Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.05.2018, Az. III ZR 195/17

3. Zivilsenat | REWIS RS 2018, 9003

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Gegenstand

Anspruch auf Zahlung allgemeiner Krankenhausleistungen: Begrenzung der Entgelthöhe für mit einem Plankrankenhaus verbundene Privatklinik


Leitsatz

1. Zur Verfassungsmäßigkeit der Entgeltbindung von Privatkliniken, die mit einem für die Behandlung durch Krankenkassen zugelassenen Krankenhaus, insbesondere mit einem Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 SGB V), räumlich und organisatorisch verbunden sind (§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHG).

2. Die Begrenzung der Entgelthöhe für "verbundene" Privatkliniken gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG erfasst auch den Fall, dass zunächst eine Privatklinik betrieben wurde, aus der sich eine weitere Klinik entwickelte, für die dann eine Zulassung nach § 108 SGB V erlangt wurde.

3. § 20 Satz 1 KHG schließt die Anwendung der Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf öffentlich nicht geförderte Privatkliniken (ohne Versorgungsauftrag) nicht aus. Beide Vorschriften haben unterschiedliche Regelungsgegenstände.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des [X.]- vom 2. Juni 2017 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des [X.]hat die Klägerin zu tragen.

Von Rechts wegen

Tatbestand

1

Die Klägerin nimmt den Beklagten auf Zahlung restlichen Entgelts für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Anspruch.

2

Die Klägerin betreibt seit 1995 die A.     Sportklinik in Pf.      . Dabei handelt es sich um eine nach § 30 GewO konzessionierte Privatklinik, die weder in den Krankenhausplan des Landes B.   -W.        aufgenommen ist noch öffentliche Fördergelder erhält. Die A.     Sportklinik verfügt über zwei Standorte. Klinikräume befinden sich sowohl am ursprünglichen Standort in der W.  -B.    -Straße als auch in einem circa 850 Meter entfernten, im Jahre 2006 errichteten Gebäudekomplex in der R.    Straße. Darin betreibt die [X.]seit der Errichtung des Gebäudes gleichzeitig die in den Krankenhausplan aufgenommene und öffentlich geförderte A.     Klinik (Plankrankenhaus). Beide Kliniken schlossen mit der Grundstückseigentümerin, der R.   Klinik Betriebs GmbH, gesonderte Mietverträge über die von ihnen genutzten Räumlichkeiten.

3

Gesellschafter der Klägerin sind die R.   GmbH, die [X.]und die [X.]und Geschäftsführer dieser Gesellschaften sind Prof. R.   (R.    GmbH), Dr. E.       (A.   GmbH) und Dr. B.  (O.     GmbH). Gesellschafter der Trägerin der A.     Klinik sind die [X.]und die [X.]sowie Dr. B.  als natürliche Person. Prof. R.   , Dr. E.       und Dr. B.  sind als leitende Ärzte in beiden Kliniken tätig. Darüber hinaus wird auch das weitere [X.]zum Teil in beiden Krankenhäusern eingesetzt.

4

Die A.    Klinik und die A.     Sportklinik unterhalten einen gemeinsamen Internetauftritt und nutzen bestimmte Räume und Einrichtungen gemeinsam (z.B. Röntgenabteilung, Operationsvorbereitungsraum, Steri-Lager, Desinfektions-, Gips- und Aufwachräume, Empfangshalle, Patientenaufnahme, Wartezimmer, Einrichtungen der Krankenhausverwaltung wie Geschäftsleitung, Buchhaltung, Personal- und Verwaltungsabteilung). Im Übrigen bestehen getrennte Operationssäle und Bettenbereiche.

5

Der Beklagte befand sich zur Durchführung eines operativen Eingriffs am 16. und 17. Februar 2012 in stationärer Behandlung in der A.    Sportklinik. Für die erbrachten allgemeinen Krankenhausleistungen stellte die Klägerin 3.743,88 € in Rechnung. Hiervon bezahlte die private Krankenversicherung des Beklagten 1.357,29 €. Dabei handelte es sich um das Entgelt, das sich für die stationäre Behandlung in einem [X.]im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V auf der Basis des so genannten [X.]ergab. Der Restbetrag ist Gegenstand der vorliegenden Klage.

6

Die Klägerin hat geltend gemacht, sie sei als reine Privatklinik berechtigt, ihre Preise mit den Patienten im Rahmen des bürgerlichen Rechts frei zu vereinbaren, und unterliege nicht den preisrechtlichen Vorgaben des seit dem 1. Januar 2012 geltenden § 17 Abs. 1 Satz 5 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Mit dieser Bestimmung, die die [X.]für allgemeine Krankenhausleistungen auf die Pflegesätze eines Plankrankenhauses beschränke, habe der Gesetzgeber auf die nachträgliche (missbräuchliche) Ausgründung von Privatkliniken aus bestehenden Plankrankenhäusern reagieren wollen. Demgegenüber sei die Klägerin schon vor der [X.]gegründet worden. § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]sei zudem formell und materiell verfassungswidrig und damit nichtig. Die beiden Kliniken seien nicht organisatorisch verbunden. Es fehle auch an der erforderlichen räumlichen Nähe, da die A.     Sportklinik in Pf.      einen weiteren Standort unterhalte.

7

Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt. Mit ihrer vom [X.]zugelassenen Revision verfolgt sie ihren auf Zahlung von 2.386,59 € nebst Zinsen gerichteten Berufungsantrag weiter.

Entscheidungsgründe

8

Die zulässige Revision ist unbegründet.

I.

9

Das Berufungsgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt:

Der Klägerin habe zwar aus dem Behandlungsvertrag mit der A.    Sportklinik ein Vergütungsanspruch zugestanden. Dieser sei jedoch der Höhe nach auf den bereits bezahlten Betrag beschränkt. Soweit die geforderte Vergütung über die Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) un[X.]der [X.](BPflV) hinausgehe, sei sie gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nicht geschuldet. Bei dieser Vorschrift handele es sich um ein Verbotsgesetz im Sinne des § 134 BGB (gesetzliche Preisbestimmung). Der Verstoß hiergegen führe nicht zur Nichtigkeit des Vertrags, sondern zu dessen Aufrechterhaltung mit dem zulässigen Preis.

Gegen die Verfassungsmäßigkeit der Norm bestünden keine Bedenken. Sie sei bereits Gegenstan[X.]einer Überprüfung durch das [X.]gewesen, ohne dass ihre Verfassungswidrigkeit festgestellt worden sei (Hinweis auf BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985). Die Gesetzgebungskompetenz des [X.]folge aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG (Recht der Wirtschaft einschließlich des Rechts der Privatversicherung). Auch die von der Klägerin gerügten Verstöße gegen Art. 76 Abs. 1 un[X.]Art. 42 Abs. 1 GG lägen nicht vor. Die Verwendung unbestimmter Rechtsbegriffe verstoße nicht gegen den Bestimmtheitsgrundsatz, sondern sei eine übliche Gesetzestechnik. Grundrechte (namentlich Art. 3, 12 un[X.]14 GG) seien nicht verletzt.

§ 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]werde von § 20 Satz 1 KHG, wonach die [X.]des [X.]auf nicht geförderte Krankenhäuser nicht anzuwenden seien, nicht erfasst. Die Entgeltbindung solle gerade für solche Krankenhäuser gelten.

Entgegen der Auffassung der Klägerin sei der Anwendungsbereich des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nach Sinn un[X.]Zweck der Vorschrift sowie ihrer Entstehungsgeschichte nicht allein auf nachträglich aus einem bestehenden [X.]ausgegründete Privatkliniken beschränkt.

Dafür, dass eine Beschränkung auf nachträgliche Ausgründungen nicht gewollt sei, spreche auch, dass § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nicht in entsprechen[X.]eingeschränkter Weise formuliert worden sei. Insbesondere könne der Begriff der "Einrichtung" nicht im Sinne nachträglich ausgegründeter Kliniken verstanden werden. Wie sich aus der Legaldefinition in § 2 Nr. 1 [X.]ergebe, handele es sich bei diesem um einen alle Krankenhäuser umfassenden Oberbegriff.

Die Voraussetzungen des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]seien im Fall der A.     Sportklinik erfüllt. Bei dieser handele es sich unzweifelhaft um eine "Einrichtung" in dem vorgenannten Sinn. Die erforderliche räumliche Nähe zu einem [X.](A.    Klinik) liege vor, da beide Kliniken in demselben Gebäude betrieben würden, wobei es ohne Bedeutung sei, dass die Klägerin noch einen weiteren Standort nutze. Die Krankenhäuser seien auch organisatorisch miteinander verbunden (teilweise dasselbe ärztliche Personal, gemeinsame Nutzung verschiedener Funktionsräume, personelle Verflechtung der Klinikträger).

II.

Diese Ausführungen halten der rechtlichen Überprüfung stand.

Unstreitig ist die Entgeltforderung der Klägerin bis zur Höhe der nach dem DRG-System berücksichtigungsfähigen Fallpauschalen (§ 17b [X.]i.V.m. §§ 7 ff KHEntgG) erfüllt. Einem darüber hinausgehenden Vergütungsanspruch steht die Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]entgegen, wonach eine mit einem [X.]räumlich un[X.]organisatorisch verbundene Privatklinik für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des [X.]entsprechende Krankenhausleistungen an die [X.]gebunden ist, die sich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz un[X.]dem Krankenhausentgeltgesetz ("DRG-Fallpauschalensystem") sowie der - hier nicht einschlägigen - [X.]ergeben. Bei § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]handelt es sich um ein Verbotsgesetz nach § 134 BGB in Form einer Preisobergrenze. Wir[X.]gegen eine solche Preisbestimmung verstoßen, führt dies nicht zur Nichtigkeit der zugrunde liegenden Vereinbarung, sondern dazu, dass der Vertrag mit dem zulässigen - im Streitfall bereits bezahlten - Preis aufrechterhalten bleibt (BeckOGK/Vossler, BGB, § 134 Rn. 193 [Stand: 1. März 2018]; Palandt/Ellenberger, BGB, 77. Aufl., § 134 Rn. 27; zu Abrechnungen der [X.]Sportklinik siehe [X.]Karlsruhe, Urteile vom 28. März 2017 - 12 U 143/16, juris Rn. 60 ff un[X.]vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 29 f sowie [X.]Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 12; jeweils mwN).

1. Ohne Erfolg wendet sich die Revision gegen die Verfassungsmäßigkeit von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG. Die Vorschrift ist weder formell noch materiell verfassungswidrig. Dementsprechen[X.]hat das [X.]dagegen gerichtete Verfassungsbeschwerden unter anderem der Klägerin mit Beschluss vom 20. August 2013 (NVwZ-RR 2013, 985) mangels Erfolgsaussichten nicht zur Entscheidung angenommen.

a) § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]ist durch Art. 6 Nr. 1a des [X.]in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]- GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011 ([X.]I S. 2983) in das Krankenhausfinanzierungsgesetz eingefügt worden un[X.]am 1. Januar 2012 in [X.]getreten. Das zugrunde liegende Gesetzgebungsverfahren begegnet keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken.

aa) (1) Die Gesetzgebungskompetenz des Bundesgesetzgebers folgt aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG. Der Kompetenztitel "Recht der Wirtschaft einschließlich des Rechts der Privatversicherung" ist weit auszulegen un[X.]erfasst auch Regelungen zur Preisbindung von mit Plankrankenhäusern verbundenen Privatkliniken ([X.]aaO Rn. 19). Soweit die Revision mit Blick auf die Erforderlichkeitskompetenz des Art. 72 Abs. 2 GG gelten[X.]macht, insoweit sei ein nahezu vollständiger Ermittlungsausfall bezüglich der Notwendigkeit einer bundesgesetzlichen Regelung festzustellen, den mit Gründung un[X.]Betrieb einer Privatpatientenklinik einhergehenden "Gefahren" für die Krankenhausplanung un[X.]die staatliche Investitionskostenförderung könne hinreichen[X.]durch landesgesetzliche Regelungen Rechnung getragen werden, vermag sie die Gesetzgebungskompetenz des [X.]nicht in Frage zu stellen. Die Wahrung der Rechts- un[X.]Wirtschaftseinheit gebietet es unter Berücksichtigung der dem Bundesgesetzgeber zukommenden [X.](vgl. hierzu z.B. BVerfG, NJW 2015, 303 Rn. 111 mwN), die Entgeltobergrenze für mit Plankrankenhäusern (§ 108 Nr. 2 SGB V, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG) verbundene Privatkliniken un[X.]dort erbrachte allgemeine Krankenhausleistungen deutschlandweit einheitlich zu bestimmen. Dasselbe gilt für Privatkliniken, die mit einer Hochschulklinik (§ 108 Nr. 1 KHG, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 KHEntgG) oder einem Vertragskrankenhaus (§ 108 Nr. 3 KHG, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 3 KHEntgG) verbunden sind, auch wenn die Gesetzesbegründung zum [X.]stets nur von einem "Plankrankenhaus" spricht. Maßgeblich ist, dass es sich bei dem "anderen Krankenhaus" um ein solches mit Versorgungsauftrag handelt (Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl., § 26 Rn. 393).

Der mit § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]unter anderem verfolgte Zweck, unzumutbare Belastungen von Privatpatienten als Beitragszahlern un[X.]von - in der Regel bundesweit tätigen - privaten Krankenversicherungsunternehmen sowie [X.]zu vermeiden (BT-Drucks. 17/8005, [X.]li. Sp.), würde verfehlt, wenn eine etwaige Reglementierung des Entgelts dem Landesgesetzgeber überlassen bliebe. In diesem Fall wäre auf Grun[X.]unterschiedlicher landesgesetzlicher Regelungen ein Wettbewerb um die [X.]zu befürchten, der nicht nur zu abweichenden Preisreglementierungen führen, sondern auch die gleichmäßige Versorgung der (Privat-)Versicherten gefährden würde (vgl. [X.]aaO Rn. 21). Die Gewährleistung sozial tragbarer Pflegesätze für allgemeine Krankenhausleistungen (vgl. § 1 Abs. 1 KHG) könnte auf diese Weise allenfalls eingeschränkt erreicht werden.

(2) Es kommt hinzu, dass das [X.]für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung die bundesgesetzliche Regelung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung zur Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse un[X.]zur Wahrung der Rechts- un[X.]Wirtschaftseinheit für erforderlich angesehen hat ([X.]113, 167, 198). Die Revision vermag nicht aufzuzeigen, dass die Dinge im Bereich der privaten Krankenversicherung wesentlich anders liegen. Vielmehr wirken sich dort unterschiedliche Vergütungsregelungen angesichts der unmittelbaren Verpflichtung der Versicherten noch gravierender aus (BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 22). Dabei kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass die Privatkliniken, die räumlich un[X.]organisatorisch mit einem nach § 108 SGB V für die Behandlung durch Krankenkassen zugelassenen Krankenhaus, insbesondere mit einem [X.](§ 108 Nr. 2 SGB V), verbunden sind, zahlenmäßig so unbedeuten[X.]sind, dass es keiner bundesweiten Regelung bedarf. Denn unter den insgesamt 185 Privatkliniken in [X.]sollen sich nach dem Kenntnisstan[X.]im Gesetzgebungsverfahren etwa 104 "verbundene Kliniken" befinden ([X.]aaO Rn. 2; Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage von Abgeordneten sowie der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, BT-Drucks. 17/7727, S. 2).

(3) Dem Bundesgesetzgeber oblag auch keine spezifische Begründungspflicht für das Vorliegen der Voraussetzungen des Art. 72 Abs. 2 GG. Denn das Grundgesetz schreibt eine solche Pflicht nicht ausdrücklich vor. Solange - wie hier - klar auf der Han[X.]liegt, dass im Ergebnis die Anforderungen des Grundgesetzes nicht verfehlt werden, ist es unschädlich, wenn sich die Voraussetzungen des Art. 72 Abs. 2 GG nicht bereits aus den Gesetzgebungsmaterialien ergeben (vgl. [X.]140, 65 Rn. 33 mwN).

bb) Die Verfahrensvorschriften des Grundgesetzes wurden bei Erlass des [X.]beachtet. Weder wurde bei der Einfügung von § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]das Initiativrecht für Gesetzesvorlagen (Art. 76 Abs. 1 GG) verletzt noch ist ein Verstoß gegen den Grundsatz der Öffentlichkeit der Verhandlungen des [X.](Art. 42 Abs. 1 Satz 1 GG) erkennbar.

(1) Der gemäß Art. 76 Abs. 1 GG von der Bundesregierung eingebrachte un[X.]dem [X.]am 5. September 2011 zugeleitete Gesetzentwurf für ein Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (BT-Drucks. 17/6906) sah noch keine dem späteren § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]entsprechende Regelung vor. Erst der Ausschuss für Gesundheit, an den der [X.]die Vorlage gemäß § 80 Abs. 1 Satz 1 seiner Geschäftsordnung (GO-BT) als federführen[X.]überwies ([X.]17/128, S. 15059, 15080), schlug in seiner Beschlussempfehlung vom 30. November 2011 vor, den Gesetzentwurf zu ergänzen un[X.]- neben weiteren Änderungsvorschlägen - dem § 17 Abs. 1 [X.]die nunmehr geltenden Sätze 5 un[X.]6 anzufügen (BT-Drucks. 17/8005, S. 12, 81).

In der Sitzung des [X.]vom 1. Dezember 2011 wurden in der Aussprache in zweiter Beratung keine Änderungsanträge gestellt, un[X.]der Gesetzentwurf wurde in der Fassung der Beschlussempfehlung des [X.]angenommen ([X.]17/146, S. 17317 bis 17336). Die sich unmittelbar anschließende Schlussabstimmung in dritter Beratung ergab mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen eine Annahme des Gesetzes ohne weitere Änderungen ([X.]17/146, S. 17337). Der Bundesrat beschloss am 16. Dezember 2011, den Vermittlungsausschuss gemäß Art. 77 Abs. 2 GG nicht anzurufen (BR-Drucks. 785/11 [Beschluss]). Damit ist das Gesetz zustande gekommen (Art. 78 GG).

(2) Diese Verfahrensweise verstößt nicht gegen Art. 76 Abs. 1 GG, wonach Gesetzesvorlagen beim [X.]durch die Bundesregierung, aus der Mitte des [X.]oder durch den Bundesrat eingebracht werden.

(a) Es entspricht gängiger un[X.]verfassungsrechtlich unbedenklicher parlamentarischer Praxis, dass die mit einer Begründung versehene Beschlussempfehlung des federführenden Ausschusses des [X.](§ 66 Abs. 2 Satz 1 GO-BT) Änderungen un[X.]Ergänzungen der beratenen Gesetzesvorlage vorsieht, die sodann - als so genannte Ausschussfassung des Gesetzentwurfs - Gegenstan[X.]der Aussprache im Plenum un[X.]der abschließenden Beschlussfassung werden (siehe nur Schulze-Fielitz, Theorie un[X.]Praxis parlamentarischer Gesetzgebung, S. 305 ff; [X.]in [X.]u.a., Theorie un[X.]Methoden der Gesetzgebung, S. 63 f). Dass sich damit ein wesentlicher Teil des [X.]in den Ausschüssen des [X.]vollzieht, trägt dem faktischen Zwang zur Arbeitsteilung im parlamentarischen Bereich Rechnung (BVerfG, NJW 1977, 1767, 1769). Die Ausschüsse arbeiten auf die endgültige Beschlussfassung durch das Plenum hin un[X.]nehmen damit zugleich einen Teil des Entscheidungsprozesses entlasten[X.]vorweg (BVerfG, NJW 1990, 373, 375).

Das in Art. 76 Abs. 1 GG auf die Bundesregierung, die Mitte des [X.]un[X.]den Bundesrat beschränkte Initiativrecht wir[X.]erst verletzt, wenn im Gesetzgebungsverfahren ein neuer Gesetzentwurf eingeführt wird. Dies ist dann der Fall, wenn Inhalt der Beschlussempfehlung eine neue Regelungsmaterie ist, ohne dass auch nur eine thematisch verwandte Regelung Gegenstan[X.]des vorherigen Verfahrens gewesen wäre ([X.]Karlsruhe, Urteil vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 59 unter Hinweis auf [X.]120, 56, 78). Damit übereinstimmen[X.]legt § 62 Abs. 1 Satz 2 [X.]fest, dass die Ausschüsse als vorbereitende Beschlussorgane des [X.]die Pflicht haben, dem [X.]bestimmte Beschlüsse zu empfehlen, die sich nur auf die ihnen überwiesenen Vorlagen oder mit diesen in unmittelbarem Sachzusammenhang stehenden Fragen beziehen dürfen.

(b) Die in Rede stehende nachträgliche Ergänzung des § 17 Abs. 1 [X.]rückte zwar erst im Zuge der [X.]ins Blickfeld. Die mit § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]eingeführte Regelung steht jedoch in einem unmittelbaren Sachzusammenhang mit dem vom Gesundheitsausschuss behandelten Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Der Gesetzentwurf verfolgte das Ziel, eine flächendeckende bedarfsgerechte un[X.]wohnortnahe medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Zu diesem Zwecke sollte ein Bündel von Maßnahmen auf unterschiedlichen Ebenen getroffen werden, um im konkreten [X.]die Situation vieler Patienten spürbar zu verbessern. Die Bundesregierung wollte mit dem Gesetzentwurf an bereits in [X.]befindliche Regelungen zur nachhaltigen un[X.]sozial ausgewogenen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung anknüpfen (BT-Drucks. 17/6906, S. 1, 42). Von Anfang an sah der Gesetzentwurf in Art. 6 Änderungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, in Art. 7 Änderungen des Krankenhausentgeltgesetzes un[X.]in Art. 8 Änderungen der Bundespflegsatzverordnung vor.

