Bundessozialgericht, Urteil vom 04.07.2018, Az. B 3 KR 20/17 R

[X.] steht ein Schiedsspruch, mit dem die beklagte [X.] nach § 130b Abs 5 [X.] einen als Mischpreis ermittelten Erstattungsbetrag für das Arzneimittel [X.]® mit dem Wirkstoff [X.] festgesetzt hat.

Die Beigeladene zu 1. ist ein pharmazeutisches Unternehmen in der Rechtsform einer GmbH & Co KG, welche das seit März 2014 zugelassene - inzwischen nicht mehr auf dem Markt befindliche - og Arzneimittel in Verkehr brachte. Dieses Arzneimittel ist unter bestimmten Voraussetzungen bei erwachsenen Patienten mit Diabetes Typ 2 zur Verbesserung der Blutzuckereinstellung indiziert. Zu dem Wirkstoff [X.] erließ der Beigeladene zu 2. (Gemeinsamer Bundesausschuss - [X.]) einen Beschluss zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a [X.], nach dem in einer von fünf Patientengruppen mit einem Patientenaufkommen von 33,3 % bis 37,21 % (Mittelwert: 35,26 %) ein Hinweis für einen "geringen" Zusatznutzen bestand (Beschluss vom 19.3.2015, BAnz [X.]; geändert am 16.7.2015, BAnz AT 10.9.2015 B1).

Der klagende [X.] ([X.]) und die Beigeladene zu 1. konnten sich in der Folgezeit nicht über die Höhe des [X.] nach § 130b Abs 1 S 1 [X.], sowie die Vertragslaufzeit und die Konsequenzen einer Überschreitung der vereinbarten Mengen einigen, sodass der Kläger die beklagte [X.] anrief. Er beantragte [X.] die Festsetzung eines [X.] in Höhe von 6,7079 Euro je Bezugsgröße; die Beigeladene zu 1. beantragte demgegenüber [X.], den Erstattungsbetrag auf 21,41 Euro je Bezugsgröße festzusetzen.

Zudem sollte [X.] durch den Vertragsarzt ausschließlich in der [X.]) in der Kombination mit dem Wirkstoff Metformin gemäß [X.]-Beschluss vom 19.3.2015 zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) verordnet werden; die erstmalige Einstellung eines Patienten auf [X.] sollte in der Regel durch eine/n Diabetologen/in erfolgen. Zur Begründung führte die beklagte [X.] aus, sie habe einen Mischpreis festgesetzt und sei dabei von einem Verordnungsumfang von 80 % in der [X.] mit Zusatznutzen ausgegangen; den Zusatznutzen habe sie in dieser [X.] mit 1200 Euro angesetzt. Diesem Kriterium komme zur Festsetzung des [X.] das größte Gewicht zu, gefolgt von den Preisen vergleichbarer Arzneimittel, die hier mit 1326 Euro zu bewerten seien, und den [X.] Vergleichspreisen, die bei 1088 Euro lägen. Die Jahrestherapiekosten von [X.] lägen danach mit 980,10 Euro (Erstattungsbetrag = 20,01 Euro je Bezugsgröße) deutlich unterhalb dieser Werte.

Der Kläger hat dagegen Klage vor dem [X.] erhoben. Er hat den festgesetzten Erstattungsbetrag für offensichtlich rechtswidrig gehalten, weil die Beklagte mit der Annahme, dass 80 % der ärztlichen Verordnungen in der [X.] mit zugesprochenem Zusatznutzen zu erwarten seien, rechtswidrig von dem [X.]-Beschluss zur frühen Nutzenbewertung abweiche. Der Beschluss des [X.] sei für die Beklagte auch bezüglich des Patientenaufkommens in der Gruppe mit Zusatznutzen verbindlich.

Das [X.] hat den Schiedsspruch aufgehoben. Er sei rechtswidrig und verletze den Kläger in seinen Rechten. Denn die beklagte [X.] habe den Zusatznutzen von [X.] in der Patientengruppe [X.]) mit 1200 Euro bestimmt, ohne dies zu begründen. Bei Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie zwischen 46,27 Euro und 252 Euro sei dieser Betrag "frei gegriffen" und orientiere sich lediglich an der Zahlungsbereitschaft der Krankenkassen. Auch die dem Schiedsspruch zugrunde liegende Prognose, dass die Ärzte das Arzneimittel zukünftig zu 80 % in der [X.] mit Zusatznutzen verordnen würden, sei nicht hinreichend begründet worden. Weil es naheliege, dass Ärzte ihr Verordnungsverhalten nach Bekanntwerden des [X.] zugunsten des [X.] veränderten, sei eine Prognose zum ärztlichen Verordnungsverhalten, die von der im Nutzenbewertungsbeschluss des [X.] angegebenen Größe der Patientengruppe abweiche, zwar nicht schlechthin ausgeschlossen. Allerdings fehlten für die von der Beklagten angenommenen 80 % jegliche nachvollziehbaren Erwägungen. Zudem sei - so das [X.] - die Bildung eines Mischpreises "zusätzlich" insgesamt rechtswidrig, weil dieser Preis einerseits für Patientengruppen ohne Zusatznutzen die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie in unwirtschaftlicher Weise übersteige, während der Mischpreis andererseits bei Patienten mit bestehendem Zusatznutzen niedriger ausfalle als eigentlich wirtschaftlich geboten und daher in den letztgenannten Fällen die Rechte des pharmazeutischen Herstellers verletze. Darüber hinaus begründe der Mischpreis nicht unerhebliche Regressrisiken für die Vertragsärzte (Urteil vom 28.6.2017).

