Bundessozialgericht, Urteil vom 02.04.2014, Az. B 6 KA 15/13 R

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit des Widerrufs der dem Kläger erteilten [X.].

Der Kläger nimmt im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) als Facharzt für Urologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 23.12.1991 erteilte ihm die Beklagte die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der allgemeinen Ultraschall-Diagnostik für das Gebiet der Urologie. Diese Genehmigung versah sie mit dem Vorbehalt des Widerrufs für den Fall festgestellter Qualitätsmängel: "Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir uns gem. §§ 32 und 47 [X.] den Widerruf dieser Genehmigung für den Fall festgestellter Qualitätsmängel abgerechneter Leistungen vorbehalten." [X.] forderte die Beklagte den Kläger auf, Ultraschalldokumentationen und Befunde für bestimmte Patienten vorzulegen; die Dokumentationen betrafen acht rektale und eine abdominale Untersuchung. Da die Sonographie-Kommission der Beklagten die Qualität der vorgelegten Aufnahmen als überwiegend nicht ausreichend ansah, forderte sie den Kläger auf, fünf neu erstellte Dokumentationen seiner Wahl einzureichen. Der Kläger kam dem nach und teilte mit, er verwende inzwischen ein anderes Druckerpapier; zudem sei das Gerät gewartet worden. Die Sonographie-Kommission kam bei der erneuten Prüfung zu dem Ergebnis, dass die überlassenen rektalen Ultraschalldokumentationen beanstandungsfrei seien, jedoch die Nierensonographie erhebliche Mängel bezüglich der Nachvollziehbarkeit der Echomuster und der [X.] beider Nieren aufweise. Der Aufforderung, zur weiteren Beurteilung fünf neu erstellte Dokumentationen (jeweils beide Nieren und Harnblase) einzureichen, kam der Kläger trotz Erinnerungen nicht nach. Mit Bescheid vom [X.] widerrief die Beklagte die [X.] gemäß § 47 [X.] ab Zugang des Bescheides, da der Kläger der Aufforderung zur Vorlage der Dokumentationen nicht nachgekommen sei, und ordnete die sofortige Vollziehung an. Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 11.10.2007), Klage (Urteil des [X.] vom [X.]) und Berufung (Urteil des L[X.] vom 7.6.2012) des [X.] sind erfolglos geblieben.

Das L[X.] hat ausgeführt, zwar sei das Verfahren nach den Richtlinien der [X.] ([X.]) für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinien <[X.]> vom [X.] , die mit Wirkung vom 1.1.2000 in Richtlinien nach § 75 Abs 7 [X.]B V überführt wurden, vgl [X.], [X.]) nicht eingehalten worden, doch ließen diese Richtlinien daneben die Anwendung der "Durchführungsbestimmungen der [X.] Hamburg für Qualitätsprüfungen im Einzelfall gemäß § 136 [X.]B V" (Durchführungsbestimmungen) zu. Gestützt auf ein danach durchgeführtes Prüfverfahren sei auch die Anwendung des § 47 Abs 1 Nr 1 2. Alt [X.] (Widerrufsvorbehalt) möglich. Die im Widerrufsvorbehalt genannten Voraussetzungen seien erfüllt, da Qualitätsmängel festgestellt worden seien und es der Beklagten mangels Vorlage weiterer Dokumentationen nicht möglich gewesen sei, zu prüfen, ob weiterhin Qualitätsmängel bestünden oder ob diese vollständig beseitigt seien. Der Widerrufsvorbehalt im Genehmigungsbescheid sei seinerseits rechtmäßig, und zwar selbst dann, wenn der Kläger seinerzeit einen Anspruch auf Erteilung der [X.] gehabt habe. Die Sicherstellungsfunktion einer Nebenbestimmung erstrecke sich bei einem Verwaltungsakt ([X.]) mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen und rechtfertige die Beifügung einer Nebenbestimmung. Soweit § 47 Abs 1 [X.] 2 [X.] für den Widerruf eine Ermessensausübung voraussetze, liege auch ein Ermessensfehler nicht vor, da von einer Ermessensreduzierung auf Null auszugehen sei. Der Beklagten sei für eine andere Entscheidung kein Raum verblieben: Ein Vertragsarzt, der nicht so zuverlässig dokumentiere, dass seine Befunderhebungen von anderen Ärzten ausgewertet werden könnten, solle in diesem Leistungsbereich nicht tätig sein dürfen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Einem auf § 47 [X.] gestützten Widerrufsvorbehalt stehe schon entgegen, dass die Beklagte die Vorgaben der verbindlichen [X.] nicht eingehalten habe. Nach diesen Richtlinien komme ein Widerruf nur dann in Betracht, wenn der Arzt einer Aufforderung, die Beseitigung festgestellter Mängel nachzuweisen, nicht nachkomme; ein Widerruf aus sonstigen Gründen sei somit nicht möglich. Die [X.] sei zwar berechtigt, nach von ihr aufzustellenden Regelungen eine Überprüfung am Ort der Leistungserbringung durchzuführen; hiervon habe sie jedoch keinen Gebrauch gemacht. Die [X.] habe zudem als gebundene Entscheidung nach § 47 Abs 1 Nr 1 [X.] nur widerrufen werden können, soweit der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im [X.] vorbehalten sei. Bei Erteilung der Genehmigung habe es jedoch keinerlei Rechtsvorschriften gegeben, die eine Ermächtigung zum Erlass von Nebenbestimmungen vorgesehen hätten. Der in der [X.] angebrachte Widerrufsvorbehalt sei auch nicht nach § 32 Abs 1 2. Alt [X.] zulässig; das L[X.] sei fehlerhaft davon ausgegangen, dass die erforderliche Sicherstellungsfunktion sich bei einem [X.] mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen erstrecke. Eine Nebenbestimmung komme bei einem [X.] mit Dauerwirkung allenfalls dann in Betracht, wenn entweder von der Eigenart des [X.] her typischerweise damit zu rechnen sei, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen könnten, oder wenn im konkreten Einzelfall greifbare Anhaltspunkte befürchten ließen, dass die Voraussetzungen möglicherweise wieder wegfallen könnten. Hierfür bestünden bei einer [X.] keine Anhaltspunkte. Auch § 48 [X.] komme nicht zur Anwendung. Der erklärte Widerruf könne nicht in eine Aufhebung umgedeutet werden, weil in den [X.] ausdrücklich ein Verfahren bei Qualitätsmängeln festgelegt worden sei und sich die Beklagte nicht hieran gehalten habe. Im Übrigen sei es auch nicht zu einer wesentlichen Änderung im Sinne des § 48 [X.] gekommen: Da bei den nachgereichten Unterlagen vier von fünf Bilddokumentationen beanstandungsfrei gewesen seien, könne man nicht darauf schließen, dass er - der Kläger - nicht in der Lage sei, die geforderten Qualitätsanforderungen einzuhalten.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des L[X.] Hamburg vom 7.6.2012 und des [X.] Hamburg vom [X.] sowie den Bescheid der Beklagten vom [X.] in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.10.2007 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung für zutreffend. Der Widerrufsvorbehalt gebe ihr ein effektives Mittel an die Hand, um aus Gründen des Patientenschutzes auf festgestellte Qualitätsmängel zu reagieren. Die [X.] der [X.] seien nicht abschließend, sondern ließen daneben auch Regelungen des Sozialverwaltungsrechts zu. Bei Erteilung der [X.] hätten hinreichende Gründe vorgelegen, die einen Widerrufsvorbehalt gerechtfertigt hätten. Sie - die Beklagte - habe bei Erteilung der Genehmigung aufgrund ihrer Erfahrung gewusst, dass es nicht selten vorkomme, dass bei Qualitätsprüfungen keine hinreichende Qualität nachgewiesen werden könne. Um sicherzustellen, dass die Voraussetzungen, welche zur Erteilung der Genehmigung geführt hätten, auch weiterhin vorliegen, habe sie ein engmaschiges Qualitätsprüfungssystem eingeführt. Nach ihren daraus resultierenden Erfahrungen sei es gerade nicht untypisch, dass ein Vertragsarzt nach Erteilung der Genehmigung entweder die persönliche Qualifikation für entsprechende Leistungen verliere oder objektiv nicht dafür Sorge trage, dass die sachlichen Voraussetzungen fortbestünden. Selbst wenn der Widerrufsvorbehalt nicht rechtmäßig sein sollte, sei dieser wirksam geworden und geblieben, weil er nicht nichtig sei und Bestandskraft eingetreten sei. Die Bestandskraft der ursprünglichen Genehmigung umfasse auch den Widerrufsvorbehalt, so dass im Zeitpunkt des Widerrufs die Unzulässigkeit des Vorbehalts nicht mehr geltend gemacht werden könne. Entgegen der Auffassung des [X.] sei im Übrigen auch ein Ausweichen auf § 48 [X.] möglich.

Die Revision des [X.] bleibt ohne Erfolg. Das [X.] hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid der [X.]n über die Aufhebung der dem [X.]läger erteilten [X.] rechtmäßig war.

Zwar durfte die dem [X.]läger erteilte [X.] - als (anfänglich) rechtmäßiger begünstigender [X.], der unanfechtbar geworden ist - nicht nach § 47 [X.] widerrufen werden (1.), doch ist der angefochtene Bescheid in einen - rechtmäßigen - Aufhebungsbescheid nach § 48 Abs 1 [X.] umzudeuten (2.).

1. Entgegen der Auffassung des [X.] kann der Widerruf der [X.] nicht auf § 47 Abs 1 [X.] gestützt werden: Durch eine Rechtsvorschrift war ein Widerruf nicht zugelassen; der dem Genehmigungsbescheid beigefügte Widerrufsvorbehalt war rechtswidrig (a.); das ihr in Bezug auf den Widerruf eingeräumte Ermessen hat die [X.] fehlerhaft ausgeübt (b.).

a. Nach § 47 Abs 1 [X.] darf ein rechtmäßiger begünstigender [X.], (auch) nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden, soweit der Widerruf durch eine Rechtsvorschrift zugelassen oder im [X.] vorbehalten ist. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Das hätte die [X.] - ungeachtet der von ihr angeführten Bestandskraft der Nebenbestimmung - zumindest im Rahmen der Ermessensausübung nach § 47 Abs 1 [X.] berücksichtigen müssen, weil der Realisierung eines nunmehr als rechtswidrig erkannten [X.] regelmäßig Bedenken entgegenstehen.

aa. Eine Zulassung des Widerrufs durch Rechtsvorschrift ist nicht erfolgt. Grundlage der dem [X.]läger 1991 erteilten Genehmigung waren die ab dem [X.] geltenden Ultraschall-Richtlinien der [X.] vom 7.12.1985 (<[X.]>, [X.] 1986, 121 ff). Diese bestimmten zwar in den §§ 2 und 3 aaO, dass ultraschalldiagnostische Leistungen nur von Ärzten ausgeführt werden dürfen, die gegenüber den zuständigen [X.] nachweisen, dass sie die fachlichen Voraussetzungen zur Leistungserbringung erfüllen (§ 2 [X.] aaO) bzw, dass ihnen eine ausreichende apparative Einrichtung zur Verfügung steht (§ 3 [X.] aaO); die Bestimmungen über das Genehmigungsverfahren (§§ 8 ff aaO) enthielten jedoch keinerlei Regelungen zum Widerruf einer einmal erteilten Genehmigung. Auch die zum Zeitpunkt des Widerrufs maßgebliche Ultraschall-Vereinbarung vom 10.2.1993 ([X.], [X.] 1993, [X.] ff - mit nachfolgenden, hier nicht relevanten Änderungen) sah nur Regelungen über die Erteilung der Genehmigung, aber keine über deren Aufhebung vor.

bb. Die [X.] hat sich den Widerruf der [X.] auch nicht rechtmäßig vorbehalten (§ 47 Abs 1 [X.]). Zwar sah der [X.], mit dem dem [X.]läger die [X.] erteilt wurde, den Widerruf der Genehmigung (ua) für den Fall festgestellter Qualitätsmängel bei abgerechneten Leistungen vor. Dieser Widerrufsvorbehalt ist jedoch rechtswidrig, weil die [X.] nicht berechtigt war, dem Genehmigungsbescheid einen derartigen Widerrufsvorbehalt beizufügen. Die Voraussetzungen des § 32 [X.] werden nicht erfüllt.

