Bundessozialgericht, Urteil vom 25.03.2015, Az. B 6 KA 21/14 R

Streitig ist die Genehmigung einer überörtlichen Teilberufsausübungsgemeinschaft (Teil-​[X.]).

Die Kläger nehmen im Bezirk der zu 7. beigeladenen [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Klägerin zu 1. ist hausärztlich tätige Fachärztin für Innere Medizin, Hausärztin im [X.] ([X.], auch: Strukturiertes Behandlungsprogramm) Diabetes Typen I und II und Schwerpunktpraxis im [X.] Diabetes Typen I und II mit [X.] in [X.]; sie erbringt überwiegend, aber nicht ausschließlich diabetologische Leistungen. Der Kläger zu 2. ist Facharzt für Allgemeinmedizin und Hausarzt im [X.] Diabetes Typen I und II mit [X.] in [X.]; er ist mit einem wesentlichen Anteil außerhalb der Diabetologie hausärztlich tätig. Am 26.5.2011 schlossen die Kläger einen "Gesellschaftsvertrag über die Bildung einer ortsübergreifenden diabetologischen Teilberufsausübungsgemeinschaft". Danach beabsichtigen die Vertragsparteien, sich zum Zwecke der diabetologischen Versorgung inklusive Fußambulanz zu einer überörtlichen [X.] zusammenzuschließen. Zur Gewinnverteilung regelt § 7 Abs 1 des [X.] "Der Gewinn der Gesellschaft wird zugeordnet durch die Leistungserbringerkennzeichnung in der Praxisabrechnungssoftware."

Den Antrag der Kläger auf Genehmigung dieser Teil-​[X.] lehnte der Zulassungsausschuss mit Bescheid vom 11.8.2011 (aus der Sitzung vom 22.6.2011) ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Bescheid vom 26.1.2012 (aus der Sitzung vom 11.1.2012) zurück. Nach § 33 Abs 2 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte ([X.]) sei eine [X.] nur zulässig, wenn sie auf einzelne Leistungen - nicht aber auf einen ganzen Behandlungskomplex wie die Diabetologie - bezogen sei. Im Übrigen stehe der Genehmigung auch die Vorschrift des § 15a [X.] Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-​Ä) entgegen, wonach das zeitlich begrenzte Zusammenwirken der Ärzte aus medizinischer Sicht notwendig sein müsse; hiervon könne vorliegend jedoch keine Rede sein.

Das [X.] hat den Beklagten unter Abänderung seines Bescheides verurteilt, den Klägern die Genehmigung zur Ausübung einer vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer diabetologischen Teil-​[X.] zu erteilen (Urteil vom 28.11.2012). Hiergegen hat die Beigeladene zu 7. Berufung eingelegt.

Während des Berufungsverfahrens - am [X.] - schlossen die Kläger eine "Ergänzungsvereinbarung zum Gesellschaftsvertrag über die Bildung einer überörtlichen diabetologischen Teilberufsausübungsgemeinschaft". Diese enthält folgenden Zusatz: "Gegenstand der teilweise gemeinsamen Berufsausübung sollen die EBM-​Ziffern gemäß der Verträge zwischen den [X.]ankenkassen und der [X.] Nordrhein über ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137 f [X.]B V zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 1- und Typ 2-​Diabetikern in der beiliegenden Fassung bzw. deren Rechtsnachfolgeverträgen sein."

Das L[X.] hat die Berufung mit Urteil vom [X.] zurückgewiesen. Die Voraussetzungen des § 33 Abs 2 Satz 3 [X.] seien hier erfüllt. Insbesondere scheitere die Genehmigung der von den Klägern angestrebten Teil-​[X.] nicht deswegen, weil sie nicht auf "einzelne Leistungen" bezogen sei. Aus der Gesetzesbegründung zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (, [X.] 16/2474 [X.]) ergebe sich, dass die Bildung einer Teil-​[X.] zur "Übernahme spezifischer, auf die Erbringung bestimmter Leistungen bezogener [X.]", erlaubt werde. Als Beispiel würden dann der Kinderarzt und der Neurologe angeführt. Hieran, vor allem aber durch die Erwähnung der "[X.]" werde deutlich, dass die "einzelnen Leistungen" sach- und nicht orts- oder personenbezogen näher zu definieren seien. Der Gesetzgeber habe somit die diagnose- oder therapiebezogene gemeinsame Behandlung vor Augen gehabt, nicht aber die umfassende gemeinsame Leistungserbringung gegenüber bestimmten Patienten oder an einem bestimmten Ort. Allerdings müsse dem Gesellschaftsvertrag zu entnehmen sein, welche durch die Gebührenziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.]) konkretisierten Leistungen im Einzelnen Gegenstand der teilweisen gemeinsamen Berufsausübung sein sollten; diese Voraussetzungen seien hier mit der Ergänzungsvereinbarung vom [X.] erfüllt.

Zudem hätten sich die Kläger auch zur "gemeinsamen" Berufsausübung zusammengeschlossen. Die erforderliche Schnittmenge einer gemeinsamen Tätigkeit sei vorhanden. Die Kläger hätten unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte, so dass auch ein fiktiver multimorbider Patient von ihrer Kooperation profitieren könne. Der Kläger zu 2. biete insbesondere die Ernährungsmedizin als zusätzlichen Baustein für die Behandlung von Diabetikern an; die Klägerin zu 1. verfüge hingegen über die Zulassung als Fußambulanz [X.], die von der [X.] zertifiziert sei.

Auch § 15a [X.] [X.] stehe der Genehmigung der Teil-​[X.] nicht entgegen. Die Regelung sei nicht dahin zu verstehen, dass die Notwendigkeit des zeitlich begrenzten Zusammenwirkens der Ärzte aus medizinischer Sicht gerade in der Rechtsform einer Teil-​[X.] bestehen müsse. Erforderlich sei nur das Bedürfnis einer gemeinsamen Versorgung der Versicherten durch sich zusammenschließende Vertragsärzte, wobei die Vergesellschaftung einzelner Leistungen das wesentliche Merkmal der Teil-​[X.] darstelle. Hinsichtlich der in den [X.]​ "Diabetes" vorgesehenen Leistungen ergänzten sich die Kläger im Hinblick auf die Ernährungsmedizin und die Fußambulanz; dies reiche als "Erforderlichkeit" im Sinne des § 15a [X.] [X.] aus. Zu Recht habe das [X.] die Beklagte auch zur Erteilung der Genehmigung verurteilt, weil § 33 Abs 3 [X.] dem Beklagten hinsichtlich der Erteilung der Genehmigung kein Ermessen einräume.

Mit ihrer Revision rügt die Beigeladene zu 7. die Verletzung des § 33 Abs 2 Ärzte-ZV. Die Genehmigungsvoraussetzungen lägen nicht vor: Zum einen sei die beabsichtigte [X.] nicht auf einzelne Leistungen bezogen; zum anderen stehe der Genehmigung auch § 15a [X.] [X.] entgegen. Danach müsse das zeitlich begrenzte Zusammenwirken aus medizinischer Sicht notwendig sein; dies sei vorliegend nicht der Fall. Die Klägerin versorge bereits jetzt Patienten, die an Diabetes mellitus Typ I und [X.] erkrankt seien, umfassend in ihrer Schwerpunktpraxis in [X.] Sofern sie ebenfalls in [X.] vertragsärztlich tätig sein möchte, stünden ihr die Möglichkeiten einer Zweigpraxisgenehmigung und der Gründung einer überörtlichen [X.] mit dem Kläger zu 2. zur Verfügung. Der Kläger zu 2. wiederum sei im Rahmen des [X.] Diabetes mellitus Typ I verpflichtet, mit einer diabetologischen Schwerpunktpraxis zusammenzuarbeiten. Der Gründung einer [X.] bedürfe es somit nicht. Nicht zutreffend sei, dass sich die Kläger im Hinblick auf die Ernährungsmedizin und die Fußambulanz ergänzten, da beide Kläger Leistungen in den Bereichen Ernährungsmedizin sowie Fußambulanz erbrächten.

Die Beigeladene zu 7. beantragt,
die Urteile des L[X.] Nordrhein-Westfalen vom [X.] und des [X.] Düsseldorf vom 28.11.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kläger beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

§ 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV lasse sich keine Beschränkung dahingehend entnehmen, dass sich die gemeinsame Berufsausübung nicht auf einen medizinisch sinnvoll abgeschlossenen Teil des eigenen Leistungsspektrums beziehen dürfe. Es könne nur darum gehen, dass die in der [X.] vergemeinschafteten Leistungen eine gemeinsame Patientenbehandlung ermöglichten, wie dies vorliegend mit der gemeinsamen Behandlung der Patienten mit der Diagnose Diabetes mellitus der Fall sei. Zum einen ergänzten sich die Kläger in ihren unterschiedlichen Kompetenzen (Fußambulanz, Ernährungsberatung), zum anderen in der Patientenbehandlung und -betreuung, etwa dann, wenn Patienten - zB bei der Behandlung der erektilen Dysfunktion oder bei der Schwangerschafts- und Stillbegleitung - eine Behandlung durch einen Arzt desselben Geschlechts wünschten. Auch § 15a [X.] [X.] stehe nicht entgegen, da die Vertragspartner zu einer über § 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV hinausgehenden Regelung nicht befugt gewesen seien.

Der Beklagte führt - ohne einen Antrag zu stellen - aus, das Merkmal der "einzelnen Leistungen" sei verlassen, wenn ein vollständiger Leistungskomplex - wie vorliegend die Diabetologie - Gegenstand einer [X.] sein solle und damit ein überwiegender Teil des Tätigkeitsumfangs der beteiligten Praxen erfasst werde.

Die Beigeladenen zu 1. bis 6. haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Die Revision der [X.]eigeladenen zu 7. ist nicht begründet. Die vorinstanzlichen Gerichte haben den [X.]eklagten zu Recht verpflichtet, den Klägern die beabsichtigte Zusammenarbeit in Form einer [X.] "zur diabetologischen Versorgung inklusive Fußambulanz" zu genehmigen. Die [X.] nach § 33 Abs 2 Ärzte-ZV sind erfüllt (1.); darauf, ob die Kooperation zur Versorgung der Versicherten im Sinne des § 15a Abs 5 [X.] erforderlich ist, kommt es nicht an, weil diese Regelung nicht mit höherrangigem Recht vereinbar ist (2.).

1. Die geplante [X.] erfüllt die Voraussetzungen des § 33 Abs 2 Ärzte-ZV.

a. Nach § 33 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV bedarf die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer [X.] - und damit auch die von den Klägern angestrebte [X.] als deren Sonderform - der vorherigen Genehmigung des [X.]. Die Voraussetzungen für die Genehmigung einer [X.] sind in § 33 Abs 2 Satz 3 bis 5 Ärzte-ZV normiert: Nach Satz 3 aaO ist die gemeinsame [X.]erufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, zulässig, sofern diese nicht einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile nach § 73 Abs 7 [X.] dient; die Sätze 4 und 5 konkretisieren das Merkmal der Umgehung.

b. Entgegen der Auffassung der Revisionsführerin steht der Genehmigung der [X.] nicht entgegen, dass sich der Tätigkeitsbereich der [X.] auf alle diabetologischen Leistungen der beteiligten Ärzte erstrecke, mithin ein vollständiger Leistungskomplex vergesellschaftet werden soll.

aa. § 33 Abs 2 Ärzte-ZV lässt die gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit nicht allein in Form einer örtlichen (Satz 1 aaO) sowie einer überörtlichen (Voll-)[X.] (Satz 2 aaO) zu; vielmehr ist nach Satz 3 aaO auch die gemeinsame [X.]erufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, zulässig (sogenannte [X.]). Diese [X.] wird - in Abgrenzung zur Voll-[X.] - dadurch charakterisiert, dass sie auf "einzelne Leistungen" bezogen ist. Wann die gemeinsame [X.]erufsausübung auf "einzelne Leistungen" bezogen ist, bedarf der Auslegung.

Fest steht insoweit auf der einen Seite, dass die [X.] nicht lediglich die gemeinsame Erbringung einer einzigen Leistung zum Inhalt haben darf; dies wird schon durch die Verwendung des Plurals in § 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV ("Leistungen") erkennbar ([X.] Urteil vom 12.9.2012 - L 7 KA 78/10 - Juris RdNr 70; zustimmend Willaschek in [X.]/[X.]/Willaschek, Kommentar zum [X.] Ärzte, Stand Januar 2014, § 15a [X.]). Abzustellen ist dabei auf die "Leistung", nicht hingegen auf eine einzelne Gebührenordnungsposition, weil ggf mehrere Leistungen in einer Gebührenordnungsposition abgebildet sein können. Auf der anderen Seite wird der [X.]egriff der "einzelnen Leistungen" verlassen, wenn jedenfalls einer der beteiligten Ärzte sein gesamtes Leistungsspektrum in die [X.] einbringen soll (siehe dazu das Senatsurteil vom 25.3.2015 - [X.] 6 [X.] R - Rd[X.]0).

Die in § 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV geforderte Zusammenarbeit bei "einzelnen Leistungen" schließt es hingegen nicht aus, dass - über eine Mehrzahl von Leistungen hinaus - auch abgrenzbare [X.] erfasst sein können, bei denen mehrere Gebührenordnungspositionen des [X.] erfüllt sind. Eine Auslegung dahin, dass zwar eine einzige Leistung für die Kooperation nicht ausreicht, aus einer Vielzahl von Einzelleistungen bestehende [X.] aber zu weit gehen, ist nicht sinnvoll möglich. Zum einen setzen sich auch [X.] aus einer Mehrzahl einzelner Leistungen zusammen; zum anderen wäre es verfehlt, [X.] pauschal als Gegenstand einer [X.] auszuschließen, hingegen eine Kombination weniger - für die Versorgung jedoch ungeeigneter - Einzelleistungen zu akzeptieren. Die Abgrenzung muss deshalb vom Versorgungsauftrag bzw von der [X.] her vorgenommen werden: Leistungen, die zur [X.]ehandlung bestimmter, im [X.] beteiligten Ärzte beschriebener Krankheitsbilder erforderlich sind, können in einer [X.] vergesellschaftet werden.

Dass auch (oder gerade) "[X.]" zum Gegenstand einer [X.] gemacht werden können, bestätigt im Übrigen die Gesetzesbegründung. Danach soll § 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV die [X.]ildung von [X.] "zur Übernahme spezifischer, auf die Erbringung bestimmter Leistungen bezogener [X.]ehandlungsaufträge" erlauben (vgl Gesetzesbegründung zum [X.], [X.]T-Drucks 16/2474 [X.] zu § 33 Ärzte-ZV). So nennt die Gesetzesbegründung als [X.]eispiel die Zusammenarbeit von Kinderärzten und Neurologen, die eine [X.] zur [X.]ehandlung kinderneurologischer Erkrankungen bilden. Dann ist es konsequent, auch eine [X.] für die Gesamtheit der "kinderneurologischen" Leistungen zuzulassen. Leistungen, die zur [X.]ehandlung bestimmter Krankheitsbilder erforderlich sind (und insofern einen Leistungskomplex bilden können), können auch Gegenstand einer entsprechenden [X.] sein.

Hinzu kommt, dass der Gesetzgeber mit den Regelungen in § 87 Abs 2b und Abs 2c [X.] vorgibt, dass die im [X.] aufgeführten Leistungen als Pauschalen (Versichertenpauschalen bzw Grund- und Zusatzpauschalen) abzubilden sind; ggf sind auch [X.] vorzusehen (vgl § 87 Abs 2b Satz 1 Halbsatz 2 [X.]). Die Zusammenfassung von Leistungen zu Gruppen ist daher im Vertragsarztrecht eher die Regel, Einzelleistungen sind hingegen - zumindest rechtlich - eher die Ausnahme. [X.] man [X.] als zulässigen Gegenstand einer [X.] aus, könnte ggf eine [X.] sogar nachträglich unzulässig werden, wenn der [X.]ewertungsausschuss die zum Gegenstand ihrer Leistungserbringung gemachten (Einzel-)Leistungen später zu [X.]n zusammenfasste.

bb. Das Merkmal "einzelne Leistungen" im Sinne des § 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV ist selbst dann noch erfüllt, wenn sich die Kooperation auf Leistungsinhalte bezieht, die - wie vorliegend die Diabetologie - dem Inhalt einer Zusatz-Weiterbildung entsprechen. Dies gilt allerdings nur, soweit diese Leistungen nicht mit dem Angebot identisch sind, das die beteiligten Vertragsärzte in ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit erbringen (siehe hierzu das Senatsurteil vom 25.3.2015 - [X.] 6 [X.] R - Rd[X.]1). Ein Ausschluss von auf den vollständigen Leistungsinhalt einer Zusatz-Weiterbildung bezogenen [X.] entspricht weder dem Willen des Gesetzgebers noch ist ein solcher angesichts der Vielzahl und Kleinteiligkeit der [X.] gerechtfertigt.

So führt die Gesetzesbegründung zum [X.] ([X.]T-Drucks 16/2474 [X.] zu § 33 Ärzte-ZV) als [X.]eispiel für eine [X.] ausdrücklich eine Zusammenarbeit bei der [X.]ehandlung kinderneurologischer Erkrankungen an. Der [X.]egriff "Kinderneurologie" als solcher findet sich zwar nicht im [X.], wird jedoch oftmals synonym zum [X.]egriff "Neuropädiatrie" verwendet. Die (Muster-)Weiterbildungsordnung der [X.] führt die "Neuropädiatrie" nicht allein als Zusatz-Weiterbildung, sondern in Abschnitt [X.] unter [X.] (Gebiet Kinder- und Jugendmedizin) sogar als Schwerpunkt.

In der Sache steht dem Ausschluss einer Vergesellschaftung von Leistungen, die Inhalt einer Zusatzbezeichnung sind, schon entgegen, dass kein Arzt berufsrechtlich verpflichtet ist, schwerpunktmäßig oder auch nur überhaupt in dem [X.]ereich tätig zu werden, auf den seine Zusatzbezeichnung hinweist ([X.]SG [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8; siehe schon [X.]SG [X.] 3-2500 § 106 [X.]). Hinzu kommt, dass Ärzte ggf eine Vielzahl unterschiedlicher Zusatzbezeichnungen führen; Leistungen aus diesem [X.]ereich machen oftmals nur einen kleineren Teil der Tätigkeit des jeweiligen Leistungserbringers aus. So führt etwa die Klägerin zu 1. ausweislich des Gesellschaftsvertrages die Zusatzbezeichnungen "Spezielle Schmerztherapie", "Rehabilitationswesen", "Palliativmedizin", "Notfallmedizin", "Ärztliches Qualitätsmanagement" und "Diabetologie".

Demgegenüber dürften in der Regel [X.], in die ein Partner alle zu seiner Schwerpunktbezeichnung gehörenden Leistungen einbringt, unzulässig sein. Das gilt zumindest für die Innere Medizin und die Chirurgie, bei denen die durch Schwerpunkt bezeichneten Disziplinen (z[X.] Gastroenterologie, Kardiologie, Unfallchirurgie) fachgebietsähnlich verselbständigt sind ([X.]SG [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]9). Es dürfte kaum möglich sein, dass ein Internist mit Schwerpunktbezeichnung Kardiologie alle auf diese Disziplin entfallenden Leistungen in eine [X.] einbringt und gleichwohl noch einen relevanten Versorgungsbeitrag ohne Vergesellschaftung erbringt. Angesichts der Vielgestaltigkeit der denkbaren Konstellationen, z[X.] beim Führen mehrerer Schwerpunktbezeichnungen, sieht der Senat insoweit zunächst von einer abschließenden Festlegung ab.

cc. Nach diesen Vorgaben steht es der Genehmigung nicht entgegen, dass die Kläger ihre diabetologischen Leistungen vollständig in die [X.] einbringen wollen. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die in die [X.] einbezogenen Leistungen mit den von ihnen insgesamt angebotenen Leistungen identisch sind. Der Kläger zu 2. ist ohnehin zu einem wesentlichen Anteil außerhalb der Diabetologie tätig. Auch der Umstand, dass die Klägerin zu 1. eine Schwerpunktpraxis im [X.] führt, rechtfertigt nicht die Annahme, dass sich ihr Leistungsangebot auf entsprechende Leistungen beschränkt: Tatsächlich erbringt sie zwar überwiegend, jedoch keineswegs ausschließlich diabetologische Leistungen.

c. Vorliegend sind auch die Voraussetzungen für eine Zusammenarbeit im Sinne einer "gemeinsamen" [X.]erufsausübung gegeben. Die beabsichtigte gemeinsame [X.]ehandlung von Diabetikern genügt den Anforderungen. Die Kläger wollen tatsächlich bei der [X.]ehandlung derselben Patienten kooperieren, indem sie ihre Spezialkenntnisse - z[X.] bei der Versorgung des diabetischen Fußsyndroms - einbringen.

Die vorinstanzlichen Gerichte haben auch zutreffend erkannt, dass die beabsichtige [X.] nicht der Umgehung des Verbots einer Zuweisung gegen Entgelt dienen soll; Anhaltpunkte für eine Umgehung sind nicht ersichtlich. Nach § 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV idF ab 1.1.2012 ist die [X.] nur zulässig, sofern diese nicht einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile nach § 73 Abs 7 [X.] dient. Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der [X.]eitrag des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder einer [X.] beschränkt oder wenn der Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der persönlich erbrachten Leistungen entspricht (Satz 4 aaO). Die Anordnung einer Leistung, insbesondere aus den [X.]ereichen der Labormedizin, der Pathologie und der bildgebenden Verfahren, stellt keine persönlich erbrachte anteilige Leistung in diesem Sinne dar (Satz 5 aaO).

Gegenstand der von den Klägern beabsichtigten [X.] ist weder die Erbringung medizinisch-technischer Leistungen noch die Anordnung von überweisungsgebundenen Leistungen, sondern die Ärzte wollen nach den Feststellungen des [X.] ihre speziellen Fähigkeiten bei der [X.]ehandlung von Diabetikern einbringen. Auch die vorgesehene Gewinnverteilung lässt nicht erkennen, dass der Gewinn ohne sachlichen Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der persönlich erbrachten Leistungen der beteiligten Ärzte entspricht.

d. Schließlich erfüllt der Gesellschaftsvertrag die an die Vertragsgestaltung bei [X.] zu stellenden Anforderungen.

aa. Die von den beteiligten Ärzten gewollte Konstruktion der Zusammenarbeit in der [X.] muss vertraglich fixiert werden und ist so den Zulassungsgremien mit der Antragstellung vorzulegen (zur Verpflichtung der Partner einer [X.] zur Vorlage des Vertrages über die Partnerschaft [X.]SG [X.] 4-5520 § 33 [X.] Rd[X.]4). Die Verträge über die Gründung einer [X.] sind so klar und nachvollziehbar zu gestalten, dass sie ohne Weiteres erkennen lassen, welchen Zwecken die [X.] dienen soll, und dass sie den Zulassungsgremien ohne Weiteres die Prüfung ermöglichen, dass eine Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt ausgeschlossen ist. [X.] müssen jedenfalls die Grundstrukturen der [X.]. Nachträgliche Präzisierungen des [X.] zur [X.]eseitigung von Unklarheiten sind auch noch im gerichtlichen Verfahren zulässig. Ausgeschlossen ist es hingegen, das Konzept so grundlegend zu modifizieren, dass im gerichtlichen Verfahren über eine andere [X.] als im Verwaltungsverfahren gestritten wird. Mit grundlegenden und strukturellen Änderungen des vertraglich fixierten Konzepts sind die beteiligten Ärzte daher im gerichtlichen Verfahren ausgeschlossen.

Das [X.] hat zu Recht betont, dass bereits dem Gesellschaftsvertrag zu entnehmen sein muss, welche durch die Gebührenziffern des [X.] konkretisierten Leistungen im Einzelnen Gegenstand der teilweisen gemeinsamen [X.]erufsausübung sein sollen (ebenso schon [X.] Urteil vom 12.9.2012 - L 7 KA 78/10 - Juris RdNr 72), weil auch die Zulassungsgremien die im Rahmen der Teil-​[X.] gemeinsam erbrachten Leistungen in die Genehmigungsentscheidung aufnehmen müssen. Der Senat stimmt mit dem [X.] überein, dass es nur so möglich ist, für Abrechnungs- und Qualitätssicherungszwecke die durch die Teil-​[X.] erbrachten Leistungen von den Leistungen abzugrenzen, die die an der Teil-​[X.] beteiligten Vertragsärzte im Rahmen ihrer daneben bestehenden Praxis erbringen. Dabei genügt es allerdings, wenn die umfassten Leistungen abstrakt umschrieben werden; einer Angabe der einzelnen Leistungen bzw Gebührenpositionen des [X.] bedarf es daher im Regelfall nicht.

Erfüllt ein Vertrag über die Gründung einer [X.] nicht die dargestellten Anforderungen, gehen verbleibende Unklarheiten, insbesondere hieraus resultierende Zweifel daran, dass die [X.] nicht zu [X.] gegründet wurde, zu Lasten der die Genehmigung einer [X.] beantragenden Vertragsärzte.

bb. Diesen Anforderungen genügt der von den Klägern vorgelegte Gesellschaftsvertrag in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung. Dass dort auf die von den [X.] umfassten Leistungen [X.]ezug genommen wird, ist ausreichend, da der Leistungsgegenstand der [X.] hierdurch hinreichend konkretisiert wird. Zwar wurde die Ergänzungsvereinbarung erst während des [X.]erufungsverfahrens - und damit grundsätzlich verspätet - geschlossen und vorgelegt, doch ist dies im vorliegenden Fall aus Gründen des prozessualen Vertrauensschutzes noch hinzunehmen.

2. Ob die beabsichtigte Zusammenarbeit der Kläger in der [X.] "medizinisch erforderlich" ist, um Patienten zu versorgen, die "einer gemeinschaftlichen Versorgung bedürfen", bedarf keiner Klärung. Für eine solche positive Erforderlichkeitsprognose im Genehmigungsverfahren bietet § 33 Abs 2 Ärzte-ZV keine Grundlage. § 15a Abs 5 [X.], der ein solches Erfordernis aufstellt, ist nicht mit höherrangigem Recht vereinbar.

a. Der [X.] hat als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag die höherrangigen Normen der Ärzte-ZV zu beachten; Regelungen des [X.], welche in der Ärzte-ZV geregelte Sachverhalte betreffen, sind daher nur beachtlich, wenn sie mit dem - durch Auslegung ermittelten - Inhalt der jeweils betroffenen [X.]estimmungen der Ärzte-ZV in Einklang stehen ([X.]SGE 107, 230 = [X.] 4-5525 § 24 [X.], Rd[X.]0; [X.]SG [X.] 4-5525 § 24 [X.] Rd[X.]5; aA [X.] in [X.], [X.], 147). Dies ist in [X.]ezug auf die in § 15a [X.] [X.] normierten Anforderungen nicht der Fall.

§ 15a [X.] [X.] bestimmt, dass eine [X.] nur zulässig ist, "wenn das zeitlich begrenzte Zusammenwirken der Ärzte erforderlich ist, um Patienten zu versorgen, die einer gemeinschaftlichen Versorgung der der [X.] angehörenden Ärzte bedürfen, und die Ärzte gemeinschaftlich im Rahmen des § 17 Abs 1a zur Verfügung stehen". Damit gehen die Vertragspartner bewusst über die entsprechenden Regelungen der Ärzte-ZV hinaus, wie sich schon daraus ergibt, dass nach den [X.]egriffsbestimmungen in § 1a [X.] unter dem Stichwort "[X.]" ([X.]3) ausgeführt wird, dass es sich dabei um "im Rahmen von § 33 Abs. 3 Satz 2 Ärzte-ZV [wohl "§ 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV"] i.V.m. § 15a Abs. 5 erlaubte" Zusammenschlüsse handele. § 15a Abs 5 [X.] normiert damit eine weitere Zulässigkeitsvoraussetzung für die [X.], ohne dass der Gesetzgeber die [X.]spartner hierzu ermächtigt hat, (so auch [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2008, [X.]; [X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl 2011, § 7 RdNr 512; [X.] in [X.]/[X.]/Willaschek, Kommentar zum [X.] Ärzte, Stand Januar 2014, § 15a Rd[X.]; [X.] in [X.]äune/Meschke/[X.], Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und [X.], 2008, § 33 RdNr 57). § 15a [X.] [X.] beinhaltet keine Konkretisierung der gesetzlichen Rahmenbedingungen, sondern eine Anforderungsverschärfung (so schon [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2008, [X.]).

Die [X.]spartner sind jedoch nicht berechtigt, über § 33 Abs 2 Satz 3 bis 5 Ärzte-ZV hinausgehende Anforderungen an die [X.]ildung einer [X.] zu normieren. Einer Kompetenz der [X.]spartner, das zur [X.]erufsausübung gehörende Recht, sich beruflich zusammenzuschließen (vgl [X.]SG [X.] 4-5520 § 33 [X.] RdNr 6), einzuschränken, fehlt die hierfür erforderliche ([X.]SG aaO) gesetzliche Grundlage. Die [X.]spartner sind vielmehr daran gebunden, dass der Gesetzgeber die [X.] bei der Neufassung des § 33 Abs 2 Ärzte-ZV nicht davon abhängig gemacht hat, dass sie für die Versorgung der Versicherten "erforderlich" ist. Es sind kaum Konstellationen denkbar, in denen eine [X.] in diesem Sinne erforderlich ist (vgl [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2008, [X.]). Auch das weitere Erfordernis, dass die Ärzte der [X.] "gemeinschaftlich… zur Verfügung" stehen müssen, würde im Übrigen zu einer starken Einschränkung einer Tätigkeit in überörtlichen [X.] führen. Die Anforderungen des § 15a Abs 5 [X.] werden bei strikter [X.]etrachtung nur bei ambulanten Operationen - für die Kooperation von Anästhesist und Operateur - erfüllt (so [X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl 2011, § 7 RdNr 512), da ein [X.]edürfnis nach gemeinsamer Versorgung und einem gemeinschaftlichen - dh gleichzeitigen - [X.] der in der [X.] zusammengeschlossenen Ärzte nur in derartigen Fällen bestehen dürfte. Die Partner der [X.]undesmantelverträge dürfen die Entscheidung des Gesetzgebers für die Einführung einer [X.] nicht dadurch unterlaufen, dass sie praktisch nicht erfüllbare Anforderungen normieren.

b. Eine Ermächtigungsgrundlage für diese bundesmantelvertragliche Regelung ergibt sich auch nicht aus § 33 Abs 3 Satz 5 Ärzte-ZV. Danach kann die Genehmigung einer [X.] mit Auflagen erteilt werden, soweit dies zur Sicherung der Anforderungen nach Absatz 2 erforderlich ist (aaO Halbsatz 1); gemäß Halbsatz 2 aaO ist "das Nähere hierzu" einheitlich in den [X.]undesmantelverträgen zu regeln. Schon nach dem Wortlaut bezieht sich "das Nähere", zu dessen Regelung die [X.]spartner ermächtigt werden, auf die im vorangegangenen Halbsatz benannten Auflagen. Auch nach der Gesetzesbegründung ([X.]T-Drucks 16/2474 [X.] zu § 33 Abs 3 Satz 5 Ärzte-ZV) soll Satz 5 lediglich klarstellen, dass die Genehmigung mit notwendigen Auflagen versehen werden kann, die durch die [X.]undesmantelverträge einheitlich zu konkretisieren sind. § 15a [X.] [X.] regelt aber weder Auflagen noch das Nähere dazu, sondern ergänzende Tatbestandsvoraussetzungen für die Genehmigungsentscheidung selbst.

§ 15a Abs 5 [X.] stellt auch keine bloße Präzisierung des sich bereits aus § 33 Abs 2 Satz 3 Ärzte-ZV ergebenden Umgehungsverbots dar, auch wenn der Zweck der Regelung darin bestehen mag, durch das Erfordernis des Zusammenwirkens die Umgehung von Regelungen über das Verbot von [X.] zu vermeiden (so Steinhilper in [X.] , [X.] Ärzte, Kommentar zum gemeinsamen [X.], 2014, § 15a Rd[X.]1; siehe auch [X.] in [X.]/[X.]/Willaschek, Kommentar zum [X.] Ärzte, Stand Januar 2014, § 15a Rd[X.]). Durch die Hinzufügung eines Tatbestandsmerkmals der "Erforderlichkeit" werden jedoch nicht nur potentielle [X.] ausgeschlossen, sondern auch solche, in denen keine Umgehung beabsichtigt ist und auch keine Anhaltspunkte in dieser Richtung bestehen.

3. Es bestehen auch keine [X.]edenken gegen die von den vorinstanzlichen Gerichten ausgesprochene Verpflichtung des [X.]eklagten zur Erteilung der Genehmigung, da bei Vorliegen der Voraussetzungen ein entsprechender Rechtsanspruch besteht; Ermessen oder [X.]eurteilungsspielräume werden den Zulassungsgremien insoweit nicht eingeräumt.