Bundessozialgericht, Urteil vom 15.07.2020, Az. B 6 KA 4/20 R

Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars der Klägerin im Hinblick auf die Leistungen von angestellten Ärzten für Pathologie und Transfusionsmedizin, deren Anstellungsgenehmigung einem Versorgungsauftrag von 0,5 bzw 0,25 entspricht, im Q[X.]rtal 3/2013.

Die beklagte [X.] ([X.]) berechnete auch nach dem Ende der bundesgesetzlich vorgeschriebenen Verteilung des vertragsärztlichen Honorars auf der Grundlage von [X.] ([X.]) mit Ablauf des Jahres 2011 das Honorar übergangsweise weiterhin nach [X.]. Für Arztgruppen, für die kein [X.] vorgesehen war und zu denen auch die Fachärzte für Pathologie und Transfusionsmedizin gehörten, wurden die Leistungen grundsätzlich nach den Preisen der regionalen [X.]-Gebührenordnung vergütet. Abweichend hiervon unterlagen Ärzte mit einem anteiligen Versorgungsauftrag und angestellte Ärzte mit einer Anstellungsgenehmigung für einen hälftigen oder noch geringeren Versorgungsauftrag ab dem [X.] - bis zur Neuordnung des Vergütungssystems ab dem Q[X.]rtal 4/2013 - einer arztgruppenspezifischen [X.]. Diese bemaß sich nach dem anteiligen arztstellengewichteten durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe im Vorjahresq[X.]rtal. [X.] oberhalb der [X.] wurden lediglich mit abgestaffelten Preisen (Abstaffelungsfaktor 0,1) vergütet.

Die Klägerin, eine gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung (gGmbH), ist Trägerin des Medizinischen Versorgungszentrums "Ambulanzzentrum des [X.]" (im Folgenden: MVZ), das für die Fachbereiche Pathologie und Transfusionsmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Im Q[X.]rtal 3/2013 beschäftigte sie [X.] zwei Fachärzte für Transfusionsmedizin und drei Fachärzte für Pathologie als angestellte Ärzte in Teilzeit mit einem Anteil von 0,25 sowie eine angestellte Fachärztin für Pathologie mit einem Anteil von 0,5.

Die Beklagte setzte auf der Grundlage des ab dem [X.] geltenden Honorarverteilungsmaßstabs ([X.]) die "Honorarobergrenze" für das Q[X.]rtal 3/2013 für die bei dem MVZ der Klägerin angestellten Transfusionsmediziner mit anteiliger [X.] auf 25 637,27 [X.] (0,25 x 102 549,07 [X.] durchschnittliches Honorar der Arztgruppe) und für die Pathologen auf 14 552,64 [X.] (0,25 x 58 210,55 [X.] durchschnittliches Honorar der Arztgruppe) bzw 29 105,28 [X.] (0,5 x 58 210,55 [X.] durchschnittliches Honorar der Arztgruppe) fest (Bescheide vom [X.], Widerspruchsbescheid vom 30.7.2014).

Die Beklagte bewilligte der Klägerin für das Q[X.]rtal 3/2013 ein Honorar in Höhe von 742 867,97 [X.] ([X.] vom 14.1.2014). Dabei berücksichtigte sie die von den beiden Transfusionsmedizinern erbrachten Leistungen mit 34 405,75 [X.] und 28 255,76 [X.] anstelle der geforderten 113 322,09 [X.] und 51 822,16 [X.]. Die Leistungen der Pathologen wurden in Höhe von 18 446,57 [X.] (erbrachte Leistungen 53 491,93 [X.]), 17 814,42 [X.] (erbrachte Leistungen 47 170,43 [X.]),17 687,92 [X.] (erbrachte Leistungen 45 905,47 [X.]) und 30 214,11 [X.] (erbrachte Leistungen 40 193,53 [X.]) vergütet. Die Honorarforderungen oberhalb der jeweiligen [X.] erfüllte die Beklagte dabei nur in Höhe von 10 %. Im anschließenden Widerspruchsverfahren nahm die Beklagte für die beiden Fachärzte für Transfusionsmedizin eine Neuberechnung unter Einbeziehung der Daten der Transfusionsmediziner aus den [X.]-Bezirken [X.] sowie [X.] vor und erhöhte die [X.] für eine 0,25-[X.] auf 31 434,58 [X.]. Hieraus errechnete die Beklagte Nachzahlungen in Höhe von jeweils 5 217,58 [X.] (insgesamt 10 435,16 [X.]; Bescheid vom [X.]). Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 20.7.2017).