Die beklagte [X.] rügt mit ihrer Revision die unzureichende Berücksichtigung ihres [X.] nach § 130b [X.] und der Rahmenvereinbarung nach § 130b Abs 9 [X.] ([X.]), die zwischen dem [X.] und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf [X.] geschlossen wurde. Das [X.] überspanne die Begründungsanforderungen an den Schiedsspruch, da dieser die Gründe für die Entscheidung lediglich andeutungsweise erkennen lassen müsse. Bei der Bewertung des Zusatznutzens sei eine bestimmte Relation zu den Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht vorgesehen. Solche Relationen könnten den Besonderheiten des jeweiligen Therapiegebietes auch nicht gerecht werden. Der Kläger habe den Zusatznutzen im Übrigen selbst mit 1000 Euro bewertet. In der Prognose, dass sich 80 % der Verordnungen im [X.] bewegten, liege keine Abweichung vom [X.]-Beschluss, da dieser Beschluss lediglich Aussagen zum Patientenaufkommen enthalte, nicht aber zum Verordnungsverhalten der Ärzte. Diese Prognose sei beanstandungsfrei damit begründet worden, dass die Beteiligten für das noch nicht am Markt eingeführte Arzneimittel [X.]® eine eindeutige Bevorzugung für die Indikation mit Zusatznutzen sicherstellen könnten. Die Festsetzung eines Mischpreises als solche sei schließlich wegen der gesetzlich vorgesehenen "einheitlichen" Abgabepreise für Arzneimittel (§ 78 [X.] ) erforderlich, wenn der [X.] den Zusatznutzen oder die zweckmäßige Vergleichstherapie für unterschiedliche [X.]en verschieden bewerte.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 28. Juni 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des [X.] für zutreffend und den Schiedsspruch für rechtswidrig. Zur sachgerechten Wahrnehmung von Rechtsschutzmöglichkeiten müsse aus der Begründung nachvollziehbar werden, welche Wertentscheidungen die Beklagte getroffen und ob sie den ihr zustehenden Beurteilungsspielraum sowie die Vorgaben des [X.] des [X.] eingehalten habe. Daher müssten sich aus der Begründung der Beklagten zumindest die Jahrestherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie, die Erwägungen zur Bemessung des Zuschlags für den Zusatznutzen, die Tatsachen zur Ermittlung der Abgabepreise in anderen [X.] Ländern, die Jahrestherapiekosten vergleichbarer Arzneimittel und deren Gewichtung zueinander sowie die Gewichtung der einzelnen Kriterien ablesen lassen. Mangels realer Daten zu den Verordnungszahlen seien die vom [X.] festgestellten Patientenzahlen im [X.] die einzig verlässliche und verbindliche Entscheidungsgrundlage. In Übereinstimmung mit der Beklagten sei eine Mischpreisfestlegung allerdings rechtmäßig und erforderlich, wenn ein Arzneimittel - wie hier - für mehrere Patientengruppen einen unterschiedlichen Zusatznutzen aufweise.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,
das Urteil des [X.] vom 28. Juni 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Sie schließt sich der Auffassung der Beklagten an und führt ergänzend aus, mangels normativer Bezugspunkte für die Monetarisierung des Zusatznutzens habe sie (die Beigeladene zu 1.) einen Erstattungsbetrag gefordert, der im Wesentlichen dem Preis des einzig weiteren verfügbaren und vergleichbaren Arzneimittels ([X.] einmal wöchentlich) entspreche. Der Kläger selbst habe den Zusatznutzen mit 1000 Euro monetarisiert und die Beklagte habe sich mit dem Schiedsspruch in dem dadurch eröffneten Korridor gehalten. Die Prognose der Verordnungsverteilung von [X.]® auf die verschiedenen [X.]en gehöre zum Kernbereich des Gestaltungsspielraums der Beklagten. Die Mischpreisbildung sei zulässig, denn der Zusatznutzen sei dabei die wesentliche Kalkulationsgrundlage.

Der Beigeladene zu 2. folgt den Ausführungen des [X.] und schließt sich dessen Antrag an.

Die Revision der beklagten [X.] ist zulässig und begründet. Das Urteil des [X.] ist aufzuheben und die Klage abzuweisen, denn der Schiedsspruch der Beklagten vom [X.] ist rechtmäßig und verletzt den klagenden [X.] nicht in seinen Rechten.

A) Die beklagte [X.] konnte zulässigerweise Revision einlegen, da sie [X.] ist. Sie war in ihrer Eigenschaft als Behörde (§ 1 [X.] 2 SGB X) Klagegegnerin und ist durch das der Klage stattgebende Urteil formell beschwert, weil das [X.] den von ihr erlassenen Schiedsspruch aufgehoben hat. Für die Zulässigkeit des Rechtsmittels eines Beteiligten genügt regelmäßig eine formelle Beschwer in dem Sinne, dass die vorinstanzliche Entscheidung seinem antragsmäßigen Begehren nicht oder nicht in vollem Umfang entsprochen hat (so [X.] [X.], 126, 129 = [X.]-2500 § 85 [X.]; [X.] 43, 1, 2 f = [X.] 1500 § 131 [X.] f; [X.] [X.]-1500 § 54 [X.]; [X.] 36, 62, 63 = [X.] [X.] zu § 562 RVO).

B) Die auch im Revisionsverfahren zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen der fristgerecht erhobenen Anfechtungsklage (§ 54 [X.] 1 S 1 SGG) liegen vor. Eines Vorverfahrens bedurfte es nach § 130b [X.] 4 S 6 [X.] (hier und im Folgenden - soweit nicht anders gekennzeichnet - idF des [X.] und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze vom 21.12.2015, [X.] 2408) nicht. Die erhobene Anfechtungsklage berücksichtigt, dass der angefochtene Schiedsspruch nach § 130b [X.] 4 [X.] die Qualität eines Verwaltungsakts im Sinne von § 31 [X.] 1 SGB X hat. Das [X.] Berlin-Brandenburg ist nach § 29 [X.] 4 [X.] SGG für Klagen gegen Entscheidungen der [X.] nach § 130b [X.] im ersten Rechtszug sachlich zuständig. Im Rahmen der gerichtlichen Kontrolle des Schiedsspruchs ist auch die Überprüfung des Nutzenbewertungsbeschlusses des [X.] nach § 35a [X.] 3 S 3 [X.] möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] zum [X.] - [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.] zu [X.] zu [X.] 4; vgl ähnlich zur Festbetragsfestsetzung Senatsurteil vom [X.] - B 3 KR 9/16 R - unter [X.] , zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen); Einwände in Bezug auf eine Beschwer wurden von den Beteiligten insoweit indessen nicht erhoben.

C) Der angefochtene Schiedsspruch ist - entgegen der Ansicht des [X.] - weder formell- noch materiell-rechtlich zu beanstanden, sodass die Revision der Beklagten erfolgreich sein muss.

Schiedssprüche sind im Rahmen der Rechtmäßigkeitskontrolle grundsätzlich nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die zwingenden rechtlichen Vorgaben einerseits in inhaltlicher Hinsicht (hierzu 1.) und andererseits in verfahrensrechtlicher Hinsicht einschließlich der grundlegenden Anforderungen an die Begründung (hierzu 2.) eingehalten haben. Das ist hier der Fall.

1. Der auf § 130b [X.] 4 iVm [X.] 1 und [X.] 5 [X.] beruhende Schiedsspruch der Beklagten ist beanstandungsfrei unter Zugrundelegung der im Ausgangspunkt maßgebenden allgemeinen materiell-rechtlichen Vorgaben (dazu im Folgenden a) ergangen. Dem Schiedsspruch steht nicht schon eine etwaige generelle rechtliche Unzulässigkeit der Mischpreisbildung entgegen (dazu b). Er ist auch im Übrigen sowohl bezüglich des Erstattungsbetrags (dazu c) als auch hinsichtlich seiner übrigen Regelungen (dazu d) unter Einhaltung zwingender rechtlicher Vorgaben und unter Beachtung des sich daraus für die Beklagte ergebenden [X.] ergangen (dazu c).

a) Die gemeinsam vom [X.] und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmen gebildete [X.] nach § 130b [X.] 5 S 1 [X.] setzt dann, wenn eine Vereinbarung nach [X.] 1 oder 3 der Regelung nicht innerhalb von sechs Monaten nach Veröffentlichung des Beschlusses des [X.] nach § 35a [X.] 3 oder nach § 35b [X.] 3 [X.] zustande kommt, nach § 130b [X.] 4 [X.] den Vertragsinhalt innerhalb von drei Monaten fest. Die [X.] entscheidet dabei im Ausgangspunkt - neben weiter zu beachtenden Kriterien (dazu näher unten c) - unter freier Würdigung aller Umstände des Einzelfalls und berücksichtigt die Besonderheiten des jeweiligen Therapiegebietes (§ 130b [X.] 4 [X.] [X.]).

Der auf dieser gesetzlichen Basis ergehende Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Insbesondere mit der fachkundigen und teils paritätischen, teils unparteiischen Zusammensetzung der [X.] will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen nutzen (vgl Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.] zu [X.] zu den [X.] 5 und 6). Der durch die Mehrheit der Mitglieder zustande gekommene Schiedsspruch ist durch seinen Kompromisscharakter geprägt und nicht immer die einzig sachlich vertretbare Entscheidung. Deshalb ist der [X.] ein Beurteilungsspielraum eingeräumt, der nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle zugänglich ist. Dies hat der erkennende Senat im Hinblick auf Entscheidungen der [X.] nach § 76 [X.] bereits mehrfach entschieden (zuletzt [X.] [X.] 4-3300 § 76 [X.] Rd[X.]9 f mwN, auch für [X.] vorgesehen; so auch schon [X.] 87, 199, 202 = [X.]-3300 § 85 [X.] S 5). Dies steht in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung anderer Senate des [X.] zu [X.]n nach anderen Vorschriften aus dem Bereich der [X.] Sicherung ([X.] [X.] <6. Senat> [X.] 119, 43 = [X.] 4-2500 § 120 [X.], Rd[X.]6 <[X.] nach § 120 [X.] 4 [X.] iVm § 18a KHG > ; [X.] <1. Senat> [X.] 4-2500 § 69 [X.]0 Rd[X.]8 <[X.] nach § 114 [X.] > ; [X.] <8. Senat> [X.] 4-3500 § 77 [X.] Rd[X.]4 <[X.] nach § 77 [X.]I > ; sowie [X.] <6. Senat> [X.] 4-2500 § 87a [X.] Rd[X.]2 mwN § 89 [X.]>; vgl BVerwGE 108, 47 ff und 116, 78 ff <[X.] nach § 94 BSHG aF>). Die Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Überprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner einer im Wege freier Verhandlung erzielten Vereinbarung ([X.] [X.] [X.] 4-2500 § 87a [X.] Rd[X.]1 und [X.] 4-2500 § 87a [X.] Rd[X.]9 mwN, auch zur Veröffentlichung für [X.] vorgesehen). Gleiches gilt auch für die hier betroffenen Entscheidungen der [X.] nach § 130b [X.] 5 [X.]. Deshalb unterliegen auch diese nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle darauf, ob die [X.] zwingendes Gesetzesrecht beachtet, den bestehenden Beurteilungsspielraum eingehalten und den zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs hinreichend ermittelt hat.

b) Die Vorgehensweise der Bildung eines [X.]s verstößt als solche - entgegen der Ansicht des [X.] - nicht schon gegen zwingendes Gesetzesrecht.

Bewertet der [X.] den Zusatznutzen oder die zweckmäßige Vergleichstherapie für unterschiedliche Patientengruppen jeweils verschieden, so werden bei einer Mischpreisbildung zunächst für die einzelnen Patientengruppen am jeweiligen Zusatznutzen orientierte unterschiedliche Beträge gebildet, die dann anhand der Gewichtung, mit der sich das Arzneimittel auf die verschiedenen Patientengruppen verteilt, zu einem einheitlichen Erstattungsbetrag verrechnet werden. Eine solche Mischkalkulation und -preisbildung unterliegt - sowohl bei entsprechender Festlegung durch die Vertragspartner als auch in der Form eines Beschlusses der [X.] - dem Grunde nach keinen rechtlichen Bedenken (so [X.] auch [X.], [X.], 80 ff; [X.], in: Gesundheit als Aufgabe des Sozialrechts, [X.], 2018, [X.], 97 f; [X.], NZ[X.]17, 681, 682; [X.]/[X.], [X.] 2018, 239, 242 f; [X.], [X.] 2017, 212, 214 f; [X.]/[X.], [X.], 255, 262 f). Da es für ein Arzneimittel arzneimittelrechtlich grundsätzlich nur einen einheitlichen Erstattungsbetrag gibt (hierzu [X.]), ist bei einer am Zusatznutzen orientierten Festsetzung des Betrages eine Mischkalkulation unerlässlich, wenn der [X.] in einem Beschluss zur frühen Nutzenbewertung (§ 35a [X.] 3 [X.]) den Zusatznutzen oder die zweckmäßige Vergleichstherapie für unterschiedliche Patientengruppen verschieden bewertet (hierzu [X.]). Dem stehen weder gesetzliche oder untergesetzliche Bestimmungen noch Verfassungsrecht entgegen (hierzu cc).

[X.]) Nach dem Recht der [X.] werden Arzneimittel auch bei mehreren Anwendungsgebieten eines Wirkstoffs regelmäßig unter einem einheitlichen Namen mit einer einheitlichen Genehmigung zugelassen (vgl Art 6 [X.] 1 Richtlinie 2001/83/[X.] und des Rates vom 6.11.2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel, ABl [X.] vom 28.11.2001, [X.]; Art 6 [X.] 1 S 3, Art 82 [X.] 1 S 1 [X.] Nr 726/2004 des [X.] und des Rates vom 31.3.2004 zur Festlegung von Gemeinschaftsverfahren für die Genehmigung und Überwachung von Human- und Tierarzneimitteln und zur Errichtung einer [X.], [X.] vom 30.4.2004). Das [X.] Arzneimittelpreisrecht sieht daran anknüpfend in § 78 [X.] 2 [X.] [X.] (idF der Neubekanntmachung vom 12.12.2005, [X.] 3394) für apothekenpflichtige, zulasten der [X.] abgegebene Arzneimittel grundsätzlich einheitliche Abgabepreise vor, und zwar auch bei einer Zulassung für verschiedene Indikationen. Dies gilt auch für die nach § 130b [X.] zu vereinbarenden bzw durch die [X.] festzusetzenden [X.] (§ 78 [X.] 3a [X.] seit Inkrafttreten des [X.] vom 22.12.2010, [X.] 2262 mWv 1.1.2011). Daher darf für "ein (apothekenpflichtiges) Arzneimittel" grundsätzlich auch nur "ein Preis" existieren.

[X.]) Grundlage für einen nach § 130b [X.] 1 S 1 [X.] zu vereinbarenden bzw festzusetzenden (§ 130b [X.] 4 S 1 [X.]) Erstattungsbetrag ist der Beschluss des [X.] über die Nutzenbewertung nach § 35a [X.] 3 [X.]. Das bedeutet, der einheitliche Erstattungsbetrag ist in erster Linie an dem festgestellten Zusatznutzen zu orientieren; er ist [X.] festzusetzen (vgl Begründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.] zu [X.] zu [X.] 1; [X.] zu [X.] zu [X.] 1).

Die frühe Nutzenbewertung durch den [X.] nach § 35a [X.] muss jedoch - abweichend von der Festlegung eines einheitlichen [X.] - nicht einheitlich für das Arzneimittel erfolgen; vielmehr sieht das Gesetz an mehreren Stellen vor, dass bei der Nutzenbewertung nach Patientengruppen unterschieden werden darf. Der Nutzenbewertungsbeschluss des [X.] wird gemäß § 35a [X.] 3 S 6 [X.] Bestandteil der Arzneimittelrichtlinie nach § 92 [X.] 1 [X.] Nr 6 [X.] und eine entsprechende Gruppenbildung durch den [X.] ist in § 92 [X.] 2 S 4 [X.] ausdrücklich vorgesehen. Nach dieser Vorschrift können für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in Gruppen zusammengefasst werden, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind. Ferner erfolgt die Nutzenbewertung nach § 35a [X.] 1 S 3 [X.] [X.] aufgrund von Nachweisen des pharmazeutischen Unternehmers ua zur "Anzahl der Patienten und Patientengruppen, für die ein therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen besteht". Die Differenzierung nach unterschiedlichen Patientengruppen bei der wissenschaftlichen Prüfung des Nutzens eines neuen Wirkstoffs ist medizinisch vorgeprägt, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ein unterschiedlicher Behandlungsstandard, dh eine unterschiedliche zweckmäßige Vergleichstherapie besteht (vgl hierzu [X.]/[X.], [X.] 2018, 239, 241). Der [X.] hat dies durch eine ggf nach Patientengruppen differenzierende Bewertung des Zusatznutzens und der zweckmäßigen Vergleichstherapie im Beschluss nach § 35a [X.] 3 [X.] umzusetzen. Fällt die Bewertung des Zusatznutzens für Patientengruppen unterschiedlich aus, so ist die Bildung eines daran anknüpfenden [X.]s unter der gesetzlichen Vorgabe einheitlicher [X.] unumgänglich.

Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber derartige Konstellationen übersehen und die Festsetzung von [X.] auf der Basis einer Mischkalkulation nicht gewollt haben könnte, liegen nicht vor. Vielmehr wird schon in der Gesetzesbegründung zu § 35a [X.] auf die nach Patientengruppen differenzierende Bewertung des Zusatznutzens hingewiesen (Begründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.] zu [X.] zu [X.] 1). Zudem ist nach dem gesetzlichen System des § 130b [X.] die Festsetzung des [X.] in erster Linie einem - durch gesetzliche Vorgaben flankierten - Aushandlungsprozess zwischen dem [X.] und dem pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit dem [X.] überlassen. Solche vertraglichen Verhandlungen sind grundsätzlich "frei" und unterliegen nur den ausdrücklich normierten Grenzen. Dies gilt auch für die [X.], da ihr der gleiche Entscheidungsspielraum zukommt wie den Vertragsparteien selbst (vgl bereits [X.] <8. Senat> [X.] 4-3500 § 77 [X.] Rd[X.]2; [X.] <3. Senat> [X.] 122, 248 = [X.] 4-3300 § 76 [X.], Rd[X.]0 f, insbes 35).

cc) Normative Regelungen stehen einer Berechnung des [X.] im Wege einer Mischkalkulation nicht entgegen.

(1) Nach § 130b [X.] 3 S 1 [X.] darf der Erstattungsbetrag für ein Arzneimittel ohne Zusatznutzen nicht zu höheren [X.] führen, als die zweckmäßige Vergleichstherapie. Die Vorschrift findet schon ihrem Wortlaut nach nur auf Arzneimittel "ohne" Zusatznutzen Anwendung. "Ohne Zusatznutzen" sind indessen nur solche Arzneimittel, für die der [X.] in keiner Patientengruppe Belege, Hinweise oder Anhaltspunkte für einen Zusatznutzen festgestellt hat. Selbst ein nur ganz geringer, wenig gesicherter oder nur für wenige Patienten bedeutsamer Zusatznutzen ist bei der Festsetzung des [X.] zu berücksichtigen, der dann regelmäßig oberhalb der Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie liegt. Das ergibt sich sowohl aus der Gesamtkonzeption des § 130b [X.] als auch aus dem gesetzgeberischen Ziel einer in erster Linie an der frühen Nutzenbewertung orientierten Festsetzung des [X.] (vgl hierzu Begründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.] zu [X.] zu [X.] 1; [X.] zu [X.] zu [X.] 1; so [X.] auch [X.], [X.]O, [X.], 97 f; [X.], NZ[X.]17, 681, 682; [X.]/[X.], [X.] 2018, 239, 242 f; [X.], [X.] 2017, 212, 214). Unabhängig davon hat der Gesetzgeber inzwischen auch für Arzneimittel ohne Zusatznutzen die strikte Begrenzung auf die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie durch eine Sollvorschrift ersetzt, die zumindest in begründeten Einzelfällen eine flexiblere Gestaltung des [X.] zulässt (vgl § 130b [X.] 3 S 1 [X.] idF des [X.] in der [X.] <[X.]-Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz - AMVSG>, vom [X.], [X.] 1050).

(2) Das der [X.] als zentrales Strukturprinzip innewohnende Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 [X.] 1 [X.] wird durch die Bildung eines [X.]s im Ergebnis nicht in rechtswidriger Weise tangiert, weil die - auch eine Mischkalkulation zulassende - Regelung des § 130b [X.] insgesamt gerade der Umsetzung und Konkretisierung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebotes dient.

Bis zum Inkrafttreten des § 130b [X.] durch das [X.] (vom 22.12.2010, [X.] 2262) durfte der Hersteller den Preis eines Arzneimittels für die Dauer des Patentschutzes ohne jede Nutzenbewertung frei festlegen. Nunmehr ist die freie Preisfestsetzung durch den pharmazeutischen Unternehmer dagegen infolge des § 130b [X.] 3a [X.] [X.] idF seit 1.4.2014 (14. [X.]-Änderungsgesetz vom 27.3.2014, [X.] 261) auf das erste Jahr des Inverkehrbringens eines neuen Arzneimittels begrenzt; für die [X.] ab dem 13. Monat wird der von den Krankenkassen für ein Arzneimittel zu zahlende Erstattungsbetrag nach den Vorgaben des § 130b [X.] vereinbart bzw festgesetzt. Dies dient der [X.] und sichert somit die Wirtschaftlichkeit (vgl Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413, [X.] zu [X.] zu [X.] 1).

Bei der Festsetzung eines [X.] im Wege einer Mischkalkulation wird grundsätzlich nur für Patientengruppen, für die der [X.] einen Zusatznutzen festgestellt hat, ein daran orientierter Betrag als sog "Zuschlag zu den Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie" angesetzt, während für Patientengruppen, für die der [X.] keinen Zusatznutzen festgestellt hat, lediglich ein die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie in der Regel nicht übersteigender Betrag in Ansatz gebracht wird. Wie das [X.] in seinem Urteil zutreffend ausgeführt hat, ist der daraus als Mischpreis berechnete einheitliche Erstattungsbetrag bei singulärer Betrachtung der [X.], für die das Arzneimittel keinen Zusatznutzen bringt, zwar zu hoch bemessen und bei ausschließlicher Betrachtung der Patientengruppen mit Zusatznutzen zu niedrig. Eine Gesamtbetrachtung führt aber zu einem Ausgleich, der als Ergebnis einer Rechenoperation sowohl für die Krankenkassen als auch für den pharmazeutischen Unternehmer wirtschaftlich angemessen ist, wenn die Verteilung des Arzneimittels auf Patienten mit und ohne Zusatznutzen angemessen berücksichtigt wird. Daher verstoßen [X.] nicht schon per se gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie stellen vielmehr einen notwendigen Kompromiss dar, den ein arzneimittelrechtlich vorgegebener einheitlicher Erstattungsbetrag dann erforderlich macht, wenn der Nutzen als das wesentliche Orientierungskriterium nicht einheitlich bewertet wurde.

