Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2015, Az. B 6 KA 25/14 R

Die Klägerin, ein in der Rechtsform einer GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), wendet sich gegen die Feststellung, dass ihre Zulassung geendet habe sowie gegen die vorsorglich erklärte Entziehung der Zulassung.

Mit Bescheid des [X.] ([X.]) vom 5.9.2008, zur Post gegeben am 8.12.2008 wurde die Klägerin mit Wirkung vom 1.10.2008 mit Sitz in [X.], . zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gleichzeitig wurde ihr die Genehmigung zur Anstellung des Arztes für Nervenheilkunde [X.], des Arztes für Innere Medizin [X.] und des Arztes für Kinderheilkunde Dr. M. erteilt. Für die Arztgruppen, denen die Ärzte angehören, bestanden im maßgebenden Planungsbereich (B.) Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung. In dem Bescheid wurde verfügt, dass die vertragsärztliche Tätigkeit innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Bescheides aufzunehmen sei. Ferner wurde das Ende der Zulassung von [X.], [X.] und Dr. M. zum 30.9.2008 festgestellt. Diese hatten auf ihre Zulassung verzichtet, um in dem MVZ als angestellte Ärzte tätig zu werden.

Als Betriebsstätte beabsichtigte die Klägerin ein Ärztehaus zu errichten, das zum Zeitpunkt der Erteilung der Zulassung noch nicht existierte. Auch die erforderliche Baugenehmigung lag zu diesem Zeitpunkt noch nicht vor; sie wurde am 22.1.2009 durch die Stadt [X.] erteilt. Im September 2008 und im Mai 2009 zeigte die Klägerin gegenüber der zu 1 beigeladenen [X.] ([X.]) die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ an. Als Anschrift des MVZ wurde die [X.] in [X.] angegeben. Unter dieser Hausnummer existierte eine alte [X.], die sich im Eigentum der Gründer des MVZ befand und die bis zum 31.8.2009 an die [X.] vermietet war. Die Stiftung nutzte das Gebäude ua für die Betreuung behinderter Menschen in Form einer Wohngruppe. Die Ärzte [X.], [X.] und Dr. M. führten ihre ärztliche Tätigkeit nach dem Ende ihrer Zulassung an ihren bisherigen Praxisstandorten fort, die sich in einer Entfernung von etwa 200 bis 450 Metern von der angegebenen Anschrift des zugelassenen MVZ befanden. Die Abrechnung der Leistungen erfolgte unter Angabe der Betriebsstättennummer des MVZ.

Nachdem der [X.] darauf hingewiesen worden war, dass die angestellten Ärzte des MVZ ihre Tätigkeit weiterhin in ihren Arztpraxen und nicht am Sitz des MVZ ausübten, hörte er die Klägerin am [X.] dazu an. Darauf teilte die Geschäftsführerin der Klägerin dem Beklagten mit, dass [X.] und Dr. M. ihre vertragsärztliche Tätigkeit am Sitz des MVZ in der [X.] ausüben würden. Die Telefonnummern ihrer vormaligen Praxen seien beibehalten worden, um die Erreichbarkeit für langjährige Patienten zu gewährleisten. Ferner legte die Mitgründerin und Geschäftsführerin der Klägerin einen Vertrag vom 15.9.2008 über die Anmietung der Räume der "[X.]" ([X.]) durch das MVZ vor; der Beginn des Mietverhältnisses war in dem Vertrag mit dem 1.10.2008 angegeben. Die Geschäftsführerin der Klägerin ließ in der Folge Räume der [X.], die hinsichtlich Größe und Ausstattung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit kaum geeignet waren, notdürftig und zum Schein als Arztpraxis herrichten. Bei einer Inaugenscheinnahme durch Mitarbeiter des [X.] am 11.3.2010 wurde in dem Gebäude, das sich in unmittelbarer Nachbarschaft zu dem Grundstück befindet, auf dem das Gebäude für das MVZ errichtet wurde, eine Arzthelferin in einem provisorisch eingerichteten Empfang, jedoch keine Ärzte oder Patienten angetroffen. [X.] wiesen auf [X.] und [X.] hin, die jedoch nicht anwesend waren und die fünf Tage später telefonisch mitteilten, dass sie von der Geschäftsführung unter Androhung einer Kündigung gezwungen würden, ihre Tätigkeit in für die Ausübung ärztlicher Tätigkeit nicht geeigneten Räumen der "[X.]" auszuüben.

Daraufhin beantragte die Beigeladene zu 1 beim [X.], der Klägerin die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen und bezog sich zur Begründung neben der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit unter der angegebenen Anschrift auf Hinweise zu Verstößen gegen den Datenschutz sowie auf Abrechnungsmanipulationen.

Ab etwa Mai 2010 nahmen die bei der Klägerin angestellten Ärzte ihre Tätigkeit in den Räumen des inzwischen weitgehend fertiggestellten Neubaus (Ärztehaus) auf. Auf Antrag der Geschäftsführung des MVZ wurde für die "[X.]" anstelle der Hausnummer 14 die Hausnummer 16 vergeben, während der Neubau die Hausnummer 14 erhielt. Damit entsprach die Anschrift des MVZ dem im Zulassungsbescheid vom 5.9.2008 angegebenen Sitz.

Mit Bescheid vom [X.] entzog der [X.] der Klägerin die Zulassung "mit sofortiger Wirkung" und stellte das Ende der erteilten Anstellungsgenehmigungen fest. Zur Begründung führte er aus, dass die Klägerin ihre Tätigkeit am Sitz des MVZ in der [X.] , [X.], nicht aufgenommen habe. Auf gröbliche Pflichtverletzungen, etwa wegen Abrechnungsbetruges sowie Verletzung des Datenschutzes komme es unter diesen Umständen nicht mehr an.

Den dagegen gerichteten Widerspruch der Klägerin wies der Beklagte mit Bescheid vom [X.] zurück, stellte unter Hinweis auf § 19 Abs 3 [X.] das Ende der Zulassung der Klägerin bereits zum [X.], 24:00 Uhr, sowie das Ende der Genehmigungen zur Beschäftigung der angestellten Ärzte fest und bestätigte hilfsweise die Entscheidung des [X.] zur Entziehung der Zulassung der Klägerin. Sowohl bezogen auf die Feststellung des Endes der Zulassung zum [X.], 24:00 Uhr, als auch bezogen auf die Entziehung der Zulassung ordnete er außerdem die sofortige Vollziehung an. Auf Antrag der Klägerin ordnete das [X.] mit Beschluss vom [X.] die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Bescheid des Beklagten vom [X.] an. Die dagegen gerichtete Beschwerde wies das [X.] mit Beschluss vom 11.1.2011 zurück.

Die gegen den Bescheid vom [X.] gerichtete Klage hat das [X.] mit Urteil vom 9.11.2011 abgewiesen. Auf die dagegen eingelegte Berufung hat das [X.] das Urteil des [X.] sowie den Bescheid des Beklagten vom [X.] aufgehoben. Sowohl die Feststellung des Endes der Zulassung zum [X.] als auch die hilfsweise ausgesprochene Entziehung der Zulassung seien rechtswidrig. Das Ende der Zulassung wegen Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV greife nur ein, wenn es an der Ausübung jeglicher vertragsärztlicher Tätigkeit fehle, nicht jedoch, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit - wie vorliegend - lediglich am falschen Ort ausgeübt werde. Aus dem Umstand, dass diese Tätigkeit als vertragsärztliche Tätigkeit des MVZ von der Klägerin gegenüber der zu 1 beigeladenen [X.] abgerechnet wurde, folge auch, dass es sich um vertragsärztliche Leistungen des MVZ gehandelt habe. Die Entziehung der Zulassung sei ebenfalls rechtswidrig, weil sich der Pflichtverstoß des MVZ zwar als gröblich, in seiner Schwere jedoch nicht als so erheblich erweise, dass die Entziehung der Zulassung als Eingriff in das Recht der Berufsfreiheit nach Art 12 GG gerechtfertigt wäre. Die vertragsärztliche Tätigkeit des MVZ sei ab Mai 2010 tatsächlich am [X.] ausgeübt worden. Im Hinblick auf diese zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten bestehende Situation erweise sich die Entziehung der Zulassung als unverhältnismäßig. Bei der verspäteten Errichtung des MVZ und dem verzögerten Einzug habe es sich um einen in der Vergangenheit liegenden abgeschlossenen Sachverhalt gehandelt, der sich nach Fertigstellung und Bezug des Ärztehauses so nicht wiederholen könne. Die Unverhältnismäßigkeit einer Zulassungsentziehung folge auch aus dem in der Rechtsprechung des [X.] entwickelten Rechtsgedanken zum Wohlverhalten im laufenden Zulassungsentziehungsverfahren. Zwar habe das [X.] diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 ([X.] [X.] 49/11 R) aufgegeben. Dies gelte jedoch erst für Verfahren, in denen die Entscheidung des [X.] nach der Veröffentlichung des Urteils ergehe. Mithin verbleibe es für das vorliegende Verfahren dabei, dass Verhaltensänderungen des Betroffenen bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz zu berücksichtigen seien. Die Missstände hinsichtlich der zunächst pflichtwidrig "dezentral durchgeführten vertragsärztlichen Tätigkeit" seien endgültig abgestellt. Weitere Pflichtverletzungen würden der Klägerin nicht vorgehalten werden können.

Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, dass die Zulassung nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV kraft Gesetzes ende, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen werde. Bei der Fortführung der Tätigkeit durch die angestellten Ärzte des MVZ am Ort ihres früheren Praxissitzes handele es sich nicht um eine Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit im Sinne dieser Vorschrift. Der Sinn des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV erschöpfe sich nicht in der Vermeidung von Verwerfungen im Rahmen der [X.]. Vielmehr sollten in zulassungsbeschränkten Gebieten nur solche Ärzte eine Zulassung erhalten, die auch eine Niederlassungsabsicht hegen. Maßgebend für die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit sei der konkrete Ort mit konkreter Adresse, auf den sich die Zulassung beziehe. Ferner sei zu berücksichtigen, dass MVZ fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen seien und dass der ärztliche Leiter in dem MVZ selbst ärztlich tätig sein müsse. Auch dagegen werde mit der dezentralen Tätigkeit der angestellten Ärzte an unterschiedlichen Orten verstoßen. § 19 Abs 3 Ärzte-ZV verstoße als Regelung zur Berufsausübung nicht gegen das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 GG. Auch soweit die hilfsweise verfügte Entziehung der Zulassung aufgehoben werde, verletze das Urteil des [X.]. Das [X.] habe in seiner Entscheidung nicht gewürdigt, dass die Klägerin durch wahrheitswidrige Angaben zur Tätigkeit am Sitz des MVZ in [X.], Arbeitsverträgen, Genehmigungsanträgen und Abrechnungssammelerklärung arglistig und absichtlich getäuscht und damit ihre vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
das Urteil des [X.] vom 20.11.2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 9.11.2011 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das Urteil des [X.] sei nicht zu beanstanden. Unter "Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit" iS des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV sei die tatsächliche ärztliche Versorgung der [X.] im betreffenden Planungsbereich zu verstehen. § 19 Abs 3 Ärzte-ZV sei im Zuge der [X.] eingeführt worden. Ziel der Vorschrift sei es zu gewährleisten, dass der festzustellende Versorgungsgrad der [X.] entspreche. Unter Berücksichtigung des Sinngehalts und der hohen Eingriffsintensität sei die Regelung dahin auszulegen, dass die Tätigkeit auch dann aufgenommen werden könne, wenn sie nicht ausschließlich am [X.] stattgefunden habe. Bei verfassungskonformer Auslegung könne die Ausübung der Tätigkeit an einem anderen Ort als dem Ort der Zulassung jedenfalls nicht automatisch zur Beendigung der Zulassung nach Ablauf von drei Monaten führen. Wegen der durch den Beklagten hilfsweise verfügten Entziehung der Zulassung bezieht sich die Klägerin auf die Gründe des Urteils des [X.]. Entgegen der Auffassung des Beklagten habe sich das [X.] in seiner Entscheidung auch mit den wahrheitswidrigen Dokumenten, der Täuschung über die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ am [X.] und der Gründung des MVZ zu einem erheblich verfrühten Zeitpunkt befasst.

Die zulässige Revision des [X.] gegen das Urteil des [X.] ist begründet. Das [X.] hat die klagabweisende Entscheidung des [X.] zu Unrecht aufgehoben.

A. Einer Sachentscheidung steht nicht entgegen, dass die bei der Klägerin angestellten Ärzte nicht zum Verfahren beigeladen worden sind. Die Entscheidung über das Ende der Zulassung des MVZ hat für die angestellten Ärzte, die zugunsten der Anstellung durch das MVZ auf ihre Zulassung verzichtet haben (vgl § 103 Abs 4a Satz 1 [X.][X.] V), zwar erhebliche praktische [X.]edeutung. Das ändert aber nichts daran, dass die Zulassung der bei der Klägerin angestellten Ärzte aufgrund ihres Verzichts auf die Zulassung mWv 30.9.2008 geendet hat. Die entsprechende Feststellung des [X.] aus dem [X.]escheid vom 5.9.2008 ist bestandskräftig geworden. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist allein die Frage des Endes der Zulassung des MVZ. Etwas anderes folgt auch nicht aus dem Umstand, dass der [X.]erufungsausschuss auch das Ende der Genehmigung der Anstellung festgestellt hat. Dabei handelt es sich nicht um eine von dem Ende der Zulassung des MVZ isoliert zu betrachtende Entscheidung, sondern um eine Folge des Endes der Zulassung. Der Status der angestellten Ärzte im MVZ ist stets von dem des zugelassenen MVZ abgeleitet ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]1; [X.][X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 39/11 R - Juris Rd[X.]2; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6). Die [X.] ist nicht als Recht des anzustellenden Arztes, sondern als ausschließliches Recht des MVZ bzw des zugelassenen Praxisinhabers ausgestaltet (zur Anstellung bei einem Vertragsarzt vgl [X.][X.]E 78, 291, 293 = [X.] 3-5520 § 32b [X.]). Adressat der [X.] ist also das MVZ, das durch diese zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen [X.]eschäftigungsverhältnis berechtigt wird - nicht der angestellte Arzt ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]1; [X.][X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 39/11 R - Juris Rd[X.]2; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6; entsprechend bezogen auf die Anstellung bei einem Vertragsarzt: [X.][X.]E 78, 291, 292 f = [X.] 3-5520 § 32b [X.] mwN). Aus diesem Grund ist der anzustellende oder bereits angestellte Arzt auch in einem Rechtsstreit über die [X.] nicht notwendig beizuladen ([X.][X.] Urteil vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 8/10 R - Juris Rd[X.]1 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], jedoch insoweit nicht abgedruckt; vgl auch [X.][X.] [X.] 3-5525 § 32b [X.]; [X.][X.] [X.] 3-5520 § 32b [X.]). Etwas anderes folgt auch nicht aus der mittelbaren [X.]etroffenheit der angestellten Ärzte in ihrem Grundrecht aus Art 12 [X.] GG. Allerdings wird ihnen ggf die Möglichkeit einzuräumen sein, nach der Entziehung der Zulassung "ihres" MVZ weiterhin im bisherigen Planungsbereich vertragsärztlich tätig zu sein, wenn ihnen nicht selbst eine gröbliche Pflichtverletzung zur Last fällt (vgl [X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0 mwN).

[X.]. In der Sache kann der Entscheidung des [X.] nicht gefolgt werden. Die Feststellung im angefochtenen [X.]escheid des [X.], nach der die Zulassung der Klägerin beendet ist, ist ebenso wenig zu beanstanden wie die hilfsweise Entziehung der Zulassung.

1. Die Klägerin hat ihre Tätigkeit als zugelassenes MVZ nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des [X.]eschlusses über die Zustellung aufgenommen. Für diesen Fall ordnet § 19 Abs 3 [X.] das Ende der Zulassung mit Ablauf der Frist an.

a) Der Senat billigt den Zulassungsgremien in ständiger Rechtsprechung die [X.]efugnis zu, deklaratorische Entscheidungen über das Ende der Zulassung zu treffen, um Rechtssicherheit herzustellen und für alle an der vertragsärztlichen Versorgung [X.]eteiligten Klarheit darüber zu schaffen, ob ein Arzt berechtigt ist, vertragsärztlich tätig zu werden ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]2; vgl auch [X.][X.]E 100, 43 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]; [X.][X.]E 83, 135, 138 = [X.] 3-2500 § 95 [X.]; [X.][X.]E 78, 175, 183 = [X.] 3-5407 Art 33 § 3a [X.]).

Grundlage der Feststellung des [X.], nach der die Zulassung der Klägerin mit Ablauf des [X.] endet, ist § 19 Abs 3 [X.] (in der Fassung des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung - G[X.]) vom 21.12.1992 ([X.] 2266). Nach dieser Vorschrift endet die Zulassung, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des [X.]eschlusses über die Zulassung aufgenommen wird. Die Zulassung endet nach § 19 Abs 3 [X.] kraft Gesetzes und ohne dass es einer Umsetzung durch [X.] bedürfte, wenn die dort genannten Voraussetzungen vorliegen (vgl [X.][X.] [X.]eschluss vom [X.] - [X.] [X.]/06 [X.] - Rd[X.]; zur ehemals geltenden Altersgrenze für Vertragsärzte vgl [X.][X.]E 83, 135, 138 f = [X.] 3-2500 § 95 [X.]; [X.][X.] [X.] 3-2500 § 95 [X.]; [X.][X.] [X.]eschluss vom 5.11.2003 - [X.] [X.]/03 [X.] - Juris Rd[X.] 8; vgl auch [X.] Marburg, Gerichtsbescheid vom 8.10.2008 - [X.] [X.] 284/08, Juris Rd[X.]5; [X.] in [X.] Medizinrecht, 2008, 343, 345 f). Die Klägerin hat ihre Tätigkeit als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes MVZ nicht innerhalb dieser Frist aufgenommen. Vielmehr haben die Ärzte, die auf ihre Zulassung verzichtet hatten, um bei der Klägerin tätig zu werden, auch noch weit über den Ablauf der Frist hinaus für mehr als ein Jahr ihre ärztliche Tätigkeit weiterhin jeweils am Ort ihrer bisherigen [X.] ausgeübt.

b) Die Vorschrift des § 19 Abs 3 [X.] ist wirksam. Insbesondere beruht die Vorschrift auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage und hält sich im Rahmen der Ermächtigung (ebenso: [X.]äune in [X.]äune/[X.], [X.], [X.], 2007, § 19 Rd[X.]7; [X.], [X.] Medizinrecht im [X.], 2008, [X.], 344 f; Großbölting/[X.], [X.] 2002, 525, 527; [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2014, Rd[X.]397; [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 [X.]; [X.], Handbuch des [X.], 2. Aufl 2014, § 15 Rd[X.] 46; aA, jedoch ohne nähere [X.]egründung: [X.]/[X.] in Liebold/[X.], Kassenarztrecht, § 19 [X.], [X.]-4; vgl auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 19 Rd[X.]2). Sie steht auch nicht im Widerspruch zu höherrangigem Gesetzesrecht.

aa) § 19 Abs 3 [X.] ist mit der [X.] zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom [X.] ([X.] 1679 f) eingeführt und mit dem G[X.] durch den parlamentarischen Gesetzgeber - allerdings nur redaktionell (Ersetzung des Wortes "kassenärztliche" durch "vertragsärztliche") - geändert worden. Der Senat war in der Vergangenheit in ständiger Rechtsprechung davon ausgegangen, dass die durch den Gesetzgeber geänderten [X.]estimmungen der [X.] im Rang eines formellen Gesetzes stünden und deshalb keiner gesetzlichen Ermächtigung bedürften ([X.][X.]E 91, 164 Rd[X.] 8 ff = [X.] 4-5520 § 33 [X.], Rd[X.] ff; [X.][X.]E 76, 59, 61 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] S 4; [X.][X.]E 70, 167, 172 = [X.] 3-2500 § 116 [X.] S 13 f). Diese Rechtsprechung ist jedoch durch die Entscheidung des [X.] vom 13.9.2005 (2 [X.] = [X.]E 114, 196, 234 ff = [X.] 4-2500 § 266 [X.] Rd[X.]3 ff; vgl auch [X.]E 114, 303, 311 ff; [X.][X.]E 108, 35 = [X.] 4-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 65; [X.][X.]E 116, 31 = [X.] 4-2500 § 272 [X.], Rd[X.]0 mwN; [X.] in JurisPK-[X.][X.] V, 2. Aufl 2012, § 98 Rd[X.]2) überholt.

Das [X.] hat in der genannten Entscheidung vom 13.9.2005 die Änderung von Rechtsverordnungen durch den parlamentarischen Gesetzgeber ausdrücklich gebilligt. Aus Gründen der Normklarheit seien die Regelungen jedoch insgesamt auch hinsichtlich der durch den Gesetzgeber geänderten Teile als Rechtsverordnung zu qualifizieren. Die Änderung von Rechtsverordnungen sei zudem nur unter bestimmten Voraussetzungen und Maßgaben mit dem Grundgesetz vereinbar. Dazu gehöre, dass der parlamentarische Gesetzgeber an die Grenzen der Ermächtigungsgrundlage (Art 80 [X.] Satz 2 GG) gebunden sei ([X.]E 114, 196, 239 f = [X.] 4-2500 § 266 [X.] Rd[X.]09).

Auch unter [X.]erücksichtigung dieser Maßstäbe ist § 19 Abs 3 [X.] nicht zu beanstanden. Die Vorschrift fällt allerdings nicht unter eine der Gegenstände, die nach dem Katalog des § 98 Abs 2 [X.] bis 15 [X.][X.] V in den Zulassungsverordnungen zwingend zu regeln sind. So müssen die Zulassungsverordnungen nach § 98 Abs 2 [X.]0 [X.][X.] V Vorschriften über "die Voraussetzungen der Zulassungen" enthalten. Dies gilt jedoch nur "hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere [X.]estimmung des zeitlichen Umfangs des [X.] aus der Zulassung". Die in § 19 Abs 3 [X.] getroffene Regelung zum Ende der Zulassung bei Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit kann nicht unter diesen Wortlaut subsumiert werden.

Daraus folgt indes nicht, dass die erforderliche gesetzliche Ermächtigungsgrundlage fehlen würde. § 98 Abs 2 [X.] zählt lediglich bestimmte spezifische [X.]ereiche auf, zu denen in den Zulassungsverordnungen Regelungen zu treffen sind, beschränkt die Zulassungsverordnungen jedoch nicht darauf. Vielmehr ist ergänzend § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V als Ermächtigungsgrundlage heranzuziehen (vgl [X.]äune in [X.]äune/[X.], [X.], [X.], 2008, § 19 Rd[X.]7; [X.], [X.] Medizinrecht im [X.], 2008, [X.], 345). Danach regeln die Zulassungsordnungen das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche [X.] (§ 99 [X.][X.] V) und die [X.]eschränkung von Zulassungen. Dass die Aufzählung in Abs 2 lediglich der Konkretisierung bezogen auf bestimmte, nicht abschließend aufgezählte Punkte dient, die zwingend zu regeln sind und dass damit ein eigenständiger Anwendungsbereich des § 98 [X.] [X.][X.] V als Ermächtigungsgrundlage verbleibt, wird auch durch die Entstehungsgeschichte der Regelung bestätigt: § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V geht auf den mit dem Gesetz über Änderungen von Vorschriften des [X.] der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (Gesetz über Kassenarztrecht - [X.]) vom [X.] ([X.] 513) eingeführten § 368c [X.] Satz 1 RVO zurück, der zunächst folgenden Wortlaut hatte: "Die Zulassungsordnungen regeln das Nähere über die Zulassung". Die dem heute geltenden § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V im Wesentlichen entsprechende Fassung erhielt die Regelung mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts ([X.] - [X.]) vom [X.] ([X.] 3871), mit dem die Wendung "die sonstige Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche [X.] und [X.]eschränkung von Zulassungen" eingefügt wurde. Nach der Gesetzesbegründung ([X.]T-Drucks 7/3336 [X.]) sollte der Regelungsbereich der Zulassungsordnungen mit dieser Änderung des [X.] erweitert werden. Dies spricht für einen eigenständigen Anwendungsbereich des [X.] als Ermächtigungsgrundlage. Auch der Umstand, dass die Verordnungsermächtigung gleichzeitig durch Änderungen der Aufzählung des Abs 2 "konkretisiert" ([X.]T-Drucks 7/3336 [X.]) wurde, kann nach Auffassung des Senats nicht dahin verstanden werden, dass der Umfang der Ermächtigung allein durch Abs 2 definiert würde.

bb) § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V genügt dem [X.]estimmtheitsgebot aus Art 80 [X.] Satz 2 GG. Danach müssen Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung im Gesetz bestimmt werden. Der Gesetzgeber muss also selbst die Grenzen einer solchen Regelung festsetzen und angeben, welchem Ziel sie dienen soll ([X.]E 2, 307, 334 f; [X.]E 23, 62, 72). Zur Klärung von Zweck, Inhalt und Ausmaß der Ermächtigung können - wie auch sonst bei der Auslegung von Normen - neben dem Wortlaut die Entstehungsgeschichte, der Sinnzusammenhang und das Ziel der gesetzlichen Regelung berücksichtigt werden ([X.]E 19, 354, 361 f). Welche Anforderungen an die [X.]estimmtheit im Einzelnen zu stellen sind, ist vom Regelungsgegenstand und der Eingriffsintensität abhängig. An Regelungen, die erheblich in die Rechtsstellung des [X.]etroffenen eingreifen sind höhere Anforderungen zu stellen, als wenn es sich um [X.] handelt, die die Grundrechtsausübung weniger tangieren (vgl [X.]E 58, 257, 277 f; [X.]E 62, 203, 210; [X.]E 113, 167, 269).

[X.]ezogen auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und zur [X.] hat der Gesetzgeber die wesentlichen [X.]estimmungen in §§ 95 ff und §§ 99 ff [X.][X.] V selbst getroffen und dem Verordnungsgeber mit § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V lediglich die nähere Ausgestaltung bezogen auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, die zu ihrer Sicherstellung erforderliche [X.] (§ 99 [X.][X.] V) und die [X.]eschränkung von Zulassungen übertragen. Der gesetzlich vorgegebenen Zielsetzung entspricht § 19 Abs 3 [X.]. Die Vorschrift ist durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom [X.] ([X.] 1679) im Zusammenhang mit weiteren Regelungen zur [X.] eingeführt worden und regelt das Ende der Zulassung bei Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit allein für von Zulassungsbeschränkungen betroffene [X.]. Nach der [X.]egründung des für den Erlass der Zulassungsverordnungen damals zuständigen [X.]undesministeriums zur Einführung des § 19 Abs 3 [X.] soll die Regelung sicherstellen, "daß nur der Antragsteller die Zulassung erhält, der eine konkrete Niederlassungsabsicht in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich hat. Dabei wird davon ausgegangen, daß die Aufnahme der kassenärztlichen Tätigkeit innerhalb einer Frist von drei Monaten zumutbar ist" ([X.]. § 19 Abs 3 [X.][X.] V regelt damit Näheres zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung iS des § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V. Gleichzeitig besteht ein enger Zusammenhang mit der in § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V ebenfalls angesprochenen [X.] und der [X.]eschränkung von Zulassungen. Dies wird auch daran deutlich, dass die § 19 Abs 3 [X.] entsprechende Vorschrift für den vertragszahnärztlichen [X.]ereich zusammen mit Regelungen zur [X.] bei Überversorgung aufgehoben worden ist (vgl Art 22 [X.] des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-W[X.] vom [X.], [X.] 378, 458).

[X.]ezogen auf die Eingriffsintensität des § 19 Abs 3 [X.] ist zu berücksichtigen, dass der als Rechtsfolge vorgesehene Verlust der Zulassung zwar schwerwiegend ist. Andererseits sind zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 und 2 [X.][X.] V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt, sondern im Interesse der Sicherstellung der Versorgung im Umfang des aus der Zulassung folgenden [X.] auch verpflichtet. Für den Fall der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit hat bereits der Gesetzgeber in § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V die Entziehung der Zulassung verbindlich vorgeschrieben. Die darüber hinausgehenden Rechtsfolgen, die § 19 Abs 3 [X.] speziell für [X.] mit Zulassungsbeschränkungen vorsieht, sind nicht als besonders gravierend zu bewerten. Unter diesen Umständen begegnet es keinen [X.]edenken, dass das Nähere zur [X.]eendigung der Zulassung speziell für den Fall der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich auf der Grundlage des § 98 [X.] Satz 1 [X.][X.] V durch Rechtsverordnung geregelt wurde.

cc) § 19 Abs 3 [X.] steht auch nicht im Widerspruch zu anderen die [X.]eendigung der Zulassung regelnden [X.]estimmungen des [X.][X.] V (aA [X.]/[X.] in Liebold/[X.], Kassenarztrecht, § 19 [X.], [X.]-5; ähnlich: Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 19 Rd[X.]2). Zwar trifft auch § 95 Abs 7 [X.][X.] V Regelungen zu den Voraussetzungen, unter denen die Zulassung eines Vertragsarztes (Satz 1) oder eines MVZ (Satz 2) endet, wie z[X.] bei Ablauf eines [X.]efristungszeitraums oder dem Wirksamwerden eines Verzichts. Es handelt sich dabei aber nicht um eine abschließende Regelung von [X.] ([X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 [X.]). Von § 19 Abs 3 [X.] abweichende [X.]estimmungen enthält die Vorschrift daher nicht. Entsprechendes gilt für § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V, der bestimmt, dass die Zulassung zu entziehen ist, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Damit erstreckt sich § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V zwar auch auf den Fall der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit. § 19 Abs 3 [X.] trifft dazu jedoch eine spezielle Regelung, die allein für die Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in von Zulassungsbeschränkungen getroffenen [X.]n gilt und die in den Rechtsfolgen über die allgemeine Regelung des § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V insofern hinausgeht, als die Zulassung gemäß § 19 Abs 3 [X.] nach Ablauf einer bestimmten Frist kraft Gesetzes endet, ohne dass es einer Entziehung durch [X.] bedarf. [X.]eide Vorschriften widersprechen einander nicht. Auch wird das Recht der Zulassungsgremien, die Zulassung nach § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V (vorsorglich) zu entziehen, durch § 19 Abs 3 [X.] nicht eingeschränkt (zu einer bedingt erteilten Zulassung bei [X.] der [X.]edingung vgl [X.][X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]3).

c) Die [X.]eendigung der Zulassung bei Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich verstößt auch nicht gegen die in Art 12 [X.] GG geregelte [X.]erufsfreiheit. Grundsätzlich ist es einem Arzt zuzumuten, seine vertragsärztliche Tätigkeit innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des [X.]eschlusses über die Zulassung aufzunehmen. Allerdings ist die Vorschrift unter [X.]erücksichtigung von Art 12 [X.] GG einschränkend auszulegen. Einschränkungen im Anwendungsbereich sind geboten, wenn der Arzt die Frist von drei Monaten ohne eigenes Verschulden nicht einhalten kann. Davon ist der Senat im Ergebnis bereits in Fallgestaltungen ausgegangen, in denen die erteilte Zulassung von einem Dritten angefochten worden war und hat im Interesse des effektiven Rechtsschutzes darüber hinaus bei der [X.] ausdrücklich auf das Erfordernis der Existenz einer fortführungsfähigen Praxis zum [X.]punkt der letzten Tatsacheninstanz verzichtet (vgl [X.][X.]E 115, 57 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]3, Rd[X.]9 f; vgl auch [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 D Rd[X.]3). Dass die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit innerhalb von drei Monaten im Falle der Anfechtung durch einen Konkurrenten nicht verlangt werden kann, folgt aus dem Umstand, dass der zugelassene Arzt von der durch einen Dritten angefochtenen Zulassung - jedenfalls sobald ihm die Anfechtung bekannt ist - noch keinen Gebrauch machen darf, solange die sofortige Vollziehung der Zulassung nicht angeordnet worden ist (vgl [X.][X.] [X.] 4-2500 § 96 [X.] Rd[X.]3, 21 mwN).

Nach Auffassung des Senats kann bei verfassungskonformer Auslegung des § 19 Abs 3 [X.] die Möglichkeit einer Verlängerung der Frist von drei Monaten auch für andere Fälle einer unverschuldeten Verzögerung der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht gänzlich ausgeschlossen werden (im Ergebnis ebenso: [X.] [X.] Urteil vom [X.] [X.] 3995/04 - Juris Rd[X.], 29; Schroeder-Printzen in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl 2011, § 7 Rd[X.]99; einschränkend, aber ausdrücklich offen gelassen bezogen auf die Möglichkeit, die Frist durch einen rechtzeitigen [X.] zu verlängern: [X.] [X.]erlin-[X.]randenburg Urteil vom [X.] [X.] 7/04 - [X.], 393, 395; gegen eine Verlängerungsmöglichkeit dagegen: [X.] in [X.] Medizinrecht, 2008, 343, 348). Davon ist der Senat bereits in einem unveröffentlichten [X.]eschluss vom [X.] ([X.] [X.]/06 [X.] - Rd[X.]) ausgegangen und hat einem Psychotherapeuten, der geltend gemacht hat, die Tätigkeit wegen einer schweren Erkrankung nicht aufgenommen zu haben, im Grundsatz die Möglichkeit eingeräumt, zur Vermeidung einer [X.]eendigung der Zulassung nach § 19 Abs 3 [X.] das Ruhen der Zulassung nach § 95 Abs 5 Satz 1 [X.][X.] V iVm § 26 [X.] zu beantragen. Unter [X.]ezugnahme auf seine Rechtsprechung zur ehemals geltenden [X.] (vgl [X.][X.] [X.] 3-5520 § 25 [X.]) hat der Senat eine Verlängerung der [X.] des § 19 Abs 3 [X.] allerdings davon abhängig gemacht, dass der [X.] bis zum letzten Tag der Frist gestellt worden ist. Daran hält der Senat fest und geht davon aus, dass die [X.] nach § 19 Abs 3 [X.] bei rechtzeitiger Antragstellung verlängert werden kann, jedenfalls wenn sich die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit aus einem wichtigen, zum [X.]punkt der [X.]eantragung der Zulassung noch nicht absehbaren Grund ohne eigenes Verschulden verzögert und wenn die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit außerdem in angemessener Frist zu erwarten ist.

Danach kann eine Verlängerung der Frist zur Aufnahme der Tätigkeit des MVZ vorliegend nicht in [X.]etracht kommen. Von einer unverschuldeten Versäumung der Frist von drei Monaten kann keine Rede sein, weil zum [X.]punkt der [X.]eantragung der Zulassung und deren Erteilung mindestens absehbar war, dass die vertragsärztliche Tätigkeit nicht innerhalb der gesetzlichen Frist aufgenommen werden kann. Die "[X.]", die sich am Sitz des zugelassenen MVZ in der [X.] befand und deren Eigentümer die Gründer des MVZ waren, war auch zum [X.]punkt der Erteilung der Zulassung noch an die [X.] vermietet, die dort behinderte Menschen in einer Wohngruppe betreute. Räume, in denen das MVZ ohne weiteres hätte betrieben werden können, existierten dort nach den Feststellungen des [X.] nicht. Für das "Ärztehaus" in unmittelbarer Nachbarschaft zur "[X.]", in der das MVZ betrieben werden sollte, war zum [X.]punkt der Antragstellung und auch zum [X.]punkt der Zustellung des [X.] im Dezember 2008 noch nicht einmal die [X.]augenehmigung erteilt worden. Zudem hat die Klägerin nicht nur versäumt, rechtzeitig eine Verlängerung der Frist zur Aufnahme der Tätigkeit des MVZ zu beantragen, sondern im Gegenteil gegenüber dem Zulassungsausschuss und gegenüber der zu 1. beigeladenen [X.] die Existenz eines MVZ an dem Ort, für den die Zulassung erteilt worden war, vorgetäuscht, indem sie im September 2008 und im Mai 2009 wahrheitswidrig die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ angezeigt und Abrechnungen unter der [X.]etriebsnummer des MVZ erstellt hat. Nachdem beim [X.] Anfang des Jahres 2010 Zweifel an der Existenz des MVZ aufgekommen waren, hat die Klägerin versucht, die Täuschung aufrechtzuerhalten, indem sie noch einmal schriftlich erklärt hat, dass die angestellten Ärzte am Sitz des MVZ in der [X.] tätig seien, zum [X.]eleg ua einen Mietvertrag vorgelegt hat, ausweislich dessen die Räume der "[X.]" ab dem 1.10.2008 an das MVZ vermietet worden sein sollen und schließlich Räume der "[X.]" zum Schein als Arztpraxis hergerichtet hat.

d) Über § 1 Abs 3 [X.] [X.] gilt § 19 Abs 3 [X.] für MVZ entsprechend. Auf die Frage, ob die Regelung bereits zur Anwendung kommt, wenn für eine der im MVZ vertretenen Arztgruppen Zulassungsbeschränkungen gelten, oder ob auf die Aufnahme der Tätigkeit der von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Arztgruppen abzustellen ist, kommt es vorliegend nicht an, weil für alle drei im MVZ vertretenen Arztgruppen (Nervenheilkunde, Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin) im [X.]raum der Zulassung der Klägerin und auch noch drei Monate nach Zustellung des [X.]eschlusses über die Zulassung im betroffenen Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen galten.

e) Das MVZ hat seine Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach der Zustellung des [X.]escheides über die Zulassung im Dezember 2008 aufgenommen. Vielmehr haben die bei der Klägerin angestellten Ärzte ihre Tätigkeit ohne eine vertragsärztliche Zulassung bis etwa Mai 2010 und damit weit über drei Monate hinaus in den jeweiligen Räumen ihrer Arztpraxen fortgeführt, anstatt gemeinsam am Sitz des MVZ tätig zu werden. Der [X.]escheid des [X.] vom 5.9.2008 ist am [X.] gegeben und der Klägerin in einer den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Weise (vgl § 65 Abs 2 [X.][X.] X iVm § 4 [X.] Verwaltungszustellungsgesetz für [X.] vom 3.7.2007, G[X.]l 2007, 293) mittels Einschreiben durch Übergabe zugestellt worden, sodass die Klägerin ihre Tätigkeit jedenfalls im Laufe des März 2009 hätte aufnehmen müssen. Entgegen der Auffassung des [X.] kann in dem Umstand, dass die bei der Klägerin angestellten Ärzte, die zuvor auf ihre Zulassung verzichtet hatten, ihre Tätigkeit am Ort ihrer ehemaligen [X.] fortgesetzt haben, nicht die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ gesehen werden.

aa) Zwar spricht aus Sicht des Senats - auch unter [X.]erücksichtigung der einschneidenden Rechtsfolgen, die § 19 Abs 3 [X.] anordnet - einiges dafür, dass nicht jede von der erteilten Zulassung abweichende Form der Leistungserbringung zur Folge hat, dass von einer fehlenden Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgegangen werden könnte. Grundsätzlich ist aber für eine Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit iS des § 19 Abs 3 [X.] zu fordern, dass diese am [X.] bzw - bei der Zulassung eines MVZ - am Sitz des MVZ ausgeübt wird. Die Zulassung ist nach § 18 [X.] Satz 2 [X.] für einen konkreten Sitz zu beantragen und die Zulassung erfolgt gemäß § 95 [X.] Satz 7 [X.][X.] V, § 24 [X.] [X.] für diesen Ort (vgl [X.][X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 7/14 R, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, Rd[X.]9 mwN). Zulassung und [X.] sind rechtlich so eng miteinander verknüpft, dass der [X.] in seiner rechtlichen Wirkung an dem Statuscharakter der Zulassung teilnimmt ([X.][X.] [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.]3). Der Umstand, dass der [X.] in § 95 [X.] Satz 7 [X.][X.] V als "Ort der Niederlassung" definiert wird, bedeutet nach ständiger Rechtsprechung (vgl [X.][X.] [X.] 3-5520 § 24 [X.] mwN) nicht, dass auf die Ortschaft iS einer Verwaltungseinheit abzustellen wäre. Vielmehr ist die konkrete Praxisanschrift gemeint. Sowohl Vertragsärzte wie MVZ sind gemäß § 17 [X.]a [X.] verpflichtet, am [X.] in Form von Sprechstunden zur Verfügung zu stehen. Das MVZ kann diese Verpflichtung nur durch seine angestellten Ärzte bzw seine Vertragsärzte erfüllen.

Ob gleichwohl mit dem [X.] davon auszugehen ist, dass auch die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit unter einer anderen Anschrift als dem [X.] als Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit iS des § 19 Abs 3 [X.] angesehen werden kann, sodass die Zulassung in einem solchen Fall jedenfalls nicht kraft Gesetzes nach Ablauf von drei Monaten endet (gegen eine solche einschränkende Auslegung des § 19 Abs 3 [X.] z[X.] Hesral in [X.], Fortführung von Arztpraxen, 3. Aufl 2009, Rd[X.] 422), lässt der Senat dahingestellt. Für die vorliegende Entscheidung kommt es darauf im Ergebnis nicht an, weil das MVZ seine Tätigkeit nicht nur "am falschen Ort", sondern innerhalb eines [X.]raums von drei Monaten nach Zustellung des [X.]escheides über die Zulassung überhaupt nicht aufgenommen hat.

bb) Anders als bei einer [X.]erufsausübungsgemeinschaft sind bei einem MVZ nicht die dort tätigen Ärzte Träger der Zulassung, sondern das MVZ selbst (vgl § 95 [X.] [X.][X.] V). Dem entsprechend richten sich Rechte und Pflichten bezogen auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 [X.], § 95 Abs 3 [X.][X.] V in erster Linie unmittelbar an das zugelassene MVZ ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]5 f mwN). Insbesondere für den Einsatz der Ärzte und für die Korrektheit der Abrechnung ist das MVZ selbst verantwortlich ([X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]1). Dieser Struktur entsprechend ist bei der gemäß § 1 Abs 3 [X.] [X.] gebotenen Anwendung des § 19 Abs 3 [X.] auf MVZ nicht die Aufnahme (oder Fortführung) der Tätigkeit durch einzelne Ärzte maßgebend, sondern allein die Frage, ob das MVZ als Einrichtung, der die Zulassung erteilt worden ist, seine Tätigkeit innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des [X.]eschlusses über die Zulassung aufgenommen hat. Daran fehlt es hier.

Nach § 95 [X.] Satz 2 [X.][X.] V sind MVZ fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen in denen Ärzte, die in das [X.] nach § 95 Abs 2 Satz 3 [X.][X.] V eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der [X.]egriff der Einrichtung wird im [X.][X.] V an verschiedenen Stellen verwendet aber nicht definiert. Zu fordern ist jedenfalls eine räumlich und sachlich abgrenzbare Einheit (so auch: [X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 17 Rd[X.]1; [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren, 2012, [X.]; [X.], Der [X.] im MVZ, 2009, 48; [X.], in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2005, [X.] Rd[X.]). In dieser Einheit müssen nach § 95 [X.] Satz 2 [X.][X.] V Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen vertreten sein (zu der vorgesehenen, hier noch nicht maßgebenden gesetzlichen Änderung, nach der auf das Merkmal "fachübergreifend" verzichtet werden soll, vgl Art 1 [X.] 41 [X.]uchstabe a) aa) des Entwurfs eines [X.] der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-V[X.], [X.]T-Drucks 18/4095). Ferner muss der ärztliche Leiter selbst in der Einrichtung tätig sein. Letzteres galt nach der Rechtsprechung des Senats ([X.][X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 33/10 R - [X.] 2012, 695) bereits vor der ausdrücklichen Regelung in § 95 [X.] Satz 3 [X.][X.] V zum 1.1.2012 durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 22.12.2011 ([X.] 2983).

Eine Einrichtung, die dieser Definition auch nur in Ansätzen entsprechen würde, hat jedenfalls innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des [X.]eschlusses über die Zulassung des MVZ nicht existiert. Die Ärzte, die auf ihre Zulassung verzichtet hatten, um bei der Klägerin als angestellte Ärzte tätig zu werden, haben ihre Tätigkeit am Ort ihrer ursprünglichen Arztpraxen fortgesetzt. Weder unter der Anschrift, die mit der Zulassung als Sitz des MVZ bestimmt worden ist, noch an einem anderen Ort sind mehrere Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen im Rahmen einer räumlich und sachlich abgrenzbaren Einheit vertragsärztlich tätig geworden. [X.]ereits weil es an einer Einrichtung im Sinne einer organisatorischen Einheit gefehlt hat, konnte ein ärztlicher Leiter nicht "in der Einrichtung" tätig sein. Der Umstand, dass die erbrachten ärztlichen Leistungen als solche des MVZ abgerechnet wurden und dass die Klägerin nach außen z[X.] bei Überweisungen als MVZ aufgetreten sein mag, hat nicht zur Folge, dass von der Existenz eines MVZ ausgegangen werden könnte. Vielmehr hat die Klägerin die Existenz des MVZ auf diese Weise lediglich vorgetäuscht. Gerade solche bloß "virtuellen" Erscheinungsformen, die "bloß auf dem Papier" existieren, können nicht als Einrichtungen, iS des § 95 [X.] Satz 2 [X.][X.] V qualifiziert werden (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2005, [X.] Rd[X.] 4; [X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 17 Rd[X.]1 mwN).

Damit steht fest, dass das MVZ seine Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des [X.]eschlusses über die Zustellung aufgenommen hat. Folge ist nach der insoweit eindeutigen Regelung des § 19 Abs 3 [X.], dass die Zulassung kraft Gesetzes geendet hat.

cc) Dagegen kann die Klägerin auch nicht mit Erfolg einwenden, dass § 19 Abs 3 [X.] im Zuge der Einführung der [X.] als notwendige Regelung zur Feststellung des [X.] eingeführt worden sei und deshalb nicht eingreifen könne, wenn die in dem MVZ angestellten Ärzte zwar nicht am Sitz des MVZ tätig geworden sind, aber die in der [X.] zugrunde gelegte vertragsärztliche Versorgung tatsächlich gewährleistet haben. Zwar trifft es zu, dass die Regelung des § 19 Abs 3 [X.] in einem Zusammenhang mit der [X.] steht. Das wird bereits daran deutlich, dass die Vorschrift durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom [X.] ([X.] 1679) im Zusammenhang mit weiteren Regelungen zur [X.] eingeführt worden ist und auch nur in den von Zulassungsbeschränkungen betroffenen [X.]n Anwendung findet (vgl [X.], Rd[X.]6). Daraus kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass eine [X.]eendigung der Zulassung nach § 19 Abs 3 [X.] ausgeschlossen wäre, wenn innerhalb von drei Monaten nach Erteilung der Zulassung irgend eine ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, die tatsächlich zur Deckung des [X.] auch von gesetzlich Versicherten beiträgt. Ausschlaggebend ist allein, ob gerade das MVZ, dem die Zulassung erteilt worden ist, seine Tätigkeit aufgenommen und damit von der ihm erteilten Zulassung Gebrauch gemacht hat. Das war hier aus den dargestellten Gründen nicht der Fall.

f) [X.] war auch nicht deshalb teilweise aufzuheben, weil mit der Feststellung des Endes der Zulassung bereits auf den [X.], 24:00 Uhr, gegen das Verbot der reformatio in peius verstoßen würde. Zwar hat der [X.] der Klägerin die Zulassung erst mit [X.]escheid vom [X.] "mit sofortiger Wirkung" entzogen und keine Feststellung zu einem bereits zuvor eingetretenen Ende der Zulassung getroffen. Die davon abweichende Entscheidung des [X.] verstößt jedoch nicht gegen das Verbot der reformatio in peius.

aa) Das Verbot der reformatio in peius ist ein im Rechtsstaatsprinzip verankerter Grundsatz (vgl [X.][X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]4), der auch im Verfahren vor den Zulassungsgremien gilt (vgl [X.][X.] [X.] 3-2500 § 96 [X.] S 4; [X.][X.]E 71, 274 = [X.] 3-1500 § 85 [X.]). Der [X.]egriff beschreibt die Veränderung der mit dem Widerspruch angegriffenen Verwaltungsentscheidung im Widerspruchsverfahren zuungunsten des [X.] ([X.][X.]E 71, 274, 275 = [X.] 3-1500 § 85 [X.] S 2). Der Umstand, dass der [X.]erufungsausschuss mit dessen Anrufung funktionell ausschließlich zuständig wird (vgl [X.][X.] [X.] 3-2500 § 96 [X.]), begründet entgegen der Auffassung des [X.] ([X.] f des [X.]escheides) keine Abweichung von diesem Grundsatz (zur entsprechenden Fragestellung in den Verfahren vor dem [X.]eschwerdeausschuss vgl [X.][X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]4).

bb) Zur [X.]egründung der Entscheidung, der Klägerin die Zulassung „mit sofortiger Wirkung“ zu entziehen, hat der [X.] ua ausgeführt, dass ein Ende der Zulassung nach § 19 Abs 3 [X.] nicht festgestellt worden sei, nachdem die Klägerin die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zum 1.10.2008 angezeigt habe. Die Zulassung eines MVZ erfolge für einen konkreten [X.]. Werde die Tätigkeit an diesem [X.] nicht aufgenommen, ende die Zulassung nach § 19 Abs 3 [X.]. Isoliert betrachtet stelle § 19 Abs 3 [X.] damit bereits einen Tatbestand für das gesetzliche Ende der Zulassung dar. Unter [X.]ezugnahme auf ein Urteil des [X.] ([X.] [X.] 22/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]) hat der [X.] weiter ausgeführt, dass die Möglichkeit bestehe, die Zulassung nach § 95 Abs 6 [X.][X.] V zu entziehen, obgleich diese rechtlich nie wirksam geworden sei. Zu der Frage, ob die Zulassung zum [X.]punkt der Entscheidung über deren Entziehung überhaupt noch bestanden hat oder ob diese bereits zuvor kraft Gesetzes endete, wird in dem [X.]escheid des [X.] danach keine Regelung getroffen. Eine verbindliche, die Klägerin begünstigende Entscheidung dahin, dass er sich auf ein bereits vor dem [X.]punkt der Entziehung eingetretenes Ende der Zulassung nicht berufen werde, kann der Entscheidung des [X.] zur Entziehung der Zulassung "mit sofortiger Wirkung" nicht entnommen werden. Der [X.] wäre daher auch für den Fall, dass der [X.]escheid über die Entziehung der Zulassung bestandskräftig geworden wäre, etwa im Zusammenhang mit einem späteren Streit um Honorarrückforderungen, nicht gehindert gewesen festzustellen, dass das Ende der Zulassung bereits vor der Entziehung kraft Gesetzes eingetreten ist (zum Ende der Zulassung wegen Erreichens der ehemals geltenden Altersgrenze für Vertragsärzte vgl den [X.]eschluss des Senats vom 5.11.2003 - [X.] [X.]/03 [X.], Juris). Damit war auch der beklagte [X.]erufungsausschuss durch die Entscheidung des [X.] zur Zulassungsentziehung nicht gehindert festzustellen, dass die Zulassung bereits vor deren Entziehung gemäß § 19 Abs 3 [X.] kraft Gesetzes geendet hat. Denn der Grundsatz der reformatio in peius steht nur einer Änderung des [X.] im Widerspruchsverfahren zu Lasten des [X.] entgegen, die die Ausgangsbehörde aufgrund der [X.]indung des bereits erlassenen [X.] nicht mehr hätte vornehmen dürfen (vgl [X.][X.] Urteil vom 25.3.2015 - [X.] [X.] 22/14 R, Rd[X.] mwN, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen; [X.][X.]E 53, 284, 287 f = [X.] 5550 § 15 [X.] S 4 f; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 85 Rd[X.] 5). Der Vertrauensschutz darf also durch die Einlegung des Widerspruchs nicht eingeschränkt werden. Soweit dagegen die [X.]ehörde, die einen [X.] erlassen hat, auch nach dessen [X.]estandskraft berechtigt ist, ändernde Regelungen oder - wie hier - Feststellungen zu treffen, können diese ebenso im Widerspruchsverfahren getroffen werden (vgl [X.][X.]E 71, 274, 276 f = [X.] 3-1500 § 85 [X.] f mwN). Für das Verfahren vor dem [X.]erufungsausschuss gilt insofern nichts Anderes.

cc) Im Ergebnis war der [X.]eklagte an der im angefochtenen [X.]escheid getroffenen Feststellung zum eingetretenen Ende der Zulassung auch unter dem Gesichtspunkt der reformatio in peius nicht gehindert. Im Übrigen wirkt sich die [X.]eantwortung der Frage, ob die Zulassung kraft Gesetzes entfallen oder aber entzogen worden ist, jedenfalls für die [X.] vor der Aufnahme der Tätigkeit des MVZ etwa im Mai 2010 sowie für die [X.] seit der gerichtlichen Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage nicht zum Nachteil der Klägerin aus.

(1) Soweit die Klägerin gegenüber der [X.]eigeladenen zu 1. Leistungen abgerechnet hat, die tatsächlich nicht durch das MVZ erbracht worden sind, schützt die streitgegenständliche Zulassung die Klägerin ohnehin nicht vor Honorarrückforderungen: Ein die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllendes MVZ, das sich die Zulassung unter Vorspiegelung falscher Tatsachen verschafft hat, kann grundsätzlich nicht unter [X.]erufung auf den dadurch erworbenen formalrechtlichen Status vertragsärztliche Leistungen erbringen und abrechnen (zur entsprechenden Fragestellung bei der Zulassung als Vertragsarzt: [X.][X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.]3; [X.][X.]E 76, 153, 155 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 5 S 22 unter Hinweis auf [X.][X.] [X.] 2200 § 368f [X.]). Voraussetzung eines Anspruchs des MVZ auf Honorar ist unabhängig von der Zulassung, dass die [X.] Leistungen im Übrigen in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben erbracht wurden. Ein zugelassener Leistungserbringer kann grundsätzlich nur Leistungen abrechnen, die er selbst erbracht hat. Zwar kann das MVZ Leistungen nicht unmittelbar, sondern nur durch die dort tätigen angestellten Ärzte/Vertragsärzte erbringen. Das ändert jedoch nichts daran, dass die Existenz des MVZ als ärztlich geleitete Einrichtung iS des § 95 [X.] Satz 2 [X.][X.] V grundlegende Voraussetzung für die Abrechnung erbrachter Leistungen durch das MVZ ist. [X.]ereits für Leistungen, die ein Arzt nicht an dem [X.] (§ 24 [X.] [X.]) erbracht hat, weil er seine Praxis ohne die erforderliche vorherige Genehmigung verlegt hat, steht ihm grundsätzlich kein Anspruch auf Vergütung zu (vgl [X.][X.] [X.] 4-5520 § 24 [X.]). Erst Recht können Leistungen eines MVZ, das zur [X.] der Erbringung der Leistung noch nicht existierte, nicht vergütet werden. In [X.]etracht käme allenfalls eine Abrechnung durch die einzelnen Ärzte, die die Leistung erbracht haben. Voraussetzung wäre aber, dass diese über die erforderliche Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügen. Im Ergebnis kann die im [X.]escheid des [X.] getroffene Feststellung zum Ende der Zulassung daher keinen Einfluss auf den Vergütungsanspruch für Leistungen haben, die vor der Aufnahme des [X.]etriebs des MVZ durch Angestellte der Klägerin erbracht worden sind.

(2) Auf der anderen Seite kann Vergütungsansprüchen der Klägerin - jedenfalls für die [X.] seit der Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage durch die ergangenen gerichtlichen Entscheidungen im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes (vgl [X.][X.] [X.]eschluss vom [X.] - [X.] [X.] 4/13 [X.], [X.] 2013, 826) - die [X.]eendigung der Zulassung nicht entgegengehalten werden:

Der [X.]eklagte hat in dem angefochtenen [X.]escheid die sofortige Wirkung nicht nur der ([X.]) Entziehung der Zulassung, sondern auch der Feststellung des Endes der Zulassung mit Ablauf der Frist des § 19 Abs 3 [X.] zum [X.], 24:00 Uhr, angeordnet. [X.]ezogen auf die getroffene Feststellung zum Ende der Zulassung ist der Regelungsgehalt der Anordnung insofern zweifelhaft, als Rechtsbehelfe im Falle eines Verwaltungsakts, der eine durch Gesetz eingetretene Rechtsfolge lediglich deklaratorisch feststellt, ohnehin keinen Einfluss auf das Eintreten der Rechtsfolge haben können. Dies hat der Senat bereits bezogen auf das Ende der Zulassung wegen Erreichens der ehemals geltenden Altersgrenze von 68 Jahren für Vertragsärzte entschieden (vgl [X.][X.]E 100, 43 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]6 mwN). Für die deklaratorische Feststellung des Endes der Zulassung wegen Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 19 Abs 3 [X.] kann insofern nichts anderes gelten als für die deklaratorische Feststellung des Endes der Zulassung wegen Erreichens einer Altersgrenze.

Vorliegend hat das [X.] gleichwohl im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes allein die aufschiebende Wirkung der Klage gegen die Entscheidung des [X.] angeordnet. Das [X.] hat die dagegen gerichtete [X.]eschwerde zurückgewiesen und in der [X.]egründung ua ausgeführt, dass die strengen Anforderungen, die nach der Rechtsprechung des [X.] zu Art 12 [X.] GG an den Sofortvollzug statusbeendender Entscheidungen im Vertragsarztrecht gestellt werden müssten, auch für die deklaratorische Feststellung des Endes der Zulassung nach § 19 Abs 3 [X.] entsprechend gelten müssten. Dem ist nach Auffassung des Senats im Grundsatz zuzustimmen. Allerdings hätte dann nicht lediglich die aufschiebende Wirkung der Klage angeordnet werden dürfen, sondern zumindest auch eine einstweilige Anordnung nach § 86b Abs 2 [X.]G des Inhalts erlassen müssen, dass die Zulassung vorläufig zu verlängern bzw zu erteilen ist (so auch zu der entsprechenden Konstellation in Streitigkeiten um das gesetzliche Ende der Zulassung wegen Eintritts der ehemals geltenden Altersgrenze für Vertragsärzte: [X.] [X.]erlin-[X.]randenburg, [X.]eschluss 28.11.2007 - L 7 [X.] 153/07 [X.] ER - Juris Rd[X.]3; [X.] [X.]ayern [X.]eschluss vom 11.7.2008 - L 12 [X.] 1113/07 [X.] ER - Juris Rd[X.]5 f; Hessisches [X.] [X.]eschluss vom [X.] [X.] 48/08 [X.] ER - Juris Rd[X.]5; [X.] Nordrhein-Westfalen [X.]eschluss vom 17.5.2005 - L 10 [X.] 10/04 [X.] ER - [X.] 2005, 378 und [X.]eschluss vom 18.9.2007 - L 11 [X.] 17/07 [X.] ER, [X.]reith 2008, 81; [X.] in [X.]äune/[X.], [X.], [X.], 2007, § 28 Rd[X.]; aA [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015 Rd[X.]66).

Auch wenn das [X.] im Tenor der Entscheidung den [X.]eschluss des [X.] zur Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage bestätigt hat, hat es in den Entscheidungsgründen eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass der Klägerin die Möglichkeit gegeben werden soll, bis zum Abschluss des Klageverfahrens von der ihr ursprünglich erteilten Zulassung Gebrauch zu machen und vertragsärztlich tätig zu sein. So haben soweit ersichtlich auch die [X.]eteiligten die Entscheidung des [X.] verstanden. Vor diesem Hintergrund und unter [X.]erücksichtigung des verfassungsrechtlichen Gebots des effektiven Rechtsschutzes aus Art 19 Abs 4 GG muss die Entscheidung des [X.] daher (auch) im Sinne einer Regelungsanordnung ausgelegt werden. Das aber hat zur Konsequenz, dass Vergütungsansprüchen der Klägerin jedenfalls für die [X.] seit dem Ergehen der gerichtlichen Anordnung und bis zum Abschluss des Revisionsverfahrens nicht entgegengehalten werden kann, dass sie nicht über eine Zulassung verfüge.

2. Da die der Klägerin erteilte Zulassung bereits gemäß § 19 Abs 3 [X.] kraft Gesetzes geendet hat, kommt es nicht mehr darauf an, ob die Voraussetzungen der - von dem [X.] hilfsweise verfügten - Entziehung der Zulassung vorgelegen haben. Wenn die Zulassung nicht bereits kraft Gesetzes entfallen wäre, wäre sie jedoch auch aufgrund der Entziehung beendet. [X.] ist entgegen der Auffassung des [X.]erufungsgerichts auch insoweit nicht zu beanstanden.

Rechtsgrundlage für die Entziehung der Zulassung ist § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V, wonach diese unter anderem dann zu entziehen ist, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Dieser Tatbestand gilt gleichermaßen für alle zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer; er gilt auch für ein MVZ, wie sich generell aus der Verweisung des § 72 [X.] Satz 2 [X.][X.] V und speziell aus dem Verhältnis des § 95 Abs 6 zu dessen [X.] [X.][X.] V ergibt ([X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]2). Eine gröbliche Pflichtverletzung liegt nach der Rechtsprechung des Senats vor, wenn die Verletzung ein Ausmaß erreicht, dass das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße [X.]ehandlung des Versicherten und/oder in die Richtigkeit der Leistungsabrechnung so gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr, vgl [X.][X.]E 73, 234, 237 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 4 [X.] f; [X.][X.]E 93, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0; [X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]3 mwN). Dabei kommt es nicht darauf an, ob den Leistungserbringer ein Verschulden an der Zerstörung des Vertrauens trifft (vgl hierzu [X.][X.]E 93, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0; [X.][X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.]6; vgl auch [X.][X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.]8 [X.]). Wenn das Vertrauensverhältnis zerstört ist, kann dies grundsätzlich nicht durch eine spätere gewissenhafte Pflichterfüllung kompensiert werden, sondern nur die [X.]asis für den Aufbau einer neuen Vertrauensbeziehung bilden und so - im Wege eines neuen Zulassungsantrags und dessen Stattgabe - zur Wiederzulassung führen ([X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]3).

Unter welchen Voraussetzungen bei einem MVZ von einer gröblichen Pflichtverletzung auszugehen ist, die die Entziehung der Zulassung rechtfertigt, hat der Senat in seiner Entscheidung vom 21.3.2012 ([X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.] ff; vgl dazu auch [X.] Nichtannahmebeschluss vom [X.] - 1 [X.]vR 791/12, [X.] 2013, 355) im Einzelnen dargelegt. Danach ist bei [X.] zu unterscheiden, ob sie vorrangig oder ausschließlich in den Verantwortungsbereich des MVZ selbst fallen oder aber vorrangig in den Verantwortungsbereich der dort beschäftigten Ärzte. Das Fehlverhalten einzelner Ärzte im [X.]ereich ihres [X.]es (z[X.] Fehlverhalten gegenüber Patienten) muss nicht zwangsläufig die Entziehung der Zulassung zur Folge haben, wenn das MVZ glaubhaft machen kann, solche Verstöße weder gekannt noch geduldet zu haben. Dagegen trifft das MVZ die volle Verantwortung für die korrekte Organisation der Abläufe und für die Leistungsabrechnung.

Die hier in Rede stehenden Pflichtverletzungen betreffen den [X.] der Klägerin und nicht den der einzelnen angestellten Ärzte. Der [X.]etrieb des MVZ, der die Existenz dafür geeigneter Räume voraussetzt, fällt in die alleinige Verantwortung des MVZ selbst. Die der Klägerin vorzuwerfenden Pflichtverletzungen sind auch als gröblich zu bewerten. Entgegen der Auffassung des [X.] ist der Klägerin nicht "allein der formelle Verstoß hinsichtlich des Ortes der Ausübung der ärztlichen [X.]ehandlung im Rahmen der [X.] des MVZ“ entgegenzuhalten. Vielmehr hat die Klägerin über einen [X.]raum von etwa 1 ½ Jahren Leistungen unter der [X.]etriebsstättennummer einer Einrichtung abgerechnet, die tatsächlich nicht existierte. Darüber hinaus hat der [X.]eklagte zutreffend dem Umstand besonderes Gewicht beigemessen, dass die Geschäftsführerin der Klägerin versucht hat, die Täuschung des [X.] sowie der zu 1 beigeladenen [X.] auf konkrete Nachfrage durch wahrheitswidrige Angabe zur Existenz des MVZ und zum Ort der Leistungserbringung aufrechtzuerhalten. Dieses Verhalten ist ohne jeden Zweifel geeignet, das Vertrauen der [X.] in die korrekte Organisation der Leistungserbringung und -abrechnung der Klägerin so nachhaltig zu zerstören, dass ihr eine Fortsetzung der Zusammenarbeit mit der Klägerin nicht mehr zuzumuten ist.

Entgegen der Auffassung des [X.] rechtfertigt der Umstand, dass die Klägerin zum [X.]punkt der Entscheidung des [X.] ihre Tätigkeit als MVZ in den Räumen des Ärztehauses aufgenommen hatte und dass sich der Sachverhalt so nicht mehr wiederholen kann, keine andere [X.]ewertung. Die Entziehung der Zulassung erfordert keine Negativprognose für das künftige Verhalten des Leistungserbringers im Sinne einer Wiederholungsgefahr. § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V ist nicht auf die Steuerung künftigen Verhaltens ausgerichtet, sondern regelt eine nachträgliche Reaktion auf ein in der Vergangenheit liegendes Fehlverhalten ([X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.] 57). Die Klägerin hat im Übrigen deutlich erkennen lassen, dass sie in einer für sie schwierigen Situation - Zulassung ohne die Möglichkeit zu einer regelkonformen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit - nicht den Kontakt mit den Trägern der vertragsärztlichen Versorgung sucht, um mögliche Lösungen abzustimmen. Sie hat vielmehr gezielt und mit großer Energie den wirklichen Sachverhalt verschleiert und [X.] sowie [X.] immer wieder getäuscht. Diese Ausrichtung des Verhaltens hat Wirkung über den Kontext der [X.] hinaus, weil es nachhaltige Zweifel daran begründet, ob sich die Klägerin in Situationen, in denen die korrekte Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Frage steht, kooperativ um eine Lösung bemühen würde. Die Klägerin hat deutlich gemacht, dass sie zur Sicherung ihrer wirtschaftlichen Interessen die von ihr tendenziell banalisierten Vorschriften über die vertragsärztliche Versorgung nicht beachtet. Damit ist auch zukunftsbezogen keine [X.]asis für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Trägern der vertragsärztlichen Versorgung gesichert.

Auch unter [X.]erücksichtigung der Rechtsprechung des Senats zum sog Wohlverhalten ist die Entscheidung des [X.] entgegen der Auffassung des [X.] nicht zu beanstanden. Das [X.] hat nicht übersehen, dass der Senat seine Rechtsprechung aufgegeben hat, nach der zu prüfen war, ob der Arzt bzw das MVZ im Laufe des - der Entscheidung des [X.]erufungsausschuss folgenden - gerichtlichen Verfahrens seine Eignung für die vertragsärztliche Tätigkeit durch sog "Wohlverhalten" zurückgewonnen hat ([X.][X.]E 112, 90 = [X.] 4-2500 § 95 [X.]6).

Das [X.] hat allerdings angenommen, dass die Maßstäbe aus der Rechtsprechung zum Wohlverhalten übergangsweise weiterhin anzuwenden seien, weil das [X.][X.] die Wirkung der Aufgabe seiner bisherigen Rechtsprechung auf die Verfahren beschränkt habe, in denen die Entscheidung des [X.]erufungsausschusses nach der Veröffentlichung des Urteils vom 17.10.2012 ergehe. Dies trifft indes nicht zu. Vielmehr hat der Senat den Vertrauensschutz weitergehend auf solche Fälle begrenzt, in denen die vom Senat für ein Wohlverhalten vorausgesetzte "[X.]ewährungszeit" von im Regelfall fünf Jahren (vgl [X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.] 55 mwN) seit der Entscheidung des [X.]erufungsausschusses bereits verstrichen war ([X.][X.]E 112, 90 = [X.] 4-2500 § 95 [X.]6, Rd[X.] 56). Diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt, weil der [X.]raum zwischen der Entscheidung des [X.] ([X.]eschluss/[X.]escheid vom [X.]) und der Entscheidung des Senats vom 17.10.2012 fünf Jahre nicht erreicht. Selbst der [X.]raum zwischen der Entscheidung des [X.] vom [X.] und der mündlichen Verhandlung vor dem [X.]erufungsgericht als letzter Tatsacheninstanz am 20.11.2013 (zur [X.]emessung des [X.]raums nur zwischen der Entscheidung des [X.]erufungsausschusses bis zur Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz s [X.][X.]E 93, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]5 am Ende; [X.][X.]E 112, 90 = [X.] 4-2500 § 95 [X.]6, Rd[X.] 47; [X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.] 55) betrug deutlich weniger als fünf Jahre, sodass bereits nach den Maßstäben, die der Senat in seiner - inzwischen aufgegebenen - Rechtsprechung zum Wohlverhalten entwickelt hatte, eine Wiederherstellung der Vertrauensbasis durch eine nachhaltige Verhaltensänderung nicht in [X.]etracht gekommen wäre.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] Satz 1 Halbsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die unterliegende Klägerin die Kosten des Verfahrens (§ 154 [X.] VwGO). Eine Erstattung der Kosten der [X.]eigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst; sie haben im gesamten Verfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl [X.][X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).