Das [X.] hat die gegen die Festsetzung der [X.]n sowie den [X.] gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 29.8.2017). Auf die Berufung der Klägerin hat das L[X.] die Bescheide betreffend die [X.]n der beiden Transfusionsmediziner sowie der vier Pathologen und die jeweiligen [X.]e aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin hinsichtlich des Honorars für das Q[X.]rtal 3/2013 neu zu bescheiden (Urteil vom 1.10.2019). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Begrenzung des Honorars der anteilig tätigen Ärzte verstoße gegen den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abgeleiteten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Denn bei Arztgruppen, für die - wie bei [X.] - kein [X.] zu bilden sei, unterlägen Ärzte mit einer vollen Stelle keinen Wachstumsbegrenzungen oder Abstaffelungen ihres Honorars, während das Honorar der anteilig tätigen Ärzte durch den [X.] limitiert sei. Eine Rechtfertigung hierfür sei nicht erkennbar. Zwar regele § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V, dass die Honorarverteilung eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit verhindern solle. Die Beklagte begrenze den Leistungsumfang jedoch einseitig zu Lasten der anteilig zugelassenen Ärzte. Sie müsse daher eine neue Berechnung des Honorars der Klägerin nach einem anderen Verteilungsschlüssel vornehmen. Dabei müsse sie den anteilig zugelassenen Ärzten nicht die unbegrenzten Praxisgrößen oder Honorarzuwächse ermöglichen wie den mit vollem Versorgungsauftrag zugelassenen Ärzten. Stärkere Einschränkungen seien zulässig, um den anteiligen Versorgungsauftrag hervorzuheben. Es müsse den anteilig tätigen Ärzten jedoch ein ähnlicher "Puffer" eingeräumt werden wie den mit vollem Auftrag zugelassenen Ärzten, der in seinen Auswirkungen der Abstaffelung bei den [X.]-gebundenen Ärzten entspreche.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung des § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V sowie des aus Art 3 Abs 1 iVm Art 12 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Zu Unrecht habe das L[X.] eine Ungleichbehandlung von Ärzten mit voller und anteiliger [X.] bzw vollem und anteiligen Versorgungsauftrag angenommen. Zwischen diesen Gruppen bestünden jedenfalls im Hinblick auf den Umfang des [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung und damit korrespondierend im Hinblick auf den Honoraranspruch Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht, dass sie eine Differenzierung im Rahmen der Honorarverteilung rechtfertigten. Dies ergebe sich schon aus den gesetzlichen Vorgaben des [X.]B V. Gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V habe der [X.] Regelungen vorzusehen, die verhinderten, dass die Tätigkeit eines Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 [X.]B V ausgedehnt werde. Für das MVZ der Klägerin bewirke dessen Zulassung nach § 95 Abs 3 Satz 2 [X.]B V, dass die dort angestellten Ärzte Mitglieder der für den Sitz des MVZ zuständigen [X.] würden und das MVZ "insoweit" zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet sei. Durch honorarbegrenzende Maßnahmen sei sicherzustellen, dass Ärzte mit zeitlich beschränkter Tätigkeitsberechtigung die zeitlichen Grenzen einhielten. Den ihr dabei zustehenden Gestaltungsspielraum, der auch Pauschalierungen und Typisierungen umfasse, habe sie - die Beklagte - mit den streitigen Regelungen nicht überschritten. Zwar sei bei den nicht der [X.]-Systematik unterliegenden Arztgruppen - zu denen auch die Pathologen und Transfusionsmediziner ungeachtet ihres Status als Vertragsarzt oder angestellter Arzt gehörten - eine Begrenzung lediglich für anteilig beschäftigte Ärzte erfolgt, während voll zugelassene Ärzte für Pathologie und Transfusionsmedizin weder durch ein [X.] beschränkt seien noch einer Abstaffelung unterlägen. Jedoch stehe bei dem Arzt mit anteiligem Versorgungsauftrag mit einer anteiligen [X.] eine - selbst gewählte - Beschränkung des Leistungsumfangs im Vordergrund, während bei einem Vertragsarzt mit Vollzulassung an diese Stelle die persönliche Leistungsfähigkeit trete. Dem Umfang der Tätigkeit eines in Vollzeit tätigen Arztes werde letztlich aus zeitlichen und physischen Gründen eine natürliche Grenze gesetzt. Dies sei zwar auch bei einem Arzt mit einer anteiligen [X.] der Fall, allerdings sei die Spanne, in der dieser über den zugestandenen Versorgungsauftrag hinaus Leistungen erbringen könne, ohne an diese natürliche Grenze zu stoßen, ungleich größer. Bei der Ermittlung der Grenze für das Leistungsvolumen der anteilig beschäftigten Ärzte habe sie auf die durchschnittliche Leistungsfähigkeit der Vertragsärzte abstellen dürfen. Das Abstellen auf besonders effiziente oder leistungsstarke Ärzte sei dagegen nicht erforderlich. Die Beklagte verweist im Übrigen auf die Rechtsprechung des Senats zur Plausibilitätsprüfung, der zufolge Leistungen, die ein angestellter Arzt außerhalb des genehmigten Tätigkeitsumfangs erbringt, im Grundsatz nicht rechtmäßig erbracht sind, sodass dem Anstellungsträger dafür keine Vergütung zusteht (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 30.10.2019 - B 6 [X.]/18 R - juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.]-2500 § 106a [X.] vorgesehen). Soweit das L[X.] ausgeführt habe, den anteilig tätigen Ärzten sei ein ähnlicher "Puffer" einzuräumen wie den mit vollem Auftrag zugelassenen Ärzten, für die ein [X.] gebildet werde, sei dies zudem faktisch nicht umsetzbar.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 1. Oktober 2019 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 29. August 2017 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. In Vollzeit tätigen Ärzten werde ein großer Praxisbestand ermöglicht, während die Praxen der anteilig tätigen Ärzte faktisch auf den anteiligen Fachgruppendurchschnitt "eingefroren" würden. Dies wiege bei [X.] besonders stark, da sie ihre Fallzahl weit weniger steuern könnten als andere Arztgruppen. Die Auffassung der Beklagten, ein [X.] habe Ungleichbehandlungen in Kauf zu nehmen, da es sich um eine "selbst gewählte" Beschränkung handele, sei bedenklich. Vielmehr bedürften derartige Regelungen einer sachlichen Rechtfertigung. Die Beklagte unterstelle dagegen, dass sämtliche Ärzte mit anteiligen [X.]n über diese hinaus bis zu einer vollen [X.] tätig würden, die Bedarfsplanung mithin missbrauchen würden.

