Bundessozialgericht, Urteil vom 27.11.2014, Az. B 3 KR 1/13 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient A. in der [X.] vom 5. bis zum 21.11.2007 stationär wegen einer Gonarthrose am rechten Kniegelenk behandelt. Er wurde in der Fachabteilung Unfallchirurgie mit einer zementierten Scharnierendoprothese ohne [X.] versorgt (Prozedur 5-822.61). Das Krankenhaus berechnete die DRG-Fallpauschale [X.] ([X.] oder Implantation einer Scharnierendoprothese mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten ) in Höhe von insgesamt 11 327,79 Euro (Endrechnung vom 27.11.2007). Die Beklagte verweigerte die Begleichung der Rechnung, weil das Krankenhaus die nach den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses ([X.]) zu § 137 Abs 3 Satz 1 [X.] erforderliche jährliche Mindestmenge von 50 Knie-Totalendoprothesen ([X.]) in den Jahren 2004, 2005 und 2006 nicht erreicht habe und daher die Abrechenbarkeit der Fallpauschale [X.] für das [X.] nicht vereinbart worden sei (Budget- und Entgeltvereinbarung vom 10.12.2007). Mit derselben Begründung hat das [X.] die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 17.4.2012): Der Vergütungsanspruch sei nicht entstanden, weil die Versorgung der Versicherten mit Knie-[X.] als orthopädische Behandlungsmaßnahme vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht umfasst gewesen sei. In dem im [X.] noch gültigen [X.] des [X.] ([X.] - Erste Fortschreibung vom 17.12.2002, veröffentlicht im [X.] [X.] Nr 7 vom 19.2.2003, [X.]) sei die Klägerin zwar mit dem Fachgebiet Chirurgie, nicht aber mit dem Fachgebiet Orthopädie verzeichnet (Plankrankenhaus nach § 108 [X.]). Dies entspreche dem Feststellungsbescheid des [X.] des [X.] vom 3.2.2003, wonach die Klägerin ab 15.2.2003 als Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit 219 Ist-Betten und 228 [X.] der Fachabteilung Chirurgie, aber ohne Versorgungsauftrag für die Orthopädie in den [X.] aufgenommen worden ist. Die im [X.] verankerte Zuständigkeit für den Schwerpunkt Unfallchirurgie decke die Versorgung mit Knie-[X.] nicht ab. Die Trennung der Fachgebiete Chirurgie (einschließlich Unfallchirurgie) und Orthopädie entspreche der Weiterbildungsordnung ([X.]) der Landesärztekammer [X.] vom 11.11.1995, auf die der [X.] verweise. Auf die neue [X.] vom 26.10.2005, in der die Orthopädie als selbstständiges Fachgebiet gestrichen und zusammen mit der Unfallchirurgie als gemeinsames Teilgebiet des Fachgebiets Chirurgie geführt werde, könne sich die Klägerin nicht berufen, weil der [X.] eine statische Verweisung auf die bei seiner Aufstellung geltende [X.] 1995 enthalte. Die Fachgebietsdefinitionen der [X.] 2005 lägen erst dem mit Wirkung ab 1.11.2008 erlassenen Feststellungsbescheid vom 27.10.2008 und dem [X.] vom [X.] (veröffentlicht im [X.] [X.] Nr 27 vom [X.], [X.]) zugrunde. Da die Krankenhausbehandlung des Versicherten vom Versorgungsauftrag der Klägerin im [X.] nicht umfasst gewesen sei, komme es auf die Frage der Wirksamkeit der [X.] [X.] zu den Knie-[X.] nicht an.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 39, 108 [X.]B V, § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz ). Sie hält die Mindestmengenregelung des [X.] zu den Knie-[X.] für rechtswidrig und meint, ihr Versorgungsauftrag habe im [X.] auch die Versorgung von Versicherten mit Knie-[X.] enthalten, weil derartige Operationen immer schon (auch) dem Fachgebiet Chirurgie zugeordnet werden konnten. Zudem läge den Krankenhausplänen in [X.] eine dynamische Verweisung auf die jeweils geltende [X.] zugrunde, sodass im Jahre 2007 bereits der erweiterte Fachgebietsbegriff der Chirurgie aus der [X.] 2005 einschlägig gewesen sei. Der Versorgungsauftrag könne auch nicht durch eine Erlös- und Budgetvereinbarung eingeschränkt werden.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-[X.] vom 17. April 2012 und des [X.] vom [X.] zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 11 327,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.12.2007 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend einen Vergütungsanspruch der Klägerin für die Krankenhausbehandlung des Versicherten [X.] verneint. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch (dazu 1.) nicht zu. Die operative Versorgung der Versicherten der Krankenkassen mit einer Endoprothese war grundsätzlich nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst (2.). Dem Anspruch steht weiterhin entgegen, dass die Klägerin die für endoprothetische Eingriffe am Kniegelenk festgesetzte Mindestmenge im [X.] nicht erreicht hat (3.). Auch auf die Erteilung einer unbedingten und unbeschränkten Kostenzusage der [X.] kann die Klägerin ihren Anspruch nicht stützen (4.).

1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 Satz 1 [X.] (idF durch Art 2 [X.] Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, [X.] 3429) und den Anlagen (Fallpauschalenkatalog) der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.] (Fallpauschalenvereinbarung 2007) zwischen dem [X.] und dem [X.] ([X.]) gemeinsam und einheitlich sowie der [X.] ([X.] - idF durch Art 1 [X.] 2. [X.] vom 15.12.2004, [X.] 3429).

Nach § 109 Abs 4 [X.] wird mit einem Versorgungsvertrag nach Abs 1, dem - wie hier - die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan eines [X.] gleichsteht, das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages (bzw des Krankenhausplans in Verbindung mit dem Feststellungsbescheid nach § 8 Abs 1 Satz 3 [X.]) zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines [X.] zur Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des [X.] mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des [X.], des [X.] und der Bundespflegesatzverordnung ([X.]) zu führen. Nach § 39 Abs 1 Satz 2 [X.] haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 [X.]), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Das folgt aus dem aufgezeigten Wortlaut und Regelungssystem sowie aus dem Zweck der Vergütung. Sie dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]) der Versicherten im Rahmen des [X.] zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl [X.], 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.]). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.] medizinisch erforderlich ist (stRspr, vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11 mwN; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] mwN). Eine Versorgung von Patienten außerhalb des [X.], ohne dass ein Notfall vorliegt, ist nicht zu vergüten (§ 8 Abs 1 Satz 3 [X.]). Außerhalb des [X.] kann ein Krankenhaus deshalb selbst dann keine Vergütung beanspruchen, wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß erbracht worden ist.

Eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter ist nicht im Rechtssinne "erforderlich" mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen kann. Versicherte haben aufgrund des [X.] (§ 2 Abs 1 Satz 3 [X.]) und des [X.] (§ 12 Abs 1 [X.]) keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen, insbesondere auf ungeeignete Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 [X.]) einschließlich Krankenhausbehandlung. Krankenhäuser sind dementsprechend - außer in Notfällen - auch innerhalb ihres [X.] weder befugt, ungeeignet zu behandeln noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des [X.] (vgl zB [X.], 271 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]7; [X.], 231 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.] 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 Satz 2 [X.] sowie § 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB [X.] [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.] 14; [X.] [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.] mwN). Das [X.] macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (vgl zum Ganzen auch [X.] Urteil vom 1.7.2014 - [X.] KR 62/12 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.]-2500 § 12 [X.] vorgesehen). Anlage 1 [X.] Mindestmengenvereinbarung ([X.]) 2005 regelt für [X.] durch eine Mindestmenge in diesem Sinne eine zwingende Q[X.]litätsvorgabe. Sie sichert das Q[X.]litätsniveau bei voraussichtlicher Unterschreitung im Folgejahr durch ein eigenständiges Verbot der Leistungserbringung zusätzlich ab (§ 137 Abs 1 Satz 4 [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst c FPG vom [X.], [X.]).

2. Das [X.] hat zutreffend entschieden, dass die Implantation von [X.] bei [X.] nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst war. Der Anspruch auf Vergütung einer stationären Versorgung eines Versicherten setzt - mit Ausnahme der Notfallversorgung - voraus, dass das Krankenhaus die Leistung innerhalb seines [X.] erbracht hat. Der Versorgungsauftrag ist im vorliegenden Fall überschritten worden.

a) Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des [X.] des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 [X.]), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderliche und zum frühestmöglichen [X.]punkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation (§ 39 Abs 1 Satz 3 [X.] idF durch Art 5 [X.] - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, [X.] 1046). Die Pflicht zur Krankenhausbehandlung besteht nach § 109 Abs 4 Satz 2 [X.] aber nur im Rahmen des [X.] des Krankenhauses. Auch das Recht zur Krankenhausbehandlung besteht nur in diesem Rahmen, weil der [X.] des Krankenhauses auf diesen Rahmen beschränkt ist ([X.] [X.]-2500 § 109 [X.]).

b) Eine Legaldefinition des [X.] enthält das Krankenversicherungsrecht - anders als das Pflegeversicherungsrecht (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB XI) - nicht. Im Entwurf zum Gesundheitsreformgesetz war der Versorgungsauftrag dahingehend umschrieben worden, dass er Aufgabenstellung und Leistungsfähigkeit umfasse (BT-Drucks 11/2237 [X.]). Jedenfalls ist es durch die Verwendung des Begriffes "Versorgungsauftrag" statt des vom Bundesrat im Zuge der Gesetzesberatungen bevorzugten Begriffes "Aufgabenstellung" (BT-Drucks 11/2493 [X.] zu [X.]1) ausgeschlossen, dass das Krankenhaus selbst über seine Aufgaben und damit über den Umfang seiner Zulassung zur Versorgung der Versicherten bestimmt. Die Auftraggeber, die der Begriff "Versorgungsauftrag" voraussetzt, können aus Sicht des [X.] nur die Krankenkassen sein. Allerdings gesteht auch ihnen das Gesetz kein eigenständiges Bestimmungsrecht zu, weil wesentlicher Inhalt des (echten) Versorgungsvertrags (§ 108 [X.] iVm § 109 Abs 1 Satz 1 [X.]) die Festlegung des [X.] ist.

c) Aus den gesetzlichen Bestimmungen, die den Begriff "Versorgungsauftrag" verwenden, lässt sich ableiten, dass der Versorgungsauftrag Rückschlüsse darauf zulassen muss, welche medizinischen Leistungen ein Krankenhaus erbringen darf und muss (§ 39 Abs 1 Satz 3, § 109 Abs 4 Satz 2 [X.]) sowie über welche diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten es zu verfügen hat (§ 107 Abs 1 [X.] [X.]). Ferner ergibt sich aus § 109 Abs 3 und 4 [X.], dass der Versorgungsauftrag sowohl die Leistungskapazität als auch die Leistungsstruktur umfasst. Die Vorschriften über die Zulassung zur Krankenhausversorgung sind von dem Ziel geleitet, die begrenzten finanziellen Mittel zur Krankenhausfinanzierung und zur Gewährung der laufenden Versorgung sparsam einzusetzen, was bei Überkapazitäten gefährdet wäre. Deshalb ist der Anspruch auf Beteiligung an der Versorgung nach § 109 [X.] [X.] [X.] bedarfsgebunden ([X.] 88, 111, 113 = [X.]-2500 § 109 [X.]. Die Zulassung ist abhängig von dem konkreten Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses, auf den bezogen im [X.] ein konkreter Versorgungsauftrag festzulegen ist ([X.] [X.]-2500 § 109 [X.]). Vor diesem Hintergrund ist unter "Versorgungsauftrag" die Festlegung von Art, Inhalt und Umfang der Leistungen zu verstehen, die das Krankenhaus während der Dauer seiner Zulassung für die Versicherten zu erbringen hat (Wahl in: jurisPK-[X.], 2. Aufl 2012, § 109 Rd[X.] 116).

d) Für die Zwecke der Krankenhausvergütung bestimmten § 8 Abs 1 Satz 4 [X.] und § 4 [X.], dass sich der Versorgungsauftrag des Krankenhauses nach der Art der Beteiligung an der Krankenhausversorgung richtet. Danach ergibt sich der Versorgungsauftrag bei Plankrankenhäusern (§ 108 [X.] [X.]) primär aus den Festlegungen des [X.] den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie sekundär aus ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs 1 Satz 4 [X.], bei Hochschulkliniken (§ 108 [X.] 1 [X.]) primär aus deren landesrechtlicher Anerkennung und sekundär aus dem Krankenhausplan sowie ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs 1 Satz 4 [X.] und bei Vertragskrankenhäusern (§ 108 [X.] [X.]) aus dem Versorgungsvertrag nach § 109 [X.]. Die Vorschriften des [X.] und der [X.] entsprechen dem, was sich aus dem [X.] ergibt ([X.] [X.]-2500 § 109 [X.]). Danach ist die Festlegung des [X.] wesentlicher Inhalt des Versorgungsvertrags. Dies ist aber nur bei den echten Versorgungsverträgen möglich (§ 108 [X.] iVm § 109 Abs 1 Satz 1 [X.]). Da der Abschluss eines Versorgungsvertrags bei den Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern fingiert wird (§ 109 Abs 1 Satz 2 [X.]), kann sich bei ihnen der Versorgungsauftrag nur aus den Rechtsakten ergeben, die diese Fiktion auslösen; dieser Versorgungsauftrag kann nach Maßgabe des § 109 Abs 1 Satz 4 und 5 [X.] modifiziert oder konkretisiert werden.

