Bundessozialgericht, Beschluss vom 02.07.2014, Az. B 6 KA 16/14 B

I. Die Beteiligten streiten über den Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen für die Finanzierung eines Vertrags zur integrierten Versorgung.

Die beklagte [X.] schloss mit dem Verein "" einen zum 1.10.2004 in Kraft getretenen "Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140a [X.] für Versicherte der [X.] zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem ([X.])". Zur Finanzierung der mit diesem Vertrag vereinbarten Vergütung behielt die Beklagte im [X.]/2004 einen Betrag in Höhe von 39 734,21 Euro aus der an die Klägerin zu zahlenden Gesamtvergütung ein.

Das [X.] hat die Beklagte verurteilt, den streitgegenständlichen Betrag nebst Prozesszinsen an die Klägerin zu zahlen (Urteil vom 26.1.2012). Die dagegen eingelegte Berufung der [X.] hat das L[X.] mit Urteil vom 15.1.2014 mit der Begründung zurückgewiesen, dass der [X.]-Vertrag kein Vertrag zur integrierten Versorgung iS des § 140a Abs 1 Satz 1 [X.] sei. Es könne dahingestellt bleiben, ob der Vertrag als Leistungssektoren übergreifend zu qualifizieren sei. Jedenfalls würden durch den Vertrag keine Leistungen ersetzt, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien. Entsprechendes gelte im Wesentlichen für den Bereich der stationären Behandlung sowie den Bereich der stationären Rehabilitation.

Gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des L[X.] richtet sich die Beschwerde der [X.], zu deren Begründung sie eine Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) sowie die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G).

II. Die Beschwerde der [X.] hat keinen Erfolg. Soweit ihr Vorbringen den [X.] genügt, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet. Weder die geltend gemachte Rechtsprechungsabweichung noch die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung liegen vor.

1. Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass ein Rechtssatz aus dem Urteil des L[X.] mit einer höchstrichterlichen Entscheidung des B[X.], des [X.] oder des [X.] unvereinbar ist und dass das Berufungsurteil auf dieser Abweichung beruht (vgl B[X.] [X.]-1500 § 160 [X.] RdNr 4, [X.] Rd[X.]7; B[X.] [X.] 3-1500 § 160 [X.]6 S 44).

Damit habe das L[X.] den Rechtssatz aufgestellt, dass ein wirksamer [X.] nur vorliege, wenn dieser weitere Leistungen beinhalte, welche zusätzlich zur bestehenden Regelversorgung erbracht würden. Dieser Rechtssatz weiche maßgeblich von der Rechtsprechung des B[X.] ab, nach der durch einen Vertrag der integrierten Versorgung Leistungen der Regelversorgung "ersetzt" werden müssten. Das L[X.] stelle damit ein neues Kriterium für einen wirksamen [X.] auf.

Der Entscheidung des L[X.] ist der von der [X.] formulierte Rechtssatz nicht zu entnehmen. Das L[X.] fordert nicht, dass der Umfang der Versorgung nach dem [X.] den Umfang der Regelversorgung überschreiten müsse. Vielmehr verlangt das L[X.] unter ausdrücklichem Hinweis auf die auch von der [X.] in Bezug genommenen Entscheidungen des [X.]s vom [X.] ([X.] KA 27/07 R - B[X.]E 100, 52 = [X.]-2500 § 140d [X.] und [X.] KA 5/07 R - [X.]-2500 § 140a [X.]), dass durch einen Vertrag zur integrierten Versorgung Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung waren, ersetzt werden. Etwas Anderes folgt auch nicht aus der von der [X.] zitierten Formulierung im Urteil des L[X.], nach der sich aus dem [X.] nicht ergebe, "welche Leistungen im stationären Bereich zusätzlich erbracht werden, die über die Regelversorgung hinausgehen oder eine Alternative zu dieser bieten". Zum einen muss diese Formulierung im Zusammenhang mit den vorangegangenen eindeutigen Ausführungen gesehen werden, in denen das L[X.] darlegt, dass Verträge nur dann als solche zur integrierten Versorgung qualifiziert werden könnten, wenn damit Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzt werden ([X.] ff des Urteils). Zum anderen bringt das L[X.] auch in der von der [X.] in Bezug genommenen Wendung ("oder eine Alternative zu dieser bieten") mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck, dass ein Vertrag zur integrierten Versorgung - abgesehen davon, dass er eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung regeln muss (vgl dazu 2.) - keine über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen voraussetzt, sondern dass die Voraussetzungen insoweit erfüllt werden, wenn im Rahmen der integrierten Versorgung im Sinne einer Alternative solche Leistungen erbracht werden, die sonst zur Regelversorgung gehören. Gerade daran fehlt es hier nach Auffassung des L[X.]. Nach den von der [X.] nicht angegriffenen Feststellungen des L[X.] sieht der [X.]-Vertrag lediglich die gesonderte Vergütung ergänzender Leistungen insbesondere organisatorischer Art vor, während die teilnehmenden Ärzte ihre Leistungen weiterhin über die [X.] abrechnen. Auch die stationären Leistungen würden nach den ohnehin bestehenden Pflegesatzvereinbarungen oder DRG-Fallpauschalen abgerechnet. Entsprechendes gelte für den Bereich der stationären Rehabilitation.

Das L[X.] hat seiner Entscheidung danach den Rechtssatz zu Grunde gelegt, dass ein Vertrag zur integrierten Versorgung nicht im Wesentlichen auf die vertragsärztliche Regelversorgung aufsetzen darf, sondern die Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen muss. Dieser Rechtssatz steht in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des [X.]s, nach der Gegenstand von [X.] zumindest ganz überwiegend Leistungen sein müssen, die bisher in der Regelversorgung erbracht wurden (vgl B[X.]E 100, 52 = [X.]-2500 § 140d [X.], Rd[X.]4 ff).

2. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.] mwN; B[X.] [X.]-1500 § 160 [X.] Rd[X.] ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB B[X.] [X.] 3-1500 § 146 [X.] S 6; B[X.] [X.] 3-2500 § 75 [X.]; B[X.] [X.] 3-1500 § 160a [X.]1 S 38; vgl auch B[X.] [X.] 3-4100 § 111 [X.] S 2; s auch B[X.] [X.] 3-2500 § 240 [X.]3 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die [X.]-Angaben in B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.] sowie [X.] [X.]-1500 § 160a [X.]6 RdNr 4 f; [X.] [X.]-1500 § 160a [X.]4 Rd[X.]).

Der [X.] lässt offen, ob die Beklagte damit eine konkrete Rechtsfrage klar bezeichnet hat (zu dieser Anforderung vgl [X.]/[X.], Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, [X.] Rd[X.]81; [X.], [X.], 2. Aufl 2010, Rd[X.]05 mwN), weil nicht ohne Weiteres verständlich ist, was mit den Leistungen, die "zusätzlich als Alternative" zur Regelversorgung erbracht werden, gemeint ist. Unter Berücksichtigung des Zusammenhangs und insbesondere des Inhalts des letzten Teilsatzes der formulierten Frage geht der [X.] davon aus, dass an dieser Stelle weitere, zusätzliche Leistungen und gerade keine Alternativen zur Regelversorgung gemeint sind. Die von der [X.] daran anschließend formulierte Frage, ob es ausreichend ist, wenn Leistungen der Regelversorgung durch die Leistungen nach dem [X.] ersetzt werden, wäre in einem Revisionsverfahren jedenfalls nicht entscheidungserheblich, weil das L[X.] - wie oben dargelegt - in seiner Entscheidung davon ausgegangen ist, dass die Regelleistungen durch die Leistungen, die Gegenstand des [X.]-Vertrags sind, gerade nicht ersetzt werden. Nach den von der [X.] nicht angegriffenen Feststellungen des L[X.] sieht der [X.] ausschließlich Leistungen vor, die nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, während die Regelleistungen weiterhin über die [X.] abgerechnet werden. [X.] gelte für die stationären Bereiche.

Darüber hinaus ist die von der [X.] aufgeworfene Frage nicht klärungsbedürftig. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob bereits der Umstand, dass sich die Rechtsfrage künftig nicht mehr in gleicher Weise stellen wird, weil sich die Anschubfinanzierung nach § 140d Abs 1 Satz 1 [X.] in der Fassung des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - [X.]) vom 22.12.2006 ([X.] 3439) auf die Förderung der integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2008 beschränkte, der Klärungsbedürftigkeit entgegensteht. Jedenfalls ist die genannte Frage in der Rechtsprechung bereits geklärt. Wie oben dargelegt hat der [X.] bereits entschieden, dass [X.], die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen müssen (B[X.] Urteile vom [X.] - [X.] KA 5/07 R - [X.]-2500 § 140a [X.] Rd[X.]1; [X.] KA 6/07 R - Juris Rd[X.]1; [X.] KA 7/07 R - Juris Rd[X.]0; [X.] KA 27/07 R - B[X.]E 100, 52 = [X.]-2500 § 140d [X.], Rd[X.]4, 20 ff). Über die Regelversorgung "hinausreichen" (vgl zu dieser Formulierung: B[X.] Urteil vom 25.11.2010 - [X.] KR 6/10 R - USK 2010-166, Rd[X.]8) muss die in den [X.] geregelte Versorgung nur insofern, als es sich nach § 140a Abs 1 Satz 1 [X.] um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss (vgl dazu im Einzelnen B[X.] Urteile vom [X.] - [X.] KA 5/07 R - [X.]-2500 § 140a [X.] Rd[X.]6 ff; [X.] KA 6/07 R - Juris Rd[X.]6 ff; [X.] KA 7/07 R - Juris Rd[X.]5 ff; [X.] KA 27/07 R - B[X.]E 100, 52 = [X.]-2500 § 140d [X.], Rd[X.], 15 ff).

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG.