Bundessozialgericht, Urteil vom 21.03.2018, Az. B 6 KA 44/16 R

Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen einen Schiedsspruch, mit dem der Inhalt eines Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung ([X.]) nach § 73b [X.] zwischen ihr und dem beklagten [X.] festgelegt worden ist.

Die Klägerin schloss mit dem Beklagten am [X.] einen Vertrag zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b [X.], der ab [X.] umgesetzt wurde. Am 26.6.2009 schloss die Klägerin ferner mit der [X.], einer Gesellschaft des [X.] ([X.]), einen "Vertrag zur Durchführung einer pädiatrie-zentrierten Versorgung" gemäß § 73b [X.], der am 6.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 geändert wurde.

Nachdem der frühere Vorstand des Beklagten Ende des Jahres 2010 alle Hausärzte [X.] zum "Systemausstieg" aufgerufen hatte, kündigte die Klägerin den [X.] außerordentlich mit Wirkung zum 31.12.2010. Einstweilige Rechtsschutzanträge des Beklagten zur Fortführung des Vertrages blieben erfolglos ([X.] Beschluss vom 19.1.2011 - [X.] KA 1248/10 ER; [X.] Beschluss vom 22.2.2011 - L 12 KA 2/11 B ER - NZS 2011, 386). Die anschließend bis Juli 2011 geführten Gespräche unter Beteiligung des [X.] mit dem Ziel des Abschlusses eines neuen Vertrages wurden ergebnislos beendet. Daraufhin beantragte der Beklagte die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach § 73b Abs 4a [X.] [X.].

Die Schiedsperson setzte mit Schiedsvertrag vom 13.2.2012 den Inhalt des [X.]es fest. Zur Begründung des Vertrages führte die Schiedsperson ua aus, dass es sich um einen Anschlussvertrag, nicht um einen "Neuvertrag" handele. Die außerordentliche Kündigung aus wichtigem Grunde des [X.] durch die Klägerin zum 31.12.2010 stehe dieser Wertung als Anschlussvertrag nicht entgegen. Der Vertrag sei in Ausübung billigen Ermessens als sog Vollversorgungs- oder Bereinigungsvertrag und nicht als [X.] festgesetzt worden. Um einem zentralen Anliegen der Klägerin Rechnung zu tragen, würden die [X.] gegenüber der Regelversorgung auf 70 Millionen Euro pro Jahr begrenzt.

Die Klägerin hat den [X.] zum [X.] gekündigt. Für die folgende Zeit ist durch eine weitere Schiedsperson wiederum ein [X.] festgesetzt worden (vgl das Verfahren vom selben Tag zum [X.] KA 59/17 R).

Das [X.] hat die Klage, mit der die Klägerin die Aufhebung des Schiedsspruchs und hilfsweise die Feststellung seiner Rechtswidrigkeit geltend gemacht hat, abgewiesen. Die dagegen gerichtete Berufung hat das L[X.] zurückgewiesen. Die Entscheidung der Schiedsperson nach § 73b Abs 4a [X.] unterliege nach den in der Rechtsprechung zur Überprüfung von [X.] nach § 89 [X.] entwickelten Maßstäben nur in eingeschränktem Umfang der gerichtlichen Kontrolle.

Der [X.] sei nicht auf der Grundlage des § 73b [X.] idF des [X.] ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.] vom 22.12.2010, [X.] 2309) festzusetzen gewesen, sondern auf der Grundlage des § 73b [X.] in der bis zum [X.] geltenden Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (vom 15.12.2008, [X.] 2426), weil es sich bei dem Vertrag um eine Anschlussvereinbarung iS des § 73b Abs 5a S 5 [X.] aF handele. Dass der neue [X.] in zeitlicher Hinsicht nicht unmittelbar an den früheren [X.] anknüpfe, stehe der Einordnung als Anschlussvereinbarung nicht entgegen. Es liege auch kein Verstoß gegen das Gebot der Selbsttragung eines Wahltarifs (§ 53 Abs 9 [X.]) vor, der vorsehe, dass die Aufwendungen der gesetzlichen Krankenkassen für die [X.] grundsätzlich über Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanziert werden müssten. Der von der Schiedsperson festgesetzte [X.] verletze auch nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 12 Abs 1, 70 [X.]). Ausschlaggebend sei insoweit, dass die für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Gesichtspunkte erkannt und gegeneinander abgewogen worden seien und Eingang in die Begründung gefunden hätten. Diesen Anforderungen werde der Schiedsspruch gerecht. Die Klägerin gehe zu Unrecht davon aus, dass die [X.] ([X.]) und die "[X.]-Rechenzentrum AG" (richtig: [X.]-Rechenzentrum GmbH) als "faktische Vertragspartner" rechtswidrig in den Vertrag einbezogen worden seien. Entscheidend sei, dass nach dem Inhalt des gesamten [X.]es lediglich die Krankenkasse und der [X.] Vertragspartner seien. Es sei auch nicht zu beanstanden, dass der durch Schiedsspruch vom 13.2.2012 festgesetzte Vertrag unmittelbare Leistungs- und Abrechnungsbeziehungen zwischen der Klägerin und den einzelnen an dem Vertrag teilnehmenden Hausärzten begründe. Dies widerspreche insbesondere nicht der Konzeption des § 73b [X.]. Keinen Bedenken begegne, dass sich die Schiedsperson für die Ausgestaltung des [X.]es als [X.] und nicht lediglich als [X.] entschieden habe. Die Schiedsperson habe ihren Entscheidungsspielraum damit jedenfalls nicht überschritten. Der festgesetzte Vertrag sei auch nicht insofern unbillig und mit der Satzungshoheit der Klägerin unvereinbar, als er in § 1 Abs 9 den Geltungsbereich auf alle Versicherten der Klägerin erstrecke. Zu Unrecht entnehme die Klägerin § 73b Abs 4 S 3 [X.] aF ein Wahlrecht der Krankenkassen dahingehend, die [X.] von Kindern und Jugendlichen entweder über Verträge mit "Gemeinschaften, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte vertreten" gemäß § 73b Abs 4 [X.] [X.] anzubieten oder über gesonderte Verträge mit Kinderärzten. Eine Mehrfachinanspruchnahme durch die Versicherten könne die Klägerin ohne Weiteres dadurch verhindern, dass sie in dem freiwilligen Vertrag zur Versorgung entsprechende Ausschlussbestimmungen vorsehe. Das Wahlrecht, an welchem Vertrag sie teilnehmen wollen, stehe allein den Versicherten zu. Der [X.] sei nicht deshalb rechtswidrig, weil er keine Möglichkeit für die Klägerin vorsehe, Hausärzte, die sich ihr gegenüber illoyal verhielten oder wiederholt Falsch- oder Doppelabrechnungen von Leistungen vornähmen, von der Teilnahme am Vertrag auszuschließen. Es sei nicht zu beanstanden, dass sich die Schiedsperson stattdessen für eine Kündigungsmöglichkeit allein des Beklagten entschieden habe. Gemäß § 5 Abs 3 [X.] sei der [X.] berechtigt und gegenüber der Krankenkasse verpflichtet, diesen [X.] gegenüber dem Hausarzt mit sofortiger Wirkung zu kündigen, wenn ein wichtiger Grund vorliege.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin im Wesentlichen vor: Die bei [X.] zu prüfende Unbilligkeit könne auch darin bestehen, dass das gefundene Ergebnis materiell unrichtig sei oder gegen [X.] und Glauben verstoße. Die von der Schiedsperson getroffenen Festsetzungen verstießen gegen das [X.] und den Grundsatz der [X.]. Bei der Festsetzung des [X.] sei die Schiedsperson zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Vorgaben nach § 73b Abs 5a, Abs 8 [X.] idF des [X.] keine Anwendung fänden, weil es sich um eine Anschlussvereinbarung iS des § 73b Abs 5a S 5 [X.] handele. Der vorangegangene [X.] sei bereits mit Wirkung vom 31.12.2010 außerordentlich gekündigt worden. Die Wirksamkeit dieser Kündigung sei in einem Eilverfahren bestätigt worden. Der von der Schiedsperson festgesetzte [X.] wäre daher nur rechtmäßig, wenn eine höhere Vergütung als in der Regelversorgung durch Einsparungen oder Effizienzsteigerungen finanziert würde. Das sei jedoch nicht der Fall. Der streitgegenständliche [X.] sehe Mehraufwendungen gegenüber der hausärztlichen Regelversorgung in Höhe von jährlich 70 Millionen Euro vor. Hinzu kämen Nebenkosten für eine nicht vertragskonforme Inanspruchnahme in Höhe von 3,15 Millionen Euro pro Quartal. Weitere Nebenkosten würden für den Notdienst und für die Doppelabrechnung extrabudgetärer Leistungen ausgelöst.

Weiterhin verstoße der [X.] gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 [X.]. Der Nutzen des Vertrages stehe in keinem angemessenen Verhältnis zu den ausgelösten Mehraufwendungen in Höhe von 70 Millionen Euro jährlich. Bei der Festlegung dieser Mehraufwendungen sei die Schiedsperson von 1,5 Millionen eingeschriebenen Versicherten ausgegangen. Tatsächlich sei zuletzt jedoch nur etwa ein Drittel der von der Schiedsperson prognostizierten Zahl von Versicherten (576 000) in den [X.] eingeschrieben gewesen. Die Mehrkosten stünden damit in keinem ausgewogenen Verhältnis zu der Zahl der eingeschriebenen Versicherten. Auch die im [X.] vereinbarten "Zuschläge für den erhöhten Betreuungsaufwand definierter Krankheitsbilder" in Höhe von 10 Euro, 27,50 Euro und 55 Euro seien in ihrer konkreten Ausgestaltung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot unvereinbar. Der Nachweis eines tatsächlich erhöhten Betreuungsaufwands sei nach dem Inhalt des Vertrages gerade nicht erforderlich. Auch die zusätzliche Vergütung für eine sog [X.] sei sachlich nicht gerechtfertigt. Es sei nicht ersichtlich, welche zusätzlichen Leistungen Hausärzte im Rahmen der [X.] zu erbringen hätten. Darüber hinaus werde eine vertragswidrige Inanspruchnahme etwa von mehreren Hausärzten durch den [X.] nicht wirksam ausgeschlossen.

Ferner verstießen die Festsetzungen des [X.]es gegen das Gebot der Selbsttragung eines Wahltarifs nach § 53 Abs 9 [X.]. Nach § 73b Abs 5 S 4 [X.] könnten [X.]-Verträge nur abweichende Regelungen zu den Vorschriften des 4. Kapitels enthalten. § 53 [X.] stehe aber im 3. Kapitel des [X.] und sei daher in [X.]-Verträgen nicht abdingbar. Soweit das Berufungsgericht darauf abstelle, dass § 53 Abs 9 [X.] nur das Verhältnis der Krankenkassen zu den Versicherten und nicht das Leistungserbringungsrecht betreffe, ändere dies nichts daran, dass der vorliegende [X.] gegen § 53 Abs 9 [X.] verstoße, weil die Klägerin ihn nur durch einen rechtswidrig kalkulierten Wahltarif umsetzen könne.

Der [X.] verstoße außerdem insoweit gegen § 73b Abs 4 [X.] [X.], als die [X.] und die [X.]-Rechenzentrum GmbH als faktische Vertragspartner in den Vertrag einbezogen wurden. Es könne auch nicht nachvollzogen werden, in welchem Umfang Versichertengelder, die in die [X.] investiert würden, systemfremden Dritten zufließen würden. Dies widerspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot wie dem Gebot einer transparenten und sparsamen Verwendung von Versichertengeldern. Der festgesetzte Vertrag verstoße des Weiteren gegen zwingende Vorgaben des [X.]. Rechtswidrig sei der [X.] auch insoweit, als dort unmittelbare Leistungs- und Abrechnungsbeziehungen zwischen ihr als Krankenkasse und den einzelnen, an der [X.] teilnehmenden Hausärzten begründet würden. Dies widerspreche der gesetzlichen Konzeption des § 73b Abs 4 [X.], wonach die Krankenkassen [X.]-Verträge mit Gemeinschaften von Leistungserbringern schließen müssten. Abweichend davon erfolge die Auszahlung der [X.]-Vergütung an die einzelnen Hausärzte zwar durch den beklagten [X.]; Erstattungsansprüche aufgrund fehlerhafter Abrechnungen müssten aber von der Klägerin direkt gegenüber den Hausärzten geltend gemacht werden. Zudem sei es unbillig, dass der beklagte [X.] eine Verwaltungskostenpauschale erhalte, in die aufwendige Abrechnungskorrektur aber gerade nicht eingebunden werden solle.

Rechtswidrig sei ferner die Ausgestaltung des [X.]es als [X.]. Mit den Vorteilen eines [X.]es setze sich der Schiedsspruch und in der Folge das Berufungsgericht nicht auseinander. Durch den [X.] entstünden ungerechtfertigte Mehrkosten sowie erhebliche Schwierigkeiten bei der erforderlichen Bereinigung der kollektivvertraglichen Gesamtvergütung.

Als unwirtschaftlich erweise sich der [X.] auch deshalb, weil er eine Abrechnung von Leistungen für eingeschriebene Versicherte im Kollektivvertragssystem nicht wirksam ausschließe. Sog "hausarztuntypische" Leistungen, die nicht explizit im Leistungsverzeichnis des [X.]es erfasst seien, könnten trotz der Ausgestaltung als [X.] weiterhin gegenüber der [X.] ([X.]) [X.] abgerechnet werden. Diese Differenzierung zwischen hausarzttypischen und hausarztuntypischen Leistungen sei willkürlich und widerspreche der Struktur des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen ([X.]). Der [X.] sei auch insofern unbillig, als sie als Krankenkasse verpflichtet werde, auch Kindern und Jugendlichen eine Teilnahme an der [X.] anzubieten, obwohl diese in [X.] die Möglichkeit hätten, an einer pädiatrie-zentrierten Versorgung gemäß § 73b [X.] teilzunehmen.

