Bundessozialgericht, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 7/15 R

Der Kläger begehrt die [X.] von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) teil. Gleichzeitig ist er als Belegarzt der Abteilung [X.]ie des [X.] tätig. Laut Belegarztvertrag (§ 4) vom [X.] stehen ihm dort drei Betten zur Verfügung. Nach seinen Angaben gegenüber dem [X.] ist im Durchschnitt ein Bett belegt, zeitweise werden drei Patienten betreut. Zudem nimmt der Kläger als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst ist er im Hinblick auf seine [X.]e Tätigkeit befreit.

Mit Schreiben vom 18.10.2011 beantragte der Kläger die [X.] von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst. Er führe die Belegabteilung im Krankenhaus der Diakonie allein und es bestehe für ihn keine Möglichkeit, gleichzeitig in Präsenz- oder Rufbereitschaft für die Beklagte und in entsprechender Erreichbarkeit für seine Belegabteilung tätig zu sein. Eine doppelte Diensttätigkeit könnte ihm im Streitfall als Organisationsverschulden angelastet werden. Die Honorare aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit seien so gering, dass auch eine Ausgleichszahlung für ihn wirtschaftlich keinen Sinn machen würde. Die Einnahmen des [X.] aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit liegen unter dem Durchschnitt der Fachgruppe und betrugen im Quartal I/2011 7704,55 [X.], im Quartal II/2011 5921,05 [X.], im Quartal III/2011 11 935,55 [X.] und im [X.]/2011 7718,97 [X.]. Die Beklagte wies darauf hin, dass geprüft werden müsse, ob dem Kläger nach seiner Honorarsituation eine Vertreterbeschäftigung für den Bereitschaftsdienst zumutbar sei und bat um Vorlage von Belegen über die Honorare aus seiner zahnärztlichen Tätigkeit. Dies lehnte der Kläger ab und machte geltend, seine Honorare aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit hätten mit seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nichts zu tun.

Mit Bescheid vom 19.1.2012 lehnte die Beklagte den Antrag des [X.] ab und führte zur Begründung aus, eine [X.] nach § 10 der [X.] ([X.]) komme nur in Betracht, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führten und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen. Da der Kläger keinen dieser Gründe nachgewiesen habe, könne eine [X.] nicht erfolgen. Es stehe ihm jedoch frei, auf eigene Kosten einen Vertreter für den Bereitschaftsdienst zu beschäftigen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 7.9.2012 zurück und führte aus, als schwerwiegender Grund für eine [X.] gelte zwar unter bestimmten Voraussetzungen auch eine [X.]e Tätigkeit. Im Hinblick auf die geringe Anzahl der [X.] liege aber ein schwerwiegender Grund hier nicht vor. Dem Kläger dürfe es aufgrund seines gesamten [X.]es - auch aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit - zugemutet werden, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen.

Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger auf Anfrage des Gerichts mitgeteilt, eine Vertretungsregelung für den [X.]en Dienst gebe es nicht. Er sei im weiteren Umland der einzige [X.] tätige [X.]. [X.] habe er 45, im Jahr 2012 41 Patienten [X.] behandelt. Er hat eine Bescheinigung des [X.] vom 28.3.2014 vorgelegt, wonach er im Rahmen seiner Rufbereitschaft als Belegarzt außerhalb der regulären Dienstzeiten die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherstelle. Die Beklagte hat vorgetragen, nach dem [X.] 2010 sei für das [X.] und die Fachrichtung [X.]ie lediglich ein Belegbett ausgewiesen gewesen. Der Kläger habe im Durchschnitt 2,4 Patienten pro Quartal als Belegarzt behandelt.

Mit Urteil vom 16.7.2014 hat das [X.] die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, es könne offenbleiben, ob es sich bei der [X.]en Tätigkeit des [X.] um einen schwerwiegenden Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 [X.] handele. Die [X.] von der Teilnahmepflicht könne jedenfalls auch davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines [X.]es nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende [X.] beschränke sich nicht allein auf die vertragsärztliche Tätigkeit; der Kläger erziele darüber hinaus Einkünfte aus der vertragszahnärztlichen und der [X.]en Tätigkeit. Da der Kläger entsprechende Unterlagen nicht vorgelegt habe, sei das Vorliegen eines [X.]sgrunds nicht nachgewiesen.

Das [X.] hat die Berufung mit Urteil vom 18.12.2014 zurückgewiesen. Als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener [X.] sei der Kläger zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Der [X.]e Bereitschaftsdienst sei nicht anderen Bereitschaftsdiensten gleichzusetzen und könne nur zu einer [X.] führen, wenn die [X.]e Tätigkeit im Hinblick auf die Anzahl der [X.], einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, des Vorliegens einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im [X.] im Einzelfall unzumutbar sei. Unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und des Gesichtspunkts einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit spreche einiges dafür, dass vorliegend die [X.]e Tätigkeit nicht als schwerwiegender Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 Buchst e [X.] zu werten sei. Letztlich könne dahinstehen, ob es organisatorisch möglich sei, trotz der [X.]en Tätigkeit am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, weil eine [X.] schon nach der Regelung des § 10 Abs 3 [X.] nicht in Betracht komme. Es sei davon auszugehen, dass es dem Kläger aufgrund seines [X.]es zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der dabei zu berücksichtigende [X.] umfasse nach Wortlaut, Sinn und Zweck der Regelung auch das Honorar des [X.] aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Da der Kläger die [X.] dafür trage, dass ein schwerwiegender Grund für eine [X.] vorliege, und er trotz rechtlichen Hinweises nicht bereit sei, sein Honorar aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit offenzulegen, könne ein [X.]sgrund nicht bejaht werden.

Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger erneut vor, er sei allein für den Bereitschaftsdienst in seiner Belegabteilung zuständig. Auch außerhalb der regulären Dienstzeiten habe er im Rahmen der Rufbereitschaft die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherzustellen. Darüber hinaus müsse er auch Notfall- und Traumapatienten behandeln, die auf anderen Abteilungen des [X.] eingeliefert würden. Es sei organisatorisch nicht zu bewerkstelligen, sowohl den Notdienst im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als auch für das Krankenhaus wahrzunehmen. Es könne ihm auch nicht zugemutet werden, einen Vertreter zu organisieren. Da er ständig Rufbereitschaft für die Klinik habe, könne nicht von ihm verlangt werden, für den vertragsärztlichen Notdienst prophylaktisch einen Vertreter zu bestellen. Die [X.] für die vertragszahnärztlichen Leistungen müssten außer Betracht bleiben, weil es sich um eine rechtlich und wirtschaftlich von der vertragsärztlichen Tätigkeit getrennte Tätigkeit handle.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 und des [X.] Mainz vom 16.07.2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.09.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst zu befreien.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision des [X.] ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 19.1.2012 in der Gestalt des [X.] ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger meint, weder zur persönlichen Dienstleistung noch zur Bestellung eines Vertreters herangezogen werden zu dürfen. Dem kann in Übereinstimmung mit dem [X.] im Ergebnis nicht gefolgt werden.

1. Rechtsgrundlage für die Heranziehung des [X.] zum Bereitschaftsdienst ist die BD-O der Beklagten, nach der alle als Vertragsärzte zugelassenen Ärzte zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet sind (§ 9 Abs 1 Buchst a bzw ab 2016 § 8 Abs 1 Buchst a BD-O). Die BD-O in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung der [X.] vom [X.], geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung am 16.6.2010, hat sich seit der Antragstellung des [X.] durch weitere Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 20.11.2013 und 18.11.2015 geändert. In allen drei Versionen heißt es - bis Ende 2015 in § 10, danach in § 9 - zur [X.] von der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst gleichlautend:

"(1) In besonders gelagerten Einzelfällen kann der niedergelassene Arzt von der Verpflichtung zur Teilnahme am (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst befreit werden. Eine [X.] kann erfolgen, wenn ein schwerwiegender Grund vorliegt und (dadurch) die Sicherstellung der Patientenversorgung zu den sprechstundenfreien [X.]en im (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst nicht gefährdet ist.

Der BD-O der Beklagten liegt die Auffassung zugrunde, dass alle Vertragsärzte grundsätzlich verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Das entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats (zuletzt Urteil vom 19.8.2015 - B 6 [X.] 41/14 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.] unter Hinweis auf BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 13; [X.] 44, 252, 256 = BSG [X.] 2200 § 368n [X.]). Die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst folgt aus seinem [X.] (BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 13; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 10; [X.] vom 12.10.1994 - 6 [X.] 29/93 - Juris Rd[X.] 10; [X.] vom 11.6.1986 - 6 [X.] 5/85 - [X.] 1987, 122, 124; [X.] 44, 252, 256 = [X.] 2200 § 368n [X.]).

Diese Verpflichtung trifft auch die [X.], die über eine Doppelzulassung als Vertragsarzt und -zahnarzt verfügen (vgl dazu [X.] 85, 145 = [X.] 3-5525 § 20 [X.] 1). Zum gewachsenen Berufsbild des [X.] gehört es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die [X.]ie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu [X.] 85, 145, 147 = [X.] 3-5525 § 20 [X.] 1 S 3 f mwN). Dem wird im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auf [X.] der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass [X.] typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Damit treffen den [X.] grundsätzlich auch in vollem Umfang die Rechte und Pflichten aus beiden Zulassungen. Allein der Umstand, dass bei [X.] die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit als Einheit gesehen werden, rechtfertigt keine Privilegierung durch Einschränkung des vertrags(zahn)ärztlichen Pflichtenkreises.

2. Die [X.] ist indes nicht gezwungen, im Rahmen der ihr als Selbstverwaltungskörperschaft beim Erlass der Bereitschaftsdienstordnung zustehenden Gestaltungsfreiheit, alle Mitglieder zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Maßgeblich ist insoweit allein, dass die [X.] ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V nachkommen kann und das Gebot der Gleichbehandlung ihrer Mitglieder beachtet, das sachgerechten Differenzierungen nicht entgegensteht (vgl [X.] vom 19.8.2015 - B 6 [X.] 41/14 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 23 mwN). Regelungen in der BD-O, wonach bestimmte Arztgruppen wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung oder etwa besonderer anderweitiger Verpflichtungen im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der [X.] vom Notfalldienst befreit werden können, sind nicht ausgeschlossen, wenn die übrigen Vertragsärzte die zusätzliche Belastung tragen können oder diese durch die Mitwirkung anderer Ärzte gemindert werden kann. [X.] steht lediglich fest, dass die Mitwirkung aller zugelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst das Regelmodell ist (vgl [X.] vom 19.8.2015 - B 6 [X.] 41/14 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]). Bei der näheren Ausgestaltung des Notdienstes kommt der einzelnen [X.] ein weiter Gestaltungsspielraum zu (BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 12). Allerdings ist zu beachten, dass [X.] trotz ihrer doppelten Zulassung nur einen Versorgungsauftrag haben. Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl [X.] B 6 [X.] 44/10 B - Juris Rd[X.] 10 mwN; BSG [X.] 4-2500 § 87 [X.] 25 Rd[X.] 23). Dementsprechend kommt auch eine doppelte Inpflichtnahme nicht in Betracht, der [X.] ist vielmehr als einzelner Leistungserbringer zu betrachten.

a) Es steht mit Bundesrecht in Einklang, dass die BD-O der Beklagten die [X.] von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit von der Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, dem Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im [X.] abhängig macht. Im Hinblick auf die gebotene Gleichbehandlung aller Vertragsärzte rechtfertigt nicht jede belegärztliche Tätigkeit die [X.] vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst. Es ist vielmehr zu fragen, ob die Belegarzttätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung ausnahmsweise eine Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst unzumutbar erscheinen lässt. Der Senat hat bereits in einem Urteil vom 15.9.1977 entschieden, dass ein Kassenarzt, der belegärztlich tätig ist oder eine Privatklinik betreibt, nicht allein deswegen beanspruchen kann, vom kassenärztlichen Notdienst und Bereitschaftsdienst befreit zu werden ([X.] 44, 260, 262 ff = [X.] 2200 § 368n RVO [X.] 13; bestätigt mit Urteil vom 15.4.1980 - 6 [X.] 8/78 - Juris Rd[X.] 16). Eine belegärztliche Tätigkeit, die gegenüber der ambulanten Praxis von nebengeordneter Bedeutung sein müsse, oder eine stationäre Behandlung außerhalb der [X.] dürfe die Erfüllung der Pflichten, die dem Arzt aus der Beteiligung an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung erwachsen, nicht beeinträchtigen. Nicht beanstandet hat der Senat eine Regelung, die eine [X.] vom Bereitschaftsdienst ermöglichte, wenn "der Arzt wegen belegärztlicher Tätigkeit für sein Gebiet im Krankenhaus nur einmal vertreten ist und ein Assistent für eine Vertretung nicht zur Verfügung steht" oder wenn "dem Arzt aus anderen von ihm [X.] schwerwiegenden Gründen eine Teilnahme nicht zugemutet werden kann" (Urteil vom 18.10.1995 - 6 [X.] 66/94 - Juris Rd[X.] 13). Die Regelung in § 10 bzw § 9 Abs 1 Buchst e BD-O wird den Anforderungen an eine gleichmäßige Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit gerecht. Sie stellt den Belegarzt nicht per se vom Bereitschaftsdienst frei, sondern erlaubt eine Freistellung unter Berücksichtigung der tatsächlichen Beanspruchung im Einzelfall.

b) Ebenso wenig zu beanstanden ist die Regelung des § 10 Abs 3 bzw § 9 Abs 3 [X.] Sie enthält die generelle Vermutung, dass schwerwiegende Gründe, die die Teilnahme am Bereitschaftsdienst zeitweise oder dauerhaft unzumutbar erscheinen lassen, dann nicht vorliegen, wenn eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten wird. Darüber hinaus kann die [X.] von der Teilnahmepflicht (auch) davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines [X.]es nicht mehr zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Das entspricht der Rechtsprechung des Senats, wonach eine vollständige [X.] von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung nur in Betracht kommt, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führen und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden kann, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] unter Hinweis auf [X.] vom 11.6.1986 - 6 [X.] 5/85 = [X.] 1987, 122, 124 - insoweit unter Modifizierung der früheren Rechtsprechung, vgl [X.] 33, 165, 166 f = [X.] [X.] 3 zu BMV-Ärzte; [X.] 44, 252, 257 = [X.] 2200 § 368n [X.]). Danach hat der aus gesundheitlichen oder vergleichbar schwerwiegenden Gründen an der persönlichen Notdienstleistung gehinderte Arzt grundsätzlich einen Vertreter zur Ableistung der ihm obliegenden Notfalldienste zu stellen (vgl BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]). Erst wenn ihm dies aufgrund seines [X.]es nicht mehr zugemutet werden kann, kommt unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung eine ersatzlose Freistellung vom Bereitschaftsdienst in Betracht (vgl BSG aaO).

3. Das [X.] ist im Rahmen der Auslegung des § 10 BD-O zu dem Ergebnis gekommen, es spreche unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und der Ausübung der Belegarzttätigkeit in Kooperation mit den anderen leitenden Krankenhausärzten einiges dafür, dass die belegärztliche Tätigkeit nicht als "schwerwiegender Grund" für eine [X.] von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst anzusehen sei. Jedenfalls sei aber davon auszugehen, dass dem Kläger aufgrund seiner Honorarsituation zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende [X.] umfasse auch das Honorar des [X.] aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Dieses Auslegungsergebnis ist für die revisionsgerichtliche Prüfung bindend. Grundsätzlich ist das BSG an die Feststellung des Inhalts des Landesrechts und an dessen Auslegung durch das [X.] gebunden (§ 162 [X.]; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 17; näher BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] 3 Rd[X.] 18). Landesrecht in diesem Sinne ist auch die BD-O; dass mit § 10 bzw § 9 BD-O identische Vorschriften in anderen [X.] enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch die jeweiligen Normgeber beruht (zu dieser Ausnahme von der Bindung an Landesrecht vgl BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 17; BSG [X.] 4-2500 § 75 [X.] 3 Rd[X.] 18; [X.] 106, 110 = [X.] 4-2500 § 106 [X.] 27, Rd[X.] 30, [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 162 Rd[X.]a), ist nicht geltend gemacht worden. Das Auslegungsergebnis des [X.] ist mit Bundesrecht vereinbar.

a) Die Bewertung der belegärztlichen Tätigkeit des [X.] steht im Einklang mit den abstrakten Anforderungen an die [X.] vom Bereitschaftsdienst aufgrund einer solchen Tätigkeit. Auch wenn es an konkreten Feststellungen zum Umfang der Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit einerseits und zu der Häufigkeit der Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst andererseits fehlt, tragen die von den Beteiligten vorgetragenen Tatsachen die Bewertung durch das [X.]. Nach den Angaben des [X.] beanspruchte er im Durchschnitt ein Belegbett, was den Angaben im Krankenhausplan 2010 entspricht. Selbst unter Zugrundelegung der vom Kläger im Klageverfahren angegebenen Fallzahl von 45 im Jahr 2011 bei einer Verweildauer von ein bis fünf Tagen ist nicht von einer dauerhaft erheblichen Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit auszugehen. Das gilt umso mehr, als die vom Kläger vorgelegten Kennzahlen deutliche saisonale Unterschiede zeigen. Dass der Kläger nach dem Belegarztvertrag den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten zu versehen hat (§ 1 Abs 2 [X.] 2 Belegarztvertrag), rechtfertigt eine Freistellung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst nicht. Es ist eine nicht untypische Situation im [X.], dass ein Fachgebiet mit geringen stationären Fallzahlen nur durch einen Vertragsarzt in einem Krankenhaus vertreten ist. Da eine durchgehende Anwesenheit dieses Arztes in keinem Fall - schon wegen Urlaubs- und Krankheitszeiten - gewährleistet sein kann, ist auch insofern eine Vertretungsregelung zu treffen. Dementsprechend sieht der Belegarztvertrag des [X.] eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den anderen leitenden Abteilungsärzten und den weiteren am Krankenhaus zugelassenen Belegärzten auch für die Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und Vertretung bei Abwesenheit vor (§ 11 Abs 1 und 2 Belegarztvertrag).

Dass die Bezirkszahnärztekammer den Kläger im Hinblick auf seine Belegarzttätigkeit von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst befreit hat, ist für die Heranziehung zum vertragsärztlichen Notdienst nicht präjudiziell. Die Beklagte hat vielmehr grundsätzlich eine eigene Entscheidung nach den für sie geltenden Vorgaben zu treffen. Dabei besteht kein Anspruch des [X.], nur in dem Umfang herangezogen zu werden, der dem Anteil des vertragsärztlichen Umsatzes am Gesamtumsatz seiner Praxis entspricht. Die Beklagte hat aber den Umstand angemessen zu berücksichtigen, dass der Kläger zwar über eine volle vertragsärztliche Zulassung verfügt, dies aber neben einer vertragszahnärztlichen Zulassung im Rahmen eines einheitlichen [X.]. [X.] darf die gleichzeitige Teilnahme eines [X.] am vertragszahnärztlichen und vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst diesen mit Bereitschaftsdiensten so belasten, als wäre er in vollem Umfang ärztlich und zahnärztlich tätig. Die Doppelzulassung des [X.] darf nicht dazu führen, dass er im Ergebnis doppelt so stark in Anspruch genommen wird wie ein vertragsärztlich tätiger Chirurg oder ein vertragszahnärztlich zugelassener Oralchirurg. Gegebenenfalls bedarf es zur Vermeidung unzumutbarer Belastungen einer Abstimmung zwischen [X.] und [X.] ([X.]). Die Frage einer überproportionalen Beanspruchung stellt sich hier jedoch nicht.

b) Die Verneinung eines "schwerwiegenden Grundes" im Sinne des § 10 bzw § 9 Abs 3 BD-O ist bundesrechtlich ebenfalls nicht zu beanstanden. Es kann offenbleiben, ob ein "schwerwiegender Grund" nicht bereits deshalb hätte verneint werden können, weil der Kläger eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten hat. Auch hierzu haben die Vorinstanzen keine Feststellungen getroffen. Der Kläger hat aber zu keinem [X.]punkt geltend gemacht, seine Praxis nur in eingeschränktem Umfang zu betreiben. Da die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit bei [X.] als Einheit zu sehen sind, wäre insofern auf den gesamten Praxisbetrieb einschließlich der vertragszahnärztlichen Tätigkeit abzustellen.

Das [X.] hat jedenfalls rechtsfehlerfrei gebilligt, dass dem Kläger zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Es kann dahinstehen, ob dies nicht bereits im Hinblick auf das vertragsärztliche Honorar des [X.] der Fall ist. Allein der Umstand, dass das Honorar deutlich unterdurchschnittlich ist, schließt die Zumutbarkeit der Finanzierung eines Vertreters nicht aus. Insofern fehlt es an Feststellungen zu den Kosten für einen Vertreter einerseits und dem bei Wahrnehmung des Bereitschaftsdienstes zu erwartenden Honorar andererseits.

Jedenfalls widerspricht es nicht bundesrechtlichen Vorgaben, im besonderen Fall der [X.], die über eine Doppelzulassung verfügen, in diesem Zusammenhang auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Zwar ist grundsätzlich unter dem Begriff des "Honorars" in von der [X.] erlassenen Normen nach dem systematischen Zusammenhang das Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verstehen. Hiervon kann es jedoch Ausnahmen geben. Hier rechtfertigt sich eine solche Ausnahme aus der Besonderheit der grundsätzlich systemfremden, ausnahmsweisen Doppelzulassung der [X.], die zwangsläufig zu Abgrenzungsproblemen und Verwerfungen führt. Ärztliche und zahnärztliche Tätigkeit werden bei den [X.] aufgrund ihres Berufsbildes als Einheit betrachtet. [X.] haben aufgrund ihrer Doppelzulassung in gewissem Umfang Spielräume bei der Abrechnung ihrer Leistungen. Können Leistungen als ärztliche und zahnärztliche Leistungen erbracht werden, kann ihre Abrechnung bei der [X.] oder der [X.] erfolgen, je nachdem, wo ein höherer Punktwert gezahlt wird (vgl dazu BSG [X.] 4-2500 § 121 [X.] Rd[X.] 16). Das nach [X.] 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen bestehende Splittingverbot innerhalb eines einheitlichen Behandlungsfalles ändert hieran im Grundsatz nichts. Insofern handelt es sich nicht, wie der Kläger meint, um wirtschaftlich voneinander unabhängige Tätigkeiten. Ist mithin die Verteilung des [X.]es aus einer einheitlich zu betrachtenden Tätigkeit jedenfalls in Teilen steuerbar, entspricht es dem Gleichbehandlungsgrundsatz, dass für die Frage der Zumutbarkeit der Bestellung eines Vertreters für den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten bei den [X.] auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit berücksichtigt wird. Da mangels Offenlegung des zahnärztlichen Honorars eine Unzumutbarkeit nicht festgestellt werden konnte, hat das [X.] die Ablehnung der [X.] von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu Recht gebilligt.

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 [X.] iVm § 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).