e) Die Festlegungen des Krankenhauplans, denen angesichts der Dominanz der Plankrankenhäuser in der Praxis die größte Bedeutung zukommt, sind allerdings in der Regel zu wenig aussagekräftig, um den genauen Inhalt des [X.] des Krankenhauses zu bestimmen. Denn sie beschränken sich regelmäßig darauf, den Standort, die Bettenzahl und Fachabteilungsgliederung sowie die Versorgungsstufe des Krankenhauses auszuweisen (Wahl, aaO, § 109 Rd[X.] 118). Dies gilt auch für das hier betroffene [X.]. Der regelmäßig fortzuschreibende Krankenhausplan enthält dort die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert [X.] nach den Fachrichtungen (Gebieten), Planbetten und Funktionseinheiten einschließlich besonderer Schwerpunktaufgaben (vgl § 1 Abs 1, § 12 Abs 2 und § 14 Krankenhausgesetz des [X.] Brandenburg vom 11.5.1994, GVBl 1994, 106; nunmehr § 1 Abs 1, § 12 und § 14 Gesetz zur Entwicklung der Krankenhäuser im [X.] - Brandenburgisches Krankenhausentwicklungsgesetz - vom [X.], GVBl 2009, 310). Er wird vom [X.] aufgestellt, von der [X.]regierung beschlossen und ist im [X.] zu veröffentlichen (§ 12 Abs 1, § 38 BbgKHEG).

f) Zum [X.]punkt der Krankenhausbehandlung des Versicherten [X.] bestimmte sich der Versorgungsauftrag des von der Klägerin betriebenen [X.] (§ 108 [X.] [X.]) nach dem Feststellungsbescheid vom 3.2.2003 iVm den Festlegungen des [X.] idF der [X.] vom 17.12.2002. Danach durfte die Klägerin - soweit hier von Interesse - chirurgische, aber keine orthopädischen Leistungen erbringen. Nach Teil [X.] 16.2 des [X.] oblag dem Krankenhaus auch die Schwerpunktversorgung in den Bereichen Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie und Unfallchirurgie. Die Festlegungen im Krankenhausplan zu den Fachgebieten und Schwerpunkten beruhen auch auf Teil A [X.] Abs 1 Satz 2 des [X.], wonach das [X.] Standortentscheidungen für die einzelnen Krankenhäuser trifft, die bettenführenden Abteilungen entsprechend den Gebieten nach der von der [X.]ärztekammer Brandenburg beschlossenen [X.] festlegt, besondere Einrichtungen und Leistungsschwerpunkte ausweist und Plätze für teilstationäre Leistungen und Ausbildungsstätten festlegt. Grundlage der Festlegungen im [X.] für den Versorgungsauftrag eines Krankenhauses ist die im [X.]punkt der Erstellung bzw der jeweiligen Fortschreibung geltende [X.], wie sich aus der Bezugnahme auf die "beschlossene" [X.] ergibt. Der [X.] enthält also eine statische Verweisung auf die [X.] und nicht etwa - wie die Klägerin meint - eine dynamische Verweisung; dazu wäre eine Bezugnahme auf die [X.] in der jeweiligen Fassung erforderlich gewesen. Dies hat das [X.] ohne Verstoß gegen Vorschriften des Bundesrechts festgestellt (§ 162 SGG).

g) Bei der Bestimmung des Inhalts und der Grenzen des [X.] eines [X.] anhand des Krankenhausplans und des der Eintragung zugrunde liegenden Feststellungsbescheids ist indes zu berücksichtigen, dass der Krankenhausplan ein Instrument des bedarfsorientierten Krankenhausplanungsrechts ist, während die [X.], auf die im Krankenhausplan Bezug genommen wird, zu den Instrumenten des ärztlichen Berufsrechts gehört. Die Verweisung auf die [X.] zur Beschreibung und Abgrenzung der Fachgebiete steht inhaltlich also unter dem Vorbehalt, dass es nach dem für die Festlegung des [X.] maßgeblichen Krankenhausplan um spezifisch versorgungsbezogene Zuordnungen geht. Während das berufsrechtliche [X.] die Frage im Blick hat, was der einzelne Arzt in einem Fachgebiet oder Schwerpunkt lernen und können muss, verfolgt der Krankenhausplan die Perspektive, [X.] unter fachlichen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu ordnen. Diese unterschiedliche Perspektive des Berufsrechts und des Krankenhausplanungsrechts wird immer dann relevant, wenn sich berufsrechtlich ergibt, dass bestimmte Leistungen mehreren Fachgebieten oder Schwerpunkten zugeordnet werden können. Während sich das Berufsrecht in solchen Fällen auf die Feststellung beschränken kann, dass Ärzte beider Fachgebiete die entsprechende Leistung erbringen dürfen, ohne gegen das Verbot fachfremder Leistungserbringung zu verstoßen, muss im Krankenhausplanungsrecht nach Hinweisen gesucht werden, die für die ausschließliche Zuordnung zu einem Fachgebiet sprechen. Es kann nämlich nicht angenommen werden, dass die für die Aufstellung des Krankenhausplans zuständige Behörde in versorgungsrelevantem Umfang fachliche Überschneidungen hat zulassen wollen. Solche Überschneidungen können jede Planung erschweren und im Extremfall gänzlich obsolet machen: wenn zB zwei benachbarte Krankenhäuser geltend machen, mehr als 200 [X.] pro Jahr durchführen zu dürfen und dafür Betten beanspruchen, ergeben sich planungsrechtlich ganz andere Festlegungen, als wenn klar ist, dass für die betreffende [X.] insoweit nur eine Spezialklinik zuständig ist. Nicht alles, was berufsrechtlich zulässig ist, muss auch planungsrechtlich erlaubt sein; denn planungsrechtlich sollen Überschneidungen der Zuständigkeiten möglichst vermieden werden. Dem zum [X.] [X.]recht ergangenen Urteil des 1. Senats des [X.] vom 14.10.2014 - [X.] KR 33/13 R - (Rd[X.]0 bis 72) entnimmt der Senat keine abweichende generelle Rechtsauffassung.

h) [X.] haben die in der Abteilung Unfallchirurgie des von der Klägerin betriebenen Krankenhauses tätigen unfallchirurgisch ausgebildeten Ärzte nicht gegen das Verbot der fachfremden Leistungserbringung verstoßen, als sie dem Versicherten die [X.] einsetzten.