Die Revision der beklagten [X.] hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das [X.] die Beklagte zur [X.] verurteilt. Die Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig. Die zum [X.] in [X.] getretene Differenzierung bei der Zuweisung von [X.] und [X.] zwischen Ärzten mit voller Zulassung und solchen mit "anteiligen Arztstellen" ist mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit unvereinbar.

A. Die Revision ist zulässig. Nach § 162 [X.] kann die Revision nur darauf gestützt werden, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des [X.] geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des [X.] hinaus erstreckt. Diesen Anforderungen wird die Revisionsbegründung gerecht. Zwar sind die Regelungen des [X.] kein revisibles Recht. Die Normen einer von den zuständigen Vertragspartnern auf Landesebene mit Geltung für das Land - hier [X.] - geschlossenen Vereinbarung sind Landesrecht und kein Bundesrecht. Dieses Landesrecht wird weder dadurch zu Bundesrecht, dass es auf bundesrechtlicher Grundlage beruht noch dadurch, dass auf bundesrechtliche Bestimmungen Bezug genommen wird ([X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 162 Rd[X.] 6b). Die Beklagte legt jedoch mit der Rüge der Verletzung des § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] sowie des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 3 Abs 1 iVm Art 12 Abs 1 GG) hinreichend dar, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung von Bundesrecht beruhen kann (§ 164 Abs 2 Satz 3 [X.]).

B. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind das Urteil des [X.], der Honorarbescheid der Beklagten vom 14.1.2014 in der Gestalt des Bescheids vom [X.] und des Widerspruchsbescheids vom [X.], aber auch die Bescheide der Beklagten vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.7.2014 über die Festsetzung der [X.]n für die zwei Transfusionsmediziner und vier Pathologen für das Quartal 3/2013. Dieses Vorgehen entspricht der Rechtsprechung des [X.]s, nach der die Zuweisung des [X.] ebenso wie andere per Verwaltungsakt geregelte Bemessungsgrundlagen für die Honorarfestsetzung jedenfalls so lange gesondert anfechtbar sind, wie ein denselben [X.]raum betreffender Honorarbescheid noch nicht bestandskräftig geworden ist (vgl [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.]/11 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]0 f, 13 ff; [X.] vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 16/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]1 Rd[X.] 38 zur Rechtslage ab dem 1.1.2012; [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 28/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]8 Rd[X.]1).

[X.].1. Die Revision ist unbegründet. Gesetzliche Grundlage der hier anzuwendenden Verteilungsregelungen ist § 87b Abs 1 [X.] in der Fassung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vom 22.12.2011 ([X.] 2983). Nach dieser Vorschrift verteilt die [X.] die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, MVZ sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 [X.] oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.

Mit der Neufassung des § 87b [X.] durch das [X.] ist der Gesetzgeber in wesentlichen Punkten zur Verteilungssystematik aus der [X.] vor Inkrafttreten der Änderungen durch das [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) zum 1.1.2004 zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Implementation von [X.], weitgehend zurückgenommen ([X.] vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 16/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]1 Rd[X.] 27). Die [X.]en dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder weitgehend nach eigenen Präferenzen gestalten, wobei nach § 87b Abs 4 Satz 2 und 3 [X.] Vorgaben der [X.] ([X.]) zu beachten sind (vgl [X.] vom 8.8.2018 - [X.] [X.] 26/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]7). Bis die [X.]en von dieser Befugnis Gebrauch gemacht hatten, galten die Vorschriften über arzt- und praxisbezogene [X.] fort (§ 87b Abs 1 Satz 3 [X.]), im Bereich der Beklagten bis zum Ende des hier streitbefangenen Quartals 3/2013 (zu der ab dem Quartal 4/2013 geltenden Systematik auf der Grundlage eines "Punktzahlvolumens" vgl [X.] vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 16/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]1 Rd[X.] 27).

a) Fachärzte für Pathologie und Transfusionsmedizin sind zwar ab dem 1.1.2013 in die Bedarfsplanung einbezogen (vgl § 48 Abs 1 [X.] und 9 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF des Beschlusses des [X.] vom 6.9.2012, BAnz [X.]; BAnz [X.] 21.9.2012 B4; § 14 Abs 1 [X.] und [X.] idF des Beschlusses des [X.] vom 20.12.2012, BAnz [X.] 31.12.2012 B7 und hierzu [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 24/15 R - [X.], 154 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]9, Rd[X.] 23 - Strahlentherapeuten). Sie gehörten jedoch im Bereich der Beklagten auch ab diesem [X.]punkt nicht zu den [X.]-relevanten [X.]n (Teil B Ziffer 1.2 Abs 1 iVm Anl 2 des [X.] der [X.] [X.] in der Beschlussfassung der Vertreterversammlung vom [X.] - im Folgenden: [X.] 2013; vgl zu den Pathologen: B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 53/12 B - Rd[X.] unter Hinweis auf [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 31/08 R - [X.], 236 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 27 - Nephrologen). Bis zum Ende des hier streitbefangenen Quartals 3/2013 erhielten Pathologen und Transfusionsmediziner daher grundsätzlich ihre als sachlich-rechnerisch richtig anerkannten Leistungen zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung und damit voll vergütet (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 1 [X.] 2013; zu den [X.]-relevanten [X.]n vgl [X.] vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 12/19 R - juris Rd[X.]7, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

b) Mit Wirkung zum [X.] (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 7 [X.] 2013) änderte die Beklagte ihren [X.] "aus Gründen der Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung vertragsärztlicher Tätigkeit" dahingehend, dass abweichend hiervon Ärzte mit einer "anteiligen Arztstelle" einer arztgruppenspezifischen [X.] unterlagen. Dabei bezieht der Begriff der "Ärzte mit anteiligen Arztstellen" nach den Ausführungen des [X.], dessen Auslegung des landesrechtlichen [X.] 2013 für den [X.] bindend ist (vgl § 162 [X.]), alle Formen der vertragsärztlichen Tätigkeit, insbesondere auch die bei dem MVZ der Klägerin in Teilzeit angestellten Ärzte, in den Begriff der "Ärzte mit anteiligen Arztstellen" ein (vgl auch [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 78/16 - juris Rd[X.] 26: angestellte Ärzte nicht von der Formulierung "Ärzte mit zeitlich hälftigem Versorgungsauftrag" erfasst).