(1) Die Rechtmäßigkeit eines im [X.] vorbehaltenen [X.] beurteilt sich nach § 32 [X.], welcher zwischen Ermessensentscheidungen und Entscheidungen, auf die ein Anspruch besteht (gebundene Entscheidungen), differenziert. Bei der [X.] handelt es sich eine "gebundene" - nicht im behördlichen Ermessen stehende - Entscheidung. Dass die seinerzeit maßgeblichen Bestimmungen - anders als § 2 Satz 2 der [X.] in der ab dem 1.4.1993 geltenden Fassung - keine ausdrückliche Regelung der Art enthielt, dass die Genehmigung bei Erfüllung der Voraussetzungen zu erteilen "ist", steht dem nicht entgegen. Nach den seinerzeit maßgeblichen [X.] vom 7.12.1985 hing die Erteilung der Genehmigung durch die zuständige [X.] allein davon ab, dass die fachlichen und apparativen Voraussetzungen der §§ 2, 3 aaO erfüllt waren; bei verbleibenden Zweifeln trat die erfolgreiche Teilnahme an einem [X.]olloquium hinzu (§ 9 aaO). Dass den [X.] auch bei Erfüllung der Voraussetzungen Entscheidungsspielräume verbleiben sollten, ist nicht erkennbar. Für eine gebundene Entscheidung spricht im Übrigen, dass die Regelung keine Formulierungen - wie "kann", "darf", "nach pflichtgemäßem Ermessen" - enthält, die auf die Einräumung von Ermessen hinweisen.

(2) Gemäß dem somit maßgeblichen § 32 Abs 1 [X.] darf ein [X.], auf den ein Anspruch besteht, nur dann mit einer Nebenbestimmung - etwa dem Vorbehalt eines Widerrufs (vgl § 32 Abs 2 [X.]) - versehen werden, wenn diese durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des [X.] erfüllt werden. Da der Tatbestand der Zulassung eines [X.] durch Rechtsvorschrift vorliegend nicht gegeben ist, weil weder die zum Zeitpunkt der Erteilung der Genehmigung noch die zum Zeitpunkt des Widerrufes maßgeblichen Bestimmungen dies vorsahen, kommt als Rechtsgrundlage für den Widerrufsvorbehalt allein die zweite Alternative des § 32 Abs 1 [X.] in Betracht. Die Voraussetzungen dieser Norm werden jedoch nicht erfüllt. Das [X.] hat § 32 Abs 1 [X.] dahingehend ausgelegt, dass sich die [X.] einer Nebenbestimmung bei Verwaltungsakten mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand ihrer gesetzlichen Voraussetzungen erstreckt. Dem ist schon dem Grunde nach nicht zu folgen (a); im Übrigen wären die Voraussetzungen auch im Falle einer erweiternden Anwendung der Norm nicht erfüllt (b).

(a) Ein dem Bescheid beigefügter Vorbehalt, der den Widerruf einer qualifikationsabhängigen Genehmigung für den Fall zukünftig festgestellter Qualitätsmängel vorsieht, erfüllt nicht die gesetzliche Voraussetzung, dass hierdurch sichergestellt werden soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des [X.] erfüllt werden.

Welche Zwecke mit einer Nebenbestimmung zur Sicherstellung der Voraussetzungen eines [X.] im Sinne des § 32 Abs 1 2. Alt [X.] verfolgt werden dürfen, ist allerdings umstritten: Im Ausgangspunkt besteht noch weitgehend Einigkeit, dass eine Nebenbestimmung jedenfalls dann in Betracht kommt, wenn zwar wesentliche, aber noch nicht alle tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl etwa [X.], 62, 65 = [X.]-2500 § 85 [X.]; in diesem Sinne auch: [X.], 184, 190 = [X.] 4100 § 152 [X.] 3; [X.], 126 = [X.] 4-5870 § 6a [X.] 4, Rd[X.] 13; BSG, Urteil vom [X.], [X.] [X.] 29/12 R Rd[X.] 21, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-5520 § 24 [X.] 9 vorgesehen; [X.] in [X.], [X.], 8. Aufl 2014, § 32 Rd[X.] 10; [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 32 Rd[X.] 36). Die Nebenbestimmung ist aber darauf beschränkt, die Erfüllung geringfügiger tatbestandlicher Voraussetzungen eines [X.] sicherzustellen (siehe die vorstehenden Nachweise); hierzu gehört etwa die Bewilligung einer Rente verbunden mit der Verpflichtung, eine Lebensbescheinigung vorzulegen oder die Verpflichtung, die Aufnahme der Erwerbstätigkeit anzuzeigen (vgl [X.], 62, 65 = [X.]-2500 § 85 [X.] 42). Ein Vorbehalt, der im Falle einer nachträglichen Änderung der Verhältnisse zum Widerruf einer Genehmigung ermächtigt, auf die ein Anspruch besteht, wird hiervon nicht erfasst.

Nach einer weitergehenden Auffassung erstreckt sich die [X.] demgegenüber auch auf den künftigen Fortbestand der gesetzlichen Voraussetzungen eines Dauer-[X.] ([X.] in [X.] [X.], 8. Aufl 2014, § 32 Rd[X.] 10; [X.] in [X.], [X.], § 32 Rd[X.] 11; in diesem Sinne wohl auch [X.] in [X.], [X.], § 32 Rd[X.] 8; a.A. [X.] aaO Rd[X.] 38; [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 47 Rd[X.] 10; [X.], [X.] 2013, 717; Gregarek in [X.], [X.], § 47 Rd[X.] 13 f; U. [X.] in [X.]/[X.], [X.], 8. Aufl 2014, § 36 Rd[X.] 122, mwN zum verwaltungsrechtlichen [X.]). Eine derartige Auslegung hatte auch der Senat in seinem Urteil vom 28.9.2005 (BSG [X.] 4-1300 § 32 [X.] 1 Rd[X.] 22) in Erwägung gezogen. Dort hatte er ausgeführt: "Eine ausreichende Rechtsgrundlage … besteht selbst dann nicht, wenn dieser Tatbestand des § 32 Abs 1 [X.] dahin ausgelegt wird, dass ein [X.] mit einer Nebenbestimmung auch versehen werden kann, um den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen sicherzustellen".