Unbillig und rechtswidrig sei der [X.] schließlich deshalb, weil er keine Möglichkeit vorsehe, solche Hausärzte, die sich ihr gegenüber vertragswidrig oder in sonstiger Weise illoyal verhalten, von der Teilnahme am [X.] auszuschließen. Die allein bestehende Kündigungsmöglichkeit durch den beklagten [X.] stelle keine sachgerechte Lösung dar.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 14. September 2016 und des [X.] vom 16. Juli 2014 aufzuheben und festzustellen, dass der durch Schiedsspruch vom 13. Februar 2012 festgesetzte Vertrag zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b Abs 4 [X.] [X.] unbillig und rechtswidrig ist, insbesondere insoweit als
a) der festgesetzte Vertrag gegen § 73b Abs 5a [X.] bis 4, Abs 8 [X.] idF des [X.] verstößt;
b) der festgesetzte Vertrag mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 [X.] unvereinbar ist;
c) der festgesetzte Vertrag gegen das aus § 53 Abs 9 [X.] folgende Gebot der Selbsttragung eines Wahltarifs verstößt;
d) systemfremde Dritte, insbesondere die [X.] und die [X.] Rechenzentrum AG, als faktische Vertragspartner am festgesetzten [X.] der Klägerin beteiligt werden;
e) der festgesetzte Vertrag mit datenschutzrechtlichen Vorgaben aus § 295a [X.] unvereinbar ist, soweit für eingeschriebene Versicherte nicht erkennbar ist, an welches Rechenzentrum ihre Daten übertragen werden;
f) der festgesetzte Vertrag unmittelbare Vergütungsansprüche der teilnehmenden Hausärzte gegenüber der Klägerin begründet;
g) der als "[X.]" festgesetzte Vertrag eine Abrechnung von Leistungen für eingeschriebene [X.]-Versicherte im Kollektivvertragssystem nicht wirksam ausschließt;
h) sich der Geltungsbereich des festgesetzten Vertrags auf alle Versicherten der Klägerin erstreckt, ohne eine Mehrfachteilnahme an verschiedenen [X.] der Klägerin zur hausarztzentrierten Versorgung auszuschließen;
i) der festgesetzte Vertrag keine Kündigungsmöglichkeit der Klägerin bei vertragswidrigem Verhalten eines Hausarztes vorsieht.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Soweit die Klägerin die Feststellung der Rechtswidrigkeit des [X.]es mit der Begründung begehre, dass dieser gegen § 73b Abs 5a [X.] bis 4, Abs 8 [X.] idF des [X.] verstoße, sei die Klage bereits unzulässig, weil das erforderliche Feststellungsinteresse fehle. Die maßgebliche Vorschrift des § 73b Abs 5a [X.] sei durch das 14. [X.]B V-Änderungsgesetz (14. [X.]-ÄndG) vom 27.3.2014 mWv 1.4.2014 gestrichen worden. Ein berechtigtes Interesse an der isolierten Feststellung einer Rechtswidrigkeit des [X.]es unter Zugrundelegung einer nicht mehr geltenden Rechtslage bestehe nicht. Eine Wiederholungsgefahr sei ausgeschlossen. Auch ein Rehabilitierungsinteresse habe die Klägerin nicht dargelegt. Die bloße Behauptung, Schadensersatzansprüche geltend machen zu wollen, begründe kein berechtigtes Feststellungsinteresse. Der [X.] 2012 sei nicht nur beendet, sondern die Schlussabrechnung sei vollständig durchgeführt worden. Weitere Ansprüche der Klägerin auf dieser Grundlage seien von den Vertragspartnern durch einen Vergleich vom [X.] ausgeschlossen worden und im Übrigen bereits verjährt.

Auch soweit die Klägerin geltend mache, dass der streitbefangene [X.] mit datenschutzrechtlichen Bestimmungen unvereinbar sei, weil für eingeschriebene Versicherte nicht erkennbar sei, an welches Rechenzentrum ihre Daten übertragen würden, fehle das erforderliche Feststellungsinteresse. Der [X.] 2012 sei nicht mehr in [X.], und im [X.] 2014 werde das Rechenzentrum in den Informationen zum Datenschutz ausdrücklich benannt. Im Übrigen hätte die Klägerin jederzeit während der Laufzeit des [X.]es 2012 mit dem Beklagten eine Ergänzung der Datenschutzerklärung vornehmen können, wenn sie diese für erforderlich hielte. Die Klägerin habe sich aber jeder Anpassung und Optimierung der Anlagen zum [X.] mit dem Hinweis verweigert, dass sie das laufende gerichtliche Verfahren nicht gefährden wolle.

Im Übrigen sei die Revision nicht begründet. Die Maßstäbe für die gerichtliche Kontrolle der Festsetzung des [X.] durch die Schiedsperson seien mit der Entscheidung des B[X.] vom 25.3.2015 ([X.] [X.]/14 R) geklärt. Eine Billigkeitsprüfung sei danach nicht vorzunehmen. Die von der Klägerin geltend gemachten Rechtsverstöße lägen nicht vor. Die Angaben der Klägerin zur nicht vertragskonformen Inanspruchnahme von Leistungen seien nicht belegt und nicht nachvollziehbar. Angesichts der im [X.] enthaltenen [X.] liege kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vor. Die im [X.] getroffenen Regelungen seien auch deshalb wirtschaftlich, weil zahlreiche Verbesserungen gegenüber der Regelversorgung etwa bei der Betreuung von Versicherten mit chronischen Krankheiten oder bezogen auf die Arzneimitteltherapie vorgesehen seien. Die im streitbefangenen [X.] getroffenen Regelungen zum Sozialdatenschutz stünden im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben und der dazu ergangenen Rechtsprechung des B[X.]. Es existierten keine gesetzlichen Vorgaben, die unmittelbare Vertragsbeziehungen zwischen den an der [X.] teilnehmenden Ärzten und der Klägerin als Krankenkasse ausschließen würden. Der Abschluss des Vertrages als [X.] sei nicht zu beanstanden. Unbedenklich sei auch, dass die an der [X.] teilnehmenden Ärzte Leistungen, die nicht im [X.]-Ziffernkranz abgebildet seien, weiterhin gegenüber der [X.] abrechnen könnten. Dass die Klägerin auch Kindern und Jugendlichen die Teilnahme an dem streitbefangenen [X.] anbieten müsse, stehe im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben. Nicht zu beanstanden sei ferner, dass die Klägerin keine Möglichkeit habe, einem Arzt, der sich vertragswidrig verhalte, zu kündigen. Die Rechte der Klägerin seien ausreichend dadurch gewahrt, dass sie gegenüber der Klägerin verpflichtet sei, einem sich vertragswidrig verhaltenden Arzt zu kündigen. Dieser Verpflichtung sei er - der Beklagte - auch nachgekommen, wenn ein entsprechender Verstoß nachgewiesen worden sei.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das [X.] hat es zu Recht abgelehnt, eine Feststellung dahin zu treffen, dass der von der Schiedsperson am 13.2.2012 festgesetzte Vertrag zur [X.] rechtswidrig war.

A. Die Klage ist nur teilweise zulässig.

I. Das SG war zur Entscheidung im ersten Rechtszug nach § 8 [X.] sachlich zuständig, da einer der in § 29 Abs 2 [X.] geregelten Sonderfälle der sachlichen Zuständigkeit der [X.]e für eine Entscheidung im ersten Rechtszug nicht vorliegt (vgl [X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]1 mwN).

