Bundessozialgericht, Urteil vom 05.05.2010, Az. B 6 KA 6/09 R

Umstritten ist ein Arzneikostenregress wegen der Verordnung des Arzneimittels [X.] in den [X.]/1999 bis [X.]/1999.

Der in diesen Quartalen als Hausarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger verordnete insgesamt 17-mal "[X.] 5 %" für die 1932 geborene Versicherte [X.] Diese litt an einem metastasierenden Karzinom der Eileiter, das auch die Leber befallen hatte, und ist 2001 verstorben. Die Kosten je Verordnung beliefen sich auf 3209,02 DM. Auf Antrag der Rechtsvorgängerin der zu 2. beigeladenen Krankenkasse vom 1.12.2000 setzte der Prüfungsausschuss auf der Grundlage des § 14 der für den Bezirk der zu 1. beigeladenen [X.] ([X.]) geltenden Prüfvereinbarung eine Schadensersatzpflicht des [X.] wegen der Verordnung von "[X.]" in Höhe von 51 553 DM fest. Dieser Betrag ergab sich auf der Grundlage der Bruttoverordnungskosten unter Abzug eines fünfprozentigen Apothekenrabatts und der von der Versicherten geleisteten Zuzahlungen. Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch des [X.] mit der Begründung zurück, [X.] sei nicht im Rahmen der [X.] verordnet worden, und für eine Verordnung außerhalb der zugelassenen Indikationen - der Kläger hatte die Behandlung eines Antikörpermangels bei der Versicherten als Grund für die Verordnungen angeführt - habe keine rechtliche Grundlage bestanden.

Das [X.] hat den Bescheid des Beklagten aufgehoben, soweit die Verordnungen im Quartal II/1999 ausgestellt worden sind, weil die Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 2. die Antragsfrist versäumt habe. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen, weil für einen zulassungsüberschreitenden Einsatz von [X.] die rechtlichen Voraussetzungen, die inzwischen von der Rechtsprechung des B[X.] geklärt seien, nicht vorgelegen hätten.

Dieses Urteil haben der Kläger am 15.4.2005 mit der Berufung und die Beigeladene zu 2. am 28.11.2006 mit der [X.]berufung angegriffen. Der Kläger hat geltend gemacht, die Verordnung von [X.] in den streitbefangenen Quartalen habe den Behandlungserfolg der Chemotherapie absichern sollen und sei damit zur erfolgreichen Behandlung des inoperablen metastasierenden Tubenkarzinoms notwendig gewesen. Nach der Entscheidung des B[X.] vom 5.7.1995 ([X.]) habe er darauf vertrauen können, verschreibungspflichtige Medikamente auch außerhalb ihres Zulassungsbereichs verordnen zu dürfen. Der durch dieses höchstrichterliche Urteil ausgelöste Vertrauensschutz sei frühestens durch das Urteil des B[X.] vom 30.9.1999 ([X.]) eingeschränkt worden. Dieses Urteil habe er bei Ausstellung der hier betroffenen Verordnungen nicht kennen können; insoweit sei ihm zumindest Vertrauensschutz zuzubilligen. Im Übrigen seien die von ihm vorgenommenen Verordnungen auch nach den heute geltenden Maßstäben nicht zu beanstanden, weil die Voraussetzungen für einen indikationsüberschreitenden Einsatz von [X.] nach den im Beschluss des [X.] vom 6.12.2005 formulierten Maßstäben erfüllt seien.

Das L[X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen und auf die [X.]berufung der Beigeladenen zu 2. das Urteil des [X.] geändert und die Klage auch hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal II/1999 abgewiesen. Die [X.]berufung sei zulässig, obwohl diese sich nicht auf den Teil des Streitgegenstandes beziehe, der Gegenstand der Berufung des [X.] sei ([X.] und [X.]/1999). Soweit das B[X.] die Auffassung vertrete, eine [X.]berufung müsse sich innerhalb des Streitgegenstandes der Hauptberufung bewegen, sei dem nicht zu folgen. Dem Gegner des [X.] müsse es möglich sein, durch Anschließung an die Berufung des Hauptberufungsführers eine Überprüfung des erstinstanzlichen Urteils zu erreichen, auch soweit ein Streitgegenstand betroffen sei, der von der Berufung des [X.] nicht erfasst werde.

[X.] sei aus denselben Gründen begründet wie diejenige des [X.] unbegründet. Der Beklagte sei berechtigt gewesen, auf der Grundlage des § 14 der für [X.] geltenden Prüfvereinbarung [X.] gegen den Kläger wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel festzusetzen. Das setze nach der gefestigten Rechtsprechung des B[X.] kein Verschulden des Vertragsarztes voraus. Auch ein Antrag der jeweils betroffenen Krankenkasse sei nicht erforderlich gewesen; soweit die Prüfvereinbarung etwas anderes vorschreibe, sei das nach der Rechtsprechung des B[X.] mit höherrangigem Recht nicht vereinbar und deshalb unwirksam. Aus diesem Grund habe das [X.] der Klage hinsichtlich des [X.]/1999 zu Unrecht stattgegeben. Auf Vertrauensschutz könne der Kläger sich nicht berufen. Soweit der 8. Senat des B[X.] im [X.] ausgeführt habe, die Versicherten hätten im [X.] an das Urteil des 1. Senats des B[X.] vom 15.7.1995 zumindest bis zur Veröffentlichung des Urteils aus dem Jahre 1999 darauf vertrauen dürfen, dass sie mit Arzneimitteln auch außerhalb des durch die Zulassung nach dem [X.] ([X.]) bestimmten Indikationsbereichs versorgt werden dürften, könne dem nicht gefolgt werden. Schließlich führe auch der Beschluss des [X.] vom 6.12.2005 nicht zu einer anderen Beurteilung, weil die Wirksamkeit von [X.] zur Behandlung der nach Auffassung des [X.] bei der Patientin [X.] vorhandenen Antikörperstörung nicht belegt sei (Urteil vom 26.11.2008).

Mit seiner Revision rügt der Kläger in verfahrensrechtlicher Hinsicht die Entscheidung des Berufungsgerichts, die [X.]revision der Beigeladenen zu 2. als zulässig anzusehen. Diese Berufung sei nach Ablauf der auch für diese Beigeladene geltenden Berufungsfrist von einem Monat nach Zustellung des sozialgerichtlichen Urteils eingelegt worden. Als unselbstständige [X.]berufung sei sie nicht zulässig, weil sie sich nicht auf den Gegenstand der von ihm - dem Kläger - eingelegten Hauptberufung beziehe. Nach der Rechtsprechung des B[X.] dürfe nach Ablauf der für die Beteiligten geltenden Berufungsfrist der Streitgegenstand des Berufungsverfahrens nicht mehr erweitert werden. Seine - des [X.] - Verordnungen in den drei streitbefangenen Quartalen bildeten jeweils unterschiedliche Streitgegenstände, was das [X.] im Ausgangspunkt zutreffend dadurch zum Ausdruck gebracht habe, dass es den [X.] hinsichtlich des [X.]/1999 aufgehoben und hinsichtlich der in den beiden folgenden Quartalen ausgestellten Verordnungen für rechtmäßig gehalten habe. Deshalb sei der angefochtene [X.] hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal II/1999 dem Berufungsgericht mit seiner - des [X.] - (Haupt)Berufung nicht angefallen und habe durch die zu 2. beigeladene Krankenkasse nach Ablauf der Berufungsfrist nicht mehr in das Berufungsverfahren einbezogen werden können.

Im Übrigen sei das Urteil des L[X.] fehlerhaft, soweit es die [X.] für rechtmäßig gehalten habe. Der vom Berufungsgericht herangezogene § 14 Abs 1 der Prüfvereinbarung sei schon generell keine tragfähige Grundlage für einen Regress wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel. Die Prüfvereinbarung regele lediglich Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot sowie [X.] wegen schuldhafter Verursachung eines "sonstigen Schadens". Der in der Rechtsprechung des B[X.] zugelassene Regress wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Mittel hätte in der Prüfvereinbarung zwar geregelt werden können, sei dort tatsächlich aber nicht geregelt worden.