Dieser Auffassung ist jedoch nicht zu folgen. Ihr wird zu Recht entgegengehalten, dass die Berücksichtigung der bloßen Möglichkeit einer denkbaren späteren Änderung dazu führen würde, dass sich die Verwaltung praktisch die Aufhebung jeder Bewilligung vorbehalten dürfte, da sich jeder Sachverhalt in einer den Anspruch berührenden Weise verändern kann (s schon [X.], 184, 190 = [X.] 4100 § 152 [X.] 3; [X.] 62, 32, 39 = [X.] 4100 § 71 [X.] 2 S 8 f). Die Folge einer erweiterten Auslegung des § 32 Abs 1 2. Alt [X.] wäre daher, dass die §§ 45, 48 [X.] ins Leere laufen würden ([X.] 62, 32, 39 = [X.] 4100 § 71 [X.] 2 S 9; [X.] 67, 104, 117 = [X.]-1300 § 32 [X.] 2; [X.], 74 = [X.] 4-1300 § 45 [X.] 10, Rd[X.] 19; ebenso [X.] aaO; so auch [X.] in LP[X.]-[X.], § 32 Rd[X.] 25, der - unter Verweis auf [X.], 62 - insbesondere einen Widerrufsvorbehalt für problematisch hält). Wenn die Vorsorge im Hinblick auf Unsicherheiten als Unterfall der "Tatbestandssicherung" im Sinne des § 32 Abs 1 2. Alt [X.] zu fassen wäre, wäre es der Behörde generell möglich, sich gegen das Risiko möglicher Entscheidungsfehler abzusichern; damit wäre aber der vom [X.] intendierte Vertrauensschutz in Frage gestellt ([X.], 62, 65 = [X.]-2500 § 85 [X.] 42). Ein genereller Widerrufsvorbehalt ließe zudem den Rechtsanspruch auf Genehmigung ins Leere laufen. Zudem verstieße er gegen § 32 Abs 3 [X.], wonach eine Nebenbestimmung dem Zweck des [X.] nicht zuwiderlaufen darf (vgl auch BSG [X.] 4-1300 § 32 [X.] 1 Rd[X.] 23-24): Der Zweck eines Bescheides über die Erteilung einer Genehmigung, auf die ein Anspruch besteht, besteht in nichts anderem als in der Erteilung dieser Genehmigung; dies wäre in Frage gestellt, wenn die Genehmigung (weitgehend) frei wieder entzogen werden könnte.

Diese Bedenken werden nicht dadurch aufgehoben, dass man den Anlass für die Beifügung einer derartigen Nebenbestimmung bei [X.]en mit Dauerwirkung auf [X.]onstellationen beschränkt, in denen entweder von der Eigenart des [X.] her typischerweise damit zu rechnen ist, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen können, oder in denen im konkreten Einzelfall greifbare Anhaltspunkte befürchten lassen, die Voraussetzungen könnten möglicherweise wieder wegfallen (vgl hierzu BSG [X.] 4-1300 § 32 [X.] 1 Rd[X.] 22). Insbesondere das Erfordernis eines typischen Geschehensablaufs verschaffte einer Behörde einen sehr weiten Handlungs- und Entscheidungsspielraum, der es ihr ermöglichen würde, sich ohne Beachtung der Voraussetzungen der §§ 45, 48 [X.] von einer für den Betroffenen günstigen Entscheidung zu lösen, auf die ein Rechtsanspruch besteht. So ist erfahrungsgemäß - und damit letztlich auch "typischerweise" - die apparative Ausstattung der Praxis in dem Sinne "veränderlich", dass die bei Erteilung der Genehmigung vorhandenen Geräte veralten - dh nicht mehr dem neuesten Stand der Technik entsprechen - oder infolge einer ggf unzureichenden Wartung nicht die an sich mögliche (und erforderliche) Leistung erbringen. Auch die ärztliche Qualifikation kann sich - abhängig von der Häufigkeit der Leistungserbringung - in dem Sinne verschlechtern, dass mangelnde Routine die Gefahr von Fehlern und Falschbefundungen erhöht. Liegen hingegen bereits im Entscheidungszeitpunkt "greifbare Anhaltspunkte" für einen (möglichen) Wegfall der [X.] vor, fehlen wesentliche Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung, denn die Genehmigungsentscheidung beinhaltet die Prognose, dass die [X.] auch zukünftig vorliegen werden.

Gegen eine erweiternde Anwendung des § 32 Abs 1 2. Alt [X.] spricht im Übrigen, dass die Nebenbestimmung nach dem Wortlaut der Norm dazu dienen soll, dass die Voraussetzungen erfüllt "werden", nicht hingegen, dass diese erfüllt "bleiben" (vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 32 Rd[X.] 38). Zwar deutet die Wendung "erfüllt werden" auf einen in der Zukunft liegenden Zeitpunkt hin, jedoch allein in dem Sinne, dass die Regelung dann eingreift, wenn eine Genehmigung erteilt worden ist, obwohl noch nicht alle Voraussetzungen hierfür vorgelegen haben, und sie also sicherstellen soll, dass auch noch die restlichen ("geringfügigen") Voraussetzungen erfüllt werden. Schließlich wäre jedenfalls ein Widerrufsvorbehalt ungeeignet, zu gewährleisten, dass die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt bleiben, weil dieser - eine etwaige generalpräventive Wirkung außer Betracht gelassen - nicht sicherstellt, dass die Voraussetzungen erfüllt bleiben, sondern erst und nur dann eingreift, wenn die Voraussetzungen bereits nicht mehr erfüllt sind.

(b) Im Übrigen wären selbst dann, wenn § 32 Abs 1 2. Alt [X.] erweiternd ausgelegt würde, die Voraussetzungen für dessen Anwendung nicht erfüllt. Weder bestanden zum Zeitpunkt der Genehmigung greifbare Anhaltspunkte in Form einzelfallbezogener Erkenntnisse dafür, dass die Voraussetzungen "möglicherweise wieder wegfallen" könnten, noch war nach der Eigenart des Bescheides über die Erteilung der [X.] typischerweise damit zu rechnen, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen könnten. Dass schon bei Erteilung der Genehmigung ein zukünftiger Wegfall der [X.] nicht bloß als möglich bzw denkbar erscheint, sondern mit gewisser Regelmäßigkeit zu erwarten ist, kann in Bezug auf [X.] nicht angenommen werden (vgl schon BSG [X.] 4-1300 § 32 [X.] 1 Rd[X.] 23-24; in diesem Sinne auch [X.], Urteil vom 11.11.2009, 2 [X.] 2260/08 - juris Rd[X.] 25 - zur Geeignetheit einer Tagespflegeperson). Soweit das [X.] hierzu ausführt, dass hier schon im Zeitpunkt der Genehmigungserteilung gewiss gewesen sei, dass "künftig die Durchführung von Qualitätssicherungsprüfungen möglich" sei, überzeugt dies nicht. Damit wird nämlich ein untrennbarer Zusammenhang in dem Sinne unterstellt, dass die Durchführung derartiger Prüfungen (mehr oder weniger) zwingend zur Aufdeckung von Qualitätsmängeln und damit zur Notwendigkeit des Widerrufs führen wird.

b. Der angefochtene Bescheid über den Widerruf der [X.] ist deswegen rechtswidrig, weil die [X.] das ihr zustehende Ermessen fehlerhaft ausgeübt hat.

Die Entscheidung über den Widerruf einer Genehmigung auf der Grundlage eines [X.] gemäß § 47 Abs 1 [X.] ist eine Ermessensentscheidung (vgl [X.] Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7.5.2003, [X.] [X.] 197/01 - juris Rd[X.] 45; [X.] in [X.]ass[X.]omm, § 47 [X.] Rd[X.] 3, 15a; [X.] in v. [X.]/[X.], [X.], 8. Aufl 2014, § 47 Rd[X.] 11; [X.] in jurisP[X.]-[X.], § 47 Rd[X.] 44). Die [X.] hat jedoch weder im Bescheid vom [X.] noch im Widerspruchsbescheid vom 11.10.2007 von dem ihr eingeräumten Ermessen erkennbar Gebrauch gemacht. Selbst wenn man den abschließenden Satz der Widerspruchsbegründung, in dem es heißt, dass auch im Interesse der Patienten keine andere Entscheidung als der Widerruf der [X.] getroffen werden konnte, in dem Sinne verstehen wollte, dass die [X.] eine "Ermessensreduzierung auf Null" angenommen hat, mithin davon ausgegangen ist, dass eine Ermessenausübung entbehrlich war, ergibt sich kein anderes Ergebnis.

Voraussetzung für die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null ist es, dass es nach dem festgestellten Sachverhalt ausgeschlossen ist, dass Umstände vorliegen, die eine andere Entscheidung rechtsfehlerfrei zuließen (BSG [X.]-1300 § 45 [X.] 10 S 36; [X.] in LP[X.]-[X.], § 45 Rd[X.] 67), vorliegend also keine andere Entscheidung als ein Widerruf der Genehmigung in Betracht kam (vgl BSG [X.] 4-2500 § 43b [X.] 1 Rd[X.] 51). Es kann dahingestellt bleiben, ob der Annahme des Berufungsgerichts, eine solche Ermessensreduzierung habe (insbesondere) angesichts der möglichen Patientengefährdung (zu diesem Gesichtspunkt s BSG, Urteil vom 12.10.1994, 6 R[X.]a 18/93 - juris Rd[X.] 20 = US[X.] 94165) vorgelegen, dem Grunde nach zu folgen wäre. Denn jedenfalls in der vorliegend zu beurteilenden [X.]onstellation steht der Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null - im Sinne eines zwingend zu erklärenden Widerrufs - entgegen, dass der dem Genehmigungsbescheid vom 23.12.1991 beigefügte Widerrufsvorbehalt - wie dargestellt - rechtswidrig war.

Im Rahmen der Ausübung von Ermessen muss die Behörde berücksichtigen, dass sie einen Widerrufsvorbehalt durchsetzt, den sie nicht rechtmäßig hätte anbringen dürfen. Die Rechtswidrigkeit einer Nebenbestimmung macht einen darauf gestützten Widerruf in der Regel ermessensfehlerhaft ([X.] in v. [X.]/[X.], [X.], 8. Aufl 2014, § 47 Rd[X.] 11; [X.] in jurisP[X.]-[X.], § 47 Rd[X.] 34; [X.] in LP[X.]-[X.], § 47 Rd[X.] 14; [X.] in [X.], [X.], § 47 Rd[X.] 18; [X.] in Pickel/[X.], [X.], § 47 Rd[X.] 21; a.A. [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 47 Rd[X.] 10); dabei kann dahingestellt bleiben, ob dies aus dem Rechtsstaatsgebot des Art 20 Abs 3 GG folgt (so [X.] aaO) bzw daraus, dass die Nebenbestimmung gemäß § 32 Abs 3 [X.] dem Zweck des [X.] nicht zuwiderlaufen darf (so etwa [X.] in LP[X.]-[X.], § 47 Rd[X.] 14). Der (möglichen) Annahme einer Ermessensreduzierung zu Lasten des [X.] steht mithin eine (mögliche) Ermessensreduzierung zu Lasten der [X.]n entgegen. Die Begründung der angefochtenen Bescheide lässt nicht erkennen, dass die [X.] den Gesichtspunkt der Rechtswidrigkeit des [X.] in ihre Überlegungen einbezogen hat.

Auch die von der [X.]n angeführte Bestandskraft des [X.] (zu den Wirkungen der Bestandskraft einer Bedingung siehe BSG [X.] 4-2500 § 116 [X.] 8 Rd[X.] 22) änderte nichts daran, dass die [X.] jedenfalls im Rahmen ihrer Ermessensausübung zu berücksichtigen gehabt hätte, dass sie einen Widerrufsvorbehalt durchsetzt, den sie nicht rechtmäßig hätte ausbringen dürfen. Dies hat sie nicht getan; dieser Umstand begründet die Rechtswidrigkeit ihres Verwaltungshandelns. Insoweit unterscheidet sich der Widerrufsvorbehalt als Nebenbestimmung von der Bedingung. Diese tritt ohne erneutes behördliches Handeln ein, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, und zwar auch dann, wenn der [X.] ursprünglich nicht hätte mit der Bedingung versehen werden dürfen, diese aber nicht angefochten worden ist. Demgegenüber setzt die Ausübung eines [X.] stets ein behördliches Handeln und einen dem vorausgehenden Entscheidungsprozess im Rahmen der Ermessensausübung voraus.

2. Der Bescheid über den Widerruf der [X.] ist jedoch in einen Aufhebungsbescheid nach § 48 Abs 1 [X.] umzudeuten. Eine Umdeutung des Widerrufs in eine Aufhebung ist zulässig (siehe a.); die Voraussetzungen einer Aufhebung nach § 48 Abs 1 [X.] liegen vor (siehe b.).

a. Nach § 43 Abs 1 [X.] kann ein fehlerhafter [X.] in einen anderen [X.] umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist, von der erlassenden Behörde in der geschehenen Verfahrensweise und Form rechtmäßig hätte erlassen werden können und wenn die Voraussetzungen für dessen Erlass erfüllt sind. Dies ist vorliegend der Fall: Widerruf und Aufhebung sind auf das Ziel gerichtet, die weitere Erbringung sonographischer Leistungen durch den [X.]läger zu verhindern; zudem wird in beiden Fällen nicht die rückwirkende Aufhebung der Genehmigung verfügt, sondern nur eine Aufhebung für die Zukunft (vgl hierzu BSG [X.]-1300 § 48 [X.] 25 S 42). Auch wäre die [X.] nicht gehindert gewesen, ihren Bescheid von vornherein auf § 48 [X.] zu stützen. Die Voraussetzungen des § 48 [X.] liegen vor (siehe hierzu unter b.). Die Grundsätze des § 43 [X.] sind auch im gerichtlichen Verfahren anwendbar (vgl BSG [X.]-1300 § 48 [X.] 25 S 41; BSG, Urteil vom [X.], 13 RJ 29/93 - juris Rd[X.] 23 = [X.] 1994, 2711 ff; BSG [X.] 4-4300 § 173 [X.] 1 Rd[X.] 21; [X.] in jurisP[X.]-[X.], § 43 Rd[X.] 63).

Auch im Übrigen steht einer Umdeutung nichts entgegen: Der [X.], in den der fehlerhafte [X.] umzudeuten wäre - dh der Bescheid über die Aufhebung nach § 48 Abs 1 Satz 1 [X.] - widerspricht der erkennbaren Absicht der erlassenden Behörde nicht (§ 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]), weil sie damit dasselbe Ziel erreicht. Auch § 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 [X.], wonach die Rechtsfolgen des [X.], in den der fehlerhafte [X.] umzudeuten wäre, für den Betroffenen nicht ungünstiger sein dürfen als die des fehlerhaften [X.], steht einer Umdeutung nicht entgegen. In beiden Fällen tritt eine identische Rechtsfolge - die Beseitigung der dem [X.]läger erteilten Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft - ein; der Umstand, dass dem Betroffenen durch die Umdeutung die Anfechtungsmöglichkeit genommen wird, stellt keine rechtliche Schlechterstellung dar ([X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 43 Rd[X.] 24 mwN; [X.] in jurisP[X.]-[X.], § 43 Rd[X.] 44). Auch § 43 Abs 3 [X.] hindert eine Umdeutung nicht, da diese Vorschrift nur die Umdeutung einer (zwingend) gebundenen Entscheidung in eine Ermessensentscheidung ausschließt, nicht aber den umgekehrten Fall der Umdeutung einer Ermessensentscheidung in eine gebundene Entscheidung ([X.] in v. [X.]/[X.], [X.], 8. Aufl 2014, § 43 Rd[X.] 12); gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 [X.] ist ein Dauer-[X.] mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen vorliegen; es besteht also eine Pflicht zur Aufhebung, Ermessen steht der Behörde nicht zu (vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 48 Rd[X.] 30; unklar [X.] Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7.5.2003, [X.] [X.] 197/01 - juris Rd[X.] 45). Schließlich steht einer Umdeutung auch § 43 Abs 2 Satz 2 [X.] nicht entgegen, wonach eine Umdeutung unzulässig ist, wenn der fehlerhafte [X.] "nicht zurückgenommen" werden dürfte. Nach dem insoweit allein einschlägigen § 44 Abs 2 [X.] steht einer Rücknahme des - wegen fehlender Rechtsgrundlage für den Widerruf rechtswidrigen - [X.] nichts entgegen. Die gemäß § 43 Abs 4 [X.] iVm § 24 [X.] erforderliche, im Gerichtsverfahren durch die gerichtliche Anhörung nach § 62 SGG ersetzte (BSG [X.]-1300 § 48 [X.] 25 S 41), Anhörung des [X.] ist erfolgt.

b. Die Voraussetzungen des § 48 Abs 1 Satz 1 [X.] sind erfüllt. In den maßgeblichen Verhältnissen, die 1991 bei Erteilung der Genehmigung bestanden haben, ist dadurch eine wesentliche Änderung eingetreten, dass nunmehr die Aufnahmen des [X.] nicht mehr die erforderliche Qualität aufweisen und er sich ausdrücklich geweigert hat, die festgestellten Mängel abzustellen.

aa. Gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 [X.] ist ein [X.] mit Dauerwirkung dann, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben.

(1) Bei der [X.] handelt es sich um einen [X.] mit Dauerwirkung, der sich nicht in einem einmaligen Ge- oder Verbot oder in einer einmaligen Gestaltung der Rechtslage erschöpft, sondern ein auf Dauer angelegtes Rechtsverhältnis, nämlich die Befugnis zur Erbringung und Abrechnung sonographischer Leistungen, begründet (zur Genehmigung als Dauer-[X.] siehe zB [X.] 82, 55, 63 = [X.]-2500 § 135 [X.] 9 S 46 - für eine Zytologie-Genehmigung; BSG, Beschluss vom [X.], [X.] [X.] 32/04 B - juris Rd[X.] 9).

(2) In Bezug auf qualifikationsabhängige Genehmigungen zur Erbringung und Abrechnung medizinisch-technischer Leistungen liegt eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen vor, wenn die Qualität der erbrachten Leistung nicht mehr den Anforderungen entspricht, deren Vorliegen bei Erlass der Genehmigung geprüft wurde und die Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung waren (so etwa [X.] Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.5.2012, [X.] [X.] 31/09 - juris Rd[X.] 27 ff - für den nachträglichen Wegfall der Eignung für Substitutionsbehandlungen; in diesem Sinne auch [X.] 72, 238, 240 = [X.]-2500 § 15 [X.] 3). Wesentlich ist eine Änderung, wenn der [X.] nach den nunmehr eingetretenen tatsächlichen Verhältnissen so, wie er ergangen ist, nicht mehr erlassen werden dürfte (BSG [X.] 1300 § 48 [X.] 22 S 50). Maßgeblich ist mithin, ob die [X.] zum Zeitpunkt der Aufhebung (nicht) mehr hätte erteilt werden dürfen ([X.] Berlin-Brandenburg aaO Rd[X.] 26).

Zu den Verhältnissen, die Voraussetzung für die Genehmigung sind, gehört insbesondere die Erfüllung der fachlichen Anforderung durch denjenigen, der diese Genehmigung erstrebt (vgl [X.] 72, 238, 240 = [X.]-2500 § 15 [X.] 3 - zur Aufhebung einer im Wege des [X.] erteilten Genehmigung). Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung sonographischer Leistungen ist, dass Qualifikation und Ausstattung zusammengenommen eine mangelfreie Erbringung der Leistungen gewährleisten. In Bezug auf Leistungen, deren Erbringung und Abrechnung eine qualifikationsabhängige Genehmigung erfordert, liegt eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen somit dann vor, wenn entweder die fachliche Qualifikation des Arztes nicht mehr den Anforderungen genügt oder die apparative Ausstattung der Praxis nicht mehr den technischen Anforderungen entspricht.

(3) Nach diesen Maßstäben sind die Mängel, die sich bei der Prüfung der vom [X.]läger erbrachten sonographischen Leistungen durch die Sonographie-[X.]ommission ergeben haben, als wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs 1 Satz 1 [X.] zu werten:

Nach den Feststellungen der Sonographie-[X.]ommission, die der [X.]läger nicht substantiiert in Zweifel gezogen hat, steht fest, dass die bei der ersten Prüfung vorgelegten Aufnahmen nahezu durchweg nicht die erforderliche Bildqualität besaßen. Bei der zweiten Prüfung waren zwar die vorgelegten rektalen Sonographien, die mit sieben von acht Sonographien auch das Schwergewicht der ersten Prüfung gebildet hatten, beanstandungsfrei; hingegen wies die - einzige - vorgelegte [X.] erhebliche Mängel bezüglich der Nachvollziehbarkeit der Echomuster und der [X.] beider Nieren auf. Im Ergebnis verblieb es daher bei der Feststellung, dass der [X.]läger sonographische Leistungen nicht frei von Mängeln erbringt.

Entgegen der Auffassung des [X.] entfällt durch den Umstand, dass bei der zweiten Prüfung "nur noch" eine Aufnahme mängelbehaftet war, auch nicht die "Wesentlichkeit" der Veränderung. Entscheidender Maßstab für die Wesentlichkeit der Änderung ist, ob dem [X.]läger in [X.]enntnis der verbliebenen Mängel seinerzeit eine Genehmigung erteilt worden wäre. Dies ist zu verneinen. Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung ist die vollständige Erfüllung der entsprechenden Anforderungen. Zweifellos belegen die Ergebnisse der zweiten Prüfung - in Verbindung mit dem Vortrag, welche (technischen) Maßnahmen er zwischenzeitlich ergriffen hat - das Bemühen des [X.], die Qualität der von ihm erbrachten Leistungen zu verbessern. Dies ändert jedoch nichts daran, dass er jedenfalls hinsichtlich der [X.] die erforderliche Qualität der Ultraschallleistungen weiterhin nicht erbringt. Angesichts der Weigerung des [X.], weiter an der Prüfung der Leistungsqualität mitzuwirken, durfte die [X.] davon ausgehen, dass dieser Sonographien der Niere nicht in der erforderlichen Qualität erbringen kann. Hätte sich im Genehmigungsverfahren die Situation ergeben, dass - wegen einer mangelhaften Aufnahme - noch "Restzweifel" verblieben wären, und hätte sich der [X.]läger geweigert, diese "Restzweifel" durch weitere Mitwirkung am Prüfungsverfahren auszuräumen, wäre ihm die Genehmigung seinerzeit nicht erteilt worden. Für die Frage des Vorliegens einer wesentlichen Änderung gilt nichts anderes.

Dass der [X.]läger keine den qualitativen Anforderungen entsprechende [X.] vorlegen konnte, betrifft zudem den [X.]ernbereich der urologischen Tätigkeit und muss von der für die Qualitätssicherung zuständigen [X.]n für die Zukunft nicht hingenommen werden. Zu berücksichtigen ist schließlich der Gesichtspunkt, dass der [X.]läger die von ihm vorgelegten Dokumentationen (jeweils) selbst auswählen konnte, er also die Möglichkeit hatte, eine "[X.]" zu treffen, wozu er - nicht zuletzt in Anbetracht des Ergebnisses der vorangegangenen Prüfung - durchaus Veranlassung hatte. Dies legt die Annahme nahe, dass der [X.]läger die von ihm vorgelegte [X.] offenbar für qualitativ ausreichend ansah - oder aber nicht in der Lage ist, qualitativ hinreichend [X.]n zu erstellen.

bb. Der Aufhebung der [X.] stehen auch die einschlägigen Regelungen auf Bundesebene - die [X.] sowie die [X.] - nicht entgegen.

(1) Eine Aufhebung der Genehmigung scheidet nicht bereits deswegen aus, weil die maßgeblichen Regelungen auf Bundesebene - jedenfalls in den bei Erteilung der Genehmigung bzw zum Zeitpunkt ihrer Aufhebung maßgeblichen Fassungen - keine generellen Vorschriften über den Widerruf bzw die Aufhebung der [X.] für den Fall einer Änderung der Verhältnisse im Sinne festgestellter Qualitätsmängel enthielten.

Das Fehlen von Vorschriften über die Aufhebung der Genehmigung ist (grundsätzlich) kein Umstand, der die Annahme rechtfertigt, dass eine Aufhebung ausgeschlossen sein soll, weil bereits das allgemeine Sozialverwaltungsrecht Regelungen über die Aufhebung bestandskräftiger [X.] enthält, sodass es spezialgesetzlicher Regelungen nicht zwingend bedarf. Auch unter dem Gesichtspunkt der Spezialität ergibt sich nichts anders (zur Verdrängung der Vorschriften des [X.] - auf der Grundlage des § 37 [X.] - durch [X.] in [X.] siehe [X.] Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 19.2.2008 - [X.] [X.]/07 [X.] ER - juris Rd[X.] 3, und Hessisches [X.], Urteil vom 16.11.2011 - L 4 [X.] 76/10 - juris Rd[X.] 23, jeweils zur [X.]oloskopie-Vereinbarung). Zwar ist zutreffend, dass die [X.] aF überhaupt keine Regelungen über den Widerruf (bzw die Aufhebung) der Genehmigung enthält und die [X.] der [X.] einen Widerruf lediglich für die [X.]onstellation vorsieht, dass der Arzt sein Einverständnis mit einer Überprüfung am Ort der Leistungserbringung verweigert (Abschnitt I. B. [X.] 6.6 aaO) oder er den Aufforderung der [X.] nicht nachkommt, die bei einer Überprüfung festgestellten Mängel in angemessener Frist zu beseitigen (Abschnitt I. B. [X.] 6.11 Satz 2 aaO). Hierin liegt jedoch keine Einschränkung des bereits nach anderen Rechtsgrundlagen bestehenden Rechts zum Widerruf (bzw zur Aufhebung) der Genehmigung, sondern vielmehr eine Ergänzung bzw Erweiterung diese Regelungen um Widerrufsmöglichkeiten im Falle mangelnder [X.]ooperation bzw Mitwirkung. [X.]einer Entscheidung bedarf, ob dies auch hinsichtlich der in der [X.] nF (in der Fassung vom 31.10.2008) geregelten sogenannten "[X.]onstanzprüfung" gilt. Danach ist die Genehmigung für den Fall zu widerrufen, dass der geprüfte Arzt entweder - entgegen § 13 Abs 6 Satz 3 aaO - trotz Nichterfüllung der Anforderungen an die technische Bildqualität keine weitere Bilddokumentation einreicht oder - bei eingereichter Dokumentation - die Anforderungen an die technische Bildqualität erneut nicht erfüllt werden (§ 13 Abs 6 Satz 4 aaO).

(2) Der Aufhebung der [X.] steht auch nicht entgegen, dass sich die [X.] nicht an den Vorgaben der [X.] der [X.] orientiert, sondern den Maßnahmen ihre "Durchführungsbestimmungen" vom 6.10.1994 in der Fassung vom [X.] zugrunde gelegt hat. Dabei kann offenbleiben, ob die auf der Grundlage des § 75 Abs 7 [X.] erlassenen [X.] der [X.] ungeachtet der [X.]ompetenzen der Partner der [X.] und des [X.] ([X.]) noch wirksam sind (a), weil sich der vom [X.]läger gerügte Verstoß gegen die [X.] jedenfalls nicht auf die Entscheidung ausgewirkt hat (b).

(a) Der Wirksamkeit der [X.] könnte entgegenstehen, dass die ursprüngliche Rechtsgrundlage (§ 135 Abs 3 [X.] aF) durch das G[X.]VRefG 2000 zum 1.1.2000 entfallen ist und sich aus § 75 Abs 7 [X.] keine ausdrückliche Zuständigkeit der [X.] zur Regelung des Verfahrens bei Qualitätsprüfungen ergibt (so Bayerisches [X.], Urteil vom [X.], [X.] [X.] 112/03 - juris Rd[X.] 22). In § 75 Abs 7 Satz 3 [X.] wird zwar die Qualitätssicherung ausdrücklich als Inhalt einer Richtlinie der [X.] genannt, jedoch nur im Zusammenhang mit der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung nach Satz 1 [X.] 2 aaO. Nach § 75 Abs 7 Satz 1 [X.] 1 [X.] hat die [X.] zwar "die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen": Der Begriff "Durchführung" legt es allerdings nahe, dass damit allein die organisatorische Umsetzung durch die [X.] anhand der vertraglichen Vorgaben gemeint ist, die Regelung jedoch nicht zur Normierung detaillierter inhaltlicher Regelungen ermächtigt. Im Übrigen hat der Gesetzgeber gemäß § 136 Abs 2 Satz 2 [X.] (in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung des [X.], mit nachfolgender Änderung durch das G[X.]V-WSG) es ausdrücklich dem [X.] aufgegeben, in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 13 [X.] [X.]riterien zur Qualitätsbeurteilung sowie "Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen" nach § 136 Abs 2 Satz 1 [X.] zu entwickeln. Welche Auswirkungen auf die [X.]ompetenzen der [X.] nach § 75 Abs 7 [X.] sich daraus ergeben, dass der [X.] seinen Auftrag nach § 136 Abs 2 Satz 2 [X.] nicht vollständig umgesetzt hat (s dazu Bayerisches [X.], Urteil vom [X.], [X.] [X.] 112/03 - juris Rd[X.] 22), ist noch nicht geklärt.

(b) Dies kann jedoch letztlich offenbleiben, weil der vom [X.]läger gerügte Verstoß gegen die [X.] der [X.] jedenfalls unbeachtlich ist, da er sich nicht auf die Entscheidung ausgewirkt hat:

Die [X.] sehen vor, dass die [X.] bei den Qualitätsprüfungen im Einzelfall vom Arzt Angaben und Unterlagen über die Art der Leistungserbringung verlangen kann (vgl Abschnitt I. B. [X.] 6.3 Satz 1 [X.]); bestehen aufgrund der Angaben des Arztes Zweifel an einer normgerechten Leistungserbringung, ist die [X.] berechtigt, nach von ihr aufzustellenden Regelungen eine "Überprüfung am Ort der Leistungserbringung" durchzuführen ([X.] 6.4 aaO). Nach den Durchführungsbestimmungen der [X.]n sind bei den zu prüfenden Ärzten mindestens 15 Fälle auszuwählen und die dazu gehörigen Dokumentationen und Befunde anzufordern (vgl III. [X.] 4 Satz 1 der Durchführungsbestimmungen); die Unterlagen werden der Sonographie-[X.]ommission zur Überprüfung vorgelegt ([X.] 5 aaO). Nach beiden Regelungen ist somit die Anforderung von Unterlagen zulässig, ebenso deren Würdigung; der wesentliche Unterschied besteht darin, dass die Durchführungsbestimmungen der [X.]n keine Prüfung vor Ort vorsehen und die [X.] dem folgend keine Überprüfung "am Ort der Leistungserbringung" vorgenommen hat. Dazu bestand vorliegend aber kein Anlass, weil es allein darum ging, ob die Aufnahmen selbst eine hinreichende Bildqualität aufweisen. Denn bereits aus den vorliegenden Dokumentationen haben sich ausreichende Erkenntnisse dafür ergeben, dass die Leistungen mangelhaft erbracht werden. Eine Überprüfung vor Ort mag in anderen Fällen sinnvoll sein, etwa wenn es um die Prüfung der apparativen oder sonstigen Ausstattung geht. Bei der Prüfung der Qualität sonographischer Dokumentationen kann eine Prüfung in der Praxis keine weitergehenden Erkenntnisse erbringen.

Soweit die [X.] vorschreiben, dass bei Feststellung von Mängeln dem Arzt eine Frist zur Mängelbeseitigung einzuräumen ist (vgl Abschnitt I. B. [X.] 6.10 [X.]), hat die [X.] dem entsprochen: Der [X.]läger hat nach der - zweiten - Aufforderung zur Vorlage von Dokumentationen erklärt, er betrachte die Prüfung nunmehr als abgeschlossen. Die [X.] musste mit ihrer Entscheidung auch nicht abwarten, bis die Frist von zwei Monaten nach [X.]. 6.11 der [X.] abgelaufen war: Danach ist der Vorstand der [X.] berechtigt, die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der betreffenden Leistung(en) mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines [X.]alendervierteljahres zu widerrufen. Diese Regelung bezieht sich allein auf die [X.]onstellation, dass der Arzt der Aufforderung zum Nachweis der Mängelbeseitigung nicht nachkommt; sie gilt hingegen nicht für eine Aufhebung der Genehmigung wegen wesentlicher Änderungen in den tatsächlichen Verhältnissen auf der Grundlage von § 48 [X.].

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der [X.]läger die [X.]osten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).