Bundessozialgericht, Urteil vom 30.10.2019, Az. B 6 KA 21/18 R

Im Streit steht die Höhe des [X.] für das Quartal 1/2009 und dabei insbesondere die Frage, ob Ärzte in den ersten Jahren ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit (Anfängerpraxen bzw sog "Wachstumsärzte") von Honorarstützungsmaßnahmen der [X.] ([X.]) im Rahmen der grundlegenden Umgestaltung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 (sog Konvergenzregelung) ausgeschlossen werden durften.

Der Kläger, ein Facharzt für Plastische Chirurgie sowie für Chirurgie und Unfallchirurgie mit den Zusatzbezeichnungen Handchirurgie und Intensivmedizin, ist seit August 2004 auf der Insel zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er verfügt über eine Genehmigung zur Teil-Radiologie und stellt als einziger Arzt die radiologische Versorgung auf dieser Insel sicher. Zudem wurde ihm mit Wirkung vom 1.1.2009 die Genehmigung zur Teilnahme am [X.] der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich des ambulanten Operierens ([X.] AOP) erteilt. Außerdem betreibt er die "Klinik".

Die beklagte [X.] teilte dem Kläger vor Beginn des Quartals 1/2009 mit, dass ihm als "Wachstumsarzt", der weniger als fünf Jahre zugelassen sei, für unter das [X.] ([X.]) fallende Leistungen eine Obergrenze in Höhe von maximal 18 225,15 [X.] zur Verfügung stehe (Bescheid vom 19.12.2008). Die Obergrenze ergab sich durch Multiplikation der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe (647,2) mit dem arztgruppenspezifischen [X.] von 28,16 [X.]. Der Kläger erhob mit Schreiben vom 19.1.2009 Widerspruch; im Juli 2009 beantragte er aufgrund von [X.] - insbesondere massiv überdurchschnittlich anfallende Röntgenleistungen - die Gewährung von Zuschlägen auf den [X.] der Arztgruppe sowie vorsorglich auch eine Härtefallanpassung.

Die Beklagte bewilligte dem Kläger für das Quartal 1/2009 zunächst ein Honorar von (brutto - ohne die Fälle sonstiger Kostenträger) 36 403,10 [X.]. Dabei legte sie 504 [X.]-relevante Fälle dieses Quartals, ein [X.] von 14 192,64 [X.] sowie ein [X.] Radiologie von 2520 [X.] zugrunde. Insgesamt gewährte sie für die unter das [X.] fallenden Leistungen, für die der Kläger 25 181,90 [X.] angefordert hatte, ein Honorar von 18 304,73 [X.], wobei die radiologischen Leistungen, die der Kläger in Höhe von 8280,30 [X.] abgerechnet hatte, lediglich in Höhe von 3602,85 [X.] vergütet wurden (Honorarbescheid vom [X.]). Mit weiterem Bescheid vom [X.] bewilligte die Beklagte zur Sicherstellung der radiologischen Versorgung auf der Insel zusätzliches Honorar in Höhe von 4675,74 [X.] (brutto). Die radiologischen Leistungen wurden nunmehr mit dem Orientierungspunktwert von 3,5001 Cent und damit praktisch zu 100 % vergütet. Schließlich zahlte die Beklagte weitere 206,26 [X.] (brutto) im Hinblick auf die Aufnahme des [X.] in den [X.] AOP (Bescheid vom 3.7.2012), sodass der Kläger für das Quartal 1/2009 insgesamt ein Honorar in Höhe von 41 285,10 [X.] (brutto) erhielt. Im Vorjahresquartal 1/2008 hatte sein Honorar noch 50 267 [X.] betragen.

Der Kläger erhob auch gegen den Honorarbescheid vom [X.] Widerspruch. Mit Schreiben vom [X.] und vom [X.] teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass [X.] nicht anerkannt werden könnten, da er mit seiner Abrechnung den durchschnittlichen [X.] lediglich um 19,3 % überschreite. Auch eine Teilnahme an der Konvergenzregelung scheide aus, weil der Kläger im Quartal 1/2009 die durchschnittliche Fallzahl seiner Arztgruppe nicht erreicht habe. In seiner Widerspruchsbegründung begehrte der Kläger weiterhin eine Anhebung des [X.] aus Sicherstellungsgründen (Härtefallanpassung) sowie eine Teilnahme an der Konvergenzregelung. Ein sachlicher Grund dafür, "Wachstumsärzte", deren Fallzahl noch unterhalb der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe liege, von der Konvergenzregelung auszuschließen, bestehe nicht. Zudem sei die Situation seiner Praxis auf der Insel dadurch gekennzeichnet, dass typischerweise im 3. Quartal des Jahres weit überdurchschnittliche und in den Winterquartalen weit unterdurchschnittliche Fallzahlen anfielen. Es sei widersinnig, eine Honorarstützung nur im [X.] vorzunehmen und in den anderen Quartalen zu versagen. Die Beklagte wies - abgesehen von der bereits erwähnten Nachvergütung der radiologischen Leistungen - den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom [X.] - zugleich auch für die - hier nicht mehr streitbefangenen - Quartale 2/2009 bis 3/2011). Die Konvergenzregelung habe erst ab dem Quartal 3/2009 zur Anwendung gebracht werden können, da der Kläger zuvor als Wachstumsarzt einzuordnen gewesen sei, der die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe nicht erreicht habe.

Der Kläger hat mit seiner Klage eine Honorarstützung nach der Konvergenzregelung verlangt. Er sei infolge der Umstellung der Honorarverteilungssystematik auf [X.] von erheblichen Honorarrückgängen betroffen gewesen. Da er zwar noch im Vorjahresquartal 1/2008, aber nicht mehr im Quartal 1/2009 als "Wachstumsarzt" zu qualifizieren sei, stehe ihm eine Konvergenzstützung zu. Sein für die Konvergenzregelung maßgebliches Vergleichshonorar im Quartal 1/2008 habe 49 734,90 [X.] betragen, sodass er eine Verlustbegrenzung bis zu dem Betrag von 46 004,78 [X.] (dh 92,5 % des Vergleichshonorars) beanspruchen könne.

Das [X.] hat die Beklagte unter Änderung der bisherigen Honorarabrechnung für das Quartal 1/2009 zur erneuten Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt. Der Kläger könne als "Wachstumsarzt" zwar keine Verlustbegrenzung auf 7,5 % nach der [X.] beanspruchen. Doch habe er Anspruch auf befristete Ausgleichszahlungen bei einem [X.] von mehr als 15 % gemäß Ziffer 5 [X.] 4.1 und 4.3 der [X.] zu der vom [X.] festgesetzten "Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2009" ([X.]). Der [X.] des [X.] sei als Härtefall im Sinne dieser Regelung anzuerkennen (Urteil vom 11.11.2015).

Gegen die Entscheidung hat nur der Kläger Berufung eingelegt und weiterhin eine Konvergenzstützung mit Begrenzung seines [X.]s gegenüber dem Vorjahresquartal auf 7,5 % gefordert. Das L[X.] hat das Rechtsmittel zurückgewiesen (Urteil vom 23.1.2018). Die Konvergenzregelung sei auf den Kläger im Quartal 1/2009 nicht anwendbar, da dieser sich noch in der Wachstumsphase befunden und seine Fallzahl deutlich unter der Fallzahl der Fachgruppe gelegen habe. Dass die Gesamtvertragspartner "Wachstumsärzte" generell von der Konvergenzstützung ausgenommen hätten, sei nicht zu beanstanden. Der Rechtsprechung des B[X.] könne nicht entnommen werden, dass [X.] mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen in etwaige "Konsolidierungsvorschriften" einbezogen werden müssten. Ihr Ausschluss begründe keinen Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, da [X.] im Vergleich zu etablierten Arztpraxen nicht im Wesentlichen gleichartig seien. Die Honorierung der [X.] sei auf schnelles Anwachsen und die der etablierten Praxen eher auf Konsolidierung ausgerichtet. Zwar hätten die Vertragspartner durchaus auch den [X.] den gleichen Bestandsschutz wie den etablierten Praxen gewähren können, zumal das zum 1.1.2009 eingeführte [X.]-System auch bei Letzteren zu erheblichen Umsatzeinbußen habe führen können. Letztlich handele es sich aber "um eine noch im Rahmen der Rechtmäßigkeit befindliche Normsetzung", da sich [X.] noch nicht in gleicher Weise auf ein bestimmtes Honorarniveau hätten einstellen können und ihnen deshalb nicht der gleiche Bestandsschutz habe zuteilwerden müssen wie den etablierten Praxen. Zu berücksichtigen sei, dass auch den [X.] zumindest ein gewisser Bestandsschutz - Begrenzung der [X.]e auf maximal 15 % - zukomme, wie das [X.] zutreffend erkannt habe. Ihre Schlechterstellung gegenüber den etablierten Praxen beim Bestandsschutz durch Versagung der Begrenzung auf 7,5 % sei im Hinblick auf ihre Besserstellung bei den Wachstumsmöglichkeiten "als (noch) verhältnismäßig hinzunehmen".

Die Beklagte hat nach Verkündung des L[X.]-Urteils die ihr im Urteil des [X.] auferlegte Verpflichtung zur erneuten Bescheidung umgesetzt und dem Kläger einen [X.] in Höhe von 1482,44 [X.] (brutto) bewilligt, um eine Honorarminderung gegenüber dem Vorjahresquartal 1/2008 von mehr als 15 % zu vermeiden (Bescheid vom 28.6.2018).

Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung von § 87b Abs 2 und Abs 5 [X.]B V (in der Fassung des [X.] vom 26.3.2007, [X.] ) sowie des aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Wie der [X.] im Urteil vom 24.1.2018 ([X.] [X.]/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 13) bereits entschieden habe, verstoße die Zuerkennung nur einer Obergrenze anstelle eines [X.] für die Wachstumspraxis des [X.] gegen die Vorgaben in § 87b Abs 2 und Abs 5 [X.]B V aF. Daher könne die Nichtanwendung der Konvergenzregelung nicht mit dem Hinweis darauf gerechtfertigt werden, dass den "Wachstumsärzten" kein [X.], sondern eine Obergrenze zugeordnet werde. Mit der Regelung in Teil A Ziffer 1.1 Satz 1 der [X.] zur [X.] vom [X.], dass die Konvergenzregelung nur auf Ärzte anzuwenden sei, die sich in keiner Wachstumsphase befinden, seien die regionalen Gesamtvertragspartner in unzulässiger Weise von den Vorgaben des Bewertungsausschusses ([X.]) auf [X.] abgewichen. In dem zugrundeliegenden Beschluss des Erweiterten [X.] (E[X.]) vom 15.1.2009 sei an keiner Stelle eine Ausnahmeregelung für [X.] hinsichtlich der Anwendung der Konvergenzregelung normiert worden. Ein Spielraum für abweichende Regelungen der Vertragspartner der [X.] habe daher nicht bestanden.

Die von den regionalen Gesamtvertragspartnern getroffene Ausschlussregelung führe zudem zu einer nicht zu rechtfertigenden Diskriminierung der [X.] und damit zu einer Verletzung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Während etablierte Praxen aufgrund der Konvergenzregelung ihre Verluste infolge der Umstellung des Honorarsystems auf 7,5 % begrenzen könnten, werde dies den [X.] verwehrt. Diese Art der Honorarverteilung sichere den etablierten Praxen eine noch attraktive Höhe vergangener Einkünfte sowie einen bedeutsamen Wettbewerbsvorteil. Hingegen habe der [X.] bereits entschieden, dass eine [X.] nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet sei, auch im Rahmen von [X.] unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ebenso wie Anfänger- oder Aufbaupraxen zu stützen (Hinweis auf B[X.] Urteil vom [X.] [X.]7/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 58 Rd[X.] 46 und B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 47/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 3 Rd[X.] 29).

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen L[X.] vom 23.1.2018 und des [X.] Kiel vom 11.11.2015 sowie die Honorarbescheide für das Quartal 1/2009 vom [X.], [X.] und 3.7.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] und des Bescheides vom 28.6.2018 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über die Gewährung einer Konvergenzstützung für dieses Quartal unter Beachtung der Rechtsauffassung des [X.]s neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung des L[X.] für zutreffend. Der Kläger könne aus dem Urteil des B[X.] vom 24.1.2018 ([X.] [X.]/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 13) für sich nichts herleiten, da diese Entscheidung nur zu der Konstellation einer Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) mit "Wachstumsarzt" ergangen sei und in der Begründung ganz wesentlich auf diesen Gesichtspunkt abstelle. Ein Einzelarzt erfahre aufgrund der Zuteilung nur einer Obergrenze keinerlei Nachteile. Zudem komme es hier streitentscheidend nicht auf die Bildung einer Obergrenze, sondern nur auf die Eigenschaft als "Wachstumsarzt" an. Soweit der Kläger auf den Beschluss des E[X.] vom 15.1.2009 Bezug nehme, lasse er außer [X.], dass dieser mit Beschluss des E[X.] vom [X.] geändert worden sei. Im Beschluss vom [X.] habe der E[X.] den Partnern der [X.] die nähere Ausgestaltung eines Konvergenzverfahrens überlassen und auf konkrete Vorgaben verzichtet, wie der [X.] bereits im Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 7/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] 12 Rd[X.] 41) entschieden habe. Eine Abweichung von Vorgaben des E[X.] liege deshalb nicht vor. Die allein der Konsolidierung dienende Konvergenzregelung habe unter Berücksichtigung ihres Sinns und Zwecks die "Wachstumsärzte" von ihrem Anwendungsbereich wirksam ausschließen können. Zwischen den etablierten Praxen und den "Wachstumsärzten" bestünden wesentliche Unterschiede, die ein differenziertes Vorgehen im Hinblick auf die Konvergenzregelung rechtfertigten. Eine Verpflichtung der [X.], Anfänger- und Aufbaupraxen in der gleichen Weise wie bereits seit längerer Zeit etablierte Praxen zu stützen, bestehe nicht. Das B[X.] habe im Urteil vom 21.10.1998 ([X.] [X.] 71/97 R - B[X.]E 83, 52, 58 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 28 S 207, juris Rd[X.] 24) anerkannt, dass zwischen etablierten Praxen und Praxen in der Gründungsphase Unterschiede von solchem Ausmaß und Gewicht bestehen, die einer schematischen Gleichbehandlung entgegenstehen.

Die zulässige Revision des [X.] ist begründet (§ 170 [X.]bs 2 Satz 1 [X.]G). Die vorinstanzlichen Entscheidungen sowie die Bescheide der [X.] können keinen Bestand haben, soweit sie einen [X.]nspruch des [X.] auf Stützung seines vertragsärztlichen Honorars nach Maßgabe der [X.] ausschließlich unter Berufung darauf verneinen, dass dieser im maßgeblichen [X.]raum noch in der [X.]nfangsphase seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (sog "Wachstumsarzt") war. Die Beklagte hat insoweit erneut über den Honoraranspruch des [X.] für das Quartal 1/2009 unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des Senats zu entscheiden (§ 131 [X.]bs 3 [X.]G).

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens - ebenso wie bereits des Klage- und Berufungsverfahrens - ist nur die Frage, ob der Kläger eine weitergehende [X.] entsprechend der [X.] beanspruchen kann. [X.]uf diesen abtrennbaren [X.]spekt beschränkte er von [X.]nfang an sein Begehren auf Neubescheidung, mit dem er ausschließlich "für das Quartal 1/2009 eine [X.] im Rahmen der 'Konvergenzregelung' " verlangte (Klagebegründung vom 15.10.2015 sowie Berufungsbegründung vom 27.1.2017; vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] K[X.] 77/03 R - [X.] 4-1500 § 92 [X.] RdNr 8 ff, 12 f). Dass die Beklagte bei der Festsetzung seines Honorars für das Quartal 1/2009 ein [X.] zugrunde legte, welches durch Multiplikation der [X.]-relevanten Fallzahl des [X.] (504) mit dem Fallwert seiner Fachgruppe (28,16 Euro) berechnet worden war und das sie später hinsichtlich der radiologischen Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung um rund 4676 Euro erhöhte (qualifikationsgebundenes Zusatzbudget), ist ebenso wie der ursprüngliche Bescheid vom 19.12.2008 zur Zuweisung einer Obergrenze (anstelle eines [X.]) hier nicht streitbefangen. Damit ist für das vorliegende Verfahren unerheblich, ob - wovon der Kläger ausgeht - der Senat im Urteil vom 24.1.2018 ([X.] [X.]/17 R) entschieden hat, dass die Zuweisung lediglich einer Obergrenze anstelle eines fixen [X.]-Betrags generell (also auch bei einem Einzelarzt) unzulässig ist, oder ob der [X.]nsicht der [X.] zu folgen sein könnte, diese Bewertung beziehe sich ausschließlich auf die Konstellation einer B[X.]G.

Nicht Gegenstand des Revisionsverfahrens ist auch, dass das [X.] die Beklagte verurteilt hat, über einen [X.]nspruch des [X.] auf [X.]usgleichszahlungen wegen eines [X.]s von über 15 % erneut zu entscheiden. Da die Beklagte gegen dieses Urteil keine Berufung eingelegt hat, ist es insoweit rechtskräftig geworden und für die Beteiligten verbindlich (§ 141 [X.]bs 1 [X.]G). Der diese Verpflichtung umsetzende Bescheid der [X.] vom 28.6.2018 verringerte zwar die Beschwer des [X.] und stellte ihn teilweise klaglos, doch verblieb es im Übrigen bei der [X.]blehnung der von ihm verlangten weitergehenden Stützung nach Maßgabe der Konvergenzregelung. In einer solchen Konstellation findet die Sonderregelung des § 171 [X.]G, der zufolge ein während des Revisionsverfahrens (oder des vorangegangenen Nichtzulassungsbeschwerdeverfahrens, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] 1500 § 171 [X.] S 2 f, juris Rd[X.]0 f) erlassener ändernder Verwaltungsakt als mit der Klage vor dem [X.] angefochten gilt, keine [X.]nwendung. Vielmehr hat das B[X.] über das Revisionsbegehren unter Zugrundelegung des ursprünglichen Verwaltungsakts in der Gestalt, den dieser durch den ändernden Bescheid erhalten hat, zu entscheiden (B[X.] Urteil vom 6.9.2017 - B 13 R 20/14 R - B[X.]E 124, 98 = [X.] 4-3250 § 48 [X.], Rd[X.]8 mwN; B[X.] Urteil vom [X.] [X.]/17 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]0 Rd[X.]5; Söhngen in jurisPK-[X.]G, § 171 Rd[X.]2, Stand 30.4.2019).

2. Die Entscheidung der [X.], den Kläger als "Wachstumsarzt", dessen Fallzahl noch nicht die Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe erreicht hatte, generell von der [X.]nwendung der Konvergenzregelung auszuschließen, erweist sich als rechtswidrig.

a) [X.]usgangspunkt der hier streitbefangenen Sonderregelungen zur Honorarfestsetzung in einer Übergangsphase (sog [X.]) aufgrund der vom Gesetz ab 1.1.2009 zwingend in allen [X.] angeordneten Honorarverteilung nach Maßgabe einer Euro-Gebührenordnung sowie unter Zugrundelegung von arzt- und praxisbezogenen [X.] (§ 87b [X.]B V aF - zu den allgemeinen Rechtsgrundlagen der Honorarverteilung ab 1.1.2009 s näher B[X.] Urteil vom 24.1.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]3 Rd[X.]9 ff) ist der Beschluss des [X.] (vgl § 87 [X.]bs 4 und [X.]bs 5 [X.]B V) in dessen 7. Sitzung am 27./28.8.2008 ([X.], [X.]). Der [X.] legte in Teil [X.] 3.7 dieses Beschlusses unter der Überschrift "[X.]usgleich von überproportionalen [X.]" fest, dass die [X.] im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich befristete [X.]usgleichszahlungen an die [X.]rztpraxis leisten kann, sofern sich deren Honorar um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal verringert und die Honorarminderung mit der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet ist, dass die Partner der [X.] bisherige Regelungen zu den sogenannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt haben. Über das Verfahren der Umsetzung sollten sich die Partner der [X.] einigen.

Diesen Beschluss ergänzte der [X.] in der 9. Sitzung (Teil 1) am [X.] mit Wirkung zum 1.1.2009 ([X.], [X.]) in Teil [X.] ([X.] für die Vereinheitlichung der Umsetzung der arzt- und praxisbezogenen [X.]) Ziffer 1 dahingehend, dass zur Vermeidung überproportionaler [X.]e und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen zunächst die im Beschluss vom 27./28.8.2008 in Teil [X.] 3.6 und 3.7 sowie [X.]nlage 1 beschlossenen Regelungen anzuwenden sind. Sofern es trotz [X.]nwendung dieser Regelungen nachweislich weiterhin zu überproportionalen [X.] und zu Problemen der Sicherstellung kommen sollte, konnten die Partner der [X.] einvernehmlich ab [X.] (ggf auch rückwirkend zum 1.1.2009) und zeitlich begrenzt bis zum 31.12.2010 das unter Ziffer 2. bis 4. näher dargestellte Konvergenzverfahren beschließen, wobei von den Vorgaben in Teil [X.] 3.7 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 zur Höhe des [X.] - mehr als 15 % - abgewichen werden konnte.

Bereits in der 10. Sitzung am [X.] änderte der [X.] den Teil [X.] des Beschlusses vom [X.] ([X.], [X.]). Nunmehr war vorgesehen, dass die Partner der [X.] zur Vermeidung überproportionaler [X.]e und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen ohne Verweis auf zunächst vorrangig zu ergreifende Maßnahmen ab [X.] (ggf auch rückwirkend zum 1.1.2009) und zeitlich begrenzt bis zum 31.12.2010 "ein Verfahren zur schrittweisen [X.]npassung der Steuerung der vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere der arzt- und praxisbezogenen [X.] (Konvergenzverfahren)" beschließen können, sofern diese [X.]e durch die Umstellung der Steuerung auf die neue Systematik bedingt sind.

Diese bundesrechtlichen Vorgaben des [X.] setzte die Beklagte zusammen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für ihren Bezirk zunächst in einer "[X.] zu der vom [X.] am 25.11.2008 festgelegten Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2009 (vom [X.] - im Folgenden: [X.]) um. In dem durch Ziffer 5 dieser Vereinbarung neu gefassten Teil D Ziffer 4 [X.] war in Ziffer 4.3 vorgesehen, dass befristete [X.]usgleichszahlungen an eine [X.]rztpraxis geleistet werden können, sofern sich deren Gesamthonorar um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal verringert und die Honorarminderung mit der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik usw begründet ist. Gemäß Ziffer 10 der [X.] sollte diese Änderung am 1.1.2009 in [X.] treten; zugleich wurde die [X.]bsicht erklärt, den Beschluss des [X.] vom [X.] später in einer [X.] umzusetzen, welche die Regelungen der [X.] vollständig übernehmen und ablösen sollte.

Die Regelungen dieser [X.] für das 1. Halbjahr 2009 waren bereits Gegenstand der Entscheidung des Senats vom [X.] ([X.] K[X.] 3/17 R - juris RdNr 42; die Parallelentscheidung zu den Quartalen 1 und 2/2010 - [X.] K[X.] 7/17 R - ist in [X.] 4-2500 § 87b [X.]2 veröffentlicht). Der Senat hat in jenem Urteil ausgeführt, dass offenbleiben könne, ob die vom [X.] und von den [X.] getroffenen Regelungen zur Begrenzung überproportionaler [X.]e insgesamt rechtmäßig sind. Dabei hat er insbesondere auf sein Urteil vom [X.] ([X.] K[X.] 47/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]6 ff) hingewiesen, in dem er Regelungen im Bezirk der [X.] Baden-Württemberg zur Begrenzung von Gewinnen solcher Praxen, die nach dem neuen [X.] Zuwächse zu verzeichnen hatten, zur Finanzierung der [X.]e anderer Praxen für unwirksam erklärt hat, weil sie insoweit weder den gesetzlichen Vorgaben noch den Beschlüssen des [X.] entsprachen. Die Rechtmäßigkeit der im Bezirk der hiesigen [X.] erfolgten Zahlung eines Konvergenzzuschlags im Quartal 1/2009 zur Begrenzung von [X.] auf maximal 7,5 % hat der Senat im Urteil vom [X.] ([X.] K[X.] 3/17 R - aaO) jedoch nicht in Frage gestellt.

b) Hier muss im Hinblick auf die insoweit eingetretene Bestandskraft der Entscheidung des [X.] nicht weiter geklärt werden, ob nach dem Wirksamwerden der [X.], die die regionalen Gesamtvertragspartner am [X.] mit Wirkung für das 1. Halbjahr 2009 abschlossen (vgl dort Teil [X.] [X.]bs 1 Satz 2), die in der [X.] vom [X.] vorgesehene [X.]usgleichszahlung bei Verringerung des Gesamthonorars einer [X.]rztpraxis um mehr als 15 % (ohne [X.]usschluss der "Wachstumsärzte") überhaupt noch anwendbar ist (vgl Ziffer 10 Satz 2 und 3 der [X.]). Jedenfalls ist der [X.]usschluss von "Wachstumsärzten" mit noch unterdurchschnittlichen Fallzahlen von einer Konvergenzstützung bei Verringerung des [X.] um mehr als 7,5 %, den die [X.] in Teil [X.] Ziffer 1.1 Satz 1 normiert, mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar.

aa) Der Kläger ist, wie das L[X.] zutreffend ausgeführt hat, im Quartal 1/2009 noch als "[X.]rzt in der Wachstumsphase" im Sinne von Teil D Ziffer 2.1 [X.] (idF von Ziffer 3 der [X.] vom [X.]) zu behandeln. Darunter fallen nach der genannten Bestimmung alle Ärzte, die innerhalb des [X.] Quartals weniger als fünf Jahre niedergelassen sind und deren [X.]-relevante Fallzahl unterdurchschnittlich ist (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] K[X.] 7/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]2 RdNr 45). Das war bei dem im [X.]ugust 2004 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger, der im hier streitbefangenen Quartal 1/2009 mit 504 für das [X.] relevanten Fällen eine im Vergleich zum Durchschnitt seiner [X.]rztgruppe (647,2) deutlich unterdurchschnittliche Fallzahl aufwies, weiterhin der Fall. Darauf, dass "im [X.]brechnungszeitraum des Quartals 1/2009" - also bei Erlass des Honorarbescheids im [X.]ugust 2009 - der [X.]raum von fünf Jahren nach Niederlassung schon überschritten war, kommt es nach der Bestimmung in Teil D Ziffer 2.1 [X.] nicht an; der Kläger macht das im Revisionsverfahren auch nicht mehr geltend.

bb) Der Kläger kann sich nicht mit Erfolg auf die [X.]usnahmeregelung im Grundsatzbeschluss des Vorstands der [X.] vom [X.] zur "[X.]nwendung der Konvergenzregelung bei [X.]" berufen. Nach diesem Beschluss konnte [X.], die im Quartal 1/2009 den Fallzahldurchschnitt erreichen, "auf [X.]ntrag (…) im Einzelfall eine Teilnahme an der Konvergenzregelung ermöglicht werden, um hohe [X.]e zu vermeiden". Ungeachtet der Problematik, ob der Vorstand der [X.] überhaupt befugt war, einseitig die Vorgaben der mit den Krankenkassen abgeschlossenen [X.] zur [X.] zu modifizieren, hat der Kläger das in dem Vorstandsbeschluss aufgestellte Kriterium für eine [X.]nwendung der [X.]usnahmeregelung nicht erfüllt. Wie bereits ausgeführt, war seine Fallzahl im Quartal 1/2009 von der durchschnittlichen Fallzahl seiner [X.]rztgruppe noch deutlich entfernt.

cc) Der [X.]usschluss von Ärzten, die sich noch in der Wachstumsphase befinden, von den allen sonstigen Praxen nach Maßgabe der [X.] bei hohen [X.] zu gewährenden Stützungszahlungen ist mit höherrangigem Bundesrecht nicht vereinbar.

aaa) Das ergibt sich allerdings nicht aus einem Widerspruch der auf [X.] vereinbarten Konvergenzregelung zu den bundesrechtlichen Vorgaben des [X.]. Die Revision macht insoweit geltend, die Regelungen der [X.] würden auf den Beschluss des [X.] vom [X.] mit detaillierten Vorgaben für regionale [X.]en aufsetzen; in diesen Vorgaben seien jedoch an keiner Stelle [X.]usnahmen von einer [X.]nwendung der Konvergenzregelung in Bezug auf [X.] vorgesehen. Demgegenüber führt die Beklagte zutreffend aus, dass die Regelungen der [X.] gerade nicht auf dem Beschluss des [X.] in der 9. Sitzung (Teil 1) vom [X.] beruhen, sondern vielmehr auf der erheblich geänderten Fassung des Beschlusses des [X.] in der 10. Sitzung vom [X.] ([X.], [X.] - s hierzu Teil [X.] [X.]bs 1 Satz 2 der [X.]). Der Beschluss des [X.] vom [X.] eröffnete den Partnern der [X.] zwar die Befugnis, zur Vermeidung von überproportionalen [X.] und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung ein Verfahren zur schrittweisen [X.]npassung (Konvergenzverfahren) zu beschließen, sofern die [X.]e durch die Umstellung auf die neue Systematik begründet sind (Teil [X.] Ziffer 1 und 2 aaO). Er begründete jedoch keine Verpflichtung zur Etablierung eines Konvergenzverfahrens und enthielt inhaltliche Vorgaben nur noch für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie sowie für die Trennung der haus- und fachärztlichen Vergütung (Teil [X.] Ziffer 3 aaO).

bbb) Der generelle [X.]usschluss von "Wachstumsärzten" von einer zur Vermeidung überproportionaler [X.]e eingeführten [X.]sregelung im Rahmen der hier einschlägigen [X.] ist jedoch mit dem bundesrechtlichen Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit unvereinbar.

(1) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist der aus [X.]rt 3 [X.]bs 1 iVm [X.]rt 12 [X.]bs 1 GG abzuleitende Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw [X.]rztgruppen keine Unterschiede von solcher [X.]rt und solchem Gewicht bestehen, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen (so bereits B[X.] Urteil vom 21.10.1998 - [X.] K[X.] 71/97 R - B[X.]E 83, 52, 58 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]8 S 207). Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen [X.] zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen (B[X.] Urteil vom 25.3.2015 - [X.] [X.]2/14 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6 mwN).

(2) [X.]uch bei Beachtung dieser Grenzen gerichtlicher Kontrolle kann der [X.]usschluss der "Wachstumsärzte" von konvergenzbedingten [X.]smaßnahmen in Teil [X.] Ziffer 1.1 Satz 1 der [X.] keinen Bestand haben. Sachlich tragfähige Gründe für diese Differenzierung bestehen nicht.

(a) Der von der [X.] und vom L[X.] angeführte [X.], dass den "Wachstumsärzten" auch im [X.]-System ein schnelles Wachstum ihrer Praxis bis zum [X.] ermöglicht worden sei, während das Wachstum für bereits etablierte Ärzte aufgrund der [X.] beschränkt wurde, vermag diesen [X.]usschluss nicht zu rechtfertigen.

Für eine Rechtfertigung von Differenzierungen im Lichte von [X.]rt 3 [X.]bs 1 GG genügt es nicht, irgendwelche Unterschiede zwischen zwei Vergleichsgruppen festzustellen. Vielmehr bedarf es der Rechtfertigung gerade durch solche Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem [X.]usmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind (stRspr, vgl [X.] Beschluss vom 23.5.2017 - 2 BvR 883/14 ua - [X.]E 145, 304 Rd[X.] mwN). Insoweit ist hier von maßgeblicher Bedeutung, dass es das Ziel der Konvergenzregelung war, Praxen, die nicht durch selbst zu verantwortende Gründe, sondern infolge der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue [X.]-Honorarverteilungssystematik von besonders starken [X.] betroffen waren (vgl Teil [X.] Ziffer 1 des Beschlusses des [X.] vom [X.] sowie Teil [X.] Ziffer 1.1 Buchst b der [X.] vom [X.]), übergangsweise mit [X.]usgleichszahlungen zu stützen, um sie vor den oftmals existenzbedrohenden Folgen sprunghafter Honoraränderungen zu schützen (s dazu auch [X.], Honorarreform 2009 - Fakten und [X.]rgumente, Nordlicht aktuell, [X.]usgabe 6/2009, [X.], 12).

Der Umstand, dass es sich bei einer von solch starken, nicht selbst zu verantwortenden [X.] betroffenen Praxis um eine [X.]nfängerpraxis in den ersten fünf Jahren ihres Bestehens handelt, rechtfertigt es nicht, ihr Stützungszahlungen mit dem Hinweis darauf zu versagen, dass diese Praxis sich nach den Regelungen der [X.] mit einem überproportionalen Fallzahlenwachstum im Vergleich zum Vorjahresquartal hätte selbst helfen können. Zwar ist im Grundsatz anerkannt, dass eine unter einem [X.]spekt benachteiligende Regelung durch andere begünstigende Regelungen ausgeglichen werden kann, sodass im Ergebnis ein Gleichheitsverstoß nicht festzustellen ist (vgl [X.] Beschluss vom 8.6.2016 - 1 BvR 3634/13 - juris Rd[X.]9). Hier ist allerdings zu berücksichtigen, dass einer [X.]nfängerpraxis die Begünstigung eines unbegrenzten Fallzahlenwachstums bis zum [X.] nur dann zugute kommt, wenn es ihr tatsächlich gelingt, die Fallzahl zu steigern. Ob das in dem von der Umstellung des [X.]s vorgegebenen zeitlichen Rahmen sowie in dem zum [X.]usgleich der umstellungsbedingten [X.]e erforderlichen Umfang realisierbar ist, kann maßgeblich von Umständen abhängen, die der einzelne [X.]rzt nicht oder nur begrenzt beeinflussen kann (zB Wettbewerbssituation im Einzugsbereich der Praxis, Begrenzung der potentiellen Patientenzahl aufgrund einer Insellage). Haben Gründe, die der [X.]rzt in der Wachstumsphase selbst beeinflussen konnte, zu einer den festgelegten Grenzwert überschreitenden Umsatzveränderung ([X.]) geführt - zB Verkürzung der angebotenen Sprechstundenzeiten oder Defizite bei der Betreuung der Patienten -, folgt daraus ohnehin, dass eine Konvergenzstützung unterbleibt (vgl Teil [X.] Ziffer 1.1 Buchst b der [X.]: "Umsatzveränderung im Vergleich zum Vorjahresquartal ist nicht durch von der Praxis zu verantwortende Gründe entstanden"). Beruhen die eingetretenen [X.]e aber auf Umständen, die der [X.]rzt nicht beeinflussen konnte, so kann eine [X.]nfängerpraxis von Verwerfungen, die durch eine Umstellung der [X.]atik ausgelöst werden, ebenso hart betroffen sein wie bereits etablierte Praxen. Gemessen am Ziel der Konvergenzregelung, unverschuldet von starken [X.] infolge einer Umstellung des [X.]s betroffene Praxen vorübergehend zu stützen, kann deshalb für [X.]nfängerpraxen der bloße Verweis auf ihre potentiellen Wachstumsmöglichkeiten kein adäquater [X.]usgleich für den generellen [X.]usschluss von der Begünstigung sein.

(b) Eine Versagung der Konvergenzstützung kann auch nicht damit gerechtfertigt werden, dass [X.]nfängerpraxen in den ersten fünf Jahren ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit noch nicht in demselben Umfang Vertrauen auf ein bestimmtes Honorarniveau haben aufbauen können wie schon längere [X.] etablierte Praxen. Sinn und Zweck der Konvergenzstützung als [X.]usnahme von den allgemeinen Regeln der Honorarverteilung ist nicht der Bestandsschutz von bereits längere [X.] etablierten Praxen ("[X.]"), sondern im Interesse der Sicherstellung einer flächendeckenden vertragsärztlichen Versorgung (vgl Teil [X.] Ziffer 1 Satz 1 des Beschlusses des [X.] vom [X.], [X.], [X.]) der Schutz vor unvorhersehbaren erheblichen [X.], die für Praxen existenzbedrohend sein können. Ein schützenswertes Vertrauen darauf, dass sich die rechtlichen Grundlagen für den Honoraranspruch nicht sprunghaft und übergangslos verschlechtern, besteht aber nicht erst nach einer mehr als fünfjährigen vertragsärztlichen Tätigkeit, sondern auch schon in den ersten Jahren nach [X.]ufnahme einer solchen Tätigkeit. Das gilt ganz besonders dann, wenn hierfür der - zumeist kreditfinanzierte - Kauf einer Vertragsarztpraxis erforderlich war (vgl § 103 [X.]bs 4 Satz 8 [X.]B V). Gerade kleinere [X.]rztpraxen, die sich erst etablieren müssen und dabei nur langsam wachsen, können in besonderer Weise auf [X.]usgleichszahlungen für unvorhersehbare erhebliche [X.]e infolge der Einführung eines neuen [X.]s angewiesen sein. Deshalb hat der Senat bereits in früheren Entscheidungen ausgeführt, dass in einer solchen Situation die [X.] nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet ist, "auch im Rahmen von [X.] unterdurchschnittlich abrechnende Praxen wie auch sogenannte '[X.]nfänger- oder [X.]ufbaupraxen' zu stützen" (B[X.] Urteil vom 18.8.2010 - [X.] [X.]7/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] RdNr 46; bekräftigt in B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] K[X.] 47/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]9 am Ende).

Nichts anderes ergibt sich aus dem Urteil vom 21.10.1998 ([X.] K[X.] 71/97 R - B[X.]E 83, 52, 58 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]8 S 207). Das von der [X.] wiedergegebene Zitat statuiert, wenn der Kontext berücksichtigt wird, kein generelles Gebot einer unterschiedlichen Behandlung von Praxen in der Gründungsphase einerseits und etablierten Praxen andererseits. Es bezieht vielmehr die Pflicht zur Differenzierung ausdrücklich auf Regelungen in einem Honorarverteilungsmaßstab zur "Begrenzung von Vergütungsansprüchen auf das in der Vergangenheit erreichte [X.]". Gerade hierauf gründet sich die Verpflichtung, "Wachstumsärzten" im System der [X.] das Erreichen der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe [X.]-wirksam zu ermöglichen. Bei der hier zu beurteilenden Regelung geht es jedoch nicht um Honorarbegrenzungsmaßnahmen, sondern um die Begünstigung durch eine zusätzliche Stützungszahlung im Falle umstellungsbedingter [X.]e in einem für die Praxen existenzbedrohlichen [X.]usmaß und somit um eine grundlegend andere Konstellation.

(c) Dass mit dem [X.]usschluss der [X.]nfängerpraxen von Stützungszahlungen aufgrund der Konvergenzregelung eine sachlich nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung einhergeht, wird nicht zuletzt daran deutlich, dass [X.]nfängerpraxen, die bereits innerhalb der ersten fünf Jahre die durchschnittliche Fallzahl ihrer [X.]rztgruppe erreichen, nicht mehr als in der Wachstumsphase befindlich angesehen werden (Teil D Ziffer 2.1 Satz 1 [X.] idF der [X.]) und deshalb von der Versagung von [X.] nicht mehr betroffen sind (ggf - bei Erreichen der Durchschnittsfallzahl erstmals ab dem Quartal 1/2009 - entsprechend dem Beschluss des Vorstands der [X.] vom [X.] auf [X.]ntrag nach einer Einzelfallentscheidung). Damit ist im Ergebnis für [X.]nfängerpraxen allein ihre Größe (Fallzahl) dafür maßgeblich, ob sie bei Verwerfungen infolge der Einführung des neuen [X.]s Stützungszahlungen erhalten können. Kleineren, in der Regel wirtschaftlich schlechter gestellten [X.]nfängerpraxen wird die Begünstigung versagt, während große [X.]nfängerpraxen ebenso wie schon längere [X.] etablierte Praxen - auch solche mit unterdurchschnittlicher Fallzahl - von der Konvergenzregelung profitieren können. Eine Rechtfertigung hierfür ist nicht erkennbar.

dd) Die Unvereinbarkeit der Regelung zum [X.]usschluss von Ärzten in der Wachstumsphase vom [X.]nwendungsbereich der Konvergenzregelung (Teil [X.] Ziffer 1.1 Satz 1 der [X.]) hat zur Folge, dass vor einer abschließenden Entscheidung der [X.] die regionalen Gesamtvertragspartner zunächst darüber befinden müssen, auf welche Weise sie den festgestellten Gleichheitsverstoß beheben. Ihnen stehen dazu regelmäßig drei Möglichkeiten zur Verfügung: Einbeziehung der gleichheitswidrig ausgeschlossenen Gruppe in die Begünstigung, vollständige [X.]bschaffung der Begünstigung oder die [X.]bgrenzung des [X.] der Begünstigten nach anderen, dem [X.]rt 3 [X.]bs 1 GG entsprechenden Merkmalen. Von welcher dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht werden soll, bleibt grundsätzlich dem weiten Gestaltungsspielraum des [X.] überlassen (dazu ausführlich B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] K[X.] 67/17 R - juris Rd[X.]4 mwN - zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). [X.]uch in der hier vorliegenden Konstellation kann der gleichheitswidrige [X.]usschluss der [X.]nfängerpraxen von der Konvergenzregelung nicht ausschließlich dadurch behoben werden, dass diesen nunmehr die [X.] in unveränderter Form ebenfalls zugute kommt (vgl B[X.] aaO Rd[X.]5). Das macht es erforderlich, dass vor einer erneuten Bescheidung des Honoraranspruchs des [X.] für das Quartal 1/2009 die Gesamtvertragspartner erneut über die Konvergenzregelung für diesen [X.]raum zu beschließen haben, sofern das vorliegende Verfahren nicht anderweitig zum [X.]bschluss gebracht wird (vgl § 101 [X.]G).

3. [X.] beruht auf § 197a [X.]bs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 [X.]bs 1 VwGO. Danach hat die Beklagte als unterlegene Beteiligte die Kosten für alle Rechtszüge zu tragen.