Die vom [X.][X.]unter Art. 6 Nr. 1a des Gesetzentwurfs zusätzlich empfohlene Ergänzung des § 17 Abs. 1 [X.]in Gestalt einer Entgeltbindung für verbundene Privatkliniken (BT-Drucks. 17/8005, S. 81 re. Sp.) sollte verhindern, dass es zu unzumutbaren Belastungen für Privatpatienten als Beitragszahler sowie für private Krankenversicherungsunternehmen un[X.]Beihilfekostenträger kommt. Zur staatlichen Gewährleistungsverantwortung für eine zweckmäßige un[X.]kostengünstige Gesundheitsversorgung gehöre auch, dass alle Versicherten - unabhängig von ihrer Zugehörigkeit zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung - zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen hätten. Zudem sei sicherzustellen, dass privat versicherte Personen, die gesetzlich zu einer Absicherung im Krankheitsfall verpflichtet seien, für allgemeine Krankenhausleistungen nicht mit höheren Kosten belastet würden als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Gleichzeitig sollte eine im Bereich der Krankenhausfinanzierung systemwidrige Quersubventionierung verhindert werden (BT-Drucks. 17/8005, [X.]re. Sp.; siehe auch BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 35).

Diese in der Beschlussempfehlung zum Ausdruck gebrachten sozialstaatlichen Erwägungen tragen ebenfalls dem Ziel der Gesetzesvorlage Rechnung, eine flächendeckende bedarfsgerechte un[X.]wohnortnahe medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Die vorgeschlagene Änderung des § 17 Abs. 1 [X.]stellt sich als weiterer Teil des ohnehin vorgesehenen Maßnahmenbündels dar. Die Entwicklung der Kosten un[X.]die nachhaltige Finanzierung der medizinischen Versorgung stehen in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Regelung der medizinischen Versorgung selbst ([X.]Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 19). Zu Recht weist der [X.]in der Revisionserwiderung darauf hin, dass bereits die Vermeidung der Kompensation der in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden kostenbegrenzenden Regelungen durch höhere Preise für Selbstzahler einen hinreichenden Bezug zu der im ursprünglichen Entwurf des [X.]behandelten Problematik darstellt. In diesem Zusammenhang muss auch in den Blick genommen werden, dass die mit einem [X.]verbundene nicht öffentlich geförderte Privatklinik (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 2 KHG) Räume, Geräte un[X.]Abteilungen des öffentlich geförderten [X.](siehe § 4 Nr. 1, § 8 Abs. 1 Satz 1, § 9 KHG) regelmäßig mitbenutzt un[X.]auf diese Weise an der staatlichen Investitionskostenförderung partizipiert ([X.]Köln aaO).

(3) Die Aufnahme von § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]in das [X.]auf Vorschlag des [X.]verstößt auch nicht gegen das in Art. 42 Abs. 1 GG normierte Prinzip der Öffentlichkeit der parlamentarischen Beratung. Danach muss dem Plenum vor der nach Art. 77 Abs. 1 Satz 1 GG erfolgenden Beschlussfassung auf der Grundlage einer hinreichenden Information der Abgeordneten über den Beratungsgegenstan[X.]mindestens einmal Gelegenheit zur Aussprache über die Gesetzesvorlage gegeben werden. Dies ist in der Sitzung des [X.]am 1. Dezember 2011 geschehen. Auf Grun[X.]der synoptischen Übersicht der ursprünglichen un[X.]der geänderten Fassung der Gesetzesvorlage, die durch den Gesundheitsausschuss ausführlich begründet wurde (BT-Drucks. 17/8005, S. 81 re. [X.]un[X.]S. 132 f), war jeder Abgeordnete in der Lage, sich über die vorgesehenen Änderungen un[X.]Ergänzungen kundig zu machen. Das genügte. Es war nicht erforderlich, dass in der Plenardebatte die vom Ausschuss für Gesundheit empfohlene Ergänzung des § 17 Abs. 1 [X.]auch ausdrücklich zur Sprache kam (vgl. [X.]Karlsruhe, Urteile vom 28. März 2017 - 12 U 143/16, juris Rn. 86 f un[X.]vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 60 f).

b) Entgegen der Auffassung der Revision genügt § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]auch dem aus dem Rechtsstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 3 GG) folgenden Gebot der hinreichenden Bestimmtheit eines Gesetzes. Dies gilt sowohl bei einer Einzelbetrachtung der Tatbestandsmerkmale als auch bei einer Gesamtschau der Regelung.

aa) Gesetzliche Tatbestände sin[X.]nach Inhalt, Zweck un[X.]Ausmaß so zu fassen, dass die Betroffenen die Rechtslage erkennen un[X.]ihr Verhalten daran ausrichten können. Welche Anforderungen an die Bestimmtheit zu stellen sind, lässt sich indes nicht generell un[X.]abstrakt festlegen, sondern hängt auch von der Eigenart des Regelungsgegenstands un[X.]dem Zweck der betroffenen Norm ab sowie davon, in welchem Ausmaß Grundrechte betroffen sin[X.]([X.]108, 186, 234 f mwN). Die Verwendung von unbestimmten Rechtsbegriffen un[X.]Generalklauseln wir[X.]durch das Bestimmtheitsgebot nicht ausgeschlossen. Sie ist angesichts der Vielgestaltigkeit der zu regelnden Fallkonstellationen häufig unumgänglich. Auch die Auslegungsbedürftigkeit einer Norm steht dem Bestimmtheitsgebot nicht entgegen, solange die Auslegung unter Nutzung der anerkannten juristischen Methodik zu bewältigen ist ([X.]110, 33, 56 f; BGH, Urteil vom 9. Februar 2015 - [X.][Brfg] 54/13, NJW-RR 2015, 745 Rn. 21; jeweils mwN). Es ist in derartigen Fällen Aufgabe der Gerichte, durch schrittweise Konkretisierung unbestimmter Rechtsbegriffe die notwendige Normenklarheit sicherzustellen.

bb) Auf dieser Grundlage bestehen an der erforderlichen Bestimmtheit des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]keine Zweifel. Nach dieser Vorschrift darf eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt un[X.]mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes un[X.]der [X.]zu leisten wären.

(1) Wie bereits ausgeführt, handelt es sich bei § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]um ein Verbotsgesetz gemäß § 134 BGB in Form einer gesetzlichen Preisbestimmung. Verbundene Privatkliniken werden nicht allgemein dem [X.]unterworfen, sondern es wir[X.]nur eine Entgeltobergrenze für allgemeine Krankenhausleistungen eingeführt. Privatkliniken sollen keine höheren Entgelte erhalten, als das verbundene [X.]hätte berechnen dürfen, wenn es selbst die von der Privatklinik abgerechneten Leistungen erbracht hätte (Quaas/[X.]aaO § 26 Rn. 389, 414). Dieser (beschränkte) Verbotsbefehl ergibt sich zwanglos bereits aus dem Wortlaut der Norm ("…, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, …").

(2) § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]bezieht sich auf eine "Einrichtung", die stationäre Krankenhausleistungen erbringt un[X.]selbst nicht dem [X.]unterfällt. Damit kann es sich der Sache nach nur um ein Krankenhaus handeln (Quaas/[X.]aaO § 26 Rn. 392). Das Krankenhausfinanzierungsgesetz verwendet den Begriff der "Einrichtung" als einen auch Krankenhäuser mit umfassenden Oberbegriff. Dies ergibt sich unmittelbar aus der Legaldefinition des § 2 Nr. 1 KHG, wonach Krankenhäuser Einrichtungen sind, in denen durch ärztliche un[X.]pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wir[X.]un[X.]in denen die zu versorgenden Personen untergebracht un[X.]verpflegt werden können. Dafür, dass der Gesetzgeber das Tatbestandsmerkmal der "Einrichtung" in § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]in einem von der Legaldefinition des § 2 Nr. 1 [X.]abweichenden Sinn verstanden wissen will, ist nichts ersichtlich (so auch [X.]Karlsruhe, Urteil vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 35).

(3) Das Tatbestandsmerkmal der "räumlichen Nähe zu einem Krankenhaus" lässt sich mit den üblichen Methoden der Auslegung konkretisieren.

Die Privatklinik muss mit "einem Krankenhaus" verbunden sein. Dabei muss es sich nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]um ein Krankenhaus "mit Versorgungsauftrag" handeln, das dementsprechen[X.]dem [X.]unterliegt. Darunter fallen alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, insbesondere Plankrankenhäuser im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V (vgl. Quaas/[X.]aaO § 26 Rn. 394).

Nach der Vorstellung des Gesetzgebers, wie sie in der Begründung der Beschlussempfehlung des [X.]zum Ausdruck kommt, ist die räumliche Nähe einer Einrichtung (Privatklinik) zu einem [X.]regelmäßig insbesondere dann gegeben, wenn die Einrichtung zum Beispiel auf dem gleichen Gelände oder in geographischer Nähe zum [X.]- etwa auf dem "Nachbarschaftsgelände" - angesiedelt ist (BT-Drucks. 17/8005, [X.]li. Sp.). Die bloße Lage im gleichen Stadtteil würde hingegen nicht genügen. Ob aufgrun[X.]der geographischen Verhältnisse eine nur geringe Entfernung un[X.]damit nach allgemeinem Sprachgebrauch eine "räumliche Nähe" (vgl. auch BGH, Urteil vom 26. März 2003 - IV ZR 270/02, NJW-RR 2003, 805 Rn. 10) zwischen Einrichtung un[X.][X.]vorliegt, ist anhan[X.]der konkreten Umstände des Einzelfalls zu entscheiden. Der Gesetzgeber war im Hinblick auf die Bestimmtheit der Norm jedenfalls nicht gezwungen, eine bestimmte Höchstentfernung festzulegen (vgl. auch BVerfG, NJW 2003, 196, 197).

(4) Soweit § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]schließlich voraussetzt, dass die Einrichtung mit dem (Plan-)Krankenhaus "organisatorisch verbunden" ist, ist dies ebenfalls ohne weiteres konkretisierbar. Eine organisatorische Verbundenheit kann in den rechtlichen Grundlagen, zum Beispiel über eine gemeinsame Trägerschaft, verankert sein oder etwa durch die Nutzung desselben Personals beziehungsweise durch die Nutzung einer gemeinsamen Infrastruktur zum Ausdruck kommen (BT-Drucks. 17/8005, [X.]li. Sp.). Eine organisatorische Verbundenheit kommt auch in Betracht, wenn es sich bei den Trägern der Einrichtung un[X.]des [X.]um verbundene Unternehmen im Sinne von § 15 AktG handelt. Sin[X.]zum Beispiel weitere Rechtspersonen an dem Träger des [X.]beteiligt, kann es im Einzelfall von der Höhe des Geschäftsanteils des Trägers des [X.]abhängen, ob von einer organisatorischen Verbundenheit gesprochen werden kann (vgl. Quaas, [X.]2012, 193, 197). Hinsichtlich des eingesetzten Personals sin[X.]die Überschneidungen von Tätigkeiten un[X.]Befugnissen in den Blick zu nehmen (Jahn, Der Versicherungsschutz der [X.]für Leistungen von Privatkliniken, S. 55). Die Nutzung einer gemeinsamen Infrastruktur ist insbesondere bei medizinischen Gerätschaften un[X.]Funktionsräumen aussagekräftig. Als weitere Anhaltspunkte können im Einzelfall aber auch die Beauftragung externer Unternehmen für beide Einrichtungen (z.B. Gebäudereinigung, Wäschereinigung, Lebensmittelieferung) oder die Nutzung von Versorgungseinrichtungen (Wasser- un[X.]Stromanschluss) sowie die hierzu getroffenen Vereinbarungen über die Verteilung der Kosten dienen ([X.]aaO [X.]f). Es liegt indessen auf der Hand, dass die gemeinsame Nutzung lediglich marginaler Infrastruktur - etwa des Gartens - für sich allein nicht ausreicht, um eine organisatorische Verbundenheit zu begründen (vgl. hierzu Huster, [X.]2012, 81, 83).

cc) Entgegen der Auffassung der Revision besteht auch bei einer Zusammenschau der im Tatbestan[X.]des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe keine Notwendigkeit, die Norm unter Berücksichtigung ihrer Entstehungsgeschichte sowie ihres Sinns un[X.]Zwecks teleologisch beziehungsweise - im Hinblick auf die Anforderungen des [X.]- verfassungskonform dahingehen[X.]auszulegen, dass von ihrem Anwendungswendungsbereich nur die von dem Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen (vorbestehenden) Krankenhauses, insbesondere eines Plankrankenhauses, "ausgegründete" oder erstmalig gegründete Privatklinik erfasst wird.

(1) Der Wortlaut des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]gibt für eine solche Einschränkung nichts her. Er spricht lediglich von einer Einrichtung, die mit einem (anderen) Krankenhaus in räumlicher un[X.]organisatorischer Hinsicht verbunden ist, wobei auf den Zeitpunkt der Verbindung der Einrichtung mit dem Krankenhaus nicht abgestellt wird.

(2) Zwar mag es zutreffen, dass der Gesetzgeber die Fallkonstellation der Ausgründung einer Privatklinik aus einem [X.]besonders vor Augen hatte. Denn mit der Einfügung des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]reagierte er auf eine Entscheidung des Senats (Beschluss vom 21. April 2011 - III ZR 114/10, NVwZ-RR 2011, 566). Nach dem damals geltendem Recht unterlag die auf dem Gelände eines [X.]von dessen Träger errichtete Privatkrankenanstalt selbst dann nicht den Bestimmungen des Krankenhausentgeltrechts (Pflegesatzrecht), wenn sie ihre Patienten mit Hilfe der apparativen Ausstattung un[X.]unter Einsatz von Ärzten des [X.]behandelte.

(3) Jedoch lässt sich daraus kein Wille des Gesetzgebers entnehmen, die Neuregelung ausschließlich auf die Fälle der (missbräuchlichen) Ausgründung einer Privatklinik aus einem [X.]zu beschränken, die zu dem Zweck erfolgt, zur Erzielung deutlich höherer Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen die Behandlung von Privatpatienten vom [X.]in die Privatklinik zu "verlagern". Denn § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]verfolgt einen weitergehenden Zweck. Durch die Anordnung einer Entgeltbindung für verbundene Privatkliniken soll - unabhängig von der Reihenfolge der Betriebsaufnahme - generell verhindert werden, dass Krankenhausträger von nicht GKV-Versicherten, die in mit einem [X.]verbundenen Einrichtungen in räumlicher Nähe dieses Krankenhauses behandelt werden, für allgemeine Krankenhausleistungen höhere Entgelte verlangen können als für gesetzlich Krankenversicherte, die im [X.]behandelt werden. Auf diese Weise soll zugleich sichergestellt werden, dass PKV-Unternehmen un[X.]deren Versicherte als Beitragszahler nicht unzumutbar für allgemeine Krankenhausleistungen, die sich von den Leistungen für die übrigen Krankenhauspatienten nicht unterscheiden, mit höheren Entgelten belastet werden (BT-Drucks. 17/8005, [X.]li. Sp.). Der Regelung liegt die sozialstaatliche Erwägung zugrunde, allen Versicherten - unabhängig von ihrer Zugehörigkeit zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung - zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen zu gewährleisten. Gleichzeitig soll vermieden werden, dass eine im Bereich der Krankenhausfinanzierung systemwidrige Querfinanzierung stattfindet, indem zum Beispiel Krankenhausträger die in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden kostenbegrenzenden Regelungen durch höhere Preise für Selbstzahler (privat Versicherte, Beihilfeberechtigte) kompensieren (BT-Drucks. 17/8005, [X.]re. Sp.). Durch die Festlegung einer Entgeltobergrenze wir[X.]auch verhindert, dass von der staatlichen Förderung von Plankrankenhäusern räumlich un[X.]organisatorisch damit verbundene Einrichtungen profitieren, ohne ihrerseits den Reglementierungen des Pflegesatzrechts zu unterliegen. Zu denken ist etwa an die gemeinsame Nutzung von Funktionsräumen oder (teuren) medizinischen Apparaturen. Ob hierfür im Einzelfall - wie die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat gelten[X.]gemacht hat - ein Nutzungsentgelt oder Wertersatz vereinbart wird, ist für die Auslegung des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nicht entscheidend. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (insbesondere §§ 8 ff KHG) sowie die landesrechtlichen Vorschriften über die öffentliche Förderung von Plankrankenhäusern verbieten nicht die gemeinsame Nutzung von Infrastruktureinrichtungen un[X.]sehen insoweit auch keine Entgeltregelung vor.

(4) Alle diese Erwägungen, insbesondere die dargelegten Ziele des Gesetzgebers, gelten sowohl für den Fall der Ausgründung einer Privatklinik als auch für den Fall der Ausgründung eines [X.]am Standort einer bereits bestehenden Privatklinik. In beiden Fallkonstellationen besteht in gleicher Weise die Möglichkeit der "Verlagerung" von Privatpatienten in die mit dem [X.]verbundene private Einrichtung mit der Folge, für weitgehen[X.]identische Krankenhausleistungen deutlich höhere Entgelte verlangen zu können. Diese Auffassung liegt ersichtlich auch dem Nichtannahmebeschluss des [X.]vom 20. August 2013 (NVwZ-RR 2013, 985) zugrunde. Darin wir[X.]davon ausgegangen, dass ein Teil der "verbundenen" Privatkliniken dadurch entstanden ist, dass zunächst eine Privatklinik betrieben wurde, aus der sich eine weitere Klinik entwickelte, für die dann eine Zulassung nach § 108 SGB V erlangt wurde (aaO Rn. 3). Das [X.]hat kein Problem darin gesehen, auch diese Fallkonstellation als von § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]mit umfasst zu betrachten.

c) Entgegen der Ansicht der Revision verstößt § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG).

Durch die Festlegung einer Entgeltobergrenze für "verbundene" Einrichtungen werden zum einen mit einem [X.]verbundene un[X.]nicht verbundene Privatkliniken ungleich behandelt. Zugleich erfolgt unter dem Gesichtspunkt der Bestimmung einer Preisobergrenze eine Gleichbehandlung mit Plankrankenhäusern, ohne dass der Privatklinik ein Anspruch auf staatliche Förderung nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes eingeräumt wird.

aa) Diese Differenzierung ist durch die gesetzgeberischen Ziele sachlich gerechtfertigt, dass privat Versicherte für allgemeine Krankenhausleistungen nicht mit höheren Kosten belastet werden sollen als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung un[X.]zudem eine Kompensation für die in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden kostenbegrenzenden Regelungen durch höhere Preise für Selbstzahler sowie insgesamt eine im Bereich der Krankenhausfinanzierung systemwidrige Quersubventionierung verhindert werden soll (BT-Drucks. 17/8005 aaO). Die Gefahr der "Verlagerung" von Privatpatienten vom [X.]zur Privatklinik allein zum Zwecke der Generierung deutlich höherer [X.]besteht typischerweise bei einer räumlichen un[X.]organisatorischen Verknüpfung zwischen [X.]un[X.]Privatklinik. Insoweit besteht ein strukturell begründeter Anreiz für unerwünschte [X.](BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 35 f). Dabei kann es auch - naheliegen[X.]- zu einer Fehlallokation von staatlichen Fördermitteln kommen, indem die Privatklinik auf öffentlich geförderte Organisations- un[X.]Betriebsstrukturen des [X.]zurückgreift (vgl. [X.]Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 23).

bb) Der Senat hat auch keine Bedenken, den Umstand, dass eine von § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]erfasste Privatklinik im Gegensatz zu dem mit ihr verbundenen [X.]keine staatliche Investitionskostenförderung (§ 4 Nr. 1 KHG) erhält un[X.]nicht nach § 4 Nr. 14 Buchst. b) Doppelbuchst. aa) UStG von der Umsatzsteuer befreit ist (vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154, 162 zur Vollkostenrechnung einer privaten Belegklinik), hinter den vorgenannten sozialstaatlichen Erwägungen un[X.]Gemeinwohlbelangen zurücktreten zu lassen. Die Entscheidung, [X.]un[X.]Privatklinik "unter einem Dach" zu betreiben, ist unternehmerischer Natur. Die Privatklinik könnte auch - wenn sie ein bedarfsgerechtes Angebot unterbreiten kann - einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen, um in den Genuss der staatlichen Investitionskostenförderung zu kommen (vgl. § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG). Wenn sie darauf bewusst verzichtet un[X.]stattdessen eine Betriebsführung außerhalb des Pflegesatzrechts wählt, kann sie keinen besonderen Schutz im Hinblick auf die Investitionskosten für sich in Anspruch nehmen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass die Entgeltbegrenzung gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nur für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des [X.]entsprechende Krankenhausleistungen gilt. Die Preise für ärztliche Wahlleistungen bleiben von der Regelung gänzlich unberührt. Hinsichtlich der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen der Privatklinik bestimmt § 17 Abs. 1 Satz 6 [X.]i.V.m. § 17 Abs. 1 Satz 3 [X.]lediglich, dass diese in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen dürfen. Darüber hinaus liegt es nahe, dass verbundene [X.]öffentlich geförderte Ressourcen des [X.]zusätzlich in Anspruch nehmen.

d) Die von der Klägerin gerügte Verletzung des Art. 12 Abs. 1 GG liegt ebenfalls nicht vor.

Dem Gesetzgeber kommt bei der Regelung der Berufsfreiheit insbesondere auf dem Gebiet der Arbeitsmarkt-, Sozial- un[X.]Wirtschaftsordnung eine weite Gestaltungsfreiheit zu. Auch in Bezug auf die Eignung un[X.]Erforderlichkeit des gewählten Mittels zur Erreichung der gesetzgeberischen Ziele verbleibt ihm ein weiter Einschätzungs- un[X.]Beurteilungsspielraum, der erst dann überschritten ist, wenn die Erwägungen des Gesetzgebers so fehlsam sind, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für derartige Maßnahmen abgeben können (BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 24).

aa) § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]verbietet weder die Gründung beziehungsweise den Betrieb einer Privatklinik noch deren Verbindung mit einem [X.]"unter einem Dach". Durch die gesetzliche Festlegung einer Entgeltobergrenze für allgemeine Krankenhausleistungen wir[X.]die Berufungsausübung im Sinne von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG geregelt. Derartige Beeinträchtigungen der Berufsfreiheit sin[X.]wegen der geringeren Eingriffsintensität bereits dann verfassungsrechtlich zulässig, wenn sie aufgrun[X.]vernünftiger Allgemeinwohlerwägungen zweckmäßig erscheinen un[X.]den Berufstätigen nicht übermäßig oder unzumutbar treffen (st. Rspr.; vgl. nur [X.]85, 248, 259 mwN). Diese Voraussetzungen sin[X.]hier erfüllt.

bb) Der vom Gesetzgeber verfolgte Zweck, allen Versicherten zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen zu gewährleisten (BT-Drucks. 17/8005 aaO), wir[X.]vom Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG getragen un[X.]stellt einen bedeutsamen Gemeinwohlbelang dar. Nichts anderes gilt für das Ziel, für alle Bürger einen bezahlbaren Krankenversicherungsschutz in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung sicherzustellen (BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 25). Dabei ist es dem Gesetzgeber auch gestattet gewesen, auf das Mittel der hoheitlichen Preisfestsetzung zurückzugreifen.

cc) Dass es für den Träger einer bereits bestehenden Privatklinik unzumutbar sein soll, im Falle eines später hinzugegründeten "verbundenen" [X.]eine Begrenzung des Entgelts für allgemeine Krankenhausleistungen auf das Niveau des Pflegesatzrechts (DRG-Fallpauschalen) hinzunehmen, vermag der Senat auch auf der Grundlage der von der Revision vorgelegten Rechtsgutachten nicht zu erkennen. Es ist insbesondere nicht ersichtlich, dass das auf die Höhe der Pflegesätze begrenzte Entgelt für allgemeine Krankenhausleistungen bei der gebotenen generalisierenden Betrachtungsweise (vgl. [X.]aaO Rn. 28) keine der beruflichen Tätigkeit angemessene Vergütung mehr darstellt un[X.]damit eine unangemessene Belastung für den betroffenen Wirtschaftszweig zur Folge hat, zumal sich die Entgeltbegrenzung gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen erstreckt un[X.]dem Träger der Privatklinik die Möglichkeit verbleibt, für andere Leistungen einen über dem Erstattungsbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung liegenden Betrag zu berechnen. Zum anderen darf auch hier nicht außer Betracht bleiben, dass die vorbestehende Privatklinik die Organisations- un[X.]Betriebsstrukturen des öffentlich geförderten [X.]mitbenutzen un[X.]zum Beispiel auf Funktionsräume, medizinische Geräte oder auch das medizinische Personal zurückgreifen kann ([X.]Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 19, 23). Dessen ungeachtet rechtfertigt die Möglichkeit, dass eine gesetzliche Maßnahme im Einzelfall zur Existenzgefährdung oder sogar zur Existenzvernichtung von Betrieben führen könnte, es noch nicht, sie unter dem Gesichtspunkt der Unzumutbarkeit von Verfassung wegen zu beanstanden ([X.]aaO mwN).

e) Schließlich lässt die angegriffene Regelung auch keinen Verstoß gegen das Eigentumsrecht aus Art. 14 Abs. 1 GG, insbesondere keinen unzulässigen Eingriff in das Recht des Privatklinikbetreibers am eingerichteten un[X.]ausgeübten Gewerbebetrieb, erkennen.

Die Revision stellt in diesem Zusammenhang vor allem die Möglichkeit in den Raum, dass dem Träger einer bereits bestehenden Privatklinik in Folge der Pflegesatzbindung gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]die wirtschaftliche Grundlage für den Betrieb der Privatklinik entzogen werden könnte. Diese behauptete Gefahr vermag der Senat, wie er bereits unter d) cc) ausgeführt hat, nicht nachzuvollziehen. Eine Überschreitung des gesetzgeberischen Gestaltungsspielraums ist nicht ersichtlich. Dabei ist in den Blick zu nehmen, dass der Träger einer bereits bestehenden Privatklinik schon wegen der gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]erforderlichen organisatorischen Verbundenheit nicht ohne Einfluss auf die Gründung eines in räumlicher Nähe gelegenen [X.]ist. Die Erwartung, die Privatklinik in einem solchen Falle auch zukünftig gleichbleiben[X.]rentabel betreiben zu können, betrifft bloße Umsatz- un[X.]Gewinnchancen un[X.]fällt daher nicht in den Schutzbereich des Art. 14 Abs. 1 GG ([X.]aaO Rn. 38 mwN). Sie begründet auch keinen verfassungsrechtlich abgesicherten Vertrauensschutz, zumal § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]bei verständiger Würdigung nur solche Behandlungsverträge betrifft, die nach dem Inkrafttreten der Vorschrift abgeschlossen worden sind. Insofern kann grundsätzlich nicht darauf vertraut werden, dass eine günstige Gesetzeslage unverändert bleibt (vgl. [X.]61, 193, 222 f).

f) Nach alledem besteht auch im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 un[X.]Art. 14 Abs. 1 GG mangels Grundrechtsverletzung keine Notwendigkeit für eine verfassungskonforme Auslegung des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]in dem Sinne, dass von der Regelung nur die von einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus "ausgegründeten" oder erstmalig gegründeten Privatkliniken erfasst würden.

2. Zutreffen[X.]nimmt das Berufungsgericht an, dass die Anwendung von § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]auf nicht öffentlich geförderte Privatkliniken (ohne Versorgungsauftrag) nicht durch § 20 Satz 1 [X.]ausgeschlossen ist.

a) Beide Vorschriften haben unterschiedliche Regelungsgegenstände. § 20 Satz 1 KHG, der seit der Neufassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes mit Bekanntmachung vom 10. April 1991 ([X.]I S. 886) nicht geändert worden ist, schließt, was bereits in der amtlichen Überschrift zum Ausdruck kommt, Krankenhäuser, die - wie die [X.]Sportklinik - nach § 5 Nr. 2, 4 oder 7 [X.]nicht gefördert werden, aus dem Geltungsbereich der [X.](Dritter Abschnitt, §§ 16-20 KHG) grundsätzlich aus (Ausnahme: § 17 Abs. 5 KHG). Die Norm bestimmt somit allgemein den Anwendungsbereich der Vorschriften zu den [X.]un[X.]beschränkt diese auf öffentlich geförderte Krankenhäuser (vgl. [X.]Karlsruhe, Urteile vom 28. März 2017 - 12 U 143/16, juris Rn. 72 un[X.]vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 45). Demgegenüber unterwirft § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nicht geförderte Privatkliniken nicht allgemein dem Pflegesatzrecht, sondern bestimmt lediglich für die Höhe der Privatklinikentgelte eine sektorale preisrechtliche Schranke. Indem festgelegt wird, dass für allgemeine Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangt (vereinbart) werden dürfen, als sie nach den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes un[X.]der [X.]zu leisten wären, werden die Privatkliniken damit nicht in das [X.]einbezogen (Quaas/[X.]aaO § 26 Rn. 389 f). Die Vorschrift erstreckt lediglich eine im Grundsatz nur von Plankrankenhäusern zu beachtende Entgeltobergrenze für allgemeine Krankenhausleistungen auf private Einrichtungen, soweit sie dem Versorgungsauftrag eines verbundenen nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses entsprechen (vgl. [X.]Karlsruhe aaO). § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]fällt daher von vornherein nicht unter die Pflegesatzvorschriften, deren Anwendung § 20 Satz 1 [X.]ausschließt.

b) Aber selbst dann, wenn man § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]als Pflegesatzvorschrift im Sinne des § 20 Satz 1 [X.]verstünde, ergäbe sich nichts anderes. Denn für ranggleiches innerstaatliches Recht gilt im Fall der Kollision der Grundsatz "lex posterior derogat legi priori", es sei denn, die ältere Regelung ist spezieller als die jüngere oder die Geltung des [X.]wir[X.]abbedungen ([X.]141, 1 Rn. 50). Beide Ausnahmen treffen auf das Verhältnis von § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]zu § 20 Satz 1 [X.]nicht zu. § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]ist die jüngere un[X.]speziellere Vorschrift. Mit ihrer Einführung wurde gerade das Ziel verfolgt, nicht geförderte Privatkliniken der an sich durch § 1 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG, § 20 Satz 1 [X.]ausgeschlossenen Entgeltbindung zu unterwerfen, sofern sie mit einem Krankenhaus mit Versorgungsauftrag räumlich un[X.]organisatorisch verbunden sind. Die Gesetzesänderung liefe ins Leere, wenn es über § 20 Satz 1 [X.]bei einem generellen Ausschluss der gesetzlichen Entgeltbindung für private Krankenhäuser bliebe (so zutreffen[X.][X.]Karlsruhe aaO Rn. 74 bzw. Rn. 47).

c) Angesichts dieses klaren Befundes bedarf die Frage, ob der Umstand, dass § 20 Satz 1 [X.]weder im Zusammenhang mit der Einfügung des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]noch danach geändert worden ist, auf einem Redaktionsversehen des Gesetzgebers beruht, keiner näheren Erörterung.

3. Das Berufungsgericht ist schließlich ohne Rechtsfehler zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei der A.     Sportklinik um eine Einrichtung im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]handelt, die in räumlicher Nähe zu der A.     Klinik, einem Plankrankenhaus, liegt un[X.]mit dieser auch organisatorisch verbunden ist.

a) Die räumliche Nähe der A.    Sportklinik zur A.     Klinik ist unzweifelhaft gegeben. Soweit die Revision gelten[X.]macht, eine räumliche Nähe könne schon deshalb nicht bejaht werden, weil sich eine weitere Organisationseinheit un[X.]weitere Betten der [X.]in einer Entfernung von circa 850 Metern zum Haupthaus der A.     Klinik befänden, vermag dem der Senat nicht zu folgen. Das Gesetz verlangt eine räumliche Nähe der "Einrichtung". Es reicht daher aus, dass der wesentliche Teil der [X.]auf dem demselben Gelände wie die A.    Klinik unter Nutzung desselben Gebäudes un[X.]derselben Anschrift betrieben wird. Dass die [X.]ihren ursprünglichen Standort in einer Entfernung von run[X.]850 Metern weiternutzt, ist insoweit ohne Belang. Der Tatbestan[X.]des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]fordert keine räumliche Nähe jedes einzelnen Raumes oder Bauteils der Privatklinik zum Plankrankenhaus. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nur eine räumliche un[X.]keine unmittelbare Nähe verlangt (vgl. [X.]Karlsruhe, Urteil vom 1. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 37; [X.]Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck [X.]f).

b) Die Würdigung des Berufungsgerichts, dass beide Kliniken im Sinne von § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]organisatorisch verbunden sind, ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden.

aa) Wie oben unter 1 [X.](4) bereits dargelegt wurde, liegt eine organisatorische Verbundenheit vor, wenn diese durch rechtliche Grundlagen, wie zum Beispiel über eine gemeinsame Trägerschaft, oder in sonstiger Weise, etwa durch Nutzung desselben Personals oder durch Nutzung von gemeinsamer Infrastruktur, gegeben ist (BT-Drucks. 17/8005, [X.]li. Sp.). Im Streitfall liegt eine organisatorische Verbindung auf [X.]der Trägerschaft auf der Hand. Die unmittelbaren Klinikträger sin[X.]zwar nicht identisch; die A.    Sportklinik un[X.]die A.     Klinik sin[X.]jedoch über die hinter den Trägern stehenden natürlichen Personen (Prof. R.  , Dr. E.      un[X.]Dr. B.  ) eng miteinander verbunden. Gesellschafter der Klägerin sin[X.]die [X.](alleiniger Gesellschafter un[X.]Geschäftsführer: Prof. R.  ), die [X.](alleiniger Gesellschafter un[X.]Geschäftsführer: Dr. E.    ) un[X.]die [X.](alleiniger Gesellschafter un[X.]Geschäftsführer: [X.]). Trägerin der A.    Klinik ist die R.    Klinik GmbH, deren Gesellschafter die R.    GmbH, die [X.]un[X.]Dr. B.  sind. Nach den von der Revision nicht angegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen befinden sich mithin beide Klinikträger in den Händen derselben natürlichen Personen.

bb) Beide Krankenhäuser sin[X.]zudem [X.]miteinander verflochten, indem sie bestimmte Bereiche (z.B. Empfangshalle) un[X.]verschiedene Funktionsräume (z.B. Röntgen, Operationsvorbereitung, Aufwachraum) gemeinsam nutzen. Darüber hinaus ist zumindest teilweise dasselbe ärztliche Personal in beiden Kliniken tätig. Der Umstand, dass nach dem Vorbringen der Klägerin in den Plänen beziehungsweise vor Ort gekennzeichnet sei, welche Trägergesellschaft jeweils welche Räume auf Grun[X.]eines gesonderten Vertrags mit der Eigentümergesellschaft gemietet habe, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Die Verbindung zwischen Privatklinik un[X.][X.]muss nicht rechtlich fundiert sein. Es genügt, dass sie in sonstiger organisatorischer Weise besteht (vgl. [X.]in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl., § 17 [X.]Rn. 3).

cc) Die organisatorische Verbundenheit zwischen der [X.]un[X.]der A.     Klinik wir[X.]auch nicht dadurch in Frage gestellt, dass die zuständigen Landesbehörden nach regelmäßiger Überprüfung keine Beanstandungen gemäß § 32 des [X.](LKHG) in der Fassung vom 29. November 2007 (GBl. 2008, 13) erhoben haben. Nach dieser Vorschrift muss ein Krankenhaus, das nicht in den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes oder der [X.]fällt un[X.]in unmittelbarer räumlicher Nähe zu einem [X.]betrieben wird, räumlich, personell un[X.]organisatorisch von dem [X.]abgegrenzt sein. Im Falle der Nichterfüllung dieser Verpflichtung kann der Beschei[X.]nach § 7 Abs. 1 L[X.]über die Aufnahme in den Krankenhausplan, die gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 [X.]Voraussetzung für die öffentliche Förderung des [X.]ist, widerrufen werden. § 32 LKHG, der als landesgesetzliche Regelung die bundesrechtliche Vorschrift des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]gemäß Art. 31 GG ohnehin nicht verdrängen kann, betrifft somit die Förderung des [X.]un[X.]nicht die Entgeltgestaltung der Privatklinik. Die Vorschrift verlangt lediglich eine eindeutige "Abgrenzung" in räumlicher, personeller un[X.]organisatorischer Hinsicht. Dies schließt jedoch - wie gerade das Beispiel der A.     Sportklinik zeigt - eine "organisatorische Verbundenheit" im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 [X.]nicht aus.

Herrmann     

      

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Reiter

      

Pohl     

      

Böttcher     

      

Meta

III ZR 195/17

17.05.2018

Bundesgerichtshof 3. Zivilsenat

Urteil

Sachgebiet: ZR

vorgehend LG Karlsruhe, 2. Juni 2017, Az: 20 S 162/16

§ 17 Abs 1 S 5 KHG, § 20 S 1 KHG, § 108 Nr 2 SGB 5, Art 3 Abs 1 GG, Art 12 Abs 1 GG, Art 14 GG, Art 20 Abs 3 GG, Art 72 Abs 2 GG, Art 74 Abs 1 S 1 Nr 11 GG

Zitier­vorschlag: Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.05.2018, Az. III ZR 195/17 (REWIS RS 2018, 9003)

Papier­fundstellen: MDR 2018, 916-918 NJW 2019, 368 REWIS RS 2018, 9003

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Nichtannahmebeschluss: Entgeltbindung der mit Plankrankenhäusern verbundenen Privatkliniken (§ 17 Abs 1 S 5, S 6 …


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