Bundessozialgericht, Urteil vom 27.10.2020, Az. B 1 KR 25/19 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses (eine [X.]achklinik für Orthopädie). Das Krankenhaus beschäftigte 2014 eine [X.] und einen Diplom-Psychologen auf Honorarbasis stundenweise, die sich noch in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten befanden und allein für die psychotherapeutische Behandlung der Patienten des Krankenhauses zur Verfügung standen. Nur die [X.] hatte im Behandlungszeitraum die "Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie" nach dem Heilpraktikergesetz ([X.]). Die Klägerin behandelte in diesem Krankenhaus die bei der beklagten Krankenkasse versicherte [X.] (im [X.]olgenden: Versicherte [X.]) vom 16.6. bis 28.6.2014 als Schmerzpatientin wegen eines chronischen lumbalen Pseudoradikulärsyndroms. Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung der Versicherten [X.] 3831,23 [X.] auf der Grundlage der [X.]allpauschale (Diagnosis Related Groups 2014 - [X.]) [X.] (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) in Rechnung, die die Beklagte zunächst beglich. Nach Einholung einer Stellungnahme des [X.] ([X.]) ging die Beklagte davon aus, dass eine Voraussetzung des die [X.] [X.] ansteuernden [X.] 2014 ([X.]) 8-918.01 (Multimodale Schmerztherapie, mindestens 21 Therapieeinheiten, davon weniger als 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren) nicht erfüllt sei. Da den beiden Diplom-Psychologen die [X.] fehle, sei es zu keiner von [X.] 8-918 geforderten Einbeziehung einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin gekommen. Die Beklagte rechnete deshalb mit 1825,56 [X.] gegenüber einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin auf. Das [X.] hat die auf Zahlung dieses Betrags nebst Zinsen gerichtete Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 23.6.2015). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Beklagte habe wirksam aufgerechnet. Die Klägerin habe Anspruch auf die unter Berücksichtigung von Zu- und Abschlägen nur mit 2005,67 [X.] vergütete [X.] I68D, nicht aber auf die höher vergütete [X.] [X.]. Die von [X.] 8-918 geforderte interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung unter Mitwirkung entweder der psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen [X.]achdisziplin sei nach dem Wortlaut der Regelung nur dann erfüllt, wenn diese Mitwirkung unter der Verantwortung eines entsprechenden [X.]acharztes oder eines Psychologischen Psychotherapeuten erfolge. Dies sei hier nicht der [X.]all gewesen. Diese müssten zwar nicht persönlich die Diagnostik und Therapie erbringen. Hingegen genüge es nicht, dass überhaupt Diagnose- und Therapieverfahren aus unterschiedlichen [X.]achdisziplinen zur Anwendung kämen (Urteil vom 10.4.2019).

Die Klägerin rügt die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 2 und Satz 3 [X.], § 17b Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]), § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm den Regelungen von § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), Anlage 1 zur [X.]allpauschalenvereinbarung 2014, § 301 Abs 1 Satz 1 [X.], Abs 2 Satz 2 [X.], [X.] 8-918.01. Bei [X.] 8-918 sei lediglich erforderlich, dass der psychotherapeutische Behandler nach allgemeinem Recht zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie befugt sei. Die Bezugnahme auf den Begriff der [X.]achdisziplin bedeute keine Beschränkung des [X.] der Behandler auf psychotherapeutisch tätige [X.]achärzte und Psychologische Psychotherapeuten iS des Psychotherapeutengesetzes. Aus dem Begriff der [X.]achdisziplin sei nicht auf ein besonderes [X.] der Behandler zurückzuschließen. Dies belege auch die Heranziehung anderer [X.]-Komplexziffern, in denen - anders als bei [X.] 8-918 - die Qualifikation genau bezeichnet werde, insbesondere gelte das auch für die Teilstationäre Multimodale Schmerztherapie ([X.] 8-91c).

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des klagenden Krankenhauses ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 [X.]G). Das [X.] hat die Berufung des Krankenhauses gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des [X.] zu Recht zurückgewiesen. Die auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden [X.] zwischen Krankenhausträger und der beklagten Krankenkasse gemäß § 54 Abs 5 [X.]G zulässig (stRspr; vgl zB B[X.] vom [X.] KR 24/08 R - B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12 mwN). Sie ist aber unbegründet.

Das Krankenhaus konnte für die Behandlung der Versicherten F Vergütung allenfalls nach Maßgabe der [X.] (2005,67 [X.]) beanspruchen und nicht nach Maßgabe der abgerechneten und bezahlten [X.] (3831,23 [X.]). Daraus ergibt sich ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1825,56 [X.]. Hiermit hat die Krankenkasse wirksam gegen die eingeklagte - als solche unstreitige - Vergütungsforderung aufgerechnet; dementsprechend entfällt auch ein Zinsanspruch (vgl zur Aufrechnung [X.] B[X.] vom 28.11.2013 - [X.] KR 33/12 R - [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.] 13; B[X.] vom 25.10.2016 - [X.] KR 7/16 R - [X.]-7610 § 366 [X.] 1; zur Anspruchsgrundlage des Erstattungsanspruchs vgl B[X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - juris Rd[X.] 10; zur Entbehrlichkeit der Prüfung unstreitiger Forderungen vgl B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - Rd[X.] 11 mwN).

1. Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten F zu, den § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V, §§ 7 f KHEntgG und § 17b [X.] als selbstverständlich voraussetzen und konkretisieren (stRspr, vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.] 2, Rd[X.] 13, 15 mwN; B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 22/18 R - juris Rd[X.] 11 mwN).

Die Voraussetzungen des [X.], der die höher vergütete [X.] ansteuert, lagen jedoch nicht vor (hier in der Version 2014 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 8.10.2013, BAnz [X.], in [X.] getreten am 1.1.2014; zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsq[X.]lität des [X.] vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.] 2, Rd[X.] 15 ff; B[X.] vom [X.] KR 39/17 R - [X.]-5562 § 9 [X.] 10 Rd[X.] 13, 17).

[X.] 8-918 setzt [X.] voraus, dass dann, wenn die psychologisch-psychotherapeutische Fachdisziplin an der multimodalen Schmerzbehandlung bei der (Eingangs-)Diagnostik beteiligt und auch ansonsten in das [X.] interdisziplinär einbezogen wird, dies nur durch approbierte Psychologische Psychotherapeuten erfolgen darf (dazu a). Das Krankenhaus erfüllte diese Voraussetzung nicht (dazu b).

a) Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.] 2, Rd[X.] 27 mwN; B[X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 16/19 R - juris Rd[X.] mwN).

[X.] 8-918 setzt hiernach als eines von mehreren Strukturmerkmalen voraus, dass die psychologisch-psychotherapeutische Fachdisziplin an der multimodalen Schmerzbehandlung konkret bei der (Eingangs-)Diagnostik zu beteiligen und auch ansonsten in das [X.] interdisziplinär einzubeziehen ist. Dies gilt dann, wenn weder ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie noch ein Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie in die Behandlung einbezogen ist. Bei Anwendung der für Abrechnungsbestimmungen geltenden Auslegungsgrundsätze müssen Behandler in der psychologisch-psychotherapeutischen Fachdisziplin als Psychologische Psychotherapeuten approbiert sein.

Schon der Wortlaut des [X.] 8-918 gebietet, dass die psychologisch-psychotherapeutische Fachdisziplin durch hinreichend fachlich q[X.]lifizierte Personen vertreten wird und die für die Bestimmung des Q[X.]lifikationsniveaus maßgeblichen Standards dem jeweiligen Recht der Fachdisziplin zu entnehmen sind. Aus dem Wortlaut und der (Binnen-)Systematik des [X.] 8-918 ergibt sich zudem, dass die psychologisch-psychotherapeutische Fachdisziplin nur vertreten kann, wer approbiert ist.

aa) Die zentralen Begriffe des [X.] 8-918 sind die Interdisziplinarität der Behandlung und die Fachdisziplin. Die Präsenz von Fachdisziplinen im konkreten [X.] und damit Interdisziplinarität ist aber nur dann zu erreichen, wenn sich die mit der jeweiligen Fachdisziplin untrennbar verbundene Fachkompetenz bei den handelnden Personen wiederfindet. Denn der Begriff der Fachdisziplin bringt zum Ausdruck, dass deren Angehörige über den Grad der fachlichen Spezialisierung verfügen, der sich nach den für die jeweilige Fachdisziplin geltenden Regeln definiert. Wer über eine solche fachliche Spezialisierung nicht verfügt, kann keine Fachdisziplin repräsentieren und das damit verbundene Wissen und Können nicht in die interdisziplinäre Diagnostik, Behandlung und Besprechung einbringen. Ob ein Behandler aufgrund seiner fachlichen Q[X.]lifikation einer Fachdisziplin zuzuordnen ist, richtet sich danach, ob er nach den für die jeweilige Fachdisziplin geltenden Regeln seine fachliche Q[X.]lifikation nachweisen kann. Im Falle der Fachdisziplin der Psychologischen Psychotherapie erfordert dies für den hier maßgeblichen Behandlungszeitraum das Bestehen der psychotherapeutischen Prüfung nach der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten ([X.]) in den vor dem 23.4.2016 geltenden Fassungen.

bb) Darüber hinaus muss der so fachlich q[X.]lifizierte Behandler auch über eine [X.] nach dem Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz - PsychThG; hier in den vor dem 23.4.2016 geltenden Fassungen) verfügen (§ 2 PsychThG). Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn der Behandler aufgrund von Übergangsregelungen (§ 2 PsychThG iVm den [X.] nach § 12 PsychThG) approbiert worden ist oder über eine Erlaubnis zur befristeten Berufsausübung (§ 4 PsychThG) verfügt. Schon der Wortlaut des [X.], der von der psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin spricht, verweist auf das PsychThG und die [X.]. Als Psychologische Psychotherapeuten dürfen unter dieser Bezeichnung nur Personen tätig werden, die approbiert sind.

Zwingend ergibt sich dies aus der Binnensystematik der Regelung. Es genügt nach ihr, dass anstelle der Vertreter der psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin Vertreter der psychiatrischen oder der psychosomatischen Disziplin einbezogen sind und an der (Eingangs-)Diagnostik mitwirken. Hierbei handelt es sich um approbierte Fachärzte aus den [X.] entweder der Psychiatrie und Psychotherapie einerseits oder der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie andererseits. Alle drei Gruppen - also die Vertreter 1. der psychiatrischen, 2. der psychosomatischen Disziplin oder 3. der psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin - werden gleichwertig nebeneinander gestellt und sind unter dem Gesichtspunkt der Strukturanforderung austauschbar. Daraus folgt, dass die Behandler jeder dieser drei Gruppen approbiert sein müssen.

cc) Der Einwand des Krankenhauses, dass der [X.] in anderen [X.]-Komplexziffern die Q[X.]lifikation genau bezeichne, wenn er diese zur Voraussetzung machen wolle, bezieht sich in den von ihr genannten Beispielen auf die ärztliche Q[X.]lifikation, die die jeweilige Leitung erfüllen muss, damit die jeweilige [X.]-Ziffer kodiert werden darf. Diese Behauptung trifft zudem in ihrer Allgemeinheit nicht zu, wie gerade [X.] 8-918 zeigt. Im Wortlaut des [X.] 8-918 ist nicht einmal ausdrücklich geregelt, dass die Leitung einem Facharzt übertragen sein muss. Dort ist nur vorgesehen, dass der Verantwortliche die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie führt und die Behandlungsleitung eine ärztliche sein muss. Die Zusatzbezeichnung kann jedoch nur ein Facharzt führen. Dies ergibt sich daraus, dass an anderer Stelle in den [X.] (vgl dazu die hier noch einschlägige Musterweiterbildungsordnung 2003) geregelt ist, dass es sich dabei um die Zusatzq[X.]lifikation eines Facharztes handelt. Der [X.] verwendet hier die Möglichkeit der impliziten Verweisung auf andere Regelungen, um einen Begriff zu definieren. Nichts anderes macht er im Hinblick auf die psychiatrische, die psychosomatische und die psychologisch-psychotherapeutische Fachdisziplin.