Weiterhin sei der angefochtene Bescheid fehlerhaft, weil im Prüfungsausschuss wie im Beschwerdeausschuss jeweils unter Vorsitz eines Vertreters der Krankenkassen entschieden worden sei. Die [X.] hätten eine Vertagung der Entscheidung des Beklagten in einer Sitzung unter Vorsitz eines Vertreters der Ärzte herbeigeführt, um so zu erreichen, dass über die Widersprüche des [X.] gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses, die unter Vorsitz eines Vertreters der Krankenkassen getroffen worden sei, erneut unter Vorsitz eines Vertreters der Krankenkassen entschieden werde. Das sei unzulässig. Die Vorschriften über den wechselnden Vorsitz im Prüfungs- und Beschwerdeausschuss nach § 106 [X.]B V aF könnten nur so verstanden werden, dass jedenfalls über Entscheidungen des Prüfungsausschusses, bei denen ein Vertreter der Krankenkassen den Vorsitz gehabt habe, in der Besetzung des [X.] mit einem Vorsitzenden aus den Reihen der Vertragsärzte entschieden werden müsse.

Die Verordnung von [X.] sei zur Behandlung der bei der Versicherten [X.] vorhandenen lebensbedrohlichen Karzinomerkrankung notwendig gewesen. Zwar sei der Einsatz von [X.] nicht unmittelbar zur Heilung der Tumorerkrankung bzw zur Linderung der damit verbundenen Beschwerden erfolgt, doch habe die Versicherte unter einer Antikörperstörung gelitten, die eine Chemotherapie unmöglich gemacht habe, die ihrerseits zur Behandlung des Tumorgrundleidens erforderlich gewesen sei. Der Einsatz von [X.] habe die Voraussetzungen für eine Fortsetzung der Chemotherapie schaffen sollen, und seine Rechtmäßigkeit müsse deshalb aus medizinischen Gründen nach denselben Maßstäben beurteilt werden wie die Verordnung von Arzneimitteln zur kausalen Krebstherapie. Jedenfalls habe er - der Kläger - darauf vertrauen dürfen, dass im Hinblick auf die Rechtsprechung des B[X.] auch der die Indikationsgrenzen überschreitende Einsatz generell zugelassener Arzneimittel (Off-Label-Use) im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung möglich gewesen sei. Das habe der 1. Senat des B[X.] im Juli 1995 zum Einsatz des Codeinpräparates [X.] zur [X.] entschieden, und der 8. Senat des B[X.], der mit dieser Rechtsprechung nicht einverstanden gewesen sei, habe im [X.] für die [X.] bis zur Verkündung seiner Entscheidung den Versicherten Vertrauensschutz zugebilligt. Auf diesen Vertrauensschutz könne er - der Kläger - sich hier auch berufen. Soweit der 6. Senat des B[X.] im Mai 2006 entschieden habe, [X.] spielten insoweit keine Rolle, weil Vertragsärzte, die Arzneimittel außerhalb der [X.] einsetzen wollten, gehalten seien, ein Privatrezept auszustellen und die Versicherten bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche gegen die Krankenkasse zu unterstützen, sei das auf die hier maßgebliche Rechtslage des Jahres 1999 nicht übertragbar. Zu diesem [X.]punkt sei nach § 29 Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) die Genehmigung von Verordnungen durch eine Krankenkasse unzulässig gewesen. In Verbindung mit der Rechtsprechung des 1. Senats des B[X.] zu [X.] habe sich daraus die Berechtigung von Vertragsärzten ergeben, den [X.] im regulären Verfahren durch Ausstellen von vertragsärztlichen Verordnungen zu praktizieren. Soweit das L[X.] bemängelt habe, das bei der Versicherten [X.] vorliegende Antikörpermangelsyndrom, das letztlich den Einsatz von [X.] erforderlich gemacht habe, sei nicht ausreichend belegt, könne dem nicht gefolgt werden. Entgegen der Auffassung des L[X.] seien laborchemische Untersuchungen zum Nachweis dieses Antikörpermangelsyndroms verzichtbar.

Der Kläger beantragt,

Der Beklagte und die Beigeladene zu 2. beantragen,

Zutreffend habe das Berufungsgericht entschieden, dass die Partner der Prüfvereinbarungen nicht einmal berechtigt gewesen wären, [X.] wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel vom Verschulden des Vertragsarztes abhängig zu machen. Entgegen der Auffassung des [X.] habe die maßgebliche Prüfvereinbarung aus dem Jahre 1994 nicht vorgeschrieben, dass eine unter dem Vorsitz eines Kassenvertreters getroffene Entscheidung vom Beschwerdeausschuss nur unter dem Vorsitz eines Vertreters der Ärzte überprüft werden dürfe. Eine solche Regelung wäre auch nicht praktikabel gewesen und hätte die Dauer der Prüfverfahren erheblich verlängert. Die Ausführungen des [X.] hinsichtlich seines Vertrauens auf bestimmte Entscheidungen des B[X.] seien irrelevant. Es sei lebensfremd, dass ein Vertragsarzt die einzelnen Entwicklungsschritte der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Kenntnis nehme und sein Verordnungsverhalten daran ausrichte. Eine Ausnahmelage im Sinne der Rechtsprechung des [X.] vom 6.12.2005 habe in den streitbefangenen Quartalen bei der Versicherten [X.] nicht bestanden.

Die zu 2. beigeladene Krankenkasse hält das Urteil des L[X.] ebenfalls für zutreffend. Zu Recht habe das L[X.] ihre [X.]berufung als zulässig angesehen. Folge man der Auffassung des [X.], gebe es für die [X.]berufung im sozialgerichtlichen Verfahren überhaupt keinen Anwendungsbereich, weil die Hauptberufung regelmäßig nur insoweit erhoben werde, als der Rechtsmittelführer durch das sozialgerichtliche Urteil beschwert sei. Für eine [X.]berufung sei dann kein Raum, weil im Rahmen der Beschwer des [X.] der [X.]berufungsführer selbst mit dem angefochtenen Urteil einverstanden sei. Ein Grund für eine derart restriktive Handhabung entgegen der Rechtsprechung in den anderen Gerichtszweigen sei nicht erkennbar.

Die Revision des [X.] hat teilweise Erfolg. Zu Recht rügt er, dass das Berufungsgericht über den angefochtenen Bescheid des Beklagten hinsichtlich der Verordnungen aus dem Quartal II/1999 in der Sache entschieden habe. Insoweit ist die zugunsten des [X.] ergangene Entscheidung des [X.] rechtskräftig geworden, weil die Beigeladene zu 2. innerhalb der Berufungsfrist keine Berufung eingelegt hat. Ihre Anschlussberufung war unzulässig (1). Keinen Erfolg hat die Revision dagegen hinsichtlich der Verordnungen in den [X.] und [X.]/1999. Insoweit hat das L[X.] die Berufung des [X.] gegen das sozialgerichtliche Urteil zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Beklagten ist rechtmäßig (2).

1. Die Anschlussberufung der Beigeladenen zu 2. vom [X.] war unzulässig. Das Berufungsgericht hätte auf diese Anschlussberufung hin nicht in eine Sachprüfung des angefochtenen Bescheides im Hinblick auf die Verordnungen des [X.] aus dem Quartal II/1999 eintreten dürfen. Insoweit war das der Klage stattgebende Urteil des [X.] nämlich bereits rechtskräftig geworden.

a. Die Berufung der beigeladenen Krankenkasse hätte nur als Anschlussberufung iS des § 202 [X.]G iVm § 524 ZPO zulässig sein können. Eine eigenständige Berufung wäre wegen Versäumung der Berufungsfrist des § 151 Abs 1 [X.]G unzulässig. Das Urteil des [X.] ist der Beigeladenen zu 2. am [X.] zugestellt worden; die Monatsfrist des § 151 Abs 1 [X.]G ist durch die Einlegung der Berufung am [X.] nicht gewahrt worden.