Die [X.] bemaß sich nach dem "entsprechenden anteiligen arztstellengewichteten durchschnittlichen Umsatz" der jeweiligen [X.] im Vorjahresquartal. Erfasst wurden hiervon die Honorare innerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 3 [X.] 2013). [X.] oberhalb der [X.] wurden nur noch abgestaffelt vergütet, wobei der Abstaffelungsfaktor 0,1 betrug. Der einbehaltene Honoraranteil wurde den [X.] zugeführt (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 4 [X.] 2013). Von diesen Regelungen ausgenommen werden konnten Ärzte, die einen vorherigen [X.] anteilig übernommen haben (Teil [X.] Ziffer 1 Abs 5 [X.] 2013). Nach Teil [X.] Ziffer 1 Abs 6 [X.] 2013 konnte "nur in besonderen Fällen" auf Antrag ein Ausgleich zwischen den Ärzten in einer Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) oder einem MVZ vorgenommen werden.

2. Aus dem Umstand, dass Pathologen und Transfusionsmedizinern kein [X.] zugewiesen wurde, kann nicht geschlossen werden, dass deren Leistungen generell ohne Begrenzung oder Quotierung zu vergüten seien. Wie der [X.] bereits mehrfach entschieden hat, ist kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.], Rd[X.] 28; [X.] vom 23.3.2016 - [X.] [X.] 33/15 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]7 mwN; vgl auch [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 4/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]0 Rd[X.] 22 ff). Dies gilt auch für [X.]n, die - wie Pathologen und Transfusionsmediziner (vgl § 13 Abs 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte) - nur auf Überweisung tätig werden können und die die Menge der erbrachten Leistungen nur in begrenztem Maße steuern können (zu [X.] vgl [X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - [X.] 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.], Rd[X.] 54 mwN; zu Radiologen vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 55/97 R - [X.] 83, 1 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] ff; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 8/98 R - [X.] 3-2500 § 85 [X.], 230; zu Pathologen vgl [X.] vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 73/03 R - [X.] ff; B[X.] Beschluss vom 17.9.2008 - [X.] [X.] 62/07 B - juris; [X.] vom 23.3.2016 - [X.] [X.] 33/15 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 21).

3. Jedoch bleibt auch nach der Erweiterung der Gestaltungsspielräume der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung seit der Neufassung des § 87b [X.] durch das [X.] der aus Art 12 iVm Art 3 Abs 1 GG abgeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Damit ist die im [X.] getroffene Regelung für Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag oder angestellte Ärzte mit einer Anstellungsgenehmigung für einen hälftigen oder noch geringeren Versorgungsauftrag nicht vereinbar.

Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s ist dieser Grundsatz verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw [X.]n keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen (so bereits [X.] vom 21.10.1998 - [X.] [X.] 71/97 R - [X.] 83, 52, 58 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]; vgl zuletzt [X.] vom 30.10.2019 - [X.] [X.] 21/18 R - juris Rd[X.] 31, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, zu sog Wachstumsärzten; vgl auch [X.] vom 11.12.2019 - [X.] [X.] 12/18 R - juris Rd[X.]7, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, zur Altersversorgung der Vertragsärzte im Wege der [X.]). Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.] 22/14 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]2 Rd[X.] 36 mwN; [X.] vom 30.10.2019, aaO).

Auch bei Beachtung dieser Grenzen gerichtlicher Kontrolle sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass es mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zu vereinbaren ist, die Leistungen der nicht der [X.]-Systematik unterfallenden, in Teilzeit tätigen Ärzte - anders als die Leistungen der in Vollzeit tätigen Ärzte ihrer Fachgruppe - nur bis zu einer Obergrenze voll und alle darüber hinausgehenden Leistungen lediglich abgestaffelt mit 10 % zu vergüten. Der eingeschränkte Umfang des [X.] berechtigt allenfalls zur Einführung einer der Reduzierung entsprechenden niedrigeren [X.] oder Quote, soweit die Vergütung der betreffenden [X.] begrenzt oder Leistungen quotiert werden (dazu a). Ein sachlicher Grund, eine Begrenzung lediglich bei der Gruppe der "freien" Ärzte vorzunehmen, die nicht im Umfang eines vollen [X.] tätig sind, und somit allein für diese Teilgruppe Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung zu treffen, ist nicht ersichtlich (dazu b). Die Differenzierung zwischen beiden Gruppen von Ärzten ist insoweit noch schärfer als bei den dem [X.] unterfallenden Ärzten (vgl hierzu [X.] vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 12/19 R - juris Rd[X.]9 f, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen). Denn während bei den nicht [X.]-relevanten Gruppen der Pathologen und Transfusionsmediziner in Vollzeit tätige Ärzte keiner Beschränkung unterlagen und ihre Leistungen voll vergütet wurden, erhielten Teilzeitärzte bei jeder Überschreitung des Durchschnitts nur eine minimale, beinahe symbolische Vergütung. Die Ungleichbehandlung ist auch als Übergangsregelung nicht hinnehmbar (dazu c).