Nach der hier einschlägigen [X.] der [X.]ärztekammer Brandenburg vom 11.11.1995 idF der 6. Satzung vom [X.] ([X.] 1995 - [X.] 2002, 948) gab es - soweit hier von Interesse - die getrennten Fachgebiete Chirurgie und [X.], wobei die (allgemeine) Chirurgie die Schwerpunkte Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirurgie umfasste (vgl § 2 Abs 1 [X.] und 29 [X.] 1995 zu den Gebieten, Schwerpunkten und Bereichen sowie § 6 Abs 1 [X.] und 29 [X.] 1995 zu den Facharztbezeichnungen).

Nach Abschnitt I [X.]9 [X.] 1995 umfasste die [X.], Erkennung und Behandlung von angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Funktionsstörungen, Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane und die Rehabilitation. Inhalt und Ziel der Weiterbildung waren Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Diagnostik und Therapie von Krankheiten, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane sowie ihrer Verlaufsformen einschließlich der pathophysiologischen und pathologisch-anatomischen Grundlagen, der Biomechanik, speziellen Untersuchungsverfahren und bildgebenden Verfahren des Gebietes einschließlich des Strahlenschutzes, den konservativen Behandlungsmethoden, der Herz-Lungen-Wiederbelebung und Schockbehandlung, der physikalischen Therapie, der technischen [X.], der gebietsbezogenen Rehabilitation einschließlich der selbstständigen Durchführung der üblichen nichtspeziellen orthopädischen Operationen, sowie der gebietsbezogenen Laboruntersuchungen. Dazu gehörten die Vermittlung und der Erwerb von Kenntnissen über die kleine und mittlere Chirurgie, die chirurgische Intensivmedizin und die Narkoseverfahren des Gebietes. Der Erwerb der Fachkunde für die Anerkennung als Orthopäde setze [X.] die Vermittlung und den Erwerb von Kenntnissen über chirurgisch-operative Fertigkeiten einschließlich der chirurgischen Intensivmedizin voraus. Nach den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung in Gebieten, Fachkunden, [X.] Weiterbildungen, Schwerpunkten und Bereichen (beschlossen durch den Vorstand der [X.]ärztekammer Brandenburg am 16.2.1996, - [X.] -) erforderte der Erwerb der Fachkunde im Fachgebiet [X.] im Leistungskatalog der Ausbildung [X.] 95 selbstständig durchgeführte Eingriffe an Gelenken einschließlich Endoskopien, Endoprothesen und Synovektomien.

Die [X.] 1995 sah in [X.]9.B. darüber hinaus eine Fakultative Weiterbildung in Spezieller Orthopädischer Chirurgie vor, die Operationen höherer Schwierigkeitsgrade bei angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Funktionsstörungen sowie Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane umfasste. Inhalt und Ziel dieser Weiterbildung waren Vermittlung, Erwerb und Nachweis spezieller Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten, welche über die im Gebiet aufgeführten Inhalte hinausgehen, in der Speziellen Orthopädischen Chirurgie einschließlich der Vor- und Nachsorge sowie der Rehabilitation nach speziellen orthopädisch-chirurgischen Eingriffen. Die Anerkennung dieser fakultativen Weiterbildung setzte spezielle Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten [X.] in einer Mindestzahl selbstständig durchgeführter spezieller Eingriffe an der Wirbelsäule und den Gliedmaßen, einschließlich solcher an der Hand voraus; die [X.] verlangten hierfür den Nachweis von 70 selbstständig durchgeführten Endoprothesen im Bereich der Wirbelsäule, der Gliedmaßen und der Hand.

Aus diesen Fachkundeanforderungen der (allgemeinen) [X.] und der Speziellen Chirurgischen [X.] ist zu entnehmen, dass die Facharztanerkennung Kenntnisse, Erfahrungen und durch eine nicht unerhebliche Zahl selbstständig durchgeführter Operationen nachgewiesene Fertigkeit in der Endoprothetik der Gelenke erforderte. Die Endoprothetik war durch ihre ausdrückliche Listung im Leistungskatalog der [X.] als ein spezielles orthopädisches Behandlungsverfahren hervorgehoben und prägte damit dieses Fachgebiet. Die von der Klägerin durchgeführte Behandlung gehörte deshalb nach der [X.] 1995 berufsrechtlich vorrangig zur [X.].

Die Implantierung einer [X.] war indessen berufsrechtlich aber auch Ärzten mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie innerhalb des Fachgebiets Chirurgie eröffnet. Die Unfallchirurgie umfasste nach [X.].C.3 der [X.] die Prävention, Erkennung, die operative und nichtoperative Behandlung von Verletzungen und deren Folgezuständen einschließlich der Nachsorge, Begutachtung und Rehabilitation. Dementsprechend verlangte die [X.] 1995 für den Schwerpunkt Unfallchirurgie bezogen auf das Stütz- und Bewegungssystem besondere Kenntnisse und Erfahrungen der plastischen und wiederherstellenden Chirurgie bei Verletzungen und deren Folgezuständen; hierzu gehörte eine Mindestzahl selbstständig durchgeführter operativer Eingriffe. Die [X.] verlangten hierfür im Leistungskatalog [X.] 80 selbstständig durchgeführte Eingriffe bei Verletzungen von Gelenken einschließlich des Gelenkersatzes und bei gelenknahen Frakturen. Zwar werden hier - anders als bei der [X.] - die Endoprothesen nicht gesondert genannt, sie werden aber durch den Tätigkeitsbereich "Gelenkersatz" umfasst.

Für den Einsatz von [X.] gab es also berufsrechtlich eine "Doppelzuständigkeit", nämlich einerseits der [X.], der die Behandlung aller Arten angeborener oder erworbener Fehler und Veränderungen des Kniegelenks obliegt, und zwar unabhängig von der konkreten Ursache der Erkrankung, sowie andererseits der Unfallchirurgie, die sich mit der Behandlung von [X.] befasst, wenn diese unmittelbar auf unfallbedingten Verletzungen beruhen. Der Einsatz von [X.] fällt also berufsrechtlich in beide Disziplinen; berufsrechtlich unerheblich ist dabei der medizinische Anlass für die Behandlungsmaßnahme.

Im vorliegenden Fall diente der Einsatz der [X.] der Beseitigung einer Gonarthrose. Die Gonarthrose ist eine degenerative Erkrankung des Kniegelenks, die auf [X.] und [X.], konstitutionell und stoffwechselbedingte Achsenfehler des Beins sowie auf primäre Q[X.]litätsstörungen des Gelenkknorpels zurückzuführen sein kann und vor allem durch traumatische und entzündliche Schäden verursacht wird. Der Entlassungsbericht des Krankenhauses vom 21.11.2007 verzeichnet insoweit als [X.] zwei Arten der Gonarthrose des Kniegelenks, nämlich einerseits M17.1R - sonstige primäre Gonarthrose - sowie andererseits [X.] - sonstige posttraumatische Gonarthrose. Diese [X.] sind auch der [X.] im Rahmen des [X.] übermittelt worden (vgl Schriftsätze der [X.] vom [X.] und 5.11.2012). Es ging also (zumindest auch) um die Behandlung der Spätfolgen einer Kniegelenksschädigung ("posttraumatisch"), jedenfalls aber nicht um die Behandlung einer unmittelbar unfallbedingten Verletzung. Damit kann nicht zweifelhaft sein, dass der Versicherte eine orthopädische Versorgung erhalten hat, er aber bei der Behandlung in der Fachabteilung Unfallchirurgie berufsrechtlich nicht fachfremd versorgt worden ist, weil der Eingriff selbst auch von Unfallchirurgen durchgeführt werden darf.

i) In Übereinstimmung mit dem [X.] und auf der Grundlage der von ihm zum [X.]recht getroffenen Feststellungen geht der Senat davon aus, dass der Versorgungsauftrag der Klägerin trotz ihrer Verantwortung für einen unfallchirurgischen Schwerpunkt im [X.] nicht die Versorgung mit [X.] umfasst hat. Diese Behandlung gehörte bis zur Neuordnung des [X.] 2005, das im [X.] noch nicht im Krankenhausplan des [X.] Brandenburg umgesetzt war, zur [X.] und bildete dort einen Schwerpunkt insbesondere der hier relevanten operativen Versorgung der Versicherten. Schon die Regelungen in den Weiterbildungsrichtlinien der [X.]ärztekammer Brandenburg, auf die sich das [X.] in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des [X.] bezogen hat, lassen erkennen, dass die [X.] an Kniegelenken vorrangig der [X.] zugeordnet waren. Endoprothesen werden dort sowie bei der Weiterbildung in "Spezieller orthopädischer Chirurgie" - wie bereits erwähnt - ausdrücklich im Katalog der zwingend nachzuweisenden Eingriffe aufgeführt. Im Katalog der zwingend nachzuweisenden Eingriffe innerhalb der chirurgischen Weiterbildung tauchen sie jedoch nicht explizit auf. Das deutet darauf hin, dass die Endoprothesen im Sinne der Rechtsprechung des [X.] (zuletzt Urteil vom [X.] - [X.] [X.] R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 135 [X.]1 vorgesehen, Rd[X.]3) zum Kernbereich der [X.] zählen - wenn sie auch von Chirurgen und Unfallchirurgen ohne Verstoß gegen das Berufsrecht erbracht werden dürfen. Nach der Rechtsprechung des [X.] können sogar Ärzte, die berufsrechtlich bestimmte Leistungen erbringen dürfen, insoweit im Rahmen ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beschränkt werden, wenn dafür sinnvolle Erwägungen zur Versorgungssteuerung angeführt werden können und soweit die Leistungen nicht zum Kernbereich ihres Fachgebiets zählen ([X.] Urteil vom 28.10.2009 - [X.] KA 26/08 R - [X.]-2500 § 87 [X.] 19 Rd[X.]1). Das gilt erst recht für Krankenhäuser, soweit diese sich überhaupt auf Art 12 Abs 1 GG berufen können.

Da im [X.] 1995 und auch in der Krankenhausplanung des [X.] Brandenburg bis zum [X.] noch zwischen Chirurgie und Unfallchirurgie auf der einen und [X.] auf der anderen Seite unterschieden worden ist (die in der [X.] 2005 erfolgte Verzahnung von Unfallchirurgie und [X.] erfolgte erst im Jahre 2008 durch die Aufstellung des [X.]), muss für die [X.] ein normativ von der Chirurgie abgrenzbarer Bereich verbleiben, weil operative Eingriffe aus der [X.] auch der Unfallchirurgie zugeordnet werden könnten, die operative Versorgung von Schäden am Knochengerüst und Bewegungsapparat aber zentraler Teil der stationären [X.] ist.

Diese Abgrenzung kann sinnvoll nur nach dem Kriterium des Kernbereichs eines medizinischen Fachgebiets vorgenommen werden. Wenn Überschneidungen, die berufsrechtlich nicht problematisch sind, versorgungsbezogen im ambulanten wie im stationären Bereich zu Verwerfungen führen würden, sind nur dann die Leistungserbringer beider in Betracht kommenden Fachgebiete zur Versorgung berechtigt, wenn die betroffenen Leistungen entweder für beide oder aber für keinen von ihnen zum Kernbereich gehören (vgl auch [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]/12 R - [X.]-2500 § 135 [X.]0, für die Apheresen zwischen Transfusionsmedizin und Nephrologie). Ergibt sich dagegen, dass die Leistungen für eines der beiden Fachgebiete zum Kernbereich gehören und für das andere nicht, kann die Abgrenzung planungsrechtlich grundsätzlich so vorgenommen werden, dass im Rahmen der [X.] die Leistungen dem Fachbereich vorbehalten bleiben, bei dem der Kernbereich betroffen ist. Das ist für die Endoprothesen die [X.], weil eine operative Tätigkeit auf diesem Gebiet ohne das Angebot von Endoprothesen nicht mehr sinnvoll ausgeübt werden und niemand Orthopäde werden konnte (1995), der nicht zahlreiche Eingriffe dieser Art ausgeführt hat. Auf jeden Fall gehören alle endoprothetischen Eingriffe, die - wie hier - im konkreten Einzelfall medizinisch vorbereitet werden können und deshalb zu den "planbaren Leistungen" iS des § 137 [X.] zählen, also nicht unfallbedingt sofort durchgeführt werden müssen, krankenhausplanungsrechtlich zur [X.] und nicht zur Unfallchirurgie.