II. Die Feststellungsklage ist statthaft. Da die Schiedsperson als Vertragshelfer tätig wird und der Schiedsspruch dementsprechend nicht als Verwaltungsakt ergeht, kann die Rechtswidrigkeit nicht mit der Anfechtungsklage geltend gemacht werden (vgl [X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]2 ff). Auch kann die Klägerin nicht die Ersetzung der Regelungen des Schiedsspruchs nach billigem Ermessen durch Urteil gemäß § 319 Abs 1 [X.] Halbs 1 [X.] iVm § 69 Abs 1 S 3 [X.] erreichen. Gerichte können nicht umfassende Vertragswerke wie den streitbefangenen [X.]-Vertrag festsetzen, Regelungen über den Datenaustausch formulieren und die Beziehungen der Partner der Verträge untereinander vollständig regeln ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]0 mwN; vgl auch [X.] vom [X.] KR 26/15 R - [X.], 243 = [X.]-2500 § 132a [X.]0, Rd[X.]1, 27). Das Gericht prüft, ob die von einem der Beteiligten gerügten Festsetzungen mit höherrangigem Recht unvereinbar sind, bezeichnet ggf solche Rechtsverstöße und stellt weiter die Verpflichtung der Vertragspartner fest, diese Verstöße zu beseitigen.

Die Klägerin hat die Klage auch in Übereinstimmung mit § 73b Abs 4a [X.] gegen den Beklagten als Partei des [X.]-Vertrages gerichtet.

III. Soweit die Klägerin die Feststellung begehrt, dass der [X.] aus § 73b Abs 5a [X.] bis 4, Abs 8 [X.] idF des [X.] verstoße und außerdem mit datenschutzrechtlichen Vorgaben aus § 295a [X.] unvereinbar sei, weil für eingeschriebene Versicherte nicht erkennbar sei, an welches Rechenzentrum ihre Daten übertragen werden, ist die Klage jedoch unzulässig, weil es am erforderlichen Feststellungsinteresse fehlt.

Nach § 55 Abs 1 [X.] setzt die Zulässigkeit einer Feststellungklage voraus, dass der Kläger ein berechtigtes Interesse an der alsbaldigen Feststellung hat. Der Umstand, dass der von der Schiedsperson festgesetzte streitbefangene [X.]-Vertrag bereits durchgeführt worden und nicht mehr in [X.] ist, steht dem nicht von vornherein entgegen. Auch vergangene Rechtsverhältnisse können Gegenstand der Feststellungsklage sein ([X.] vom [X.] - [X.], 48, 50 = [X.]-2500 § 120 [X.] f, [X.] Rd[X.]5; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 55 Rd[X.] 8). In entsprechender Anwendung der zur Fortsetzungsfeststellungsklage entwickelten Grundsätze genügt ein durch die Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigtes Interesse, das rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Natur sein kann ([X.] vom 10.7.1996 - 3 RK 27/95 - [X.], 33 = [X.]-2500 § 126 [X.], [X.] Rd[X.]5). Ein Feststellungsinteresse kommt - wenn es wie hier um vergangene Rechtsverhältnisse geht - insbesondere bei Wiederholungsgefahr und zur Durchsetzung von [X.] (Präjudizialität) in Betracht. [X.] [X.]punkt für die Beurteilung des Feststellungsinteresses ist die Entscheidung durch die Revisionsinstanz ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]7, 90 mwN; für die Fortsetzungsfeststellungsklage vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 131 Rd[X.]0, 10i).

1. Weder unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr noch mit dem Interesse an der Durchsetzung von [X.] kann ein berechtigtes Interesse an der Feststellung begründet werden, dass der [X.]-Vertrag den Grundsatz der [X.] aus § 73b Abs 5a [X.] idF des [X.] oder das Refinanzierungsgebot aus § 73b Abs 8 [X.] idF des [X.] verletzt.

a) Einer Wiederholungsgefahr steht bezogen auf die geltend gemachte Verletzung des Grundsatzes der [X.] entgegen, dass die mit dem [X.] eingeführten Regelungen zur [X.] in der [X.] (§ 73b Abs 5a, Abs 8 [X.] aF) bereits mit dem 14. [X.]-ÄndG mWv 1.4.2014 wieder aufgehoben worden sind.

Wie der [X.] bereits in seinem Urteil vom 25.3.2015 ([X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], [X.]) dargelegt hat, ist die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen der Schiedsperson nach § 73b Abs 4a [X.] darauf gerichtet, "ob die von einem der Beteiligten gerügten Festsetzungen mit höherrangigem Recht unvereinbar sind". Das Gericht "bezeichnet ggf solche Rechtsverstöße und stellt weiter die Verpflichtung der Vertragspartner fest, diese Verstöße zu beseitigen". Ausdrücklich hat der [X.] vor diesem Hintergrund ein fortbestehendes Feststellungsinteresse in einer Konstellation, in der der Vertrag während des um seine Rechtmäßigkeit geführten gerichtlichen Verfahrens noch nicht durchgeführt worden war, nur anerkannt, "soweit es darauf auch noch für die bevorstehende Durchführung des Vertrags ankommt" ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], [X.]). Mit dieser Begründung hat der [X.] die Feststellung von Verstößen gegen so nicht mehr existierende datenschutzrechtliche Bestimmungen abgelehnt (BSG, aaO, [X.]). In einer Fallgestaltung wie der vorliegenden, in der der Vertrag zwar durchgeführt worden, aber nicht mehr in [X.] ist und in der sich das Feststellungsinteresse unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr nur auf den Inhalt von Folgeverträgen beziehen kann, gilt nichts anderes.

Eine Wiederholungsgefahr kann auch nicht erfolgreich damit begründet werden, dass der Grundsatz der [X.] unabhängig von § 73b Abs 5a, Abs 8 [X.] idF des [X.] für die [X.] gelten würde. Wie der [X.] in seiner Entscheidung vom 25.3.2015 (aaO Rd[X.] 67 ff) im Einzelnen dargelegt hat, galt der Grundsatz der [X.] nur für [X.]-Verträge, die nach der Einführung des § 73b Abs 5a [X.] und der Änderung des Abs 8 der Vorschrift durch das [X.] zum [X.] zustande gekommen waren (vgl die entsprechende Übergangsregelung in § 73b Abs 5a [X.] [X.] idF des [X.]). Dies folgt aus § 73b Abs 5 S 4 [X.], der Abweichungen von den Vorschriften des Vierten Kapitels und damit auch von dem in § 71 Abs 1 [X.] [X.] verankerten Grundsatz der [X.] zulässt ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], [X.]). Mit dem 14. [X.]-ÄndG ist der Gesetzgeber mit der Begründung zu der Rechtslage aus der [X.] vor den Änderungen durch das [X.] zurückgekehrt, dass sich § 73b Abs 5a, Abs 8 [X.] aF als "Hemmnis für den Abschluss von Verträgen über eine hausarztzentrierte Versorgung erwiesen" (BT-Drucks 18/606 [X.]1) hätten. Vor diesem Hintergrund kann es auf die Frage, ob der hier von der Schiedsperson festgesetzte Vertrag gegen das in § 73b Abs 5a, Abs 8 [X.] idF des [X.] verankerte Gebot der [X.] verstieß, in Zukunft nicht mehr ankommen. Damit besteht kein Feststellungsinteresse mehr unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr.

b) Ein berechtigtes Feststellungsinteresse kann bezogen auf den geltend gemachten Verstoß gegen das Gebot der [X.] auch nicht erfolgreich mit möglichen Erstattungs- oder Schadensersatzansprüchen begründet werden.

Feststellungsklagen sind gegenüber Klagen auf Schadensersatz grundsätzlich subsidiär. Ein Feststellungsinteresse für Folgeansprüche kann jedoch grundsätzlich damit begründet werden, dass beabsichtigt ist, auf der Grundlage der getroffenen Feststellungen zur Rechtswidrigkeit Schadensersatzansprüche geltend zu machen und [X.] konkret Amtshaftungsklage zu erheben. Der Prozess muss mit hinreichender Sicherheit zu erwarten sein. Dass nur allgemein auf eine erleichterte Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen vor dem zuständigen Zivilgericht hingewiesen wird, genügt nicht ([X.] Urteil vom 30.7.1975 - [X.]/73 - [X.]E 116, 459). Wenn der Kläger allerdings konkret vorträgt, er beabsichtige [X.] Amtshaftungsklage zu erheben, kann in der Regel davon ausgegangen werden, dass ein Amtshaftungsprozess mit hinreichender Sicherheit zu erwarten ist (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 131 Rd[X.]0e mwN).

aa) Im vorliegenden Verfahren hat die Klägerin innerhalb der [X.] (§ 164 Abs 2 [X.]) nur ganz allgemein angegeben, dass die Rechtswidrigkeit des [X.]-Vertrages festzustellen sei, "um der Klägerin die Geltendmachung eines entsprechenden Schadensersatzes zu ermöglichen und vergleichbare rechtswidrige und unbillige Festsetzungen in Zukunft zu verhindern". Die konkrete Absicht, Schadensersatz geltend zu machen, ist diesem Vorbringen nicht zu entnehmen und die Klägerin trifft auch keine Aussage zu der Frage, gegenüber wem ein Schadensersatzanspruch geltend gemacht werden soll. Für ein berechtigtes Interesse unter dem Gesichtspunkt der Präjudizialität bestehen danach keine konkreten Anknüpfungspunkte.

bb) Erst nach Ablauf der [X.] hat die Klägerin das Feststellungsinteresse unter dem Gesichtspunkt des präjudiziellen Interesses näher begründet und geltend gemacht, dass die Durchführung des Vertrages zu Mehrkosten gegenüber der Regelversorgung geführt habe, ohne dass eine signifikante Erhöhung der Q[X.]lität der Leistung erreicht worden sei. Der einzuklagende Schaden entspreche der Summe aller im Zusammenhang mit der Durchführung des [X.]-Vertrages geleisteten Zahlungen abzüglich der im selben [X.]raum ersparten Aufwendungen der kollektivvertraglichen Regelversorgung. Soweit der durch die Schiedsperson festgesetzte [X.]-Vertrag rechtswidrig und unwirksam sei, habe kein Rechtsgrund für die Leistung der [X.]-Vergütung bestanden. Diese Ansprüche bestünden unabhängig davon, dass die Schlussabrechnung des [X.]-Vertrages inzwischen durchgeführt worden sei. Zudem stehe ihr ein vertraglicher Schadensersatzanspruch gegenüber dem Beklagten wegen Verschuldens bei Vertragsverhandlungen zu.

Selbst wenn das Vorbringen der Klägerin aus der [X.] nach Ablauf der [X.] hier zu berücksichtigen sein sollte, könnte ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass der [X.]-Vertrag gegen den Grundsatz der [X.] verstoßen habe, nicht angenommen werden, weil die genannten Ansprüche nicht ernsthaft in Betracht kommen:

(1) Wie der [X.] in seiner Entscheidung vom 25.3.2015 ([X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]5 f) im Einzelnen dargelegt hat, ist ein durch Festsetzung der Schiedsperson zustande gekommener Vertrag auch dann umzusetzen, wenn in einem gerichtlichen Verfahren die Feststellung der Rechtswidrigkeit dieses Vertrages geltend gemacht wird. Etwas anderes gilt allein im Falle der Nichtigkeit des Vertrages - für die es hier keine Anhaltspunkte gibt und die von der Klägerin auch nicht geltend gemacht wird - oder wenn die Pflicht zur Umsetzung des Vertrages durch eine einstweilige Anordnung des Gerichts nach § 86b Abs 2 [X.] beseitigt wird. Von der Möglichkeit, den Erlass einer entsprechenden einstweiligen Anordnung zu beantragen, hat die Klägerin als Ergebnis einer entsprechenden Entscheidung ihres Verwaltungsrats keinen Gebrauch gemacht. Dabei hätte der Umstand, dass Rechtsschutz hier in der Hauptsache mit einer Feststellungsklage zu erreichen ist, dem Erlass einer einstweiligen Anordnung nicht entgegengestanden. Das hat der [X.] bereits in anderem Zusammenhang klargestellt (vgl [X.] vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]2 Rd[X.]5, auch zur [X.] für [X.] vorgesehen) und dies gilt im Hinblick auf das verfassungsrechtliche Gebot lückenlosen und wirksamen Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) auch bezogen auf Feststellungsbegehren, die die Rechtswidrigkeit von [X.]-Verträgen zum Gegenstand haben.

Aus der - rechtlich gebotenen - Umsetzung des Vertrages kann unter den gegebenen Umständen ein zivilrechtlicher Schadensersatzanspruch gegenüber dem beklagten [X.], gegenüber den an der [X.] teilnehmenden Ärzten oder gegenüber den teilnehmenden Versicherten nicht hergeleitet werden. Zur Frage der entsprechenden Anwendbarkeit wettbewerbsrechtlicher Bestimmungen ([X.] zum Schadensersatz) auf die in § 69 Abs 1 [X.] [X.] geregelten Rechtsverhältnisse hat der [X.] bereits entschieden, dass diese zur Kompensation einer unterlassenen oder im Ergebnis erfolglosen Inanspruchnahme gerichtlichen Primärrechtsschutzes, insbesondere von einstweiligem Rechtsschutz nach § 86b [X.], von vornherein nicht zur Verfügung stehen ([X.] vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - zur [X.] für [X.] und [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]2 vorgesehen, Rd[X.]8). Nach § 69 Abs 1 [X.] [X.] werden die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen [X.] und der [X.] nach den §§ 90 bis 94 [X.] grundsätzlich abschließend durch das Vierte Kapitel des [X.] sowie §§ 63, 64 [X.] geregelt ([X.] vom [X.] - B 3 KR 3/01 R - [X.] 89, 24, 32 f = [X.]-2500 § 69 [X.] S 9 f; zur Frage der Anwendbarkeit von zivilrechtlichen Bestimmungen aus dem [X.] oder dem UWG vgl [X.] Urteil vom 23.2.2006 - I ZR 164/03 - NJW-RR 2006, 1046, Rd[X.]3; [X.] Urteil vom 2.10.2003 - I ZR 117/01 - NZ[X.]004, 478 = [X.] 2004, 151, [X.] Rd[X.]7; [X.] Beschluss vom 16.1.2008 - [X.] 26/07 - [X.]Z 175, 333 = NJW-RR 2008, 1426, 1427 = NZ[X.]008, 653, 654, Rd[X.]8). Auch über eine - nach § 69 Abs 1 S 3 [X.] nicht vollständig ausgeschlossene - entsprechende Heranziehung von Vorschriften des [X.] können Schadensersatzansprüche einer Krankenkasse gegenüber einem [X.] oder den an der [X.] teilnehmenden Ärzten unter diesen Umständen nicht begründet werden (zu Schadensersatzansprüchen zwischen Leistungserbringern vgl [X.] vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - zur [X.] für [X.] und [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]2 vorgesehen, Rd[X.]1).

(2) Von der Klägerin ist auch keine Gesamtvergütung an den Beklagten gezahlt worden, die ggf nachträglich von diesem zurückgefordert werden könnte. Die Zahlung einer Gesamtvergütung ist im Bereich der kollektivvertraglichen Versorgung gesetzlich vorgesehen, nicht jedoch in der [X.].

Die kollektivvertragliche Versorgung ist dadurch gekennzeichnet, dass Rechtsbeziehungen grundsätzlich nur in dem Viereck-Verhältnis [X.] bestehen, eine Rechtsbeziehung unmittelbar zwischen Krankenkasse und Arzt hingegen nicht. Die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen sowie [X.] auf der einen Seite und [X.] sowie Vertragsarzt auf der anderen Seite sind zu trennen (vgl [X.] vom 18.12.1996 - 6 [X.]/95 - [X.] 80, 1, 6 = [X.]-5545 § 19 [X.] [X.]1, [X.] Rd[X.]2; [X.] vom 17.9.2008 - [X.] [X.] 48/07 R - [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.]/15 R - [X.] 122, 112 = [X.]-2500 § 75 [X.]8, Rd[X.]6). Das vertragsarztrechtliche Beziehungsgeflecht vermeidet grundsätzlich unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen als Leistungsträgern und den (Vertrags-)Ärzten als Leistungserbringern ([X.] vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 44/03 R - [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.]30, [X.] Rd[X.]43). Insbesondere sind unmittelbare [X.] der einzelnen Ärzte gegenüber den Krankenkassen nicht vorgesehen. Vielmehr zahlen die Krankenkassen die durch ihre Landesverbände und die Ersatzkassen nach § 87b Abs 3 [X.] [X.] vereinbarte Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die [X.]en, die die Vergütung wiederum an die Ärzte verteilen. Dementsprechend hat die Krankenkasse im Regelfall keine Möglichkeit, den Vertragsarzt unmittelbar und ohne Tätigwerden der vertragsarztrechtlichen Gremien in [X.] zu nehmen ([X.] vom 5.5.2010 - [X.] [X.]/09 R - [X.]-2500 § 106 [X.]8 Rd[X.]4; [X.] vom 20.3.2013 - [X.] [X.] 17/12 R - [X.]-5540 § 48 [X.] Rd[X.]4; zum zahnärztlichen Bereich vgl [X.] vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - [X.]-1500 § 55 [X.] Rd[X.] f, [X.] Rd[X.] f).

Damit vergleichbare kollektivvertragliche Strukturen bestehen im Bereich der [X.] nicht; diese ist im Wesentlichen selektivvertraglich strukturiert. Nach § 73b Abs 1 [X.] hat die Krankenkasse - und damit nicht die [X.] - ihren Versicherten die [X.] anzubieten. Soweit die [X.] durch Verträge nach § 73b Abs 4 [X.] durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag der [X.] und der [X.] nach § 75 [X.] eingeschränkt (§ 73b Abs 4 S 6 [X.]). Zwar ist der [X.]-Vertrag nach § 73b Abs 4 [X.] [X.] nicht mit dem einzelnen an der [X.] teilnehmenden Hausarzt, sondern mit der [X.] ([X.]) zu schließen. Dieser in der Literatur so bezeichnete Semikorporatismus (vgl Kingreen/Temizel, [X.], 134, 136, 139 f; [X.], Der Sicherstellungsauftrag der [X.]en, 2012, [X.]) hat jedoch nicht zur Folge, dass der [X.] bezogen auf die [X.] vollständig die Funktion zu übernehmen hätte, die der [X.] als Körperschaft des öffentlichen Rechts in der kollektivvertraglichen Versorgung zukommt. Eine damit vergleichbare Honorarverteilung durch den [X.] ist im System der [X.] gesetzlich nicht vorgesehen und auch der hier streitbefangene [X.]-Vertrag regelt keine dem Kollektivvertragssystem entsprechende Trennung der [X.]. Vielmehr bestimmt § 10 Abs 1 [X.] [X.]-Vertrag, dass der Hausarzt gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Vergütung nach Maßgabe der dazu getroffenen Bestimmungen hat. Zwar zahlt die Krankenkasse die Vergütung nicht unmittelbar an die einzelnen Hausärzte aus, sondern an den [X.]. In der äußeren Form ergeben sich damit durchaus Parallelen zur kollektivvertraglichen Versorgung. Der [X.] nimmt die Vergütung von der Krankenkasse aber ausdrücklich im fremden Namen und für fremde Rechnung entgegen und ist verpflichtet, diese zu Abrechnungszwecken getrennt von seinem sonstigen Vermögen zu verwalten (§ 13 Abs 1 [X.]-Vertrag). Trotz der Abwicklung über den [X.] bzw der von ihm beauftragten Stellen bleibt es dabei, dass mit der Zahlung der Vergütung durch die Krankenkasse keine Ansprüche des [X.]es, sondern Ansprüche der einzelnen Hausärzte erfüllt werden. Für die in der mündlichen Verhandlung von der Klägerin erhobene Forderung, dass der [X.] Rückstellungen hätte bilden müssen, um spätere [X.]ansprüche der Krankenkasse befriedigen zu können, gibt es unter diesen Umständen keine rechtliche Grundlage.

(3) Für Ansprüche, die die Klägerin gegenüber den einzelnen Ärzten geltend machen könnte, die während des etwa zweijährigen [X.] ab 2012 an dem [X.]-Vertrag teilgenommen haben, kann der [X.] auch unter Berücksichtigung des Vorbringens der Klägerin nach Ablauf der [X.] keine konkreten Anhaltspunkte erkennen. Auf entsprechendes Vorbringen des Beklagten im Revisionsverfahren hat die Klägerin eingeräumt, dass zu dem hier streitbefangenen [X.]-Vertrag bereits eine Schlussabrechnung durchgeführt worden sei, die insbesondere Fragen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung gegenüber den einzelnen Vertragsärzten zum Gegenstand hatte. Die dazu zwischen der Klägerin und dem Beklagten geschlossene Vereinbarung vom [X.] schließt mit den Sätzen: "Über die Schlussabrechnung [X.]-Vertrag 2012 hinausgehende Ansprüche der [X.] aufgrund Nachreichungen und sachlich-rechnerischer Korrekturen sind ausgeschlossen. Hiervon ausgenommen sind ehemals teilnehmende Hausärzte, die das Vergleichsangebot nicht angenommen und nicht bezahlt haben." Unter diesen Umständen hätte die Klägerin zur Begründung eines auf Schadensersatzansprüche gestützten Feststellungsinteresses angeben müssen, ob es auch zum hier maßgeblichen [X.]punkt der letzten mündlichen Verhandlung - etwa 1 ½ Jahre nach Abschluss der genannten Vereinbarung - noch offene Verfahren gibt, auf die sich mögliche [X.]ansprüche im Zusammenhang mit der geltend gemachten Rechtswidrigkeit des [X.]-Vertrages beziehen könnten. Die Klägerin hat jedoch im Gegenteil mit Schriftsatz vom 12.3.2018 bestätigt, dass die Schlussabrechnung inzwischen durchgeführt worden sei. Ihre damit verbundene Angabe, Erstattungs- und Schadensersatzansprüche bestünden "unabhängig davon", hat sie nicht näher begründet. Soweit sie zunächst auch Schadensersatzansprüche gegen die Schiedsperson in Betracht gezogen hat, hat sie daran in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich nicht mehr festgehalten. Die Frage, ob Ansprüche der Klägerin gegenüber einzelnen Hausärzten oder gegenüber der Schiedsperson ggf bereits verjährt wären, bedarf unter diesen Umständen keiner näheren Erörterung.

(4) Im Übrigen dürfte auch unabhängig von der durchgeführten Schlussabrechnung eine Rückabwicklung des gesamten [X.]-Vertrages auf rechtliche Schwierigkeiten stoßen. Nach ständiger Rechtsprechung wirken Statuserteilungen und -aufhebungen im Vertragsarztrecht nur ex nunc und nicht ex tunc ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 4/13 B - [X.] Rd[X.]0 mwN; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/05 R - [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]3 zur Genehmigung einer Verlegung des Praxissitzes; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 15/08 R - [X.]-2500 § 96 [X.] Rd[X.]5 f, 22; [X.] vom [X.] - 6 [X.] 24/96 - [X.] 80, 48, 49/50 = [X.]-2500 § 85 [X.]9 [X.]19/120, [X.] Rd[X.]5 bezogen auf eine Großgeräte-Genehmigung). Im Falle einer rechtswidrig erteilten Zulassung behält der Arzt [X.] solange die vertragsärztliche Tätigkeit erlaubt ausgeübt wird. Das gilt [X.] wenn der Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit vorläufig als Ergebnis eines gerichtlichen Eilverfahrens oder infolge der aufschiebenden Wirkung einer Anfechtungsklage gegen eine Zulassungsentziehung ausüben darf (vgl [X.] vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 25/14 R - [X.] 119, 79 = [X.]-5520 § 19 [X.], Rd[X.]6 ff; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 4/13 B - [X.] Rd[X.]0 mwN).

Zwar entscheidet die Teilnahme an der [X.] - anders als eine Zulassung, eine Ermächtigung oder eine Anstellungsgenehmigung (vgl dazu [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 15/08 R - [X.]-2500 § 96 [X.], Rd[X.]5 f, 22; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 4/13 B - [X.] Rd[X.]0; [X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 22/11 R - [X.] 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, Rd[X.]6; [X.] vom 28.11.2007 - [X.] [X.] 26/07 R - [X.] 99, 218 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]5) - nicht darüber, ob die zu erbringenden Leistungen innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden oder als privatärztliche Leistungen anzusehen und zu vergüten sind. Auch bei der [X.] muss jedoch zu jedem [X.]punkt klar sein, welcher Arzt Versicherte nach den speziell dafür geltenden Bedingungen zulasten der vertragschließenden gesetzlichen Krankenkasse behandeln kann. Der [X.]-Vertrag ist Grundlage sowohl des Teilnahmestatus des Arztes als auch des Teilnahmestatus des Versicherten. In der [X.] gelten nicht nur besondere Voraussetzungen für die Leistungserbringung etwa in Gestalt von Q[X.]litätsanforderungen, die nach § 73b Abs 2, Abs 5 [X.] [X.] im [X.]-Vertrag zu regeln sind, sondern es kommt - jedenfalls bei dem hier streitbefangenen [X.] - auch ein eigenständiges Leistungs- und Vergütungssystem zur Anwendung, das sich nicht nur bezogen auf die [X.], sondern auch bezogen auf Inhalt und Umfang der dafür zu erbringenden Leistungen von der Regelversorgung unterscheidet. Nach § 73b Abs 5 S 3 [X.] können in den [X.]-Verträgen sogar Ausnahmen von dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 [X.] für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vereinbart werden. Die Sachleistungsansprüche der an der [X.] teilnehmenden Versicherten werden damit entsprechend erweitert. Der [X.] geht vor diesem Hintergrund davon aus, dass dem Honoraranspruch eines an der [X.] teilnehmenden Arztes die Rechtswidrigkeit eines bereits vollzogenen [X.]-Vertrages grundsätzlich nicht entgegengehalten werden kann.

2. Auch soweit die Klägerin die Feststellung begehrt, dass der [X.]-Vertrag gegen die Vorgaben aus § 295a [X.] verstoße, weil für die eingeschriebenen Versicherten nicht erkennbar sei, an welches Rechenzentrum ihre Daten übermittelt würden, fehlt das erforderliche Feststellungsinteresse. Zwar ist seit der Festsetzung des [X.] durch die Schiedsperson keine im vorliegenden Zusammenhang relevante Änderung der Rechtslage eingetreten, die das Feststellungsinteresse unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr entf[X.] lassen würde; die gesetzliche Grundlage für die an der [X.] teilnehmenden Hausärzte ist mit der Einfügung des § 295a [X.] durch Art 3 [X.] des Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze vom 28.7.2011 ([X.]l I 1622, 1627) mWv 4.8.2011 eingeführt und seitdem nur redaktionell geändert worden. Wie die Klägerin im Einzelnen dargelegt hat, wird das mit der Verarbeitung der [X.] betraute Rechenzentrum jedoch in dem seit 2014 geltenden Vertrag konkret mit Namen und Anschrift ([X.],
) bezeichnet. Außerdem hat die Klägerin nachvollziehbar dargelegt, dass sie auch schon früher bereit gewesen wäre, dem auf eine genauere Bezeichnung des [X.] gerichteten Begehren der Klägerin Rechnung zu tragen, wenn dies geltend gemacht worden wäre. Diesem Vorbringen ist die Klägerin nicht entgegengetreten. Ein berechtigtes Interesse der Klägerin an einer entsprechenden gerichtlichen Feststellung ist unter diesen Umständen weder unter dem Gesichtspunkt des [X.] noch im Hinblick auf eine Wiederholungsgefahr ersichtlich.

IV. Im Übrigen ist die erhobene Feststellungsklage zulässig. Das erforderliche Feststellungsinteresse besteht unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr. Diese hat sich bereits realisiert. Unter dem 5.5.2014 hat eine andere Schiedsperson die Fortgeltung des hier streitbefangenen und zum [X.] gekündigten [X.]-Vertrages bis zum Wirksamwerden eines neuen [X.]-Vertrages bestimmt und mit weiterem Schiedsspruch vom 19.12.2014 einen neuen [X.]-Vertrag ebenfalls als [X.] festgesetzt. Aufgrund der insoweit im Wesentlichen unveränderten Rechtslage stellen sich vergleichbare Fragen zur Rechtmäßigkeit dieser Vereinbarungen. Die Frage der Rechtmäßigkeit einer Anordnung, mit der die Klägerin ([X.]) durch ihre Aufsichtsbehörde zur Umsetzung des unter dem 19.12.2014 festgesetzten [X.]-Vertrages verpflichtet wird, ist Gegenstand einer ebenfalls am heutigen Tag (21.3.2018) ergangenen Entscheidung des [X.]s ([X.] [X.]9/17 R).

B. Soweit die Klage zulässig ist, ist sie jedoch nicht begründet.

I. Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen der Schiedsperson nach § 73b Abs 4a [X.] orientiert sich an den zur Kontrolle von [X.] nach § 89 [X.] entwickelten Maßstäben. Danach unterliegt auch die Entscheidung der Schiedsperson nach § 73b Abs 4a [X.] nur in eingeschränktem Umfang der gerichtlichen Kontrolle ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]8; ähnlich zur Schiedsperson nach § 132a [X.]: [X.] vom [X.] KR 26/15 R - [X.], 243 = [X.]-2500 § 132a [X.]0, Rd[X.]2; vgl auch die [X.] zu § 89 [X.]: [X.]e vom 10.5.2017 - [X.] [X.] 14/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]2 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.], zur [X.] auch für [X.] vorgesehen, Rd[X.]0 ; [X.] vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 29/07 R - [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]3; [X.] vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 4/06 R - [X.]-2500 § 83 [X.] Rd[X.]8; [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 29/02 R - [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1 mwN). Die Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle berücksichtigt, dass Schiedspersonen - ebenso wie Schiedsämter -, deren Sprüche Vereinbarungen der zum Vertragsabschluss berufenen Vertragspartner ersetzen, eine weite Gestaltungsfreiheit haben. Dies trägt dem Wesen der Schiedssprüche Rechnung, die auf Interessenausgleich angelegt sind und Kompromisscharakter haben (vgl [X.] vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R - [X.] 87, 199, 202 = [X.]-3300 § 85 [X.] [X.]; dazu auch Schnapp in Schnapp/[X.], Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, Rd[X.]3). Der Schiedsspruch ist daher nur daraufhin zu überprüfen, ob die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen beachtet und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten wurden. Mithin ist in formeller Hinsicht zu klären, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs festgestellt hat und der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lässt ([X.] zu § 89 [X.], vgl etwa: [X.] vom 10.5.2017 - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.], zur [X.] auch für [X.] vorgesehen, Rd[X.]1; [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 6/14 R - [X.] 116, 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.] 60 mwN). Die inhaltliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob die Schiedsperson den ihr zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (zum Schiedsamt vgl [X.] vom 19.3.1997 - 6 [X.] 36/96 - [X.]-2500 § 85 [X.]0 [X.]31; [X.] vom 10.5.2000 - [X.] [X.] 20/99 R - [X.] 86, 126, 134 f = [X.]-2500 § 85 [X.]7 [X.]95; [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 29/02 R - [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1).

Die Überprüfung der Entscheidung der Schiedsperson anhand der genannten Maßstäbe ergibt, dass die Festsetzung des [X.] - soweit die Klägerin ein Feststellungsinteresse geltend machen kann - nicht zu beanstanden ist.

II. Entgegen der Auffassung der Klägerin verstößt der Vertrag nicht gegen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot. Das Wirtschaftlichkeitsgebot hat seine Grundlage nicht allein in § 70 Abs 1 [X.] und damit einer Vorschrift aus dem nach § 73b Abs 5 S 4 [X.] nicht zwingend anwendbaren Vierten Kapitel, sondern auch in § 2 Abs 4, § 12 [X.]. Es ist daher auch bei der Vereinbarung von [X.]-Verträgen sowie bei deren Festsetzung durch eine Schiedsperson zu beachten ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], [X.]). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Bei der Beurteilung, ob der festgesetzte Vertrag den an die Wirtschaftlichkeit zu stellenden Anforderungen entspricht, ist zu berücksichtigen, dass gerade in der Phase der Einführung der flächendeckenden [X.], die zum [X.]punkt der Festsetzung des streitbefangenen Vertrages auch in [X.] noch nicht abgeschlossen war, keine hohen Anforderungen an die Prognose der wirtschaftlichen Auswirkungen gestellt werden können. Für die Rechtmäßigkeit der Festsetzung durch die Schiedsperson ist ausschlaggebend, ob die für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Gesichtspunkte erkannt und gegeneinander abgewogen worden sind und Eingang in die Begründung gefunden haben. Die Anforderungen an die Begründung dürfen auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass die Schiedsperson keinen eigenen Verwaltungsapparat unterhält, nicht überspannt werden ([X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.] 83; [X.] vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - [X.] 107, 123 = [X.]-2500 § 132a [X.], Rd[X.]8).

1. Den so definierten Anforderungen wird die Entscheidung der Schiedsperson ohne Weiteres gerecht. Sie hat sich mit den finanziellen Auswirkungen des [X.]-Vertrages in der Begründung des Schiedsspruchs eingehend befasst ([X.] ff). Den [X.] hat sie insbesondere durch eine Begrenzung des an die teilnehmenden Hausärzte zu leistenden Honorars Rechnung getragen, die Gegenstand des Anhangs 6 zur Anlage 3 des [X.]-Vertrages ist. Dadurch werden die Mehrkosten, die der Klägerin durch das Angebot der [X.] entstehen - unabhängig von der Zahl der teilnehmenden Versicherten - auf 70 Millionen Euro im Jahr begrenzt. Ziel der [X.] war es, unkalkulierbare Kostenrisiken der Klägerin [X.] aufgrund einer erhöhten Anzahl von [X.] oder einer Leistungsmengenausweitung zu vermeiden ([X.] der Begründung zum [X.]-Vertrag). Gerade vor dem Hintergrund der zusätzlichen Kosten in Höhe von 400 Millionen Euro, die der Klägerin nach ihren Angaben im Jahr 2010 auf der Grundlage des [X.] frei vereinbarten [X.]-Vertrages für die Durchführung der [X.]-Leistungen entstanden sein sollen, erscheint die genannte Vergütungsobergrenze geeignet, einen wesentlichen Beitrag zu einer wirtschaftlichen Leistungserbringung zu leisten. Dabei hat die Schiedsperson nicht verkannt, dass unter Beachtung der Obergrenze von 70 Millionen Euro pro Jahr bei einer angenommenen Zahl von 1,5 Millionen teilnehmenden Versicherten Mehrkosten für die Klägerin in Gestalt einer Erhöhung des [X.] gegenüber der Regelversorgung (63 Euro pro Q[X.]rtal) um 11,67 Euro entstehen. Diese Mehrkosten durfte die Schiedsperson im Hinblick auf die angestrebten, in der Begründung des Bescheides im Einzelnen dargestellten Maßnahmen zur Q[X.]litätsverbesserung ([X.] besondere Anforderungen an die Praxisausstattung der teilnehmenden Ärzte, Verbesserung der Versorgung sterbender Versicherter, Verbesserung der Arzneimittelversorgung multimorbider Versicherter, Verpflichtung der Hausärzte zur Teilnahme an strukturierten [X.] sowie zur Teilnahme an Q[X.]litätszirkeln zur Arzneimitteltherapie, Angebot von Früh- und Abendsprechstunden [X.]) als wirtschaftlich ansehen.

Mit ihrem Vorbringen, nach der die hausärztliche Versorgung im Rahmen der Regelversorgung gleich wirksam, aber kostengünstiger erbracht werden kann als im Rahmen der [X.], macht die Klägerin deutlich, dass sie die Bewertungen der Schiedsperson nicht teilt. Das ändert aber nichts daran, dass der Gesetzgeber die Klägerin verpflichtet hat, ihren Versicherten die [X.] anzubieten und dafür - jedenfalls für die [X.] seit Inkrafttreten der Änderungen durch das 14. [X.]-ÄndG mWv 1.4.2014 - auch Mehrkosten gegenüber der Regelversorgung in Kauf nimmt. Anderenfalls hätte es der Aufhebung der mit dem [X.] eingeführten Regelungen zur [X.] nicht bedurft. Dass die von der Schiedsperson angestellten Erwägungen, nach denen die Teilnahme an der [X.] zur Erhöhung der Q[X.]lität der hausärztlichen Versorgung beiträgt, die Klägerin nicht überzeugen, führt nicht zur Rechtswidrigkeit der Festsetzung des [X.]. Hohe Anforderungen an die Begründung der Entscheidung der Schiedsperson können im Übrigen auch insofern nicht gestellt werden. Ob sich Erwartungen hinsichtlich einer Erhöhung der Q[X.]lität im Vergleich zur Regelversorgung erfüllen, kann sich ohnehin erst im Rahmen einer Eval[X.]tion erweisen. