Bundessozialgericht, Urteil vom 28.09.2017, Az. B 3 P 3/16 R

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der [X.] Pflegeversicherung nach dem bis 31.12.2016 geltenden Recht.

Der im November 2005 geborene, im Alter von drei Jahren an Diabetes mellitus Typ I erkrankte Kläger ist mit einer Insulinpumpe versorgt. Da seine Blutzuckerwerte gleichwohl großen Schwankungen unterliegen, sind nach den Feststellungen des [X.] zur Sicherung der Stoffwechsellage täglich ca zehn [X.] sowohl im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme als auch unabhängig davon erforderlich.

Im Oktober 2011 beantragte der Kläger - vertreten durch seine Eltern - bei der beklagten Pflegekasse die Gewährung von Pflegegeld. Diese holte zur Ermittlung des Pflegebedarfs ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ([X.]) ein, das zu dem Ergebnis gelangte, der Hilfebedarf in der Grundpflege, der über den bei einem gleichaltrigen gesunden Kind erforderlichen Bedarf hinausgehe, betrage bei dem Kläger insgesamt durchschnittlich 14 Minuten kalendertäglich. Die Beklagte lehnte deshalb die Leistungsgewährung ab, weil das erforderliche Mindestmaß an Hilfebedürftigkeit in der Grundpflege insoweit von mehr als 45 Minuten nicht erreicht werde; der wegen der Diabetes bestehende Behandlungspflegeaufwand sei nach den [X.] und der Rechtsprechung des B[X.] (Urteil vom 19.2.1998 - B 3 P 3/97 R - [X.], 27 = [X.]-3300 § 14 [X.]) nicht dem grundpflegerischen Aufwand zuzurechnen (Bescheid vom [X.]; Widerspruchsbescheid vom 26.6.2013).

Vor dem [X.] hat der Kläger ua ausgeführt, die Rechtsprechung des B[X.], wonach das Spritzen von Insulin einschließlich der Blutzuckermessung im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme nicht zum [X.] gehöre, beruhe noch auf der - inzwischen überholten - Annahme, dass die Messung des Blutzuckers als Vorbereitungshandlung für das Berechnen, Zusammenstellen sowie Abwiegen und Portionieren der Mahlzeiten diene und daher zu weit vom natürlichen Vorgang des Essens entfernt sei, um noch Grundpflege sein zu können. In der modernen Insulintherapie benötige eine Insulinpumpe aber keinen Spritz-/Essabstand mehr, sondern die Pflegeperson führe die Blutzuckermessung unmittelbar vor der Nahrungsaufnahme durch, sodass die Maßnahmen unmittelbar aneinander gekoppelt seien.

Das [X.] hat die Klage nach Beiziehung medizinischer Unterlagen und Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens abgewiesen: Der vom Sachverständigen im Rahmen von insgesamt 63 Minuten [X.] befürworteten Berücksichtigung der [X.] und Vorbereitungshandlungen vor der Nahrungsaufnahme (insoweit [X.] bei drei Haupt- und zwei Zwischenmahlzeiten à acht Minuten täglich = 40 Minuten täglich) könne nicht gefolgt werden, weil diese Maßnahmen zur Behandlungspflege gehörten. Die dabei erfolgende Beaufsichtigung und Anleitung stehe in keinem sachlichen Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme. Der Kläger sei altersentsprechend in der Lage, Nahrung mundgerecht zuzubereiten und aufzunehmen (Urteil vom [X.]).