j) Dies führt zu dem Schluss, dass der Versorgungsauftrag der Klägerin im Jahre 2007 grundsätzlich die Endoprothesen bei Gonarthrose, also der degenerativen Schädigung von Kniegelenken, nicht erfasst hat. Das hat die Klägerin offenbar auch nicht anders gesehen, weil sie für das [X.] (ebenso wie schon im [X.]) in der Vereinbarung mit den Kostenträgern zu einzelnen von der Mindestmengenregelung betroffenen Leistungen (Budget) keine Regelung zu den [X.] getroffen hat, obwohl hierfür Mindestmengen verlangt wurden (vgl Budget- und Entgeltvereinbarung vom 10.12.2007). Das bedeutet nicht zwingend, dass durch eine Budgetvereinbarung der Versorgungsauftrag eingeschränkt werden kann, was an dieser Stelle offenbleiben kann, sondern belegt nur, dass auch die Klägerin wie selbstverständlich von ihrem auf die Chirurgie beschränkten Versorgungsauftrag ausgegangen ist.

k) Das für das [X.] gefundene Ergebnis, der Versorgungsauftrag der Klägerin habe sich nicht auf orthopädische Eingriffe bezogen, ist im Übrigen für die [X.] ab 2008 durch den [X.] vom [X.] bestätigt worden. Dort heißt es zur Versorgung der Versicherten mit orthopädischen Krankenhausleistungen (Abschnitt 12.2.3): "Die Weiterbildungsordnung 2005 sieht kein eigenständiges Fachgebiet und auch keine eigene Facharztbezeichnung '[X.]' mehr vor. [X.] wird nunmehr gemeinsam mit der Unfallchirurgie in einer Facharztbezeichnung '[X.] und Unfallchirurgie' im Rahmen des Gesamt-Fachgebiets 'Chirurgie' ausgewiesen. Die orthopädischen Leistungen für [X.] Patienten sollen jedoch auch weiterhin erkennbar in der seit 1991 im Lande aufgebauten und als bedarfsgerecht eingeschätzten Struktur im Krankenhausplan ausgewiesen werden. Dementsprechend sollen orthopädische Leistungen im [X.] in erster Linie in den [X.] und durch die [X.] erbracht werden, für die schon bisher ein spezifisch orthopädischer Versorgungsauftrag ausgewiesen wurde." Dabei ist für das hier interessierende Versorgungsgebiet [X.] eine Versorgung mit orthopädischen Leistungen durch zwei Krankenhäuser ausdrücklich ausgewiesen worden, nämlich durch das [X.] und die [X.]; das Krankenhaus der Klägerin ist nicht aufgeführt. Dessen Versorgungsauftrag umfasste also auch ab 2008 nicht die [X.].

3. Rechtsgrundlage für die Einbeziehung von Krankenhausleistungen in einen Mindestmengenkatalog, die konkrete Festsetzung von Mindestmengen und sich daraus ergebende Rechtsfolgen ist § 137 Abs 1 Satz 1 bis 5 [X.]. Hierauf gestützt beschloss der [X.], [X.] in den Katalog planbarer Leistungen aufzunehmen, eine Mindestmenge festzusetzen und eine Übergangsregelung zu schaffen.

a) Abs 1 Satz 1 bis 5 des § 137 [X.] (idF durch Art 1 [X.]4 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Modernisierungsgesetz - GMG> vom 14.11.2003, [X.] 2190) bestimmt: Der [X.] beschließt unter Beteiligung des Verbandes der [X.], der [X.] sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der Q[X.]litätssicherung für nach § 108 zugelassene Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten (Satz 1). Dabei sind die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Versorgung angemessen zu berücksichtigen (Satz 2). Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere … einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b [X.], bei denen die Q[X.]lität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände (Satz 3 [X.]). Wenn die nach Satz 3 [X.] erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen ab dem [X.] entsprechende Leistungen nicht erbracht werden (Satz 4). Die für die Krankenhausplanung zuständige [X.]behörde kann Leistungen aus dem Katalog nach Satz 3 [X.] bestimmen, bei denen die Anwendung von Satz 4 die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte; sie entscheidet auf Antrag des Krankenhauses bei diesen Leistungen über die Nichtanwendung von Satz 4 (Satz 5).

b) Der [X.] beschloss am 21.9.2004, [X.] in den Katalog planbarer Leistungen zur Festsetzung von Mindestmengen nach § 137 Abs 1 Satz 3 [X.] [X.] aufzunehmen (BAnz 2004 [X.]38 vom 15.12.2004, [X.]). Umgesetzt wurde dies durch die Anlage 1 [X.] (idF des Beschlusses des [X.] vom [X.], BAnz 2005 [X.] 175 vom 15.9.2005, [X.] 864, geändert durch Beschluss des [X.] vom [X.], BAnz 2005 [X.]04 vom 27.10.2005, [X.] 659; im Folgenden: [X.] vom [X.] bzw vom [X.]) zur Vereinbarung gemäß § 137 Abs 1 Satz 3 [X.] [X.] ([X.] eingefügt durch Art 1 [X.] Buchst b Doppelbuchst bb FPG vom [X.], [X.]; Satz 3 idF durch Art 1 [X.]4 Buchst a Doppelbuchst cc GMG vom 14.11.2003, [X.] 2190) zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, dem [X.] sowie der [X.] im Einvernehmen mit der [X.] und dem [X.] vom 3.12.2003 - Mindestmengenvereinbarung - ([X.] 2003; neugefasst als [X.] des [X.] vom 20.12.2005, BAnz 2006 [X.]3 vom [X.], [X.]73, mWv 1.1.2006, [X.] 2005). Die aufgrund des [X.] vom [X.] mit Wirkung zum 1.1.2006 ergangene [X.] 2005 sieht als zwingende Q[X.]litätsanforderung für [X.] eine jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus (Betriebsstätte) von 50 Implantatversorgungen vor. Der [X.] vom [X.] erfasst aus dem Gesamtbereich der [X.] und [X.] ([X.]) [X.]-[X.]-822 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk) nur die unter [X.]-[X.]-822.1**, 5-822.2**, 5-822.3**, 5-822.4**, 5-822.6**, 5-822.7**, 5-822.9** (** = 0: Nicht zementiert, 1: Zementiert, 2: Hybrid ) näher bezeichneten Implantationsverfahren. Außerdem enthält die [X.] 2005 eine durch den [X.] vom [X.] konkretisierte "Übergangsregelung für das [X.]": Krankenhäuser, die im Jahr 2005 zwischen 40 und 49 [X.] erbracht haben und im Bundesverfahren der externen stationären Q[X.]litätssicherung des Jahres 2004 Kriterien guter Q[X.]lität erfüllen, erhalten eine Karenzzeit von einem Jahr. Die Kriterien guter Q[X.]lität sind in Anlage 1 [X.] [X.] 2005 näher beschrieben. Diese Übergangsregelung ist hier nicht von Interesse, denn sie entband nur für das [X.], nicht aber für das vorliegend betroffene [X.] von der Pflicht, voraussichtlich 50 [X.] zu implantieren.

c) Die vom [X.] beschlossenen Mindestmengenbestimmungen für [X.] sind wirksame untergesetzliche Rechtsnormen.

aa) Der [X.] ist zur Konkretisierung des sich aus § 137 Abs 1 Satz 3 [X.] [X.] ergebenden Regelungsprogramms ermächtigt, außenwirksame Normen im Range untergesetzlichen Rechts zu erlassen. Das [X.] zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel (dazu und insbesondere zur hinreichenden [X.] Legitimation des [X.] vgl [X.] 112, 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]2 mwN zu stRspr und Literatur; ebenso [X.] 112, 15 = [X.]-2500 § 137 [X.] 1, Rd[X.]6 ff).

Der [X.] regelt durch Mindestmengenbestimmungen nach abstrakt-generellem Maßstab, welche zugelassenen Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen welche planbaren Leistungen q[X.]litätsgesichert erbringen dürfen. Denn der [X.] bestimmt für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b [X.], bei denen die Q[X.]lität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände (§ 137 Abs 1 Satz 3 [X.] [X.]).

bb) [X.] der Anlage 1 [X.] [X.] 2005 sind auch materiell rechtmäßig. Die von der Klägerin und anderen Krankenhausträgern geäußerten Bedenken teilt der erkennende Senat nicht. Der 1. Senat des [X.] hat in seinem - den Beteiligten bekannten - Urteil vom 14.10.2014 [X.] 33/13 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] bestimmt) die Rechtmäßigkeit der getroffenen Regelungen bejaht ([X.], aaO, Rd[X.] 19 bis 49). Auch der erkennende 3. Senat hatte in seinem Urteil vom 12.9.2012 [X.] 112, 15 = [X.]-2500 § 137 [X.] 1, Rd[X.]2 ff) die Mindestmengenregelungen zu den [X.] prinzipiell gebilligt und weiteren Klärungsbedarf im Wesentlichen nur zum Umfang der Mindestmenge (50 Eingriffe pro Jahr) und der Frage der Festsetzung pro Arzt oder pro Krankenhaus ([X.]) gesehen. Diese Klärung ist nach der Entscheidung des 1. Senats vom 14.10.2014 insbesondere nach Maßgabe weiterer sachverständiger Auskünfte des [X.] mittlerweile erfolgt ([X.], aaO, Rd[X.]1, 41 ff, 46 ff, 68). Insoweit schließt sich der erkennende Senat den Ausführungen des 1. Senats im Urteil vom 14.10.2014 an.

d) Der [X.] durfte die von den [X.] (vom 21.9.2004 und [X.]) erfassten Versorgungen schon deswegen als planbare Leistungen ansehen, weil es sich bei ihnen durchweg um elektive Leistungen handelt (so bereits [X.] 112, 15 = [X.]-2500 § 137 [X.] 1, Rd[X.]0; vgl zur Mengenentwicklung die Daten der [X.] Q[X.]litätssicherung gGmbH : <2002> 64 198, <2003> 90 004, <2004> 110 349; zur weiterhin deutlich steigenden Tendenz, [X.] zu implantieren, vgl [X.]/[X.], DÄ 2011, [X.]). Dies impliziert, dass die bei der Wahl des geeigneten Krankenhauses zu überwindenden räumlichen und zeitlichen Distanzen ohne unzumutbares Risiko für die Patienten zu bewältigen sind, und findet seinen signifikanten Niederschlag in der absoluten Mengenentwicklung.

e) Unerheblich ist, dass der [X.] die Mindestmengenregelung für [X.] im Jahr 2011 befristet mit der Maßgabe außer Vollzug gesetzt hat (Beschluss vom 15.9.2011, BAnz 2011 [X.] 157 vom 18.10.2011, [X.]), dass er nach der Entscheidung des [X.] über das Urteil des [X.] Berlin-Brandenburg (vom 17.8.2011 - L 7 KA 77/[X.] -, nachfolgend [X.] Urteil vom 12.9.2012 - B 3 KR 10/12 R - [X.] 112, 15 = [X.]-2500 § 137 [X.] 1) erneut entscheiden wird, ob und in welcher Höhe eine Mindestmenge festgelegt bleibt und dass er eine diesen Beschluss ändernde Entscheidung bisher nicht getroffen hat. Die Außervollzugsetzung wirkt nur für künftige, nicht aber für in der Vergangenheit liegende Abrechnungssachverhalte (ebenso [X.] Urteil vom 14.10.2014 - [X.] KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen, Rd[X.]0).

f) Die Klägerin war im Jahre 2007 gemäß § 137 Abs 1 Satz 4 [X.] nicht berechtigt, [X.]-Leistungen im Sinne der Anlage 1 [X.] [X.] 2005 zu erbringen. Denn die Klägerin erreichte im [X.] voraussichtlich nicht die Mindestmenge von 50 [X.]. Sie durfte den Versicherten deswegen nicht mit einer entsprechenden [X.] versorgen. Nach der Endrechnung vom 27.11.2007 hat die Klägerin die [X.] abgerechnet und dabei aus dem (2007 geltenden) [X.] und [X.] ([X.]) die [X.]-[X.]-822.61 (Implantation einer Scharnierendoprothese am Kniegelenk, ohne [X.], zementiert) kodiert, wie sich aus dem Entlassungsbericht des Krankenhauses vom 21.11.2007 ergibt. Das [X.] hat zwar keine eigenen Feststellungen dazu getroffen, dass die Kodierung zutreffend erfolgte; die Beteiligten haben dies aber nicht in Zweifel gezogen. Operationen und Prozeduren nach [X.]-[X.]-822.61 unterfielen 2007 dem Mindestmengenerfordernis, weil dies für den gesamten Bereich der Versorgung mit Endoprothesen der Kniegelenke nach [X.]-[X.]-822.1**, 5-822.2**, 5-822.3**, 5-822.4**, 5-822.6**, 5-822.7**, 5-822.9** gilt. Da das Krankenhaus bereits 2004, 2005 und 2006 die maßgeblichen Grenzen sowohl der regulären Mindestmenge 50 als auch der für bestimmte Einzelfälle vorgesehenen Übergangsregelung (40 bis 49) unterschritt, war nicht zu erwarten, dass 2007 die Mindestmenge erreichbar sein würde. Deshalb konnte ein Vergütungsanspruch für die [X.] des Versicherten [X.] nicht entstehen.

aa) Maßgeblich dafür, ob ein Krankenhaus weiterhin mindestmengenrelevante Leistungen erbringen darf, ist die Prognose, dass das Krankenhaus die Q[X.]lifikationsanforderung in Gestalt der bislang erreichten Mindestmenge voraussichtlich auch im kommenden Kalenderjahr nicht unterschreiten wird. Die Prognose setzt - vorbehaltlich der speziellen Übergangsregelung in Anlage 1 [X.] [X.] 2005 iVm § 137 Abs 1 Satz 3 [X.] [X.] und der allgemeinen Ausnahmetatbestände in Anlage 2 [X.] 2005 iVm § 137 Abs 1 Satz 3 [X.] [X.] - grundsätzlich voraus, dass das Krankenhaus im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge erreicht hat. Nur dann kann die von § 137 Abs 1 Satz 4 [X.] geforderte Prognose positiv ausfallen ([X.] Urteil vom 14.10.2014 - [X.] KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen, Rd[X.]2 ff).

bb) Nach diesem Maßstab musste hier die Prognose (§ 137 Abs 1 Satz 4 [X.]) zwingend negativ mit der Rechtsfolge ausfallen, dass die Klägerin im [X.] nicht mehr zur Erbringung von [X.]-Leistungen berechtigt und zu deren Abrechnung befugt war. Nach ihren eigenen Angaben führte die Klägerin im [X.] nur 12 [X.]-Versorgungen durch; in den Jahren 2004 und 2005 waren es jeweils nur 7 Leistungen dieser Art (vgl Schriftsatz vom 20.11.2014). Damit unterschritt die Klägerin die Mindestmenge jeweils deutlich und erreichte kein hinreichendes Q[X.]litätsniveau, dessen weitere Aufrechterhaltung prognostisch hätte in Betracht kommen können. Die negative Prognose hat sich für das [X.] letztlich auch bestätigt; denn es sind tatsächlich nur 27 [X.]-Versorgungen erfolgt, also weit weniger als die erforderlich Anzahl von 50. Zusätzlich ist darauf hinzuweisen, dass die von der Klägerin für die [X.] ab 2006 mitgeteilten Fallzahlen sowohl die Eingriffe nach der [X.]-[X.]-822 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk) als auch die Operationen nach der [X.]-[X.]-823 (Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk) umfassen, obgleich letztere von den Mindestmengenregelungen gar nicht erfasst waren. Die nach der [X.]-[X.]-822 zu [X.] Eingriffe lagen also noch zahlenmäßig niedriger, ohne dass hier hätte ermittelt werden müssen, welchen genauen Anteil sie an dem mitgeteilten Volumen von 12 (2006) bzw 27 (2007) gehabt haben.

g) Anlage 1 [X.] [X.] 2005 iVm § 137 Abs 1 Satz 3 [X.] und Satz 4 [X.] verletzt die Klägerin als Grundrechtsträgerin (Art 19 Abs 3 GG) nicht dadurch in ihrem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG), dass sie ab 2006 nicht mehr berechtigt war, Patienten mit [X.] zu versorgen. Die Regelung greift zwar in die Berufsausübungsfreiheit der Klägerin ein, ist jedoch durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt (vgl dazu [X.] 112, 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]4 f mwN). Die Abwägung der Bedeutung der Interessen der Krankenhäuser, uneingeschränkt [X.]-Leistungen zu erbringen, mit dem Interesse an einer besseren Versorgungsq[X.]lität für Patienten ergibt einen Vorrang der Q[X.]litätssicherung zugunsten der hiervon betroffenen Individ[X.]l- und Gemeinwohlbelange. [X.] hat hier Vorrang vor Erwerbsschutz (ebenso [X.] Urteil vom 14.10.2014 - [X.] KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] bestimmt, Rd[X.]2).

4. Der Vergütungsanspruch kann schließlich auch nicht aus einer unbedingten und uneingeschränkten Kostenübernahmeerklärung der [X.] abgeleitet werden. Eine solche Zusage kann im Einzelfall zur Folge haben, dass die Krankenkasse mit allen Einwänden gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ausgeschlossen ist, die ihr im [X.]punkt der Abgabe der Erklärung bekannt gewesen sind oder ohne Weiteres hätten bekannt sein können, wie der Senat wiederholt entschieden hat ([X.] 86, 166 = [X.]-2500 § 112 [X.] 1; [X.] 101, 33 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]1; Wahl in jurisPK-[X.], 2. Aufl 2012, § 109 Rd[X.] 141 bis 144 mwN). Die Kostenzusage einer Krankenkasse als Instrument zur frühzeitigen Klärung der Zahlungspflicht anhand des Status eines Patienten als Versicherter der Krankenkasse erfasst jedoch grundsätzlich weder die Frage, ob der geplante Eingriff bei dem Patienten vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt ist, noch ob die Klinik die Anforderungen der Mindestmengenregelung erfüllt. Darüber kann der Mitarbeiter der Krankenkasse des Versicherten, die nicht notwendig im Einzugsbereich des Krankenhauses ihren Sitz hat, regelmäßig nichts wissen; wegen der bei der Erteilung der Kostenzusage gebotenen Beschleunigung kann ihm auch nicht zugemutet werden, alle zur Klärung dieser Fragen erforderlichen Umstände zu recherchieren. In besonders gelagerten Fällen, also wenn sich aus der Zusage selbst ergibt, dass die Kasse um die Problematik der (möglichen) Überschreitung des [X.] und der Unterschreitung der Mindestmengen wusste, kann etwas anderes gelten. Es bedarf hier keiner Zurückverweisung des Rechtsstreits an das [X.], um beurteilen zu können, dass ein solcher Ausnahmefall hier nicht vorliegt. In der Endrechnung der Klägerin vom 27.11.2007 ist eine Kostenzusage der [X.] vermerkt; die sich lediglich auf den Status des Patienten [X.] als Versicherter und auf die geplante vollstationäre (aber nicht näher konkretisierte) Behandlung wegen einer Gonarthrose bezieht, wie sie in der am 8.11.2007 bei der [X.] eingegangenen vertragsärztlichen Verordnung über die Krankenhausbehandlung vom 24.10.2007 niedergelegt ist. Hinweise auf die Erteilung einer in vorstehendem Sinne vorbehaltlosen Kostenzusage gibt es nicht; der Antrag auf Kostenzusage bezog sich weder auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses noch auf die Mindestmengenregelung, und so gab es für die Beklagte auch keinen Anlass, beide Punkte in die Prüfung des Antrags einzubeziehen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

6. Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1 und [X.], § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 und [X.].