(3) Dass sich Vertragsärzte möglicherweise der Gefahr von Arzneikostenregressen aussetzen, wenn sie im Einzelfall [X.]-Versicherten aus einer Patientengruppe ohne Zusatznutzen ein Arzneimittel auf Kosten der Krankenkassen zum Mischpreis verordnen, steht der Rechtmäßigkeit der Mischpreisbildung nicht entgegen.

Der Grundsatz, dass Vertragsärzte regelmäßig das bei gleichem medizinischen Nutzen wirtschaftlichste Arzneimittel zu verordnen haben, das auf dem Markt verfügbar ist, bleibt von der Mischpreisbildung nämlich grundsätzlich unberührt (vgl auch Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413, [X.] zu [X.] zu [X.] 1). Mit anderen Worten: Im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung auftretende Problemlagen können nicht speziell der gesetzlich vorgesehenen Mischpreisbildung angelastet werden. Auch wenn aus dem Arzneikostenregress folgende Probleme in diesem Bereich durchaus realer Natur sein mögen, wird mit einer darauf wesentlich aufbauenden Argumentation letztlich unzulässig "das Pferd von hinten aufgezäumt" (so [X.], NZ[X.]17, 681, 682 f); Probleme sind primär an der Stelle zu lösen, an der sie auftreten.

So wird in § 130b [X.] 2 [X.] auf den Zusammenhang zwischen der Festsetzung von [X.] und der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung Bezug genommen. In den Vereinbarungen zum Erstattungsbetrag kann sichergestellt werden, dass bei der Verordnung des Arzneimittels die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nur erfolgt, wenn der Arzt die vereinbarten Anforderungen an die Verordnung im Einzelfall eingehalten hat. Zu diesen "Anforderungen" kann auch die Angabe des Arztes gehören, dass er das Mittel bei einer Indikation verordnet hat, für die der [X.] einen Zusatznutzen festgestellt hat (vgl Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.]). Auch das Arztinformationssystem nach § 73 [X.] 9 [X.] (eingeführt mWv 13.5.2017 durch Gesetz vom [X.], [X.] 1050) kann nach Satz 4 der Regelung so ausgestaltet werden, dass der Vertragsarzt ohne Weiteres erkennen kann, ob die Verordnung eines teureren Arzneimittels für seinen Patienten mit einem Zusatznutzen verbunden ist oder ob er ein günstigeres Arzneimittel verordnen könnte. In den Vereinbarungen der [X.] nach § 106b [X.] 1 [X.] können die an ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten zu stellenden Anforderungen auf dieser Grundlage zudem weiter konkretisiert werden (vgl dazu Rademacker in: [X.], Stand 99. EL Mai 2018, § 73 [X.] RdNr 62). In der Rechtsprechung des [X.] sind allerdings die Einzelheiten bezogen auf das Verhältnis eines [X.] nach § 130b [X.] zur Wirtschaftlichkeitsprüfung des einzelnen Arztes bislang noch nicht abschließend geklärt.

(4) Schließlich steht der Festsetzung eines [X.] nach § 130b [X.] auf der Basis einer Mischkalkulation auch Verfassungsrecht nicht entgegen. [X.], die nicht außer Verhältnis zu dem verfolgten Zweck stehen und nicht zu unzumutbaren Beeinträchtigungen des pharmazeutischen Unternehmers führen, greifen nicht unzulässig in seine verfassungsrechtlich geschützte Berufsfreiheit aus Art 12 [X.] 1 GG ein. Die Berufsfreiheit des pharmazeutischen Unternehmers wird durch die Festsetzung eines [X.] seitens der [X.] allenfalls auf [X.] der Berufsausübung, nicht der Berufswahl berührt (vgl [X.] [X.]-2500 § 35 [X.] S 17 ff = [X.]E 106, 275, 298 ff ; die Berufsausübung als betroffen ansehend: [X.] [X.] 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]46 ff; vgl hierzu [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.] 2017, 273, 276). Eine solche Regelung der Berufsausübung ist regelmäßig durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls - wie die Sicherung der finanziellen Stabilität der [X.] - gerechtfertigt (dazu [X.] [X.]E 68, 193, 218; 103, 172, 184 f; 114, 196, 248; 123, 186, 264 f = [X.] 4-2500 § 6 [X.] Rd[X.]33). Die nach § 130b [X.] vorgesehene nutzenorientierte [X.] stellt - auch wenn sie auf der Bildung eines [X.]s beruht - sowohl ein geeignetes als auch das mildeste Mittel zur Erreichung dieses Ziels dar. Die Beigeladene zu 1. wendet sich als betroffenes pharmazeutisches Unternehmen nicht gegen die Mischpreisbildung als solche und hält den hier von der Beklagten konkret festgesetzten Erstattungsbetrag für angemessen. Auch deshalb bestehen keine Zweifel daran, dass der von der Beklagten gefundene Mischpreis jedenfalls die Berufsfreiheit der Beigeladenen zu 1. aus Art 12 [X.] 1 GG nicht unzulässig einschränkt.

Aus den genannten Gründen hält im Übrigen auch der Kläger [X.] derzeit für die einzige rechtskonforme Möglichkeit, einen Erstattungsbetrag festzusetzen, wenn das Arzneimittel für mehrere Patientengruppen einen unterschiedlichen Zusatznutzen aufweist (so [X.] auch [X.], in: Gesundheit als Aufgabe des Sozialrechts, [X.], 2018, [X.], 126).

c) Die Beklagte hat den Erstattungsbetrag für [X.]® unter Einhaltung zwingender rechtlicher Vorgaben und ihres sich daraus ergebenden [X.] rechtmäßig festgesetzt.

[X.]) Nach § 130b [X.] 1 S 1 [X.] ist der Erstattungsbetrag zunächst im Wege vertraglicher Vereinbarungen zwischen dem [X.] und dem pharmazeutischen Unternehmer (im Benehmen mit dem [X.]) auszuhandeln. Grundlage dieses [X.] - und daran anschließend auch der Festsetzung des [X.] durch die [X.] bei Nichteinigung - ist die vom [X.] durchgeführte Nutzenbewertung durch Beschluss nach § 35a [X.] 3 [X.]. Der Erstattungsbetrag muss daher in erster Linie an dem im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie festgestellten Zusatznutzen orientiert sein (vgl Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.] f zu [X.] zu [X.] 1, [X.] zu [X.] zu [X.] 8; [X.] zu [X.] zu [X.] 1). Das Gesetz und die auf der Grundlage von § 130b [X.] 9 S 1 [X.] zwischen den Verbänden der pharmazeutischen Unternehmer und dem klagenden [X.] über die Maßstäbe für Vereinbarungen nach § 130b [X.] 1 [X.] geschlossene [X.] vom [X.], hier anzuwenden idF vom 25.6.2015 enthalten aber nur wenige Vorgaben dazu, nach welchen Kriterien der vom [X.] festgestellte Zusatznutzen monetär zu bewerten ist (vgl hierzu [X.], NZ[X.]11, 441, 443, insbes 446).

[X.]) Diese Bestimmungen belassen der [X.] insbesondere dann einen weiten Beurteilungsspielraum, wenn der Nutzenbewertungsbeschluss des [X.] nach § 35a [X.] 3 [X.] aufgrund einer (noch) wenig aussagekräftigen Datenbasis ergangen ist und auch die einzelnen Feststellungen zum Zusatznutzen eher vage geblieben sind. Darüber hinaus gibt es auch weder konkrete Vorgaben dafür, wie das Ausmaß des Zusatznutzens monetär zu bewerten ist, noch enthalten sie Bewertungsmaßstäbe für eine klare Orientierung. Zur Umsetzung des Ziels, den Versicherten innovative Arzneimittel möglichst frühzeitig zu angemessenen [X.] zur Verfügung zu stellen (vgl Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 17/2413 [X.] zu [X.] zu [X.] 1, [X.] zu [X.] zu [X.] 1), vertraut der Gesetzgeber deshalb nicht allein auf die wenig konkreten materiell-rechtlichen Kriterien, sondern misst daneben auch der Struktur des Einigungs- und [X.] besondere Bedeutung bei. Dieser Prozess soll in erster Linie zu einer Einigung zwischen den Beteiligten führen. Kommt eine Einigung nicht zustande, führt die paritätisch und sachkundig besetzte [X.] zunächst als Vermittlerin den Verhandlungsprozess fort, um noch auf diesem Weg eine einvernehmliche Lösung zu erwirken. Erst wenn auch dieses Vorgehen gescheitert ist, ersetzt die [X.] durch eine Mehrheitsentscheidung der Mitglieder die offen gebliebenen konsensualen Regelungen. Dieses austarierte Verhandlungssystem bietet vor allem durch seine an vertraglichen Vereinbarungen orientierten strukturellen Vorgaben sowie die sachkundig und teils paritätisch, teils unparteiisch besetzte [X.] eine hinreichende Gewähr dafür, zu akzeptablen Inhalten der Schiedssprüche zu gelangen (vgl hierzu auch [X.], NZ[X.]17, 681, 686; [X.], NZ[X.]11, 441, 443, insbes 446).

Unter Berücksichtigung der materiell-rechtlichen gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben bildet diese Verfahrensweise ein gegen willkürliche Entscheidungen der [X.] hinreichend abgesichertes Gesamtsystem. Die regelmäßig kurzen Vertragslaufzeiten (vgl § 130b [X.] 7 S 1 [X.]) einschließlich außerordentlicher Kündigungsmöglichkeiten bei Vorliegen der Voraussetzungen für die Bildung einer Festbetragsgruppe nach § 35 [X.] 1 [X.] sowie bei Veröffentlichung eines neuen Beschlusses zur Nutzenbewertung nach § 35a [X.] 3 [X.] oder zur [X.] nach § 35b [X.] (§ 130b [X.] 7 S 3 [X.]), sorgen zudem für zeitnahe Anpassungsmöglichkeiten an eine verbesserte Datenlage. Jede Vertragspartei kann zudem nach einem ergangenen Schiedsspruch nach § 130b [X.] 4 [X.] beim [X.] eine [X.] nach § 35b [X.] beantragen (vgl § 130b [X.] 7 [X.], [X.] 8 [X.]). Da mit diesem Gesamtsystem den Versicherten innovative Arzneimittel schon in einem möglichst frühen Stadium nach der Markteinführung bei häufig noch unsicherer Datenlage zur Verfügung stehen und die [X.] dennoch möglichst nah am Zusatznutzen orientiert sein sollen, sind gewisse Unwägbarkeiten bei der Festsetzung des [X.] in einem überschaubaren zeitlichen Rahmen hinzunehmen.

cc) [X.] hält sich noch innerhalb des durch diese rechtlichen Vorgaben gesteckten Rahmens für den Gestaltungsspielraum der [X.]. Weder die Monetarisierung des Zusatznutzens durch die [X.] mit 1200 [X.] (hierzu <1>), noch die Prognose, dass 80 % der Verordnungen auf den Bereich der Patientengruppe entfallen werden, für die der [X.] einen Zusatznutzen festgestellt hat (hierzu <2>), begegnen rechtlichen Bedenken noch der sich daraus ergebende Erstattungsbetrag insgesamt (hierzu <3>).

(1) Die Bewertung des Zusatznutzens mit 1200 [X.] orientiert sich vor dem Hintergrund der Gesamtumstände hinreichend an dem Beschluss des [X.] vom 19.3.2015/16.7.2015 zur frühen Nutzenbewertung von [X.]® nach § 35a [X.] 3 [X.]; in diesem Beschluss wurde ein "Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen" in einer von fünf Patientengruppen festgestellt. Bei der Quantifizierung des Zusatznutzens wird absteigend zwischen einem erheblichen, einem beträchtlichen, einem geringen, einem nicht quantifizierbaren und einem nicht belegten Zusatznutzen differenziert; zusätzlich gibt es noch die Kategorie des "geringeren Nutzens" als die zweckmäßige Vergleichstherapie. Der hier festgestellte "geringe Zusatznutzen" bedeutet eine gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie bisher nicht erreichte moderate und nicht nur geringfügige Verbesserung des therapierelevanten Nutzens, insbesondere eine Verringerung von nicht schwerwiegenden Symptomen der Erkrankung oder eine relevante Vermeidung von Nebenwirkungen (vgl § 5 [X.] 7 der Verordnung über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln nach § 35a [X.] 1 [X.] für Erstattungsvereinbarungen nach § 130b [X.] AM-NutzenV vom [X.], [X.] 2324 sowie § 5 [X.] 7 im 5. Kapitel der Verfahrensordnung des [X.] idF vom 18.12.2008, geändert am 19.6.2014, [X.] [X.], in [X.] getreten am 19.11.2014). Mit dem Begriff "Hinweis" wird eine mittlere Aussagesicherheit festgestellt. Für die höchste Aussagesicherheit wird der Begriff "belegt" verwendet; die schwächste Form der Aussagesicherheit wird durch den Begriff des "[X.]" zum Ausdruck gebracht (vgl [X.] Allgemeine Methoden, Version 4.2 vom 22.4.2015, 3.1.4 Endpunktbezogene Bewertung, S 44).

Für die Frage, welche Kosten bei welchem Nutzen angemessen sind, fehlen rechtliche Anhaltspunkte; es gibt insoweit kein Modell und kein Konzept, nach dem der medizinische Nutzen einer Gesundheitsleistung in Kosten umgerechnet werden könnte (vgl hierzu [X.], NZ[X.]11, 441, 443). Trotz des mit dem [X.] verfolgten gesetzgeberischen Ziels, die Arzneimittelpreise stärker an ihrem medizinischen Nutzen zu orientieren, hat der Gesetzgeber keine Kriterien für die Entscheidung aufgestellt, welcher Preis für welchen Zusatznutzen angemessen sein könnte. Diese Kernfrage ist vielmehr in erster Linie dem Verhandlungsverfahren zwischen dem klagenden [X.] und dem jeweiligen pharmazeutischen Unternehmer (hier der Beigeladenen zu 1.) überantwortet. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass sich die beklagte [X.] hierbei auch an dem durch die Angebote der Verhandlungspartner eröffneten Korridor orientierte.

Den normativen Vorgaben für die Festsetzung eines [X.] kann insbesondere nicht entnommen werden, dass der für den Zusatznutzen anzusetzende Betrag in einer bestimmten algorithmisch zu ermittelnden Relation zu den Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie stehen muss (ebenso [X.], NZ[X.]17, 681, 685 f; [X.], in: Gesundheit als Aufgabe des Sozialrechts, [X.], 2018, [X.], 127). Nach den Gesetzesmaterialien ist die Entscheidung der [X.] nicht durch einen konkreten "Entscheidungsalgorithmus" vorgegeben (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Gesundheitsausschusses zum Gesetzentwurf eines [X.] und anderer Vorschriften, vgl BT-Drucks 17/13770, [X.]4 zu [X.] b). Deshalb vermag sich der Senat der Ansicht des [X.], dass der Erstattungsbetrag einer besonderen Begründung bedürfe, wenn die Kosten der Vergleichstherapie um ein Vielfaches überstiegen werden, nicht anzuschließen. Der Erstattungsbetrag musste hier lediglich die zwischen 46,27 [X.] und 252 [X.] liegenden (unstreitigen) Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie übersteigen. Die in § 5 [X.] 2 [X.] verwendete Formulierung des "Zuschlags auf die [X.] der zweckmäßigen Vergleichstherapie" ist angelehnt an den Begriff des Zusatznutzens, der qualitativ oder quantitativ höher ist als der Nutzen, den die zweckmäßige Vergleichstherapie aufweist (§ 3 [X.] 2 VerfO [X.]). Der Gesetzgeber hat in § 130b [X.] lediglich zum Ausdruck gebracht, dass Arzneimittel "ohne" einen vorhandenen zusätzlichen Nutzen auch keine gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie zusätzlichen Kosten verursachen soll (§ 130b [X.] 3 S 1 [X.]). Vor diesem gesetzlichen Hintergrund ist die [X.] lediglich dahingehend zu verstehen, dass Arzneimittel, für die der [X.] einen zusätzlichen Nutzen positiv festgestellt hat, jedenfalls teurer sein dürfen, als die zweckmäßige Vergleichstherapie.

Ein darüber hinausgehender rechnerischer Zusammenhang in dem Sinne, dass die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie die Kosten für das innovative Arzneimittel auch in irgendeiner Weise "nach oben" limitieren, folgt daraus indessen nicht. Dies wäre auch unter medizinischen Gesichtspunkten nicht sachgerecht. Denn die zweckmäßige Vergleichstherapie muss zwar eine nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zweckmäßige Therapie im Anwendungsgebiet sein, es muss sich dabei aber nicht zwingend um eine medikamentöse Therapie handeln; vielmehr sind alle medizinischen Behandlungen mit in Betracht zu ziehen (vgl § 6 im 5. Kapitel VerfO [X.]), auch wenn deren Kosten vollständig anders kalkuliert werden. Dann ist aber auch kein Grund ersichtlich, warum der monetäre Wert des zusätzlichen Nutzens von den Kosten einer ggf ganz andersartigen Therapie abhängen sollte (ebenso [X.], NZ[X.]17, 681, 685).

Vor diesem Hintergrund ist das Vorgehen der Beklagten bei der Bewertung des Zusatznutzens nicht zu beanstanden. Sie hat die vom Kläger eingebrachte Bewertung des Zusatznutzens mit 1000 [X.] sowie die gewichteten Abgabepreise in anderen [X.] Ländern - in Übereinstimmung mit dem Kläger - mit 1088,03 [X.] berücksichtigt. Bei den Preisen vergleichbarer Arzneimittel ist die Beklagte unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Therapiegebietes von der jeweiligen Bewertung der Beteiligten abgewichen und hat diese mit ausführlicher Begründung [X.] 1326,06 [X.] zugrunde gelegt. Den so ermittelten Wert für den Zusatznutzen [X.] 1200 [X.] in der Patientengruppe [X.]) hat die Beklagte zu 50 %, dh mit 600 [X.], berücksichtigt; die Abgabepreise in anderen [X.] Ländern sind zu 20 %, dh [X.] 217,61 [X.], und die Kosten vergleichbarer Arzneimittel zu 30 %, dh [X.] 397,82 [X.], in den Betrag der [X.] [X.] dann insgesamt 1215,42 [X.] eingeflossen. Dieser Wert schließlich ist sodann im Wege der Mischkalkulation ausschließlich für die Patientengruppe [X.]) mit Zusatznutzen in Ansatz gebracht worden. Insoweit ist auch die Begründung des Schiedsspruchs transparent und einer weitergehenden Begründung bedarf es mit Rücksicht auf das Zustandekommen einer Mehrheitsentscheidung in einem Aushandlungsprozess nicht (vgl hierzu näher die Parallelentscheidung des [X.] 3 KR 21/17 R; sowie [X.], [X.]O, [X.], 100 ff).

(2) Die Prognose der beklagten [X.], dass 80 % der Verordnungen von [X.]® in dem Bereich der Patientengruppe [X.]) mit Zusatznutzen erfolgen werden, bewegt sich ebenfalls im Rahmen des ihr eingeräumten [X.].

In dieser Prognose liegt keine Abweichung vom Beschluss des [X.] zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a [X.] 3 [X.]. Zwar beträgt das [X.] in dieser Gruppe nach den im Beschluss des [X.] vom 19.3.2015/16.7.2015 angegebenen Patientenzahlen lediglich zwischen 33,3 % und 37,21 % und liegt damit im rechnerischen Mittel bei etwa 35,26 %. Der [X.] hat in seinem Beschluss allerdings lediglich die epidemiologisch ermittelten Patientenzahlen in den verschiedenen Patientengruppen angegeben. Zur effektiven Umsetzung der vom Gesetzgeber beabsichtigten [X.]en [X.] ist es aber - wie von der Beklagten praktiziert - durchaus sachgerecht, den Zusatznutzen nicht allein an den Patientenzahlen, sondern an der (prognostischen) Verteilung des Arzneimittels auf die verschiedenen Patientengruppen und damit an der Patientenversorgung zu bemessen. Denn ein Mischpreis erweist sich nur dann durchschnittlich als wirtschaftlich, wenn bei seiner Berechnung der höhere Wert für die Patientengruppe mit Zusatznutzen und der niedrigere Wert für die Patientengruppe ohne Zusatznutzen so zueinander ins Verhältnis gesetzt werden, wie es der Verteilung des Arzneimittels auf die verschiedenen Patientengruppen entspricht. Die [X.] lässt sich nicht allein anhand der reinen Patientenzahlen ablesen, sondern ergibt sich erst daraus, welchen Patienten das Arzneimittel ärztlich verordnet wird. Die Prognose, dass nach der Veröffentlichung des [X.]-Beschlusses zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a [X.] 3 [X.] die Vertragsärzte ein Medikament überproportional häufig solchen Patienten verordnen werden, die einer Patientengruppe mit festgestelltem Zusatznutzen zuzuordnen sind, ist sachgerecht und hält sich im Rahmen des [X.] der Beklagten. Ebenso ist deren Erwägung nachvollziehbar, dass die Vertragsärzte in den Patientengruppen ohne Zusatznutzen eher geneigt sein werden, kostengünstigere Arzneimittel zu verordnen. Dies hat seinen Grund nicht nur darin, dass die Möglichkeit eines Arzneimittelregresses bisher noch nicht abschließend geklärt und ein solcher daher auch nicht von vornherein ausgeschlossen ist (vgl dazu oben unter [X.]>). Ein entsprechend abgebildetes ärztliches Verordnungsverhalten liegt auch im Sinne des [X.], der über verschiedene rechtliche Möglichkeiten verfügt, die Ärzte über das Ergebnis der frühen Nutzenbewertung zu informieren und auf ein entsprechendes Verordnungsverhalten hinzuwirken (vgl auch insoweit unter [X.]>). Darüber hinaus enthält der Schiedsspruch selbst noch weitere Regelungen, die darauf zielen, ein sich auf die Patientengruppe [X.]) mit Zusatznutzen konzentriertes Verordnungsverhalten der Ärzte zu fördern, ferner ein Sonderkündigungsrecht zugunsten des [X.], wenn er tatsächliche Anhaltspunkte dafür geltend machen kann, dass die Versorgung in mehr als 20 % aller Verordnungen in anderen Patientengruppen als [X.]) stattfindet (siehe Regelung II. 5 <4> des Schiedsspruchs). Schließlich basiert die hier auffällig hohe Prognose von 80 % der Verordnungen im [X.] vor allem auch auf der Tatsache, dass der Hersteller das Präparat bislang nicht vermarktete und daher von Beginn an eine gezielte Ausrichtung des Marketings auf die Gruppe mit Zusatznutzen erfolgen konnte - eine ebenfalls nachvollziehbare und nicht willkürliche Erwägung, die Eingang in die Begründung des Schiedsspruchs gefunden hat.

(3) Unter Berücksichtigung eines Verordnungsanteils von 80 % im [X.] und 20 % in [X.] ohne Zusatznutzen ergibt die [X.] auf der Grundlage der oben dargestellten weiteren Berechnungsparameter [X.] für den Wirkstoff [X.] [X.] 980,10 [X.]. Dieser Erstattungsbetrag liegt sowohl unterhalb der Kosten vergleichbarer Arzneimittel (hier [X.] 1326,06 [X.]) als auch unterhalb der Abgabepreise von [X.] in anderen [X.] Ländern (hier [X.] 1088,03 [X.]). Die Festsetzung ist damit insgesamt hinreichend transparent und nachvollziehbar zustande gekommen.

d) [X.] ist auch hinsichtlich der weiteren materiellen Regelungen rechtsfehlerfrei ergangen. Bei den Regelungen, dass der Vertragsarzt [X.] ausschließlich in der Zusatznutzenpopulation [X.]) in der Kombination mit Metformin gemäß dem [X.]-Beschluss vom 19.3.2015/16.7.2015 zulasten der [X.] verordnen soll und dass die erstmalige Einstellung eines Patienten auf [X.] in der Regel durch eine/n Diabetologen/in erfolgen soll, handelt es sich um gemäß § 130b [X.] 1 S 5 [X.] ausdrücklich vorgesehene Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit einer Verordnung. Auch im Hinblick auf die Regelung des § 130b [X.] 2 [X.] ist es fernliegend, hierin eine unzulässige Regelung zulasten Dritter zu sehen.

2. [X.] ist schließlich auch in formeller Hinsicht revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

a) Er genügt insbesondere den an einen Verwaltungsakt zu stellenden Begründungsanforderungen. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.] gilt, dass der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lassen muss (vgl [X.] [X.] 116, 280 = [X.] 4-2500 § 87a [X.], RdNr 60 mwN). Die sich grundsätzlich aus § 35 [X.] 1 [X.] X ergebenden Anforderungen an die Begründung eines Schiedsspruchs (vgl in [X.], Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, darin [X.] zu den [X.] nach § 89 [X.]: [X.], Rd[X.]8, 219; zur [X.] nach § 76 [X.]: [X.], RdNr 962; zur [X.] nach § 80 [X.]I: Gottlieb, Rd[X.]073) orientieren sich wesentlich an den für den Schiedsspruch geltenden materiell-rechtlichen Vorschriften. Bei Entscheidungen mit Kompromisscharakter, die durch die Mehrheit von Mitgliedern eines hierzu berufenen pluralistischen Gremiums getroffen werden, dürfen die Begründungsanforderungen innerhalb des eröffneten [X.] nicht überspannt werden (vgl hierzu die Parallelentscheidung des [X.] 3 KR 21/17 R; [X.], [X.]O, [X.], 100 ff). Diesen Anforderungen wird der Schiedsspruch auch im Hinblick auf die Wahrnehmung von Rechtsschutzmöglichkeiten der Beteiligten (Art 19 [X.] 4 GG) hinreichend gerecht. Die Beklagte hat - ausgehend von den für den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) - die für ihre Entscheidung wesentlichen tatsächlichen Gesichtspunkte in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beteiligten in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise zugrunde gelegt.

b) [X.] ist auch nicht wegen formeller Rechtswidrigkeit aufgrund seines verspäteten Erlasses durch die Beklagte aufzuheben.

Nach § 130b [X.] 4 S 1 [X.] setzt die [X.] den Vertragsinhalt fest, wenn zwischen den Beteiligten eine Vereinbarung nicht innerhalb von sechs Monaten nach der Veröffentlichung des Beschlusses nach § 35a [X.] 3 oder § 35b [X.] 3 [X.] zustande kommt; sie hat den Vertragsinhalt dann innerhalb von drei Monaten festzusetzen. Sechs Monate nachdem am 16.4.2015 der Beschluss des [X.] vom 19.3.2015 im [X.] [X.] veröffentlicht wurde, dh am 16.10.2015, war eine Vereinbarung zwischen den Beteiligten noch nicht zustande gekommen. Die etwas verfrühte Anrufung der [X.] durch den Kläger am 18.9.2015 hindert den Erlass eines Schiedsspruchs nach Ablauf der Sechs-Monatsfrist nicht. Allerdings hätte die [X.] den Vertragsinhalt dann innerhalb von drei Monaten, dh bis zum [X.] festsetzen müssen, während der Schiedsspruch tatsächlich erst am [X.] erging. Dies rechtfertigt jedoch nicht die Aufhebung des Schiedsspruchs nach § 42 SGB X, da offensichtlich ist, dass der [X.]ablauf die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Auch der Geltungsbeginn des [X.] ab dem 13. Monat des Inverkehrbringens des Medikaments bleibt nach § 130b [X.] 4 S 3 [X.] vom [X.]punkt der Entscheidung der [X.] unberührt. Die Aufhebung des Schiedsspruchs würde daher sogar noch zu einer weiteren zeitlichen Verschiebung führen. Deshalb kommt es auch nicht darauf an, ob durch die nachträgliche Änderung des [X.]-Beschlusses vom 16.7.2015 (veröffentlicht im [X.] [X.] am [X.]) die Fristen nach § 130b [X.] 4 S 1 [X.] erneut in Gang gesetzt wurden.

c) Nach der dem Schiedsspruch beigefügten Besetzungsliste der beklagten [X.] nach § 130b [X.] 5 [X.] bestehen ausgehend von den Feststellungen des [X.] keine Zweifel an der Entscheidungsfindung der Beklagten in ordnungsgemäßer Besetzung und der dem [X.] nach § 130b [X.] 4 S 4 [X.] vor der Entscheidung hinreichend eingeräumten Gelegenheit zur Stellungnahme.

D) Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a [X.] 1 S 1 SGG iVm § 154 [X.] 1 und [X.] 3 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung basiert auf § 197a [X.] 1 S 1 SGG iVm § 63 [X.] 2 S 1, §§ 47, 52 [X.] 1 GKG.