a) Im Grundsatz zutreffend geht die Beklagte davon aus, dass § 87b Abs 2 Satz 1 [X.] mit der Vorgabe, nach der die Honorarverteilung eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit verhindern soll, ua an den Versorgungsauftrag des Vertragsarztes bzw des MVZ nach § 95 Abs 3 [X.] anknüpft. Nach § 95 Abs 3 Satz 1 [X.] bewirkt die Zulassung, dass der Vertragsarzt "an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen [X.] berechtigt oder verpflichtet ist". Dem entsprechend darf der Umfang des [X.] bei der Honorarverteilung nicht vollkommen unberücksichtigt bleiben. Deshalb hat der [X.] etwa Regelungen zu Strukturzuschlägen im Bereich der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen gebilligt, die bewirken, dass ein Psychotherapeut, der einen halben Versorgungsauftrag wahrnimmt, von diesen Zuschlägen in gleicher Weise profitiert wie ein Psychotherapeut, der seinen vollen Versorgungsauftrag erfüllt ([X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - [X.] 124, 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], [X.]). Dadurch dass die Zuschläge bei einer hälftigen Zulassung bereits beim Erreichen der Hälfte der Punktzahl eingreifen, die bei Psychotherapeuten mit voller Zulassung gefordert werden, ist die erforderliche Gleichbehandlung nicht verletzt, sondern erst hergestellt worden. Auch eine Regelung, die die Fallzahlzuwachsbegrenzungen eines Arztes mit vollem Versorgungsauftrag davon abhängig macht, dass der Arzt die durchschnittliche Fallzahl seiner Fachgruppe überschreitet, während die Fallzahlzuwachsbegrenzung bei Ärzten mit halbem Versorgungsauftrag bereits bei der Hälfte der durchschnittlichen Fallzahl eingreift, begegnet ersichtlich keinen Bedenken im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG, weil maßgeblicher Anknüpfungspunkt hier die durchschnittlichen Fallzahlen der Fachgruppe sind. Insoweit ist es nicht zu beanstanden, wenn Ärzten mit halbem Versorgungsauftrag ein entsprechend geringerer Zuwachs zugebilligt wird als Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag. Dasselbe gilt für eine Regelung, nach der bei Vertragsärzten mit hälftigem Versorgungsauftrag für die fallzahlbedingte Abstaffelung, die bei Überschreitung der durchschnittlichen [X.]-Fallzahl der [X.] um mehr als 200 % eingreift, entsprechend geringere durchschnittliche Fallzahlen zugrunde zu legen sind (vgl [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 28/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]8 Rd[X.]9 zu § 14 und § 10 Abs 1 Satz 3 [X.] der [X.] Hessen in den Beschlussfassungen der Vertreterversammlung vom [X.]/25.5.2013 und 22.2.2014).

b) Der Umfang des [X.] bzw der Anstellungsgenehmigung eines Arztes für sich genommen ist dagegen kein geeignetes sachliches Unterscheidungskriterium für eine Regelung, die eine Sonderregelung allein für Ärzte mit einer anteiligen Arztstelle trifft und nicht lediglich die für einen Vollzeitarzt festgesetzte Grenzen entsprechend anwendet. Dass sich eine Rechtfertigung für diese Ungleichbehandlung vorliegend nicht daraus ergibt, dass bei dem MVZ der Klägerin nur angestellte Ärzte und keine Vertragsärzte tätig sind, liegt - spätestens seit dem Urteil des [X.]s vom 30.10.2019 zur Plausibilitätsprüfung und Vertretungsreglungen im MVZ ([X.] [X.] 9/18 R - juris Rd[X.]6, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-2500 § 106a [X.] vorgesehen) - auf der Hand.

Dabei muss der [X.] nicht klären, ob der zur Rechtfertigung der Differenzierung von der Beklagten angeführte Gesichtspunkt eines stetig steigenden Honorarvolumens für nur anteilig tätige Ärzte (vgl etwa Nordlicht aktuell, Ausgabe 3/2013, [X.]: [X.] für anteilige Arztstellen) infolge einer Überschreitung des (zeitanteilig berechneten) Fallzahlendurchschnitts der [X.] tatsächlich belegbar ist. Es ist nicht ausgeschlossen, dass infolge des Anstiegs der Zahl der nur zeitanteilig tätigen Ärzte auch die Zahl der Ärzte aus dieser Gruppe, die überdurchschnittlich abrechnen, angestiegen ist. Das bedarf jedoch keiner weiteren Klärung, weil selbst dann, wenn tatsächlich iS der Einschätzung der Beklagten immer mehr in Teilzeit tätige Ärzte überdurchschnittlich hohe Fallzahlen generieren würden, dieser Umstand keine Schlechterstellung gegenüber in Vollzeit tätigen Ärzten rechtfertigen würde. [X.] hat dies keine Relevanz, weil der "anteilige" Versorgungsauftrag oder die "anteilige" Anstellungsgenehmigung grundsätzlich kein legitimes Differenzierungskriterium für eine Beschränkung bildet, die über das hinausgeht, was dem zeitlichen Anteil entspricht.

Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag haben [X.], die ihrem Anteil am vollen Versorgungsauftrag entsprechen (vgl § 17 Abs 1a Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte <[X.]; Stand 1.1.2013>; jetzt § 17 Abs 1a Satz 4 [X.] ; vgl entsprechend für in einem MVZ angestellte Ärzte § 17 Abs 1a Satz 4 [X.] ; jetzt § 17 Abs 1b [X.] allgemein für angestellte Ärzte) und müssen entsprechend diesem Anteil auch am Bereitschaftsdienst mitwirken (vgl [X.] vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 51/17 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]8, 20 mwN; vgl allerdings für angestellte Ärzte, bei denen sich die an den [X.] anknüpfende Verpflichtung zur Teilnahme am Not- bzw Bereitschaftsdienst nicht unmittelbar an sie, sondern an das zugelassene MVZ richtet: [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]4). Soweit beim Honorar auf durchschnittliche Fallzahlen und Durchschnittswerte abgestellt wird, gelten die auf den Anteil des [X.] bzw den Umfang der Anstellungsgenehmigung bezogenen Anteile. Das gilt auch zu Lasten etwa eines dem [X.]-System unterliegenden Arztes mit hälftigem Versorgungsauftrag oder hälftiger Anstellungsgenehmigung, der nicht mit der Begründung, er könne sich seinen Patienten intensiver widmen, einen höheren [X.]-Fallwert beanspruchen kann. Es war deshalb auch nie umstritten, dass die Berechnung von [X.] und [X.] in der [X.] bis Ende 2012 für Ärzte mit vollem und mit anteiligem Versorgungsauftrag nach denselben Grundsätzen zu erfolgen hatte.

Auch hinsichtlich der Plausibilitätsprüfung nach Tages- und Quartalsprofilen (§ 106d Abs 2 [X.]) ist durch den [X.] geklärt worden, dass beide Gruppen von Ärzten gleich zu behandeln sind. Dementsprechend liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung erforderlich machen, bei einem auf einer halben Stelle tätigen Arzt nicht bereits bei einer Quartalsarbeitszeit von nur 260, sondern erst bei 390 Stunden vor, wenn die einschlägigen Richtlinien die Grenze für die Auffälligkeit bei einer Vollzeittätigkeit im Quartalszeitprofil auf 780 Stunden festlegen (vgl [X.] vom 30.10.2019 - [X.] [X.] 9/18 R - juris Rd[X.]1, 20 f, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-2500 § 106a [X.] vorgesehen; vgl jetzt auch § 8 Abs 4 Satz 2 der Richtlinien der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen vom [X.]: "Ein reduzierter Umfang des [X.] bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. Therapeuten ist anteilig zu berücksichtigen"). Wenn dies dazu führt, dass ein Arzt mit halbem Versorgungsauftrag mit 390 Stunden im Quartal eine Stundenzahl "plausibel" abrechnen kann, die der Untergrenze der Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag nahe kommen könnte, ist das hinzunehmen (allg zur Problematik, zeitliche Ober- bzw Untergrenzen des [X.] zu bestimmen, vgl [X.]/Willaschek, [X.], 291, 293 ff).