Auch der Verweis des Krankenhauses auf [X.] 8-91c ([X.]) und die dortige Regelung, dass zum Team ein "ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut" gehöre, führt zu keiner anderen Auslegung. [X.] 8-918 fordert nicht, dass ein ärztlicher oder Psychologischer Psychotherapeut zum Team gehören muss. Insoweit bestand auch keine Notwendigkeit, einen entsprechenden Passus aufzunehmen. Die genannten Fachdisziplinen müssen lediglich - alternativ - bei der Diagnostik mitwirken und allgemein in die Behandlung eingebunden sein. Soweit das Krankenhaus meint, dass im Kontext der stationären Behandlung - mit Ausnahme der Leitung - jeder Arzt jede ärztliche Fachdisziplin vertreten könne, entleert sie die Fachdisziplin ihres begrifflichen Kerns. [X.] 8-918 sind weder nach Wortlaut noch Systematik Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der Vertreter der psychologisch-psychotherapeutischen Fachdisziplin gleichwohl nur einen nicht fachspezifischen, allgemeinen Studienabschluss im Fach Psychologie vorweisen muss oder dass es zumindest genügt, dass er die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten begonnen hat.

b) Das Krankenhaus erfüllte diese Anforderungen des [X.] 8-918 nicht. Es war nicht in der Lage, die psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin in die multimodale Schmerztherapie allgemein einzubinden und sie bei der Diagnostik zu beteiligen. Zwar verfügte die [X.], die das Krankenhaus beschäftige, über die Erlaubnis nach dem [X.] Sie hatte aber während der gesamten Behandlungsdauer der Versicherten F nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 [X.]G) des [X.] kein durch Prüfungen belegtes Q[X.]lifikationsniveau iS des [X.] erreicht, geschweige denn war sie approbiert. Sie befand sich noch in der Ausbildung nach dem [X.]. Auch war alternativ weder ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie noch ein Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie in die Diagnostik und die Behandlung der Versicherten F eingebunden. Die Ausbildung nach dem [X.] reicht an das erforderliche Q[X.]lifikationsniveau nicht heran und erfüllt daher die Anforderungen nicht (vgl zur Recht- und Verfassungsmäßigkeit des Ausschlusses von Heilpraktikern von der selbstständigen Leistungserbringung in der GKV B[X.] vom 18.12.2018 - [X.] KR 34/17 R - [X.]-2500 § 28 [X.] 9 Rd[X.] 26; B[X.] vom 13.12.2016 - [X.] KR 4/16 R - juris Rd[X.] 18; [X.] vom 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97 - NJW 1998, 1775).

2. Da die Voraussetzungen des [X.] nicht vorliegen und schon aus diesem Grund ein Anspruch auf eine höhere als die von der Krankenkasse gezahlte Vergütung ausscheidet, kann offenbleiben, ob das Krankenhaus der Klägerin die Schmerzbehandlung der Versicherten F überhaupt durchführen durfte. Zweifel hieran könnten aufkommen, weil das Krankenhaus der Klägerin nach dem hier maßgeblichen Krankenhausplan des [X.] einen Versorgungsauftrag nur für das [X.] hat (vgl zur Behandlung innerhalb des [X.] des Krankenhauses als zwingende Vergütungsvoraussetzung, soweit es um keine Notfallbehandlung geht, B[X.] vom 23.6.2015 - [X.] KR 20/14 R - B[X.]E 119, 141 = [X.]-2500 § 108 [X.] 4; vgl zur abgelehnten Aufnahme einer Schmerzklinik in den Krankenhausplan mit Betten für multimodale Schmerztherapie OVG Berlin-Brandenburg vom 5.10.2017 - OVG 5 B 6.17 - juris Rd[X.] 45: die multimodale Schmerztherapie sei seit Jahren integraler Bestandteil der Krankenhausversorgung innerhalb der Fachabteilungen).

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.