Die Berufungsfrist des § 151 Abs 1 [X.]G gilt nicht für die Anschlussberufung, die nach der Rechtsprechung des B[X.] auch in der Sozialgerichtsbarkeit statthaft ist (B[X.]E 63, 167, 169 = [X.] 1500 § 54 [X.]; [X.] in: [X.]/[X.]/[X.] (Hrsg), [X.]G 9. Aufl 2008, § 143 Rd[X.]). Die Anschlussberufung der Beigeladenen zu 2. war hier aber unzulässig, weil sie nicht den gleichen prozessualen Anspruch wie die [X.] des [X.] betroffen, sondern einen neuen Streitgegenstand in das Berufungsverfahren eingeführt hat. Das ist nach der Rechtsprechung aller mit dieser Rechtsfrage bisher befassten [X.]e des B[X.] ausgeschlossen (zB Urteil des 9. [X.]s vom [X.] = [X.] [X.]2 zu § 521 ZPO; 6. [X.] vom 19.6.1996 - 6 [X.] 24/95 - = USK 96131) Diese Entscheidungen sind zu Ansprüchen ergangen, die Gegenstand des Klageverfahrens, aber nicht der [X.] waren. Das Urteil des 4. [X.]s vom 10.2.2005 - [X.] RA 48/04 R - betrifft einen mit der Anschlussberufung geltend gemachten Anspruch, der nicht einmal Gegenstand des Klageverfahrens gewesen ist. Die Rechtsauffassung des B[X.] zur Begrenzung der Anschlussberufung auf den Streitgegenstand der [X.] wird in den Kommentaren zum [X.]G - soweit ersichtlich ohne Ausnahme - geteilt ([X.] in: [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 9. Aufl 2008, § 143 Rd[X.]d; [X.] in: [X.], Handkommentar Sozialgerichtsgesetz, 3. Aufl 2009, § 143 Rd[X.] 37; [X.] in: [X.][X.]/[X.], Kommentar zur Sozialgerichtsbarkeit, 87. Ergänzungslieferung, Stand: Mai 2009 - Gesamtwerk, § 143 Rd[X.] 68 f; [X.] in: [X.], [X.]G, 3. Aufl 2009, § 143 Rd[X.] 7; [X.] in: [X.]/[X.], Prozesse in Sozialsachen, 2009, § 6 Rd[X.]30). Nach [X.] (in: [X.], [X.]G, Stand Februar 2009 - Gesamtwerk - § 143 Rd[X.]7) liegt keine Anschlussberufung vor, wenn sich der Antrag des Berufungsbeklagten bei teilbarem Streitgegenstand gegen einen anderen als den mit der Berufung angegriffenen Teil des erstinstanzlichen Urteils richtet (ähnlich [X.] in: [X.]/Fichte, [X.]G, 2009, § 143 Rd[X.]4).

b. Bei Anwendung dieser Rechtsauffassung ist die Anschlussberufung unzulässig, wie das L[X.] zutreffend angenommen hat. Die Anschlussberufung der Beigeladenen zu 2. betrifft einen anderen Streitgegenstand als die [X.], weil diese die Verordnungen des [X.] aus den [X.]/1999 und [X.]/1999, jene aber solche aus dem Quartal II/1999 erfasst. [X.] sowie Bescheide der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung ergehen quartalsbezogen und enthalten, wenn Entscheidungen mehrere Quartale betreffen (vgl zB B[X.] vom [X.] [X.] 30/08 R - Rd[X.]4 mwN, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] vorgesehen), verschiedene Regelungen iS des § 31 Satz 1 [X.]B X. Selbst innerhalb eines Bescheides für ein Quartal können zahlreiche eigenständige "Regelungen" ergehen, die selbstständig anfechtbar sind. Das hat der [X.] in einem Urteil vom [X.] ([X.] 4-1500 § 92 [X.]) für einen Honorarbescheid näher dargelegt; in dem schon zitierten Urteil vom 19.6.1996 (6 [X.] 24/95) hat der [X.] das in Bezug auf einen Bescheid zur Wirtschaftlichkeitsprüfung hinsichtlich von Kürzungen für bestimmte Leistungen bzw [X.] als selbstverständlich vorausgesetzt und im Urteil vom 16.7.2008 ausdrücklich ausgesprochen (B[X.]E 101, 130 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.]5 am Ende).

Diese Rechtsprechung kann allerdings nicht ohne Weiteres auf [X.] wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel übertragen werden. Derartige Regressbescheide können quartalsbezogen ergehen, etwa wenn ein Arzt über einen längeren [X.]raum hinweg bestimmte Medikamente für zahlreiche Patienten verordnet. Zwingend ist die Bindung eines [X.]s ebenso wie eines Regresses wegen eines sog "sonstigen Schadens" an den [X.] indessen nicht und bietet sich gerade in Konstellationen nicht an, in denen es um die Behandlung eines Versicherten mit einem umstrittenen Medikament über mehrere Quartale geht. Ein solcher Fall ist hier zu beurteilen, und sowohl der Regressantrag der Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 2. wie die Entscheidungen des Prüfungsausschusses und des Beklagten haben nicht nach den drei betroffenen Quartalen differenziert und mussten das auch nicht.

Ursprünglich bildete deshalb der vom Kläger geltend gemachte Anspruch auf Aufhebung der - Verordnungen aus drei Quartalen erfassenden - Entscheidung des Beklagten vom 12.12.2001 den Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens. Das [X.] hat diesen einheitlichen Streitgegenstand jedoch getrennt und die [X.] je nach Zuordnung der beanstandeten Verordnungen des [X.] zu den [X.]/1999 einerseits sowie [X.] und [X.] 1999 andererseits unterschiedlich beurteilt. Anlass dazu hat dem [X.] die (mittelbar) quartalsbezogene Regelung über die Antragsfrist der Krankenkasse in § 14 Abs 2 der maßgeblichen Prüfvereinbarung gegeben. Weil offenbar die Krankenkassen die Verordnungen aus jedem Quartal zusammengefasst zu einem bestimmten Termin erhalten, der wiederum für den Beginn der Antragsfrist nach § 14 Abs 2 von Bedeutung ist, konnte nach Ansicht des [X.] die Prüfung der Einhaltung dieser Frist nur differenziert für jedes Quartal erfolgen. Das Urteil des [X.] hat inzident die angefochtene Entscheidung des Beklagten in zumindest zwei Regelungen iS des § 31 Satz 1 [X.]B X aufgespalten, nämlich hinsichtlich der aus dem Quartal II/1999 und hinsichtlich der aus den [X.]/1999 sowie [X.]/1999 stammenden Verordnungen des [X.]. Bundesrecht ist dadurch nicht verletzt, und das [X.] hat durch den Tenor seines Urteils die Beteiligten über das gerichtliche Vorgehen hinreichend deutlich informiert.

Damit bestand bei Zustellung des [X.]-Urteils eine Rechtslage, wie sie derjenigen bei [X.] oder [X.] bzw Regressbescheiden entspricht, die von vornherein mehrere Quartale erfassen. Für jedes dieser Quartale ist (mindestens) eine Regelung angefochten, deren prozessuales Schicksal von demjenigen für die anderen Quartale abweichen kann; die Regelung für jedes Quartal bildet einen eigenständigen Streitgegenstand. Als Folge der [X.] des [X.] war der angefochtene Bescheid des Beklagten Gegenstand des Berufungsverfahrens nur hinsichtlich der aus den [X.]/1999 und [X.]/1999 stammenden Verordnungen; das ist dem Antrag des [X.] im L[X.]-Verfahren deutlich zu entnehmen. Die Anschlussberufung der Beigeladenen zu 2. hat mit der Entscheidung des Beklagten über die aus dem Quartal II/1999 stammenden Verordnungen einen neuen Streitgegenstand in das Berufungsverfahren eingeführt. Das ist nach der bisherigen Rechtsprechung des B[X.] nicht zulässig. Ein Anlass, von dieser Rechtsprechung abzuweichen, ist nicht ersichtlich.

c. Kein durchgreifendes Bedenken ergibt sich aus dem Hinweis der Beigeladenen zu 2., auf der Grundlage der bisherigen Rechtsprechung des B[X.] bleibe für die Anschlussberufung nur ein sehr begrenzter Anwendungsbereich. Wenn die Anschlussberufung nur innerhalb des prozessualen Anspruchs erhoben werden kann, der Gegenstand der [X.] ist, kommt im vertragsärztlichen Bereich bei [X.] bzw [X.] eine Anschlussberufung typischerweise nur dann in Betracht, wenn das [X.] auf die Klage die zuständige Behörde zur Neubescheidung nach bestimmten Maßgaben verurteilt und der Kläger mit seiner Berufung die endgültige Aufhebung der ihn belastenden Bescheide begehrt. Dieser Berufung können sich dann die [X.], der Beschwerdeausschuss oder die beigeladenen Krankenkassen (bzw [X.]) mit dem Antrag anschließen, die Klage in vollem Umfang abzuweisen, auch nachdem die für sie laufende Berufungsfrist abgelaufen ist. Alle übrigen Regelungen der ursprünglich angefochtenen Entscheidung, über die das [X.] entschieden hat, ohne dass ein Beteiligter das mit der Berufung angefochten hat, die also etwa andere Leistungspositionen oder andere Quartale betreffen, werden dagegen bestandskräftig. Das ist entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts im vertragsärztlichen Bereich richtig und praktikabel.

Auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts bliebe dagegen möglicherweise während der gesamten Dauer eines Berufungsverfahrens offen, ob Regelungen in [X.] oder Regressbescheiden, die nicht Gegenstand der [X.] sind, bestandskräftig werden oder nicht. Soweit etwa in einer Entscheidung des [X.] [X.] oder Arzneikostenregresse für eine größere Zahl von Quartalen auf der Grundlage einer Vielzahl von Entscheidungen des Prüfungsausschusses (oder der Prüfungsstelle iS des § 106 Abs 4 Satz 1 [X.]B V idF des GKV-W[X.] vom 26.3.2007) zusammengefasst worden sind, bleibt deren Bestandskraft über Jahre hinweg offen, auch wenn nur eine Detailregelung hinsichtlich eines einzelnen Quartals Gegenstand des Berufungsverfahrens ist. Das ist sowohl für den beteiligten Vertragsarzt wie für die [X.] und die Krankenkassen als Kostenträger schwierig zu handhaben, weil ggf Rückstellungen gebildet werden müssten und Beträge nicht verbucht werden könnten.

Ein tatsächliches Bedürfnis, diese Rechtsfolgen in Kauf zu nehmen, um den Beteiligten bis zum Abschluss der mündlichen Verhandlung in der Berufungsinstanz die Möglichkeit der Anschlussberufung auch außerhalb des prozessualen Anspruchs, der Gegenstand der [X.] ist, offen zu halten, vermag der [X.] nicht zu erkennen. Ob [X.] oder Regressbescheide, die verschiedene Regelungen iS des § 31 Satz 1 [X.]B X zum Inhalt haben und häufig mehrere Quartale betreffen, einzeln angegriffen oder durch die [X.] zusammengefasst bzw im gerichtlichen Verfahren auf der Grundlage des § 113 Abs 1 [X.]G verbunden werden, ist eine Frage der Praktikabilität. Jeder Verfahrensbeteiligte hat nach Bekanntgabe des das Verwaltungsverfahren abschließenden Bescheides oder des erstinstanzlichen Urteils eine Frist von einem Monat, innerhalb der er prüfen und entscheiden kann, ob und ggf inwieweit er die Entscheidung der Behörde bzw des erstinstanzlichen Gerichts hinnehmen will oder nicht. Ein berechtigtes Interesse, Monate oder sogar Jahre nach Einlegung der Berufung des Gegners noch Regelungen der gerichtlichen Überprüfung des L[X.] zuführen zu können, zu denen die Entscheidung des erstinstanzlichen Gerichts zunächst hingenommen worden ist, besteht nicht.

d. Zudem kann die prozessuale Sicht des Berufungsgerichts die Entscheidungsreife der Berufung in Frage stellen, jedenfalls soweit keine Frist für die Anschlussberufung normiert ist. Während nach § 127 Abs 2 Satz 2 VwGO die Anschließung nur bis zum Ablauf eines Monats nach Zustellung der [X.] zugelassen wird, besteht keine ebensolche Bestimmung im [X.]G. Die VwGO-Vorschrift soll nach vorherrschender Auffassung auf das sozialgerichtliche Verfahren nicht übertragen werden können, weil dafür eine rechtliche Grundlage fehlt. Vergleichbares wird hinsichtlich der ähnlichen Frist des § 524 Abs 2 Satz 2 ZPO angenommen, die immerhin über § 202 [X.]G grundsätzlich im sozialgerichtlichen Verfahren angewandt werden könnte (vgl [X.], aaO, § 143 Rd[X.] f). Nach dieser Vorschrift ist die Anschlussberufung zulässig bis zum Ablauf der dem Berufungsbeklagten gesetzten Frist zur Berufungserwiderung. Eine dem § 521 Abs 1 ZPO entsprechende Vorschrift über die Zustellung der Berufungsschrift und der [X.] an den Gegner kennt das [X.]G nicht. Die entsprechende Anwendung des § 524 Abs 2 Satz 2 ZPO über § 202 [X.]G setzt aber die Zustellung mindestens der Berufungsbegründung an den Gegner voraus, damit Klarheit über den Beginn der Frist für die Einlegung der Anschlussberufung besteht. Die Anwendung von Ausschlussfristen im sozialgerichtlichen Verfahren ohne explizite normative Grundlage ist unter dem Gesichtspunkt der Garantie des effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 Satz 1, Art 103 Abs 1 GG) problematisch, sodass ohne ausdrückliche gesetzliche Regelung, die auch in der Anordnung einer entsprechenden Geltung des § 127 Abs 2 Satz 2 VwGO im [X.]G bestehen könnte, die Ausschlussfrist für die Anschlussberufung wohl nicht entsprechend angewandt werden kann. Das dürfte auch deshalb anzunehmen sein, weil im Berufungsverfahren der Sozialgerichtsbarkeit im Unterschied zu demjenigen in der Verwaltungs- und in der [X.] kein Vertretungszwang herrscht, und die Vorschriften über die Zustellung von Berufungs- und [X.]en sowie daran anknüpfende Fristen auf einen durch professionelle Bevollmächtigte geführten Prozess zugeschnitten sind.

Würde - was das L[X.] nicht erwogen hat - auf der Grundlage einer analogen Anwendung des § 127 Abs 2 Satz 2 VwGO im sozialgerichtlichen Verfahren auf den Nachweis der Zustellung der [X.] verzichtet und der Nachweis ihrer tatsächlichen Kenntnis für ausreichend gehalten, wäre die Anschlussberufung der zu 2. beigeladenen Krankenkasse hier ebenfalls unzulässig. Diese hat, wie sich aus ihrer Reaktion im Berufungsverfahren vom [X.] ergibt, Monate vor Einlegung der Anschlussberufung am [X.] Kenntnis von der Berufungsbegründung des [X.] gehabt. Die entsprechende Anwendung der Monatsfrist des § 127 Abs 2 Satz 2 VwGO würde dann ebenfalls zur Unzulässigkeit ihrer Berufung führen. Demgegenüber hätte die vom Berufungsgericht offenbar befürwortete unbefristete Zulassung der Anschlussberufung bis zur mündlichen Verhandlung zur Folge, dass das L[X.] trotz Entscheidungsreife der [X.] den Rechtsstreit vertagen müsste, wenn zum Gegenstand der Anschlussberufung noch [X.] besteht. Das könnte zu Verzögerungen der Entscheidung führen, die auch im Hinblick auf das Gebot der Gewährung von Rechtsschutz in angemessener [X.] (Art 6 Europäische Menschenrechtskonvention) möglichst zu vermeiden sind.

Diese Erwägungen geben dem [X.] Anlass, trotz der gewichtigen Einwände des Berufungsgerichts an der bisherigen Rechtsprechung des B[X.] zur Anschlussberufung festzuhalten und von einer andernfalls gebotenen Anrufung des Großen [X.]s nach § 41 Abs 2 [X.]G im Hinblick auf die Rechtsprechung anderer [X.]e zum Gegenstand der Anschlussberufung im sozialgerichtlichen Verfahren abzusehen.

2. Im Übrigen erweist sich die Revision des [X.] aber als unbegründet.

a. Das Berufungsgericht hat angenommen, § 14 Abs 1 iVm Abs 3 der seit dem Jahre 1994 geltenden und für die Verordnungen des [X.] im Jahre 1999 noch anwendbaren Prüfvereinbarung für den Bezirk der zu 1. beigeladenen [X.] Berlin gestatte die Festsetzung von [X.], soweit der Vertragsarzt Arzneimittel verordnet hat, die in der vertragsärztlichen Versorgung nicht verordnungsfähig sind. Die Kenntnis des Vertragsarztes von der fehlenden Verordnungsfähigkeit oder generell ein Verschulden des Arztes sei insoweit nicht Voraussetzung für die Festsetzung eines Regresses. Soweit der Kläger § 14 der Prüfvereinbarung anders versteht und annimmt, diese Norm erfasse nur Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bzw die Festsetzung eines verschuldensabhängigen "sonstigen Schadens" und nicht die Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel, ist dem im Revisionsverfahren nicht weiter nachzugehen. Die Prüfvereinbarung stellt Landesrecht iS des § 162 [X.]G dar, das das Revisionsgericht in der Auslegung des Berufungsgerichts seiner Entscheidung zugrunde zu legen hat. Von diesem Grundsatz sind in der Rechtsprechung des B[X.] zwei Ausnahmen anerkannt. Danach können landesrechtliche Normen vom Revisionsgericht eigenständig ausgelegt und angewandt werden, wenn es sich um Normen handelt, die inhaltsgleich in Bezirken verschiedener L[X.] gelten, soweit die Übereinstimmung im Interesse der Rechtsvereinheitlichung bewusst und gewollt ist (B[X.] vom 8.9.2009 - [X.] KR 8/09 R - Rd[X.]6, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt. Es ist weder geltend gemacht noch gerichtsbekannt, dass die [X.] Prüfvereinbarung aus dem [X.] inhaltsgleich in anderen [X.]-Bezirken gilt.

Landesrechtliche Normen sind weiterhin einer eigenständigen Auslegung und Anwendung des B[X.] zugänglich, wenn das L[X.] entscheidungserhebliche Vorschriften unberücksichtigt gelassen hat (B[X.]E 98, 89 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], jeweils Rd[X.]5). Hier hat jedoch das L[X.] die als Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ersichtlich einschlägige Vorschrift des § 14 der Prüfvereinbarung zutreffend herangezogen und unter Anwendung der allgemein anerkannten juristischen Auslegungskriterien ausgelegt. Der Kläger rügt auch keinen Verstoß gegen diese Auslegungsgrundsätze oder die Denkgesetze, sondern setzt der Auslegung des Berufungsgerichts seine abweichende Auslegung entgegen. Das führt nicht dazu, dass entgegen der Vorgabe des § 162 [X.]G das Revisionsgericht zu einer eigenständigen Auslegung berufen wäre.

Soweit § 14 der Prüfvereinbarung in der Auslegung des L[X.] eine hinreichende Grundlage für die Festsetzung von [X.] wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel darstellt, steht die Vorschrift mit Bundesrecht in Einklang. Der [X.] hat mehrfach entschieden, dass auf der Grundlage des § 106 Abs 2 [X.]B V in den Prüfvereinbarungen Rechtsgrundlagen für Arzneikostenregresse festgeschrieben werden dürfen, soweit Vertragsärzte Arznei- und Heilmittel verordnet haben, die nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sind (zB B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]; vgl zuletzt B[X.] vom [X.] [X.] 37/08 R - Rd[X.]7 ff mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Das stellt der Kläger selbst nicht in Abrede.

b. Soweit der Kläger in formeller Hinsicht weiter rügt, der angefochtene Bescheid des Beklagten sei fehlerhaft, weil er in einer Sitzung gefasst worden sei, in der ein Vertreter der Krankenkassen den Vorsitz innegehabt habe, kann dem nicht gefolgt werden. Weder die Prüfvereinbarung im Bezirk der zu 1. beigeladenen [X.] noch Bundesrecht haben vorgeschrieben, dass in den Jahren, in denen Prüfungs- und [X.] alternierend von einem Vertreter der Krankenkassen und der Vertragsärzte geleitet worden sind, Entscheidungen des Prüfungsausschusses, die unter ärztlichem Vorsitz getroffen worden sind, vom Beschwerdeausschuss nur unter Vorsitz eines Vertreters der Krankenkassen und umgekehrt überprüft werden dürfen.

Nach § 106 Abs 4 Satz 3 [X.]B V idF des [X.] vom 21.12.1992 führte in den von Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl besetzten Prüfungs- und [X.]n jährlich wechselnd ein Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen den Vorsitz. Die Stimme des Vorsitzenden gab bei Stimmengleichheit den Ausschlag (aaO, Satz 4). Diese als defizitär bewertete Regelung war [X.] (vgl näher B[X.]E 92, 283 = [X.] 4-2500 § 106 [X.] auch zur Neuregelung im [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung) und ist deshalb zum 1.1.2004 ohne Übergangsregelung in der Weise geändert worden, dass die Gremien nunmehr von einem neutralen Vorsitzenden geleitet werden. Für die [X.] bis zum 31.12.2003 galten aber die früheren Regelungen über den im [X.] wechselnden Vorsitz fort, und diesen lag die Auffassung der Revision von einem notwendigen Wechsel im Vorsitz zwischen den beiden Verwaltungsinstanzen nicht zugrunde.

Der Kläger verweist selbst auf früher geltende Prüfvereinbarungen im Bezirk der [X.] Bayerns und der [X.], in denen bestimmt war, den Vorsitz im Beschwerdeausschuss führe ein Vertreter der Ärzte (Zahnärzte), wenn in dem zu entscheidenden Fall ein Vertreter der Krankenkassen den Vorsitz im Prüfungsausschuss inne hatte und umgekehrt. Dass eine solche Regelung im Bezirk der Beigeladenen zu 1. gegolten habe, macht der Kläger nicht geltend. Seine Auffassung, auch ohne ausdrückliche Regelung in der maßgeblichen Prüfvereinbarung ergebe sich dieser Grundsatz unmittelbar als Folge des § 106 Abs 4 Satz 3 [X.]B V aF über den turnusmäßigen Wechsel im Vorsitz von Prüfungs- und Beschwerdeausschuss, trifft nicht zu. Die Annahme einer solchen bundesrechtlichen Vorgabe hätte das Prüfverfahren verkompliziert und wäre ohne nähere Regelungen in den Prüfvereinbarungen kaum umsetzbar gewesen. Die [X.] hätten Beschlüsse über Entscheidungen der Prüfungsausschüsse möglicherweise zurückstellen müssen, weil im jeweiligen Jahr die "richtige" Besetzung nicht verfügbar gewesen wäre; alternativ hätte immer ein Vorsitzender der "Bank", die im jeweiligen Jahr im Beschwerdeausschuss nicht den Vorsitzenden stellt, zur Verfügung stehen müssen, um über Entscheidungen des Prüfungsausschusses zu beraten, die unter anderem Vorsitz getroffen worden sind. Ob die damit verbundenen formellen Erschwerungen des Prüfungsverfahrens bundesrechtlich unbedenklich gewesen wären, bleibt offen (zu den Grenzen des Gestaltungsspielraums der Gesamtvertragspartner bei Ausgestaltung der Prüfvereinbarung vgl B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 290 f). Eine Verpflichtung der Prüfgremien, ohne explizite Regelung in der Prüfvereinbarung so zu verfahren, hat jedenfalls nicht bestanden.

c. Soweit der Kläger geltend macht, die Entscheidung durch den Beklagten am 12.12.2001 sei nur deshalb unter dem Vorsitz eines [X.]s gefallen, weil die [X.] die ursprünglich vorgesehene Sitzung am 24.9.2001 boykottiert hätten, führt das zu keiner anderen Beurteilung. Da ein Arzt keinen Anspruch darauf hat, dass über seine Angelegenheit immer unter dem Vorsitz eines Arztes im Beschwerdeausschuss entschieden wird, wenn der Prüfungsausschuss unter dem Vorsitz eines [X.]s entschieden hat, stellt die Vertagung einer Sitzung auch dann grundsätzlich keinen Rechtsverstoß dar, wenn diese zur Folge haben sollte, dass der Vorsitz in der tatsächlich entscheidenden Sitzung wechselt. Im Übrigen hat das Berufungsgericht nicht iS des § 163 [X.]G festgestellt, dass die Vertagung der Entscheidung vom 24.9.2001 allein darauf beruht hat, dass die [X.] erreichen wollten, dass über die Angelegenheit des [X.] in der Besetzung des [X.] mit einem Vorsitzenden aus ihren Reihen entschieden wird. Schließlich ist im Hinblick auf die [X.] des [X.] zur Zusammensetzung des Beklagten bei der Beschlussfassung darauf hinzuweisen, dass die Krankenkassen nach der Rechtsprechung des [X.]s gegen Entscheidungen der Prüfgremien, mit denen ua Anträge auf Festsetzung von [X.] oder [X.] abgelehnt werden, Rechtsmittel ergreifen können (zB B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und B[X.] [X.] 2004, 577, jeweils zu unzureichenden Kürzungen vertragszahnärztlichen Honorars; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]4 zum [X.]). Da vorliegend Ermessens- und Beurteilungsspielräume allenfalls am Rande in Rede stehen, spricht wenig dafür, dass die zu 2. beigeladene Krankenkasse eine - unterstellt für den Kläger positive - Entscheidung des Beklagten unter anderem Vorsitz auf sich hätte beruhen lassen.

d. Der Kläger durfte über "[X.] 5 %" in den streitbefangenen Quartalen keine vertragsärztliche Verordnung ausstellen. Er hat dieses Arzneimittel außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung verordnet.

Die Zulassung von [X.] war nach den Feststellungen des L[X.] auf die Behandlung der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura (Hautblutungen) beschränkt, und an dieser Erkrankung hat die Versicherte [X.] nicht gelitten. Ein Arzneimittel darf grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung für einen Einsatz außerhalb der arzneimittelrechtlich zugelassenen Indikation verordnet werden. Das hat der 1. [X.] des B[X.] mit Urteil vom 19.3.2002 (B[X.]E 89, 184 = [X.] 3-2500 § 31 [X.] 8) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden und daran bis heute festgehalten (zB B[X.]E 93, 236 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]). Der 6. [X.] des B[X.] ist dem für die Festsetzung von [X.] gefolgt (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]; vgl auch B[X.] vom [X.] [X.] 37/08 R - Rd[X.]6, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Der Kläger kann sich zur Rechtfertigung seiner Verordnungen von [X.] weder auf Vertrauensschutz noch auf einen der Annahmetatbestände stützen, unter denen Arzneimittel vertragsärztlich auch außerhalb der zugelassenen Indikation verordnet werden dürfen. Der Kläger ist der Auffassung, Vertragsärzte hätten in der [X.] zwischen dem Urteil des 1. [X.]s vom [X.] zur [X.] mit dem Codein-Präparat [X.] (B[X.]E 76, 194 = [X.] 3-2500 § 27 [X.]) und dem Bekanntwerden des Urteils des 8. [X.]s vom [X.] zur S[X.]T-Therapie (B[X.]E 85, 36 = [X.] 3-2500 § 27 [X.]1) generell darauf vertrauen dürfen, Arzneimittel im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auch außerhalb der [X.] nach dem Arzneimittelrecht verordnen zu dürfen. Dem folgt der [X.] in Übereinstimmung mit dem Berufungsgericht nicht.

Es ist bereits fraglich, ob ein Vertragsarzt im Hinblick auf das zu der sehr speziellen Situation der [X.] ergangene Urteil des 1. [X.]s vom [X.] generell darauf vertrauen durfte, Arzneimittel auch außerhalb ihrer Zulassungsindikation verordnen zu dürfen. Allenfalls kommt ein Vertrauen darauf in Betracht, dass die Bindung der vertragsärztlichen Verordnung an die Zulassung des jeweiligen Fertigarzneimittels nach dem [X.] in dem Sinne gelockert ist, dass in bestimmten Konstellationen eine die arzneimittelrechtliche Zulassung überschreitende Verordnung, die medizinisch sinnvoll oder sogar geboten ist, auch krankenversicherungsrechtlich zulässig sein kann. In diesem Sinne ist das Urteil des 8. [X.]s vom [X.] richtigerweise zu verstehen. Weitergehende Schlussfolgerungen aus diesem Urteil im Sinne eines uneingeschränkt erlaubten indikationsfremden Einsatzes von Fertigarzneimitteln liegen eher fern, zumal ein beliebiger, allein nach Gutdünken jedes einzelnen Arztes erfolgender, Einsatz eines Medikaments außerhalb der Zulassung nicht ernsthaft für sachgerecht gehalten werden kann .

e. Im Übrigen sind schon kurz nach Veröffentlichung des Urteils des 1. [X.]s vom [X.] zur [X.] in der Rechtsprechung des B[X.] Zweifel an der allgemeinen Aussagekraft dieses Urteils über den entschiedenen Fall hinaus artikuliert worden. Schon drei Monate nach dem Urteil des 1. [X.]s hat der allein für das Vertragsarztrecht zuständige erkennende [X.] Bedenken gegen die Zulässigkeit des Einsatzes von [X.] zur [X.] geäußert und auf die Problematik der Beachtung der Richtlinien des (früheren) [X.] im Zusammenhang mit sog [X.] hingewiesen (Urteil vom 18.10.1995, [X.] 3-5550 § 17 [X.] S 5). In der Sache sind sodann die Grundsätze des Urteils vom [X.] durch die neuere Rechtsprechung des 6. und des 1. [X.]s zur Rechtsqualität der Richtlinien des [X.], zur Methodenanerkennung nach § 135 Abs 1 [X.]B V und zum Zusammenhang zwischen dieser Anerkennung und den Prinzipien der Arzneimitteltherapie deutlich modifiziert worden (Urteil des 6. [X.]s vom 20.3.1996, B[X.]E 78, 70 = [X.] 3-2500 § 92 [X.] 6 "Methadon"; Urteile des 1. [X.]s vom 16.9.1997, B[X.]E 81, 54 = [X.] 3-2500 § 135 [X.] 4, B[X.]E 81, 73 = [X.] 3-2500 § 92 [X.] 7). Spätestens nach Bekanntwerden dieser Urteile war deutlich, dass die ältere Rechtsprechung des B[X.] zu den (untergesetzlichen) Vorgaben des Leistungs- und Leistungserbringungsrechts in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr uneingeschränkt fortgeführt werden würde. Kein Vertragsarzt musste die aufgezeigten Wendungen der Rechtsprechung kennen oder nachvollziehen. Wer aber - wie der Kläger - geltend macht, Verordnungen aus dem Jahre 1999 im Vertrauen auf eine zu einer Sonderkonstellation ergangene und vereinzelt gebliebene Rechtsprechung des B[X.] aus dem Jahre 1995 getätigt zu haben, muss sich entgegenhalten lassen, dass sich die Rechtsprechung weiterentwickelt hat. Jedenfalls im [X.] hat es für einen Vertragsarzt erkennbar keine hinreichende Sicherheit mehr gegeben, nach eigener Einschätzung Off-Label-Use-Verordnungen ausstellen zu dürfen, ohne Gefahr zu laufen, insoweit in Regress genommen zu werden.

f. Zudem sind sowohl das Urteil des 1. [X.]s vom [X.], auf das sich der Kläger beruft, wie auch die folgenden Entscheidungen des 1. und des 8. [X.]s des B[X.] zu den Rechtsansprüchen von Versicherten gegen ihre Krankenkasse ergangen. Aus diesen Urteilen ergibt sich nicht unmittelbar, wie sich ein Vertragsarzt zu Arzneimittelverordnungen verhalten sollte, die erkennbar außerhalb der Zulassungsindikation des jeweiligen Arzneimittels erfolgten, von denen er aber annahm, sie könnten vom Patienten beansprucht werden. Dazu ist dem Urteil des erkennenden [X.]s vom 18.10.1995 (6 [X.] 3/93) zur [X.] zu entnehmen, dass in solchen Fällen jedenfalls eine exakte Dokumentation und eine engmaschige Verlaufskontrolle der Behandlung geboten waren ([X.] 3-5550 § 17 [X.] S 8; vgl auch B[X.] vom [X.] [X.] 37/08 R - Rd[X.] 39, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Damit ist es zB nicht vereinbar, auf laborchemische Untersuchungen zum Nachweis eines - vermeintlichen oder tatsächlich bestehenden - "[X.]" zu verzichten, wenn die umstrittene Off-Label-Verordnung von Immunglobulinen gerade auf diese Diagnose reagiert.

Ein Vertragsarzt, der Medikamente außerhalb ihrer zugelassenen Indikationen verordnet, kann weder sich noch der Krankenkasse Gewissheit darüber verschaffen, dass die Verordnung den Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebotes genügt, also notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Bei [X.] hat nämlich gerade keine Prüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des jeweiligen Arzneimittels stattgefunden, die seinen Einsatz (auch) im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung rechtfertigt. Eine solche Prüfung ist im [X.] nur indikationsbezogen vorgeschrieben und durchführbar; die von der Zulassung nach dem [X.] ausgehende Schutzwirkung und Qualitäts- wie [X.] greift bei einem Einsatz des Medikaments außerhalb der Zulassung gerade nicht ein (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]; s auch B[X.] vom [X.] [X.] 37/08 - Rd[X.]7 ff, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Soweit danach ein Vertragsarzt Verordnungen ohne gesicherten Nachweis von Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels ausstellt, muss zwingend nachträglich geprüft werden dürfen, ob die jeweilige Verordnung den Regeln des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Wenn der Vertragsarzt davon absieht, in Fällen eines Off-Label-Use die Krankenkasse vor Ausstellung der Verordnung einzuschalten, wie es der [X.] in einem Beschluss vom [X.] dargestellt hat (B 6 [X.] 53/05 B, [X.] 2007, 557, 560), muss er hinnehmen, dass die Einhaltung der Vorgaben der vertragsärztlichen Versorgung im Nachhinein geprüft wird.