Das [X.] hat die - mit Unterlagen einer Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin untermauerte - Berufung zurückgewiesen: Zwar habe der Kläger bei einzelnen Verrichtungen des Katalogs des § 14 Abs 4 [X.]B XI (idF des Gesetzes vom [X.], [X.] 1014, ) einen Hilfebedarf, der über denjenigen eines gesunden Gleichaltrigen hinausgehe, allerdings erreiche dieser Mehrbedarf bei Weitem nicht den Grenzwert von mehr als 45 Minuten täglich durchschnittlich. Der [X.]aufwand für die Kontrolle des Blutzuckers und die eventuelle Anpassung der Insulindosis sei nicht - auch nicht als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme - der Grundpflege zuzurechnen, sondern der Behandlungspflege. Maßnahmen der Behandlungspflege, die der Behandlung der zugrundeliegenden Krankheit oder Behinderung dienten, seien nur berücksichtigungsfähig, wenn bei ihnen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 [X.]B XI aF sei oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehe (vgl § 15 Abs 3 [X.] und 3 [X.]B XI idF des Gesetzes vom [X.], [X.] 378, geltend ab [X.] ; B[X.] Urteil vom 27.8.1998 - B 10 KR 4/97 R - [X.], 276 = [X.]-3300 § 14 [X.]). Die Richtlinien des [X.] zur Begutachtung von Pflegebedürftigen enthielten bezogen auf [X.] insoweit - übereinstimmend mit der Rechtsprechung des B[X.] (zuletzt Urteil vom [X.] KR 9/04 R - B[X.]E 94, 192 = [X.]-2500 § 37 [X.] 3) - den Hinweis, dass die regelmäßige Insulingabe, die Blutzuckermessung sowie die Gabe von Medikamenten keine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme sei. Fortschritte in der Insulintherapie böten keinen Anlass, die Blutzuckermessung im Umfeld der Nahrungsaufnahme nun als verrichtungsbezogene Behandlungspflegemaßnahmen der Grundpflege zuzurechnen. Obwohl die [X.] teilweise eine zeitliche Entkopplung von Blutzuckermessung, Nahrungsaufnahme und zusätzlicher Insulinapplikation ermögliche, bestehe ein notwendiger zeitlicher Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme nur in Fällen starker Blutzuckerschwankungen. Insulininjektionen und Blutzuckermessung seien aber auch insoweit der Medikamentengabe und nicht der Nahrungsaufnahme zurechnen (Urteil vom 26.4.2016).

Mit seiner Revision rügt der Kläger sinngemäß die Verletzung von § 14 Abs 1 und 4, § 15 [X.]B XI aF unter eigener Auswertung der vom [X.] zitierten Rechtsprechung sowie unter Hervorhebung in seinem Fall bestehender Besonderheiten. Insoweit nimmt er Bezug auf in den Tatsacheninstanzen erfolgte Sachverständigenausführungen, eine ärztliche Darstellung der Nahrungsaufnahme eines Kindes mit Diabetes Typ I im Vergleich zu einem altersgleichen gesunden Kind sowie die Darstellung der eigenen (des [X.]) Nahrungsaufnahme. Eine Medikamentengabe gehöre dann zur Grundpflege, wenn die Gabe zur Aufrechterhaltung von Grundfunktionen erforderlich sei, soweit sie Bestandteil der Hilfe für [X.] sei oder im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werde. Dies sei bei ihm zu bejahen, weil er unter Anwendung der modernen Insulintherapie mit kurzwirkenden Insulinen behandelt werde, die zur [X.] der B[X.]-Urteile von 1998/1999 für Kinder noch nicht zugelassen gewesen seien.

Die Beklagte beantragt,
die Revision des [X.] zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf in den Vorinstanzen abgegebene Stellungnahmen der [X.]-Ärzte und verweist auf die ständige Rechtsprechung des B[X.] sowie die [X.] zur Nichteinordnung des Hilfebedarfs bei der Überwachung und medikamentösen Regulierung einer Stoffwechselerkrankung als Pflegebedarf iS von § 14 Abs 4 [X.]B XI aF.

[X.]ie zulässige Revision des [X.] ist unbegründet und daher zurückzuweisen.

[X.]er Kläger hat nach Erörterung der Sach- und Rechtslage in der mündlichen Verhandlung auf Anregung des Senats hin im Hinblick auf die ab 1.1.2017 geltenden Neuregelungen im [X.] die mit seiner Revision begehrte Leistungsgewährung zulässig auf die [X.] bis 31.12.2016 beschränkt, nachdem sich die Beklagte bereit erklärt hatte, über diesen Antrag - unbeschadet der im Revisionsverfahren vorgenommenen Beschränkung - für die [X.] ab 1.1.2017 gesondert zu entscheiden; darüber hinaus hat der Kläger sein Begehren in sachgerechter Weise mit einem - übergangsrechtlich seine Rechte wahrenden (vgl § 140 Abs 2 und 3 [X.] idF des Gesetzes vom 21.12.2015, [X.] 2424) - zulässigen Antrag auf Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen der [X.] am 31.12.2016 verbunden.

