.]und [X.]vorgesehen). Die Klägerin setzt sich aber schon nicht hinreichend damit auseinander, dass das [X.]nach seiner oben (unter II. 2. c bb) dargelegten materiellen Rechtsauffassung eine über die Blutstillung und Hämatomausräumung hinausgehende therapeutische Maßnahme für die Kodierung einer akuten Blutungsanämie als Nebendiagnose gefordert hat.

4. [X.]beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 [X.]iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 [X.]iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.