Bundessozialgericht, Beschluss vom 12.01.2022, Az. B 1 KR 18/21 B

I. Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für und die Versorgung mit [X.].

Die 1991 geborene Klägerin beantragte bei der beklagten Krankenkasse im Oktober 2017 die Übernahme der Kosten für die Durchführung therapeutischer [X.]. Dem Antrag beigefügt waren eine Bescheinigung des [X.]hefarztes [X.] des [X.], Int. [X.], [X.], sowie ein Kostenvoranschlag. Als Diagnosen gab [X.] an: [X.]F[X.] ([X.]hronic Fatigue [X.]yndrom), M[X.][X.] (Multiple-[X.]hemical-[X.]ensitivity-[X.]yndrom), Lymphadenopathie, rheumatische Erkrankung, [X.]törung der Blut-Hirn-[X.]chranke, erhöhte systemische Inflammation im [X.], sehr gut beeinflussbar, [X.]elenmangel, Kupfermangel, Bleibelastung intrazellulär. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ab (Bescheid vom 22.11.2017; Widerspruchsbescheid vom 11.7.2018). Mit ihrer auf Erstattung der bereits entstandenen und Übernahme der zukünftigen Kosten der [X.] gerichteten Klage ist die Klägerin in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Zur Begründung hat das L[X.]G unter Verweis auf die Entscheidung des [X.]G ausgeführt: Die Voraussetzungen für einen [X.]achleistungsanspruch seien nicht erfüllt. Es handele sich bei der streitigen [X.] um eine neue Behandlungsmethode, für die eine Empfehlung des Gemeinsamen [X.] nicht vorliege. Auch die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a [X.]GB V seien nicht erfüllt. Die Klägerin leide nicht an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung. Das bei ihr vorliegende Krankheitsbild sei auch nicht mit einer solchen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar (Urteil vom 7.1.2021).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]G-Urteil.

II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 [X.]atz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 [X.]atz 3 [X.]GG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 [X.]atz 3 [X.]GG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 [X.]GG).

Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB B[X.]G vom 17.4.2012 - [X.]3 R 347/11 B - [X.]ozR 4-2600 § 72 [X.] RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs [X.] vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - [X.]ozR 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.] ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Die Klägerin formuliert folgende Rechtsfrage:
"Besteht bei einem Leiden an einer komplexen chronischen inflammatorischen Multisystemerkrankung mit progressiv lebenszerstörendem [X.]harakter, die mit vom Gemeinsamen [X.] zugelassenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung nicht heilend oder lindern zu beeinflussen ist, ein Anspruch gegen den Träger der Krankenversicherung auf Behandlung mit einer therapeutischen Apherese im Wege des sog. 'Off-Label-Use'?"

1. Hierbei handelt es sich nicht um eine der Grundsatzrevision zugängliche Rechtsfrage. Denn die Frage nach den Therapiemöglichkeiten für ein einzelnes Leiden und den darauf bezogenen krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsanspruch ist regelmäßig keine Rechtsfrage von "grundsätzlicher" Bedeutung, sondern zielt auf die Klärung von Tatfragen ab, soweit die erfragte - generelle - Tatsache nicht ausnahmsweise selbst Tatbestandsmerkmal einer gesetzlichen oder untergesetzlichen Regelung ist (vgl B[X.]G vom 7.10.2005 - [X.] KR 107/04 B - [X.]ozR 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.]; B[X.]G vom [X.] KR 30/13 B - juris RdNr 7; B[X.]G vom 24.1.2017 - [X.] KR 92/16 B - juris Rd[X.], jeweils mwN). Hierzu hat die Klägerin nichts vorgetragen. Überdies handelt es sich bei der von der Klägerin begehrten therapeutischen [X.] auch nicht um einen, den zulassungsüberschreitenden Einsatz eines Arzneimittels kennzeichnenden "Off-Label-Use", sondern um eine Behandlungsmethode i[X.] des § 135 [X.]GB V, deren ambulante Durchführung, einschließlich der für die Behandlung in Betracht kommenden Indikationen, in Anlage [X.] der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen [X.] umfassend geregelt ist.

2. [X.]ollte die Frage mit Blick auf das weitere Vorbringen der Klägerin dahin zu verstehen sein, ob ein Leistungsanspruch nach § 2 Abs 1a [X.]GB V bei einer Erkrankung in Betracht kommt, bei der sich kein Zeitpunkt bestimmen lässt, an dem - ohne die begehrte Leistung - ein akuter Handlungsbedarf zur Lebenserhaltung besteht, hätte die Klägerin sowohl die [X.] als auch die Klärungsfähigkeit dieser Rechtsfrage nicht hinreichend dargelegt.

a) Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem [X.]tand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den [X.]chritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl B[X.]G vom [X.] KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs [X.] vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - [X.]ozR 3-1500 § 160a Nr 6 [X.] 10 f = juris RdNr 4). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht.

Nach § 2 Abs 1a [X.]GB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen [X.]tandard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom [X.] (§ 2 Abs 1 [X.]atz 3 [X.]GB V) abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Das B[X.]G hat hierzu entschieden, dass das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung voraussetzt, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit nach den konkreten Umständen des Falles verwirklichen wird (vgl B[X.]G vom [X.] - [X.] KR 4/17 R - [X.]ozR 4-2500 § 2 [X.] Leitsatz und RdNr 21 mwN, auch zur Rspr des [X.]; B[X.]G vom 19.3.2020 - [X.] KR 22/18 R - juris RdNr 21). Die Einbeziehung wertungsmäßig vergleichbarer Erkrankungen bezieht sich allein auf [X.]chwere und das Ausmaß der aus der Erkrankung folgenden Beeinträchtigung, indem der Gefahr des Todes der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen [X.]innesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gleichgestellt wird. [X.]ie ermöglicht dagegen keine Reduzierung der Anforderungen an den die individuelle Notlage kennzeichnenden erheblichen Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf (B[X.]G vom 19.3.2020, aaO, RdNr 23). Die Klägerin gibt diese Rechtsprechung zwar wieder, zeigt aber einen weitergehenden Klärungsbedarf nicht auf.

[X.]ofern sie geltend macht, die individuelle Notlage und der akute Handlungsbedarf mit dem damit verbundenen Zeitdruck stellten sich bei einer komplexen chronischen entzündlichen Multisystemerkrankung mit progressiv lebenszerstörendem [X.]harakter anders dar, als in dem der Entscheidung des [X.]enats vom 19.3.2020 - [X.] KR 22/18 R - zugrunde liegenden Fall, weil sich bei einer solchen [X.]ystemerkrankung kein Zeitpunkt bestimmen lasse, an dem - ohne die fragliche Leistung - ein akuter Handlungsbedarf zur Lebenserhaltung bestehe, und soweit sie meint, die individuelle Notlage und der erhebliche Zeitdruck bestünden auch dann, wenn ein drohender Tod nicht konkret absehbar sei, tritt sie der vorgenannten Rechtsprechung des B[X.]G im Ergebnis lediglich entgegen und fordert eine Absenkung der danach erforderlichen Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch nach § 2 Abs 1a [X.]GB V, ohne eine erneute [X.] aufzuzeigen.

Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann wieder klärungsbedürftig werden, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden, was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zB B[X.]G vom 19.7.2012 - [X.] KR 65/11 B - [X.]ozR 4-1500 § 160a [X.]; B[X.]G vom 22.12.2010 - [X.] KR 100/10 B - juris RdNr 7). Erneute [X.] ist darüber hinaus auch gegeben, wenn neue erhebliche Gesichtspunkte gegen die bisherige Rechtsprechung vorgebracht werden, die zu einer über die bisherige Erörterung hinausgehenden Betrachtung der aufgeworfenen Fragestellung führen können und die Möglichkeit einer anderweitigen Entscheidung nicht offensichtlich ausschließen (vgl B[X.]G vom 30.9.1992 - 11 [X.]/92 - [X.]ozR 3-4100 § 111 Nr 1 [X.] 2; B[X.]G vom 11.2.2020 - [X.]0 [X.] B - juris RdNr 6, jeweils mwN). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht. Weder zeigt die Klägerin auf, dass der Rechtsprechung des B[X.]G in nicht geringfügigem Umfang widersprochen worden wäre, noch bringt sie hiergegen neue erhebliche Gesichtspunkte vor. Dies gilt umso mehr, als in dem der Entscheidung des [X.]enats vom 19.3.2020 - [X.] KR 22/18 R - zugrunde liegenden Fall das L[X.]G die Annahme einer notstandsähnlichen [X.]ituation maßgeblich darauf gestützt hatte, dass der Zustand des Versicherten unter Fortführung der bisherigen Behandlung jederzeit in einen sich rasant entwickelnden und deshalb mit einiger Wahrscheinlichkeit unumkehrbaren und im Ergebnis tödlichen Prozess hätte umschlagen können (aaO juris RdNr 23 f; siehe ferner B[X.]G vom [X.] - [X.] KR 4/17 R - [X.]ozR 4-2500 § 2 [X.] RdNr 25).

b) Die Klägerin zeigt im Übrigen auch die Klärungsfähigkeit der Rechtsfrage nicht auf. Dazu wäre darzustellen gewesen, dass das B[X.]G im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfene Frage entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl B[X.]G vom 13.1.2017 - [X.]2 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs [X.] vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - [X.]ozR 3-1500 § 160a Nr 7 [X.] 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das L[X.]G im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das B[X.]G (§ 163 [X.]GG) festgestellt hat (vgl B[X.]G vom 12.8.2020 - [X.] KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Dem wird die Klägerin nicht gerecht.

Die Klägerin behauptet, "Unstreitig" leide sie "unter einer komplexen chronischen inflammatorischen Multisystemerkrankung mit progressiv lebenszerstörendem [X.]harakter". [X.]ie zitiert hierzu aus dem Bericht des behandelnden Arztes [X.], ohne aufzuzeigen, dass das L[X.]G in der angegriffenen Entscheidung oder das [X.]G in der vom L[X.]G in Bezug genommenen Entscheidung selbst eine entsprechende Feststellung, insbesondere zu einem "progressiv lebenszerstörenden [X.]harakter" der bei der Klägerin vorliegenden Erkrankung getroffen hat.

Überdies ist die ambulante Durchführung von [X.], einschließlich der für die Behandlung in Betracht kommenden Indikationen, in Anlage [X.] der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen [X.] umfassend geregelt. Inwiefern daneben noch Raum für einen Leistungsanspruch auf der Grundlage des § 2 Abs 1a [X.]GB V verbleibt oder die vorgenannte Richtlinie gegen höherrangiges Recht verstoßen sollte, legt die Klägerin nicht unter Auseinandersetzung mit der insofern einschlägigen Rechtsprechung des B[X.]G dar (vgl B[X.]G vom 7.11.2006 - [X.] KR 24/06 R - B[X.]GE 97, 190 = [X.]ozR 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]).

3. Der [X.]enat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 [X.]atz 2 Halbsatz 2 [X.]GG).