Soweit eine [X.] der Auffassung ist, Ärzte weiteten ihre Tätigkeit zu sehr aus, ist sie nach dem seit 2013 geltenden Recht nicht gehindert, darauf im [X.] durch mengenbezogene Abstaffelungsregelungen deutlich unterhalb der [X.] zu reagieren. Allerdings muss sie dies für in Vollzeit und in Teilzeit tätige Ärzte in gleicher Weise umsetzen und zwar unabhängig davon, ob es sich um von dem [X.]-System erfasste [X.]n handelt oder nicht. Dass Ärzte im Bereich von [X.] anderen Beschränkungen als die "freien" [X.]n unterliegen und deshalb stärker in ihren Wachstumsmöglichkeiten beschränkt sind - wie es das [X.] erwogen hat -, spielt hier dagegen keine entscheidende Rolle.

Ob darüber hinaus auch eine faktische Benachteiligung von Frauen (Art 3 Abs 2, Abs 3 Satz 1 GG; vgl etwa [X.] Urteil vom 26.5.2020 - 1 BvL 5/18 - NJW 2020, 2173 = juris Rd[X.] 68 zum Versorgungsausgleich) und eine mittelbare Diskriminierung aufgrund des Geschlechts iS der Rechtsprechung des [X.] vorliegen (vgl [X.] Urteil vom 10.3.2005 - [X.]-196/02 - Slg 2005, [X.] = juris Rd[X.] 44, [X.]), kann der [X.] offenlassen.

c) Die Ungleichbehandlung kann nicht deswegen als hinnehmbar eingestuft werden, da sie nur für kurze [X.] griff (hier: zwei Quartale). Zwar kann es nach der Rechtsprechung des [X.], der sich der [X.] für die untergesetzliche Normsetzung angeschlossen hat, im Fall komplexer Sachverhalte vertretbar sein, dem Normgeber zunächst eine angemessene [X.] zur Sammlung von Erfahrungen einzuräumen und ihm in diesem Anfangsstadium zu gestatten, sich mit gröberen Typisierungen und Generalisierungen zu begnügen, die unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität gerechtfertigt werden können ([X.] vom 13.11.1996 - 6 [X.] 15/96 - [X.] 3-2500 § 85 [X.]6 S 107 = juris Rd[X.] 23 unter Hinweis auf [X.] Beschluss vom 10.5.1972 - 1 BvR 286/65 ua - [X.]E 33, 171, 189 = [X.] [X.]2 zu Art 12 GG und [X.] Beschluss vom 14.5.1985 - 1 BvR 449/82 ua - [X.]E 70, 1, 34 = [X.] 2200 § 376d [X.]; vgl auch [X.] vom 7.2.1996 - 6 [X.] 6/95 - [X.] 3-5533 [X.]63 [X.] S 5 = juris Rd[X.]6; [X.]e vom [X.] - 6 [X.] 3/96, 6 [X.] 18/96 - [X.] 3-2500 § 87 [X.]5 S 60 und [X.]6 S 66 = jeweils juris Rd[X.]4 mwN; [X.] vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 20/00 R - [X.] 88, 126, 133 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.] 29, alle zum [X.]). Jedoch handelt es sich hier schon weder um einen komplexen Sachverhalt noch um eine grundlegend strukturelle Änderung der Honorarverteilungsmechanismen, etwa in Vorbereitung der Umstellung zum 1.10.2013.

D. Soweit das [X.] hinsichtlich der Neuberechnung des Honorars der Klägerin ausgeführt hat, der neue Verteilungsschlüssel müsse den anteilig zugelassenen Ärzten nicht die unbegrenzten Praxisgrößen oder Honorarzuwächse ermöglichen wie den mit vollem Versorgungsauftrag zugelassenen Ärzten, vielmehr seien stärkere Einschränkungen denkbar, muss offen bleiben, ob der Spielraum der Beklagten bei der [X.] tatsächlich so groß ist wie das [X.] angenommen hat. Da lediglich die Beklagte Revision eingelegt hat, ist der [X.] gehindert, den Ausspruch des [X.] durch Maßgaben zu ersetzen, die sich zu Lasten der Beklagten auswirken würden (zur Rechtskraftwirkung eines Bescheidungsurteils vgl etwa [X.] vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 20/14 R - [X.] 119, 43 = [X.] 4-2500 § 120 [X.] 4, Rd[X.]7; [X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - [X.] 124, 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 31). Deshalb muss sich der [X.] auf eine Zurückweisung der Revision beschränken.

E. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen.