Bundessozialgericht, Urteil vom 12.03.2013, Az. B 1 KR 7/12 R

Die zulässige Revision, über die der [X.] im Einverständnis der Beteiligten ohne mündli[X.]he Verhandlung ents[X.]heiden kann (§ 165, § 153 Abs 1, § 124 Abs 2 SGG), ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefo[X.]htenen Urteile der Vorinstanzen sind zu ändern. Der Kläger ma[X.]ht für die no[X.]h offenen [X.]räume 29.4. bis 27.7., 28.8. bis 10.9. und 14.9.2006 bis [X.] seinen Anspru[X.]h auf [X.] zulässig dem Grunde na[X.]h unter Berü[X.]ksi[X.]htigung erbra[X.]hter Sozialleistungen mit der Anfe[X.]htungs- und Leistungsklage geltend (dazu 1.). Die Voraussetzungen des [X.]-Anspru[X.]hs sind au[X.]h erfüllt (dazu 2.).

1. a) Gegenstand der Anfe[X.]htungsklage ist allein der Bes[X.]heid vom [X.] in der Gestalt des [X.]iderspru[X.]hsbes[X.]heides vom 29.6.2006. Die spätere Ents[X.]heidung der Beklagten, [X.] für die [X.] vom 25.4. bis 24.6.2007 zu bewilligen (Bes[X.]heid vom 19.6.2007, [X.]iderspru[X.]hsbes[X.]heid vom [X.]), betrifft ni[X.]ht den hier streitigen [X.]-Anspru[X.]h, ändert die vorangegangenen Bes[X.]heide ni[X.]ht und ersetzt sie ni[X.]ht iS des § 96 Abs 1 SGG (idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung des Sozialgeri[X.]htsgesetzes und des Arbeitsgeri[X.]htsgesetzes vom [X.], [X.] 444; zur zurü[X.]khaltenden Praxis der Einbeziehung von Folgebes[X.]heiden bereits vor dem [X.] vgl [X.]-2500 § 18 [X.] Rd[X.]4).

b) Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann dem Kläger das Re[X.]htss[X.]hutzbedürfnis ni[X.]ht abgespro[X.]hen werden, selbst wenn er den als [X.] eingeforderten Betrag in glei[X.]her Höhe als [X.] erhalten haben sollte, sodass mit Bli[X.]k auf die [X.] des § 107 [X.] kein Zahlungsanspru[X.]h resultierte. Er hat denno[X.]h ein s[X.]hützenswertes Interesse an der Klärung, wel[X.]he Leistung ihm zugestanden hat, weil die Bezugsdauer sowohl des [X.] als au[X.]h des [X.] begrenzt ist (§ 48 Abs 1 [X.]; § 127 Abs 2 SGB III aF; ab 1.4.2012 § 147 Abs 2 SGB III). In sol[X.]hen Fällen können der Ents[X.]heidung über die zustehende Leistung Fernwirkungen für spätere Leistungsfälle zukommen (vgl bereits [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.] 4 mwN). Hieran ändert si[X.]h ni[X.]hts, wenn der Kläger entspre[X.]hend den Feststellungen des [X.] für Teilzeiträume [X.] II oder [X.] erhielt. Ein [X.]-Bezug im [X.]raum 28.9. bis 26.10.2006 sowie 27.3. bis [X.] kann hierbei allerdings zu keinem Restanspru[X.]h auf einen [X.]-Spitzbetrag führen. Denn der [X.]-Anspru[X.]h ruht während der [X.] einer medizinis[X.]hen Rehabilitation selbst dann in vollem Umfang (vgl § 49 Abs 1 [X.], Abs 3 [X.]), wenn das tägli[X.]he [X.] niedriger ist als das tägli[X.]he [X.] (vgl [X.]sents[X.]heidung vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R, zur [X.] vorgesehen in [X.]).

Die Anfe[X.]htungs- und Leistungsklage na[X.]h § 54 Abs 4 SGG und die darauf beruhende Verurteilung der Beklagten dem Grunde na[X.]h (§ 130 Abs 1 S 1 SGG) sind ausnahmsweise zulässig, selbst wenn jegli[X.]her Zahlungsanspru[X.]h des Klägers - etwa wegen [X.]-Bezugs und der [X.] gemäß § 107 [X.] - von vornherein auss[X.]heidet (vgl insgesamt [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.] unter Hinweis auf BSG [X.] 3-1300 § 104 [X.] S 4 f). Es liegt im Ermessen des erkennenden Geri[X.]hts, ob es die Frage der Erfüllung dur[X.]h eine anderweitige Leistung im Rahmen des Streits um den Grund des Anspru[X.]hs klärt oder dem Betragsverfahren vorbehält, solange es hierbei Klarheit s[X.]hafft. Dem dient insgesamt die Klarstellung der Verurteilung unter Berü[X.]ksi[X.]htigung der erbra[X.]hten Leistungen.

2. Re[X.]htsgrundlage des [X.]-Anspru[X.]hs sind § 44 und § 46 [X.]. Na[X.]h § 44 Abs 1 [X.] haben Versi[X.]herte Anspru[X.]h auf [X.], wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig ma[X.]ht oder sie auf Kosten der [X.] stationär behandelt werden. Na[X.]h der ständigen Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s bestimmt allein das bei Entstehen eines [X.]-Anspru[X.]hs bestehende Versi[X.]herungsverhältnis, wer in wel[X.]hem Umfang als "Versi[X.]herter" Anspru[X.]h auf [X.] hat (vgl zB [X.]-2500 § 44 [X.]4 Rd[X.]2; [X.]-2500 § 48 [X.] 4 Rd[X.] 9). Der Kläger war in der [X.] vor Beginn seines [X.]-Anspru[X.]hs aufgrund seiner Bes[X.]häftigung als Mitarbeiter eines Palettenwerks mit Anspru[X.]h auf [X.] versi[X.]hert (§ 5 Abs 1 [X.], § 44 [X.]). Ans[X.]hließend blieb seine Mitglieds[X.]haft als Versi[X.]herungspfli[X.]htiger na[X.]h § 192 Abs 1 [X.] 2 [X.] erhalten, solange er Anspru[X.]h auf [X.] hatte (vgl BSG [X.] 4-2500 § 48 [X.] 4 Rd[X.]5). Die Voraussetzungen des Anspru[X.]hs auf [X.] waren - soweit hier von Interesse - bis zum Ablauf des [X.] erfüllt (dazu a und b). Einwendungen gegen den [X.]-Anspru[X.]h greifen ni[X.]ht dur[X.]h (dazu [X.] und d).

a) Der Kläger war bis zum Ablauf des [X.] arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der [X.] ist die zuletzt vor Eintritt der [X.] konkret ausgeübte Bes[X.]häftigung. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bleibt au[X.]h na[X.]h dem Verlust des Arbeitsplatzes für die Beurteilung der [X.] maßgebend, wenn der Versi[X.]herte bei Auss[X.]heiden aus dem Bes[X.]häftigungsverhältnis im [X.]-Bezug stand. Der Maßstab für die Beurteilung der [X.] ergibt si[X.]h in diesen Fällen au[X.]h na[X.]h Beendigung des Bes[X.]häftigungsverhältnisses aus der Mitglieds[X.]haft des Versi[X.]herten aufgrund seiner früheren versi[X.]herungspfli[X.]htigen Bes[X.]häftigung gemäß § 5 Abs 1 [X.] [X.] (vgl dazu BSG [X.] 3-2500 § 44 [X.] 9 S 23 f; [X.] 94, 247 = [X.] 4-2500 § 44 [X.] 6, Rd[X.]3). Von diesem re[X.]htli[X.]hen Maßstab ist das [X.] ausgegangen. Es hat überdies für das Revisionsgeri[X.]ht bindend (§ 163 SGG) - da unangegriffen - festgestellt, dass der Kläger seit dem 3.2.2006 im betroffenen [X.]raum dur[X.]hgehend an einer [X.]hronis[X.]hen obstruktiven Lungenerkrankung neu erkrankt war und deswegen weder in seinem früheren Arbeitsberei[X.]h no[X.]h in einem verglei[X.]hbaren Tätigkeitsberei[X.]h hätte arbeiten können. Dabei lässt der erkennende [X.] die Frage offen, inwieweit der Bezugspunkt über die Beendigung des Bes[X.]häftigungsverhältnisses hinausrei[X.]hend andauernder [X.] Bes[X.]häftigter allein die bisherige Tätigkeit sein kann, oder ob und inwieweit angesi[X.]hts der Entwi[X.]klung der BSG-Re[X.]htspre[X.]hung zum Maßstab der [X.] in der gesetzli[X.]hen Krankenversi[X.]herung - au[X.]h der Arbeitslosen ([X.], 182 = [X.] 4-2500 § 44 [X.] 9, Rd[X.]7 ff) - ein Versi[X.]herter bei der Beurteilung der über die Beendigung seines Arbeitsverhältnisses hinausrei[X.]henden [X.] unverändert weiterhin auf glei[X.]h oder ähnli[X.]h geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden darf (vgl so no[X.]h BSG [X.] 3-2500 § 44 [X.] 9 S 22 f = Juris Rd[X.]3).

b) Die [X.] des Klägers war für den betroffenen [X.]raum au[X.]h ärztli[X.]h festgestellt. Anspru[X.]h auf [X.] entsteht na[X.]h § 46 S 1 [X.] 2 [X.] von dem Tag an, der auf den Tag der ärztli[X.]hen Feststellung der [X.] folgt. Na[X.]h den ni[X.]ht mit dur[X.]hgreifenden Verfahrensrügen angegriffenen und deshalb verbindli[X.]hen Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) stellte Vertragsarzt [X.] ni[X.]ht nur ab 3.2.2006 [X.] des Klägers wegen "[X.], Lungenemphysem" fest. Er gab auf Anfrage der Beklagten am [X.] an, der [X.]punkt des [X.]iedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei ni[X.]ht absehbar. Dementspre[X.]hend bes[X.]heinigte der [X.] bereits am [X.] der Beklagten, dass [X.] bestehe, ohne den [X.]punkt des [X.]iedereintritts der Arbeitsfähigkeit zeitli[X.]h einzugrenzen. [X.]ie der [X.] bereits ents[X.]hieden hat, erfüllt die ärztli[X.]he Feststellung au[X.]h dann die Voraussetzungen des § 46 S 1 [X.] 2 [X.], wenn sie ni[X.]ht auf einem dur[X.]h § 5 Abs 1 oder § 6 Abs 1 Arbeitsunfähigkeits-Ri[X.]htlinien ([X.]-RL) vorgesehenen Vordru[X.]k (Muster [X.] bzw 17) erfolgt. Eine einzige ärztli[X.]he Feststellung der [X.] kann einen Anspru[X.]h auf [X.] für mehrere [X.]abs[X.]hnitte begründen und weitere [X.]-Meldungen erübrigen. Mit dem Erfordernis vorges[X.]halteter ärztli[X.]h festzustellender [X.] sollen beim [X.] Missbrau[X.]h und praktis[X.]he S[X.]hwierigkeiten vermieden werden, zu denen die na[X.]hträgli[X.]he Behauptung der [X.] und deren rü[X.]kwirkende Bes[X.]heinigung beitragen könnten. Missbrau[X.]h und praktis[X.]he S[X.]hwierigkeiten stehen dagegen ni[X.]ht in Rede, wenn die [X.] pfli[X.]htgemäß (§ 275 [X.]) die ärztli[X.]he Feststellung der [X.] überprüft und der bes[X.]heinigten Beurteilung dann ni[X.]ht folgt (vgl zum Ganzen [X.], 18 = [X.] 4-2500 § 46 [X.] 4, Rd[X.]3 ff mwN). Ni[X.]hts anderes kann gelten, wenn die [X.] - wie hier die Beklagte - auf der Grundlage der vorhandenen ärztli[X.]hen Mitteilungen und des sozialmedizinis[X.]hen Guta[X.]htens [X.] ni[X.]ht anzweifelt, und si[X.]h ledigli[X.]h aus hiervon unabhängigen Re[X.]htsgründen ni[X.]ht zur [X.]-Zahlung verpfli[X.]htet sieht. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist ni[X.]ht ents[X.]heidend, ob si[X.]h bei einer auf unabsehbare [X.] attestierten [X.] der re[X.]htli[X.]he Beurteilungsmaßstab ändert.

[X.]) In Einklang mit diesen Grundsätzen kann si[X.]h die Beklagte - entgegen der Auffassung der Vorinstanzen - ni[X.]ht mit Erfolg auf ein Ruhen des [X.]-Anspru[X.]hs na[X.]h § 49 Abs 1 [X.] [X.] berufen. Gemäß § 49 Abs 1 [X.] [X.] ruht der Anspru[X.]h auf [X.], solange die [X.] der [X.] ni[X.]ht gemeldet wird. Die Regelung soll die [X.] ebenso wie die Auss[X.]hlussregelung des § 46 S 1 [X.] 2 [X.] ledigli[X.]h davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gema[X.]hten [X.]-Anspru[X.]hs im Na[X.]hhinein aufklären zu müssen. Die Norm soll der [X.] die Mögli[X.]hkeit erhalten, die [X.] zeitnah dur[X.]h den [X.] überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräu[X.]hen entgegenzutreten und Maßnahmen zur [X.]iederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. [X.]ie bei der ärztli[X.]hen Feststellung handelt es si[X.]h au[X.]h bei der Meldung der [X.] um eine Obliegenheit des Versi[X.]herten; die Folgen einer unterbliebenen oder ni[X.]ht re[X.]htzeitigen ärztli[X.]hen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzli[X.]h von ihm zu tragen. Liegt der [X.] dagegen eine ärztli[X.]he [X.]-Mitteilung zwe[X.]ks Prüfung der Anspru[X.]hsvoraussetzungen für [X.] vor, die die Re[X.]htsposition des Versi[X.]herten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren [X.]-Meldung ([X.], 18 = [X.] 4-2500 § 46 [X.] 4, Rd[X.]7 ff mwN). Hat der [X.] die Position des behandelnden Arztes gar bestätigt, ist für weitere Obliegenheiten des Versi[X.]herten erst re[X.]ht kein Raum.

d) Die Hö[X.]hstdauer des [X.]-Anspru[X.]hs ist ni[X.]ht übers[X.]hritten. Gemäß § 48 Abs 1 S 1 [X.] erhalten Versi[X.]herte [X.] ohne zeitli[X.]he Begrenzung, für den Fall der [X.] wegen derselben Krankheit jedo[X.]h für längstens a[X.]htundsiebzig [X.]o[X.]hen innerhalb von je drei Jahren, gere[X.]hnet vom Tage des Beginns der [X.] an. Der [X.]-Anspru[X.]h bis [X.] hält si[X.]h in diesem Rahmen, da der 3.2.2006 der Tag des Beginns der [X.] war. Na[X.]h den bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) beruhte die [X.] anfängli[X.]h allein auf der Lungenerkrankung, ni[X.]ht auf der [X.]irbelsäulenerkrankung und der Depression, die für die [X.] ab 4.7.2003 verantwortli[X.]h waren. Jede neue Krankheit löst eine Kette von Dreijahreszeiträumen mit entspre[X.]henden Hö[X.]hstbezugszeiten von 78 [X.]o[X.]hen aus (Methode der starren Rahmenfrist; stRspr seit [X.] 31, 125, 130 = [X.] [X.] 49 zu § 183 RVO; [X.]-2500 § 48 [X.] 4 Rd[X.]2; [X.] in: [X.], Handbu[X.]h der Krankenversi[X.]herung, [X.], Stand 1.1.2012, § 48 [X.] Rd[X.]0; [X.] in: [X.], Stand 1.10.2012, § 48 [X.] Rd[X.] 6, jeweils mwN). Ni[X.]ht ents[X.]heidungserhebli[X.]h ist deshalb, ob ab dem [X.] eine weitere Erkrankung "hinzugetreten" ist, was bezügli[X.]h der Re[X.]htsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall "derselben Krankheit" re[X.]htli[X.]h glei[X.]hgestellt ist (vgl [X.] 71, 290, 292 = [X.] 3-2500 § 48 [X.] S 14; [X.]-2500 § 48 [X.] 4 Rd[X.]7) und die Leistungsdauer ni[X.]ht verlängert (§ 48 Abs 1 S 2 [X.]).

3. Die Kostenents[X.]heidung beruht auf § 193 SGG.