[X.]ie Abweisung der Klage durch die Vorinstanzen ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. [X.]ie angefochtenen Entscheidungen sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf Gewährung von Pflegegeld für die [X.] bis 31.12.2016 und auf die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen der (alten) [X.] an diesem Tag, weil das dafür bis zu diesem [X.]punkt erforderliche zeitliche Ausmaß an täglich durchschnittlicher Grundpflege von mehr als 45 Minuten nicht erreicht wird.

Ausgehend von den für die Gewährung von Pflegegeld in der [X.] Pflegeversicherung hier noch einschlägigen Rechtsgrundlagen (dazu im Folgenden 1.) ist nach den für den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) der zeitliche Aufwand der Hilfe für die Kontrolle des Blutzuckers und die ggf nötige Anpassung der Insulindosis bei dem Kläger nicht der Grundpflege zuzurechnen (dazu 2.). [X.]as gilt auch unter dem Blickwinkel der vom Kläger geltend gemachten, vermeintlich gebotenen Einordnung als verrichtungsbezogene, dem [X.] zuzuordnende krankheitsspezifische Pflegemaßnahme, die eine spezifische moderne Therapieform sei und gegenüber der Nahrungsaufnahme in den Hintergrund trete.

1. Gemäß § 36 Abs 1 S 1 [X.] (hier noch anzuwenden idF des [X.], [X.] 830, ), der hier - ebenso wie die nachfolgend zitierten Regelungen - noch in der bis 31.12.2016 geltenden Fassung heranzuziehen ist, haben Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Sie können gemäß § 37 Abs 1 S 1 [X.] anstelle der häuslichen Pflege ein Pflegegeld beantragen. [X.]er Anspruch setzt nach Satz 2 der Regelung (aF) voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. [X.]ie erst mit Wirkung zum 1.1.2017 in [X.] getretenen Neuregelungen des Rechts der [X.] Pflegeversicherung durch das [X.] der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften vom 21.12.2015 (Zweites [X.] [X.], [X.] 2424) sowie durch das [X.] der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften vom 23.12.2016 ([X.]rittes [X.] [X.]I, [X.] 3191) sind demgegenüber aufgrund der im Revisionsverfahren zwischen den Beteiligten vorgenommenen zeitlichen Eingrenzung des Rechtsstreits (noch) nicht Prüfungsmaßstab für den Senat.

Bei Kindern - wie dem Kläger - besteht darüber hinaus die Besonderheit, dass gemäß § 15 Abs 2 [X.] aF (nur) der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend ist.

2. Ausgehend von den vorgenannten Regelungen unterliegt es keiner revisionsrechtlichen Beanstandung, dass das [X.] einen [X.] des [X.] iS von § 15 Abs 3 [X.] iVm § 14 Abs 4 [X.] aF oberhalb der Schwelle von durchschnittlich 45 Minuten kalendertäglich verneint hat.

Aus den gutachterlichen Feststellungen der im Verfahren tätig gewordenen Sachverständigen durfte das [X.] entnehmen, dass der Kläger bei einzelnen Verrichtungen des Kataloges des § 14 Abs 4 [X.] aF zwar einen Hilfebedarf hat, der über denjenigen eines gesunden Gleichaltrigen hinausgeht. [X.]as [X.] hat aber - vom [X.] unbeanstandet gelassen - den vom Kläger (mindestens) geltend gemachten, im Raum stehenden [X.] von insgesamt 63 Minuten täglich durchschnittlich verneint, der sich aus 23 Minuten Grundpflege zuzüglich einer vom gerichtlich bestellten Sachverständigen (zuletzt) befürworteten Berücksichtigung der [X.] und Vorbereitungshandlungen vor der Nahrungsaufnahme beim [X.] mit 40 Minuten täglich durchschnittlich ergab (= drei Hauptmahlzeiten, zwei Zwischenmahlzeiten à acht Minuten Hilfebedarf täglich). [X.]a bei dem Kläger ohne anerkennungsfähigen zeitlichen Grundpflegemehrbedarf für [X.], [X.] und Vorbereitungshandlungen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme der genannte Grenzwert für die Grundpflege (= durchschnittlich mehr als 45 Minuten täglich) nicht erreicht wird, konnte die Klage keinen Erfolg haben.

a) Entscheidend ist insoweit, dass Maßnahmen der Behandlungspflege, die nicht den in § 14 Abs 4 [X.] aF genannten Verrichtungen dienen, sondern allein der Behandlung der den Pflegebedarf auslösenden Krankheit oder Behinderung dienen, grundsätzlich keine Verrichtungen der Grundpflege darstellen. Allerdings sind bei der Feststellung des [X.]aufwandes für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege gemäß § 15 Abs 3 [X.] und 3 [X.] aF in der ab [X.] geltenden Fassung (Gesetz vom [X.], [X.] 378) verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen gleichwohl berücksichtigungsfähig, wenn bei ihnen der behandlungspflegerische Hilfebedarf "untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 [X.] aF ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht". [X.]iese Regelung geht zurück auf die bereits zuvor ergangene Rechtsprechung des B[X.] und deckt sich damit und hat - ausweislich der Gesetzesbegründung - lediglich klarstellenden Charakter (so Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] zum [X.], BT-[X.]rucks 16/3100 [X.] Zu [X.] 4 <§ 15> unter Hinweis auf B[X.] Urteil vom 30.10.2001 - B 3 KR 2/01 R - [X.] 3-2500 § 37 [X.] 3).

Nach der ständigen, ausführlich begründeten Rechtsprechung des 3. Senats des B[X.], an der der Senat festhält, kann der Hilfebedarf bei der Überwachung und medikamentösen Regulierung einer Stoffwechselerkrankung - wie die bei dem Kläger vorliegende [X.]iabetes Typ I - grundsätzlich nicht als Pflegebedarf iS von § 14 Abs 4 [X.] aF berücksichtigt werden; denn zur Grundpflege gehört nur die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme selbst sowie die letzte Vorbereitungsmaßnahme, soweit eine solche nach der Fertigstellung der Mahlzeit krankheits- oder behinderungsbedingt erforderlich wird (B[X.] [X.] 3-3300 § 14 [X.] 3 S 14 f unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien in BT-[X.]rucks 12/5262 [X.] f; zu der sich insoweit auswirkenden Grundentscheidung des Gesetzgebers, allein "verrichtungsbezogene" und "pflegebedarfsrelevante" Maßnahmen als Pflegebedarf iS des [X.] anzuerkennen: B[X.] [X.] 4-3300 § 15 [X.] Rd[X.]6 mwN). Eine Medikamentengabe - darum handelt es sich bei der bei dem Kläger erforderlichen Verabreichung von Insulin bzw der Ermittlung der Notwendigkeit einer solchen Verabreichung bzw der Feststellung der [X.]osierung - stellt als krankheitsspezifische Pflegemaßnahme regelmäßig eine Form der Behandlungspflege dar, die vom [X.] des § 14 Abs 4 [X.] aF auch bei weiter Auslegung nicht erfasst wird (so ausdrücklich zB B[X.]E 94, 192 = [X.] 4-2500 § 37 [X.] 3, Rd[X.]1 unter Hinweis auf B[X.]E 82, 27 = [X.] 3-3300 § 14 [X.] 2). [X.]erartige Pflegeleistungen sind systematisch nicht der Leistungszuständigkeit der Pflegeversicherung, sondern vielmehr der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen.

[X.]ie aufgezeigte Rechtsprechung hat im Übrigen Eingang gefunden in die "Richtlinien des [X.] zur Begutachtung von Pflegebedürftigen nach dem [X.]. [X.]" vom [X.] (hier anzuwenden idF vom [X.]). [X.]iese Richtlinien stellen eine verbindliche, einheitliche Begutachtungsgrundlage sowohl für die Pflegekassen als auch für den [X.] dar. [X.]ie Richtlinien sind gemäß § 17 Abs 1 und § 53a [X.] aF bei der Feststellung des Pflegebedarfes zu berücksichtigen und entfalten nach der ständigen Rechtsprechung des 3. Senats des B[X.] - soweit sie sich im Rahmen höherrangigen Rechts halten - auch ohne dass ihnen [X.] zukommt, eine gewisse Bindungswirkung auch im Außenverhältnis zu den Versicherten, indem sie als Konkretisierung des Gesetzes zur Vermeidung von Ungleichbehandlungen zu beachten sind; den Richtlinien kommt insoweit über den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG Bindungswirkung zu, zumal sich die Verwaltungspraxis an ihnen orientiert (vgl nur B[X.] [X.] 3-3300 § 15 [X.] S 5).

In diesen Richtlinien wird unter Gliederungspunkt "[X.] 4.2. Ernährung 8. [X.]as mundgerechte Zubereiten der Nahrung" in Übereinstimmung mit der aufgezeigten Rechtsprechung Folgendes ausgeführt: "[X.]ie regelmäßige Insulingabe, die [X.] sowie grundsätzlich auch die Gabe von Medikamenten sind keine verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, da sie aus [X.] Gründen nicht objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Verrichtung vorgenommen werden müssen."

b) Auch vor diesem Hintergrund ergibt sich, dass die Messung des Blutzuckers, die Verabreichung von Arznei und ähnliche Verrichtungen sowohl zur Ermöglichung der für die Gesundheit [X.] Nahrungsaufnahme als auch zur folgenden [X.] Nahrungsverarbeitung im menschlichen Stoffwechselsystem typischerweise nur als selbstständig zu qualifizierende Begleithandlung zur Nahrungsaufnahme angesehen werden können. Ob derartige Maßnahmen im Vorfeld der Nahrungsaufnahme nötig sind und erfolgen oder - kontrollierend und gleichzeitig mit dem Essen bzw nachträglich therapeutisch eingreifend - möglicherweise auch im [X.] daran, ist insoweit ohne Belang.

Für diese Sichtweise spricht auch, dass nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen und daher für den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (vgl § 163 [X.]G) die Blutzuckerwerte des [X.] trotz aller Therapie derart großen Schwankungen unterliegen, dass zur Sicherung seiner Stoffwechsellage täglich ca zehn [X.] auch unabhängig vom [X.]punkt der Nahrungsaufnahme erforderlich sind. [X.]ann aber erschiene es verfehlt und bedürfte einer besonderen Begründung, weshalb entsprechende Messungen und therapeutische Hilfeleistungen, die im zeitlichen Kontext mit der Nahrungsaufnahme erfolgen, der Grundpflege zugeordnet werden sollten, gleichartige Maßnahmen außerhalb der Mahlzeiten demgegenüber der Behandlungspflege.

c) [X.]er Kläger kann auch nicht damit durchdringen, dass die mit Blick auf die bei ihm bestehende [X.]iabetes Typ I notwendige Medikamentengabe bzw die Vorbereitungshandlungen im Sinne der [X.] des [X.] und im [X.] an die Rechtsprechung des B[X.] (Urteil vom 27.8.1998, B[X.]E 82, 276 = [X.] 3-3300 § 14 [X.] 7) als Teil der Nahrungsaufnahme zur Grundpflege gehörten, weil sie zur Aufrechterhaltung der Grundfunktion der [X.] der Nahrungsaufnahme erforderlich und deren Bestandteil seien bzw damit "im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang" stünden. Wenn der Kläger sich insoweit im Revisionsverfahren mit pauschal verweisendem Vorbringen auf Ausführungen medizinischer Sachverständiger beruft, verkennt er, dass die Frage des Vorliegens eines unmittelbaren (oder eines nur mittelbaren, gelockerten) zeitlichen und sachlichen Zusammenhangs zur Nahrungsaufnahme keine primär medizinische Frage darstellt, sondern eine Rechtsfrage. [X.]enn es geht bei der Qualifizierung der Art des Pflegebedarfs und der inhaltlichen Ausfüllung und Konkretisierung des Merkmals "unmittelbarer zeitlicher und sachlicher Zusammenhang" letztlich um eine Frage der Systemabgrenzung bei der Leistungszuständigkeit entweder der Pflegeversicherung oder der Krankenversicherung. [X.]iese Frage lässt sich nicht in erster Linie mithilfe medizinischen Sachverstandes beantworten, sondern mithilfe der allgemein anerkannten juristischen Auslegungsmethoden und einer diese in den Blick nehmenden Subsumtion; insbesondere ist dazu auch eine Betrachtung im Lichte und vor dem Hintergrund der bereits vorliegenden höchstrichterlichen Rechtsprechung nötig. [X.]abei kann es auch etwa keine Rolle spielen - wie der Kläger wohl geltend machen will - dass eine Regulierung der Insulingabe nicht im Vorfeld der Nahrungsaufnahme, sondern "bei der Nahrungsaufnahme" mit "Notwendigkeit der Beaufsichtigung und Anleitung eines an [X.]iabetes mellitus Typ I erkrankten Kindes" erfolgt. Nach wie vor verhält es sich so, dass besondere, verglichen mit einem gesunden gleichaltrigen Kind nötige Hilfemaßnahmen bei dem Kläger nicht dem Vorgang der Nahrungszuführung als solcher geschuldet sind, sondern den bei ihm bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen infolge der [X.]iabeteserkrankung.

d) Entgegen der Ansicht des [X.] bieten die in den letzten Jahren zu verzeichnenden Fortschritte in der Insulintherapie bei Kindern, insbesondere die Etablierung der Insulinpumpenversorgung zur Behandlung des [X.]iabetes Typ I auch bei diesem Personenkreis, keinen Anlass, die ständige Rechtsprechung des Senats zu revidieren und die Maßnahmen als verrichtungsbezogene Behandlungspflegemaßnahmen der Grundpflege zuzurechnen. Auch wenn die Insulinpumpen-Therapie möglicherweise eine zeitliche Entkopplung von Blutzuckermessung, Nahrungsaufnahme und zusätzlicher Insulinapplikation ermöglichen sollte, erschiene eine solche Sichtweise nicht gerechtfertigt. So hat auch das [X.] darauf hingewiesen, dass dies schon nicht auf sämtliche [X.] und [X.] zutrifft, sondern nur auf diejenigen, die im zeitlichen Zusammenhang mit den Mahlzeiten vorgenommen werden. Zum anderen hat das [X.] festgestellt, dass ein notwendiger zeitlicher Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme nur in Fällen starker Blutzuckerschwankungen bestehe und der Blutzucker durch mahlzeitunabhängige Kontrollmessungen nicht hinreichend stabilisiert werden könne. Entscheidend ist insoweit, dass es dabei verbleibt, dass die [X.] und die nötigen Begleithandlungen dazu regelmäßig im [X.] eine Verabreichung von Arznei darstellen und keine Nahrungsaufnahme sind.

e) [X.]ie Revision kann schließlich auch keinen Erfolg unter dem Blickwinkel haben, dass der Kläger dem [X.] in dessen Ausführungen mehrfach abstrakte und auf seinen (des [X.]) Fall bezogene medizinische Fehler anlastet.

[X.]azu ist darauf hinzuweisen, dass der Senat als Revisionsgericht nach § 163 [X.]G an die im Urteil des [X.] getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden ist; anderes gilt nur, wenn in Bezug auf die Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht worden sind. [X.]aran fehlt es hier. [X.]er Kläger nimmt dazu schon nicht hinreichend in den Blick, dass es für die von einem Revisionsgericht zu treffende Entscheidung nicht auf die "Feststellungen des Sachverständigen" (so aber zB Seite 9 der Revisionsbegründung) ankommt, sondern grundsätzlich diejenigen des Berufungsgerichts; einer vollständigen erneuten Überprüfung der Sach- und Rechtslage sind im Revisionsverfahren verfahrensrechtliche Grenzen gesetzt. [X.]er Kläger hat zudem Verfahrensmängel des [X.] bei der Tatsachenfeststellung nicht iS von § 164 Abs 2 S 3 [X.]G vorgebracht, insbesondere schon keine ausdrückliche oder sinngemäße substantiierte Rüge der Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 [X.]G) bzw des Grundsatzes freier richterlicher Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 S 1 [X.]G) erhoben (zu den Anforderungen an Ermittlungs- bzw Beweiswürdigungsdefizite des [X.] und deren [X.]arlegung im Revisionsverfahren vgl [X.] bzw [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 12. Aufl 2017, § 103 Rd[X.] 20 und § 128 Rd[X.]0 ff).

3. [X.]ie Kostenentscheidung beruht auf § 193 [X.]G.