Der Beklagte hält dem Kläger - anders als dieser nahe legen will - keine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten vor, die nunmehr sanktioniert wird. Der Beklagte hat lediglich die Position der zu 2. beigeladenen Krankenkasse bestätigt, dass sie objektiv zu Unrecht erhebliche Kosten für die Versorgung ihrer Versicherten [X.] mit einem Immunglobulin aufgewandt hat. Weil der Kläger der Beigeladenen zu 2. keine Gelegenheit gegeben hat, ihre Auffassung zur Rechtmäßigkeit des Einsatzes von Immunglobulinen bei der Versicherten [X.] vor Einlösung der Verordnungen darzulegen, muss es der Krankenkasse möglich sein, ihren Standpunkt nachträglich durchzusetzen, soweit er rechtlicher Prüfung standhält. Dazu sieht die Prüfvereinbarung im Einklang mit Bundesrecht das Verfahren der [X.] vor. Soweit der Kläger geltend macht, nach dem im [X.] geltenden Recht habe er zu Gunsten der [X.] kein Privatrezept ausstellen dürfen, weil das gegen § 29 Abs 1 Satz 2 [X.] verstoßen hätte, folgt der [X.] dem nicht. Der Beschluss des [X.]s vom [X.] ([X.] 2007, 557), der diesen Weg aufgezeigt hat, ist zu Off-Label-Use-Verordnungen aus dem [X.] ergangen. Auch 1997 und 1999 galt das Verbot, sich als Vertragsarzt vertragsärztliche Verordnungen einzeln genehmigen zu lassen; dieses Verbot hat sich - wie der [X.] dargelegt hat - immer nur auf Verordnungen im Rahmen der Leistungspflicht der Krankenkassen bezogen. Wie die Rechtslage zu beurteilen wäre, wenn der Kläger im [X.] 1999 vergeblich bei der Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 2. angefragt und explizit um eine Entscheidung über das aus Sicht dieser Krankenkasse richtige Vorgehen gebeten hätte, kann offen bleiben. Der Kläger macht selbst nicht geltend, diesen Weg beschritten zu haben.

g. Der vom Beklagten aufrecht erhaltene Regress gegen den Kläger ist schließlich nicht deshalb rechtswidrig, weil der Versicherten [X.] bei Ausstellung der umstrittenen Verordnungen nach den Grundsätzen des Beschlusses des [X.] vom 6.12.2005 ([X.]E 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]) gegen die Rechtsvorgängerin der zu 2. beigeladenen Krankenkasse ein Anspruch auf Versorgung mit [X.] 5 % zugestanden hätte. Nach den Feststellungen des L[X.] liegen die tatsächlichen Voraussetzungen eines solchen, auf §§ 27 und 31 [X.]B V iVm Art 2 Abs 1 GG und dem Sozialstaatsprinzip bzw Art 2 Abs 2 Satz 1 GG und der hieraus abzuleitenden Schutzpflicht gegründeten Anspruchs nicht vor. Diese Feststellungen des L[X.] sind für den [X.] nach § 163 [X.]G bindend, weil der Kläger dazu keine zulässigen Revisionsrügen angebracht hat.

Richtig ist allerdings der Ausgangspunkt der Revision: Wenn feststünde, dass [X.] nach den tatsächlichen Verhältnissen des Jahres 1999 einen Anspruch auf Versorgung mit [X.] als Sachleistung der Krankenkasse gehabt hätte, dürfte wegen der für diese Versorgung angefallenen Kosten kein Regress gegen den Kläger festgesetzt werden. Diese Konsequenz aus der Entscheidung des [X.] hat der [X.] bereits in seinem Urteil vom 5.11.2008 zu [X.] ([X.] 4-2500 § 106 [X.]1; ebenso B[X.] [X.] 2010, 276) inzident angesprochen und hält daran fest. Der verschuldensunabhängige Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen einen Vertragsarzt wegen unzulässiger Arzneimittelverordnungen beruht im [X.] darauf, dass die Krankenkasse einen Ausgleich für die Bezahlung von Medikamenten erhält, die sie bei korrekten Verhalten des Arztes nicht hätte finanzieren müssen. Wenn sich nachträglich herausstellt, dass der Versicherte, zu dessen Gunsten der Vertragsarzt die umstrittenen Verordnungen ausgestellt hat, auf die Versorgung mit dem verordneten Arzneimittel einen Anspruch gegen seine Krankenkasse hatte, ist dieser durch die Bezahlung dieses Arzneimittels dem Grunde nach jedenfalls kein Schaden entstanden, den der Vertragsarzt nunmehr ersetzen müsste. Lässt sich allerdings nicht mit hinreichender Gewissheit feststellen, dass die Voraussetzungen für einen ausnahmsweise gerechtfertigten Off-Label-Use vorgelegen haben, geht das zu Lasten des Arztes. Er rückt, obwohl er sich nach der Ausrichtung des Verfahrens gegen einen Regress wendet, hinsichtlich der Verteilung von Darlegungs- und Beweislast in die Stellung ein, die der Versicherte gehabt hätte, wenn er seinen Standpunkt zur der Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels gegen die Krankenkasse nach § 13 Abs 3 [X.]B V im Wege der Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruchs durchsetzen müsste. Wer geltend machen will, der [X.] umfasse in einer bestimmten Konstellation auch die Versorgung mit zugelassenen Arzneimitteln außerhalb der [X.], dringt damit nicht durch, wenn sich unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten zur Sachaufklärung nicht feststellen lässt, dass die dafür insbesondere in der Rechtsprechung des [X.] und des B[X.] und inzwischen auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss (§ 30 der [X.]) formulierten Voraussetzungen vorgelegen haben. Das ist auch hier der Fall und geht zu Lasten des [X.].

h. Das L[X.] ist in Übereinstimmung mit der Revision zutreffend davon ausgegangen, dass die Versicherte [X.] an einer lebensbedrohlichen Erkrankung (metastasierendes Karzinom der Eileiter) gelitten hat. Zu dessen kausaler Behandlung hätte bei Fehlen einer allgemein anerkannten, medizinischem Standard entsprechenden Behandlungsmethode nach der Rechtsprechung des [X.] ein Arzneimittel auch außerhalb seiner Zulassungsindikation eingesetzt werden dürfen, wenn nach der vorhandenen Studienlage auf diese Weise die nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf positive Behandlungserfolge bestanden hätten ([X.]E 115, 25, 49 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 33). Das nimmt der Kläger selbst für die Verordnung von [X.] nicht an. Er geht vielmehr davon aus, dass die Versicherte [X.] an einem Antikörpermangel litt, der unbehandelt eine Fortführung der überlebensnotwendigen Chemotherapie ausgeschlossen hätte oder hat. Wenn die Rechtsprechung des [X.] auf diese Konstellation Anwendung finden sollte, was der [X.] entgegen der Auffassung des L[X.] nicht von vornherein für ausgeschlossen hält, müssen jedenfalls die Anforderungen an einen zulässigen Off-Label-Use entsprechend erfüllt sein. Es muss deshalb feststehen, dass der Patient neben der lebensbedrohlichen Erkrankung an einer weiteren Gesundheitsstörung leidet, die die Anwendung aller zur Behandlung des [X.] in Betracht kommenden Behandlungsmöglichkeiten ausschließt. Weiterhin muss der [X.] des anzuwendenden Arzneimittels mit gewisser Wahrscheinlichkeit die zweite Erkrankung so beeinflussen, dass eine Erfolg versprechende Behandlung des [X.] wieder oder erstmals möglich wird. Schließlich darf es für die zweite Erkrankung keine anerkannten Behandlungsmöglichkeiten - zB mit entsprechend zugelassenen Arzneimitteln - geben. Diese Voraussetzungen sind hier jedenfalls nicht - wie es notwendig wäre, um der Klage zum Erfolg zu verhelfen - kumulativ erfüllt.

i. Erhebliche Zweifel bestehen bereits daran, ob das vom Kläger so bezeichnete "sekundäre Antikörpermangelsyndrom" eine eigenständige und hinreichende spezifische Erkrankung ist, die abgegrenzt vom [X.] behandelt werden kann und muss. Der Kläger hat dazu in den Tatsacheninstanzen nicht Präzises vorgetragen. Zudem steht nicht fest, dass die Patientin [X.] an einem Antikörpermangelsyndrom litt, das schulmedizinisch nicht behandelbar war. Die zur Abstützung dieser Diagnose und des Ausmaßes der Erkrankung möglichen laborchemischen Untersuchungen hat der Kläger nach den Feststellungen des L[X.] nicht durchgeführt oder veranlasst. Dazu mag er - wie die Revision geltend macht - berufsrechtlich nicht verpflichtet gewesen sein. Er hat damit aber im Hinblick auf den Off-Label-Use zur [X.] des genauen Gesundheitszustandes der Versicherten [X.] in der zweiten Hälfte des Jahres 1999 beigetragen. Das geht zu seinen Lasten.

j. Außerdem fehlt es an ausreichenden Feststellungen bzw Belegen für das vom Kläger geltend gemachte Dilemma, die lebensbedrohliche Ersterkrankung nur durch die Behandlung der Zweiterkrankung mit [X.] 5 % therapieren zu können. Der Kläger setzt schon die Anforderungen an den Nachweis einer eigenständigen Zweiterkrankung zu niedrig an. Die Versicherte [X.] litt nach den Ausführungen des [X.] an einer "Verminderung der [X.]" als Folge sowohl des [X.]s als auch der aggressiven Chemotherapien. Darauf habe sie mit wiederholten schweren bakteriellen und viralen Infektionen reagiert, die er - der Kläger - als "Zeichen eines sekundären Antikörpermangels" gedeutet habe. Für keine dieser "wiederholten" Infektionen hat der Kläger im Verwaltungsverfahren oder in den Vorinstanzen jedoch konkret und eingehend belegt, dass diesen durch anerkannte Behandlungsverfahren nicht hätten effektiv entgegengewirkt werden können. Spezifische Darlegungen dazu, die dann dem L[X.] ggf Anlass zu weiterer Sachaufklärung hätten geben können, waren vor allem deshalb unerlässlich, weil der Kläger selbst einen Zusammenhang zwischen dem [X.]leiden und der Chemotherapie mit der geschwächten [X.] der [X.] herstellt. Da nicht alle Patienten, deren Abwehrsystem durch [X.] und Chemotherapie geschwächt sind, mit Immunglobulin behandelt werden bzw nach dem gebotenen Behandlungsstandard behandelt werden müssen oder im [X.] so behandelt wurden oder behandelt werden mussten, hätte der Kläger fallbezogen und detailliert darlegen müssen, inwieweit sich die gesundheitliche Lage der [X.] von derjenigen anderer chemotherapeutisch behandelter [X.]patienten unterschied, und auf der Basis welcher exakten Befunde er die Anwendung von [X.] 5 % für unerlässlich hielt. Das ist nicht geschehen und spricht dafür, dass sich der Kläger von der Gabe eines Immunglobulins ganz generell eine Stärkung der Abwehrlage der [X.] und damit mutmaßlich eine bessere Resistenz gegen Infektionen versprach. Das reicht für einen Off-Label-Use, dessen Zulässigkeit jedenfalls in Fällen der hier vorliegenden Art von dem Gesundheitszustand des konkreten Patienten abhängt, nicht aus.

k. Schließlich ist die positive Wirkung, die der Kläger dem Einsatz von Immunglobulin bei fortgeschrittener [X.]erkrankung zuschreibt, nach den Feststellungen des L[X.] auch nicht hinreichend belegt.

Das L[X.] hat im Einzelnen dargestellt, dass die bis 1999 zum Einsatz von Immunglobulinen vorhandenen Studien und publizierten Forschungsergebnisse nicht darauf hindeuten, dass die Gesundheitsstörungen der Versicherten [X.] durch den Einsatz von [X.] erfolgreich behandelt werden konnten. Das L[X.] ist zutreffend von den in der Rechtsprechung des 1. [X.]s des B[X.] ermittelten Grundsätzen zum Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit (in [X.] oder der [X.]) nicht zugelassenen Arzneimitteln (dazu B[X.]E 96, 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 4) oder mit Arzneimitteln außerhalb zugelassener Indikationen (B[X.]E 89, 184 = [X.] 3-2500 § 31 [X.] 8) ausgegangen. Es hat näher ausgeführt, dass keine wissenschaftliche Arbeit vorliege oder vom Kläger benannt sei, in der der zulassungsüberschreitende Einsatz von Immunglobulinen zur Behandlung einer auf der Intoleranz von Chemotherapeutika beruhenden Erkrankung als medizinisch geboten bewertet wird. Einen Konsens der einschlägigen Fachkreise, dass [X.] ein sekundäres Antikörpersyndrom positiv beeinflussen könne, hat das L[X.] gerade nicht feststellen können. Soweit die Revision die vorhandenen medizinischen Unterlagen lediglich anders würdigt, vermag sie damit die Feststellungen iS des § 163 [X.]G nicht zu entkräften.

Soweit der Kläger die Sachaufklärung des L[X.] zu den Erfolgsaussichten der Behandlung mit Immunglobulinen für unzureichend hält, berücksichtigt er nicht hinreichend, dass sich der 1. [X.] des B[X.] bereits mehrfach mit dem Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit Immunglobulinen befasst hat. In den Urteilen vom 19.3.2002 (B[X.]E 89, 184 = [X.] 3-2500 § 31 [X.] 8), vom [X.] ([X.] KR 17/06 R) und vom 28.2.2008 ([X.] 4-2500 § 13 [X.]6), die sämtlich die Versorgung mit Immunglobulinpräparaten - jeweils bezogen auf die Indikation Multiple Sklerose - zum Gegenstand hatten, wird der Stand der medizinischen Forschung zu dieser Wirkstoffgruppe für die streitbefangenen Jahre 1997 bis 2003 eingehend aufgearbeitet. Zwar können die Forschungsergebnisse zur Möglichkeit, durch die Gabe von Immunglobulinen die Multiple Sklerose günstig zu beeinflussen, nicht ohne Weiteres auf die hier zu beurteilende Situation der unterstützenden Behandlung bei [X.]erkrankungen übertragen werden, doch sind die Wirkungen und die in Frage kommenden Indikationen für Immunglobulin bezogen auf den hier relevanten [X.]raum gut erforscht und die Forschungsergebnisse - soweit krankenversicherungsrechtlich von Bedeutung - in der Rechtsprechung des B[X.] umfassend rezipiert worden. Zudem sind die Urteile des 1. [X.]s des B[X.] vom [X.] und vom 28.2.2008 Gegenstand der verfassungsgerichtlichen Prüfung gewesen. Mit Kammerbeschlüssen vom 30.6.2008 (1 BvR 1665/07 zum B[X.]-Urteil [X.] KR 17/06 R) und vom [X.] (1 BvR 1531/09 zum B[X.]-Urteil [X.] KR 15/07 R) sind die Verfassungsbeschwerden der unterlegenen Kläger jeweils nicht zur Entscheidung angenommen worden. Beide Kammerbeschlüsse sind auf der Basis der grundlegenden Entscheidung des [X.] vom 6.12.2005 ergangen und billigen insbesondere, dass die Rechtsprechung des B[X.] strenge Anforderungen an den Nachweis stellt, dass mit dem zulassungsüberschreitenden Einsatz des jeweils betroffenen Arzneimittels hinreichende Erfolgsaussichten verbunden sein müssen ([X.] vom 30.6.2008 - 1 BvR 1665/07 - NJW 2008, 3556 f Rd[X.] 9 bis 11). Es reicht danach als Grundlage für einen Off-Label-Use von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht aus, dass positive Folgen einer solchen Behandlung nach dem Wirkungsmechanismus von Immunglobulinen nicht schlechthin ausgeschlossen werden können, dass Patienten in Einzelfällen nach Verabreichung der umstrittenen Medikamente eine Verbesserung ihres Befindens beschreiben und dass einzelne Ärzte oder Wissenschaftler mit plausiblen Gründen einen von der verbreiteten Auffassung abweichenden Standpunkt zu den Erfolgsaussichten einer Behandlung vertreten. Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe und im Hinblick auf die schon vorliegende Rechtsprechung des 1. [X.]s des B[X.] ist die Sachverhaltsermittlung des Berufungsgerichts ausreichend.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 [X.]G iVm § 154 Abs 1 iVm § 155 Abs 1 VwGO und berücksichtigt das teilweise Obsiegen und Unterliegen der Beteiligten. Die außergerichtlichen Kosten der zu 1. beigeladenen [X.] sind nach § 162 Abs 3 VwGO nicht erstattungsfähig, weil diese keine Anträge gestellt hat (vgl B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.]6).