Bundessozialgericht, Urteil vom 09.04.2019, Az. B 1 KR 27/18 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses. Sie legte dem bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (im Folgenden: Versicherter) im August 2011 wegen einer [X.] rechts einen Nephrostomiekatheter. Sie nahm ihn wieder auf, um endoskopisch den festgestellten Nierenstein zu entfernen. Sie kodierte für diese vollstationäre Behandlung (6. bis 9.10.2011) nach dem in diesem Jahr geltenden [X.] als Hauptdiagnose N20.1 (Ureterstein) sowie als Nebendiagnose ua [X.] B95.7! (Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) und T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt), berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2011 ) [X.] (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien, außer bei Para- / Tetraplegie oder andere Eingriffe an der Urethra bei Para- / Tetraplegie, mit äußerst schweren [X.]) und erhielt hierfür von der Beklagten 3562,22 Euro. Die Beklagte forderte später vergeblich 1555,62 Euro zurück. Abzurechnen sei die geringer vergütete [X.] (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne [X.], ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, ohne äußerst schwere [X.]), da als Nebendiagnose statt T83.5 N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) zu kodieren sei. Die Beklagte rechnete 3562,22 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf und zahlte der Klägerin einen Betrag in Höhe von 2006,60 Euro. Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.4.2015). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Nach einer gebotenen strengen Wortlautauslegung, ergänzt durch systematische Erwägungen, sei T83.5 nicht einschlägig. Die Infektion sei keine durch ein Implantat im Harntrakt gewesen, da der Katheter kein Implantat sei (Urteil vom 14.9.2017).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von [X.] (2011) T83.5.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist im [X.]inne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 [X.] 2 [X.]G). Das angefochtene [X.]-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der klagenden [X.] steht der im [X.] zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 9; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.). Ob die Beklagte diesen Vergütungsanspruch in Höhe von 1555,62 Euro dadurch erfüllte, dass sie mit einem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufrechnete, kann der erkennende [X.]enat wegen fehlender Feststellungen des [X.] aber nicht entscheiden (dazu 2.).

1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die abgerechnete Vergütung von 1555,62 Euro hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden [X.]enats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB B[X.] [X.]-2500 § 129 [X.] Rd[X.]0; B[X.] [X.]-2500 § 130 [X.] Rd[X.]; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] RdNr 8).

2. Der [X.]enat kann wegen fehlender Feststellungen des [X.] nicht in der [X.]ache selbst abschließend über den Erfolg der Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des [X.] entscheiden. Der Klägerin steht kein Vergütungsanspruch nebst Zinsen zu, wenn die Beklagte für ihre - im Übrigen wirksame - Aufrechnung (§ 387 BGB; vgl zur Aufrechnung B[X.] [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-5562 § 11 [X.]; B[X.] [X.]-7610 § 366 [X.]) einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl dazu allgemein B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 9 ff mwN) in Höhe von 1555,62 Euro als Gegenforderung hatte.

Der [X.]enat kann nicht abschließend beurteilen, dass die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 1555,62 Euro erfüllt waren. Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist dem Grunde nach entstanden; dies ist zwischen den Beteiligten im Übrigen auch nicht streitig (dazu a). Für den Anspruch ist maßgeblich, dass im Behandlungsfall des Versicherten eine Infektion oder entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt bestand i[X.] von [X.] des [X.] Version 2011 (im Folgenden: [X.] idF der Bekanntmachung des [X.] <[X.]> gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 21.10.2010, BAnz [X.]69 vom [X.], [X.], in [X.] getreten am 1.1.2011). Der dem Versicherten eingesetzte [X.] fällt grundsätzlich unter diese Diagnose (dazu b). Es fehlen Feststellungen des [X.] dazu, dass eine Infektion oder entzündliche Reaktion "durch" den [X.] bestand. Nur dann sind die Voraussetzungen der von der Klägerin abgerechneten Fallpauschale [X.] erfüllt (dazu c).

a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i[X.] von § 39 Abs 1 [X.] 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB B[X.] [X.]-5562 § 2 [X.] RdNr 8; B[X.] Urteil vom [X.] KR 32/17 R - Juris RdNr 9, für B[X.]E und [X.]-2500 § 108 [X.] vorgesehen; B[X.] Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 36/17 R - Juris Rd[X.]0; jeweils mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den [X.]enat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) erfüllt.

b) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.] wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 [X.] 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 8 [X.] Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, [X.] 2309) und § 17b [X.] (idF durch Art 1 [X.] Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] vom [X.], [X.] 534; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]5 f; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]4 Rd[X.]5; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]8 Rd[X.]2; B[X.]E 123, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]0). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.] <[X.]>) konkretisiert. Der [X.] [X.] und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 [X.] 1 [X.] KHEntgG (idF durch Art 2 [X.] a KHRG) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 [X.]1 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 [X.] 1 [X.] KHEntgG (idF durch Art 19 [X.] Gesetz zur [X.]tärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom [X.], [X.] 378).

Welche [X.] abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 [X.] 1 [X.] 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]9 ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der [X.], einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 [X.] 1 [X.] und § 9 Abs 1 [X.] 1 [X.] KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]8 Rd[X.]). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer [X.]telle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] Fassung ([X.]), die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] ([X.] und [X.] <[X.]> hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 21.10.2010, BAnz [X.]69 vom [X.], [X.] 3752, in [X.] getreten am 1.1.2011; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den [X.] für das [X.] (Vereinbarung zu den [X.] Version 201 1 für das G-[X.]-[X.]ystem‎ gem äß § 17b [X.]; zu deren normativer Wirkung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]8).

Die Anwendung der normenvertraglichen [X.] ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.] sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen [X.]pielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr, vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.] mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]1 Rd[X.] mwN; B[X.] [X.]-5562 § 2 [X.] Rd[X.]5).

Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass die von der Klägerin abgerechnete [X.] [X.] nur angesteuert wird, wenn die Nebendiagnose [X.] nach dem [X.] zu kodieren war, soweit die Klägerin - wie erfolgt - eine zusätzliche [X.]chlüsselnummer (B95-B98) kodierte, um den Infektionserreger anzugeben. [X.]o liegt es, wenn die Voraussetzungen der Nebendiagnose [X.] erfüllt waren. In diesem Fall ist sie nach der [X.] D014d im Einklang mit dem Regelungssystem zu kodieren (vgl auch B[X.] Urteil vom [X.] - B 1 KR 25/17 R - Juris Rd[X.]8, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). [X.] D014d betrifft "Im [X.] Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen". Danach unterstützt das Alphabetische Verzeichnis der [X.] ([X.] Verzeichnis der Krankheiten und Verletzungen - Krankheiten und Art der [X.]chädigung ; vgl Erläuterung [X.],  https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-who/alphabet/ ) "die Verschlüsselung nach dem [X.]ystematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-[X.]tern-[X.]ystems und der Zusatzschlüsselnummern. Die im [X.] Verzeichnis verwendeten formalen Vereinbarungen sind dort beschrieben. Maßgeblich für die Kodierung ist stets das [X.]ystematische Verzeichnis. [X.]oweit das Alphabetische Verzeichnis zu einem unspezifischen Kode (z.B. '9-Kode') führt, ist deshalb im [X.]ystematischen Verzeichnis zu prüfen, ob eine spezifischere Kodierung möglich ist".

Dementsprechend lautet der Einleitungssatz zu den [X.]: "Diese Kodierrichtlinien beziehen sich auf: [X.] [X.]ystematisches Verzeichnis Version 2011 und [X.] [X.] Verzeichnis Version 2011". In Einklang mit diesen Grundsätzen bestimmt Anhang A der [X.]: "Das Alphabetische Verzeichnis enthält viele Bezeichnungen, die in Band 1" ([X.]ystematisches Verzeichnis) "nicht vorkommen. Für die Bestimmung einer [X.]chlüsselnummer sind sowohl das Alphabetische Verzeichnis als auch das [X.]ystematische Verzeichnis heranzuziehen. (…) 1. Feststellung der Art der Angabe, die verschlüsselt werden soll, und Zugriff auf den entsprechenden Teil des [X.] Verzeichnisses. Handelt es sich bei der Angabe um eine Krankheit oder Verletzung oder um einen sonstigen in den Kapiteln [X.] oder [X.] zu klassifizierenden Zustand, ist Teil 1 des alphabetischen Verzeichnisses zu berücksichtigen. (…) 3. Jeder Hinweis unter dem Leitbegriff ist zu lesen und zu befolgen. (…) 6. Die Richtigkeit der ausgewählten [X.]chlüsselnummern ist durch Rückgriff auf das [X.]ystematische Verzeichnis zu überprüfen."

Das vom [X.] zum [X.] herausgegebene Alphabetische Verzeichnis führt unter den Begriffen "[X.] - Entzündung" die Diagnose [X.] auf. [X.]oweit diese [X.]chlüsselnummer im Tatsächlichen einschlägig ist, steht das [X.]ystematische Verzeichnis ihrer Kodierung nicht entgegen. Es bezieht gerade begrifflich "[X.] ([X.])" in die Gruppe "[X.]" ein. [X.] ist im [X.]ystematischen Verzeichnis im Kapitel [X.] "Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen ([X.]00-T98)" verortet. Es unterfällt dort dem Abschnitt "Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80-T88)". Nach Gruppen wie [X.] (Komplikationen nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken) betrifft die Gruppe [X.] "Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt". [X.]ie umfasst ua unter [X.] die "Mechanische Komplikation durch einen [X.] ([X.])". Daraus lässt sich nicht der Umkehrschluss ziehen, dass mangels ausdrücklicher Nennung etwa in [X.] dort keine [X.] erfasst seien. Denn in [X.] ist der "[X.] ([X.])" nicht in einer Aufzählung neben "Prothesen, Implantaten und Transplantaten" genannt, sondern allein als ein Unterfall. Hierfür genügt nicht jeder [X.], sondern nur ein "[X.]".

T 83.5 setzt für die Kodierung voraus, dass eine Infektion und entzündliche Reaktion gerade "durch" einen [X.] ([X.]) als Unterfall einer Prothese, eines Implantats oder Transplantats "im Harntrakt" eintrat. Nur in einem solchen Fall ist diese [X.]chlüsselnummer als zulässige spezielle ursachenbezogene Ergänzung der zu kodierenden Hauptdiagnose zu kodieren. Hierbei ist es im Ergebnis unerheblich, ob als Hauptdiagnose - wie von der Klägerin kodiert - N20.1 (Ureterstein) oder - wie die Beklagte meint - N13.6 (Pyonephrose; Obstruktive Uropathie mit Infektion; Zustände unter [X.] mit Infektion der Niere; [X.]oll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche [X.]chlüsselnummer zu benutzen) zu kodieren war. In beiden Fällen wird bei Kodierung der Nebendiagnose [X.] nebst [X.] und B96.2! die von der Klägerin abgerechnete [X.] [X.] angesteuert. In der [X.]ache ist N13.6 gegenüber N20.1 umfassender. Die Kodierung N13.6 schließt eine zusätzliche Kodierung der N39.0 aus, da N13.6 spezieller und umfassender ist. [X.] N13.6 erfasst die ursachenunabhängige Infektion bei einer [X.]tauungsniere infolge eines Harnsteins mit. Entsprechend den einleitenden Hinweisen zum Abschnitt "Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80-T88)" ist, um den Infektionserreger anzugeben, wie erfolgt eine zusätzliche [X.]chlüsselnummer (B95-B98) zu benutzen, hier [X.] und B96.2!.

c) Es steht nach den getroffenen [X.] tatsächlichen, den [X.]enat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) nicht fest, dass der am Aufnahmetag (6.10.2011) diagnostizierte Harnwegsinfekt mit Enterobacter cloacae und [X.]taphylococcus haemolyticus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit "durch" den [X.] bedingt war. Die übrigen Voraussetzungen dieser [X.] sind dagegen nach den Feststellungen des [X.] erfüllt. Lässt sich auch nach gebotener Aufklärung nicht feststellen, dass der am Aufnahmetag (6.10.2011) diagnostizierte Harnwegsinfekt mit Enterobacter cloacae und [X.]taphylococcus haemolyticus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit "durch" den [X.] bedingt war, waren die Voraussetzungen für die Kodierung der Nebendiagnose [X.] nicht erfüllt. Das [X.] wird die hierzu erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.

3. [X.] bleibt dem [X.] vorbehalten.

4. Die [X.]treitwertentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 [X.] 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 [X.] 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.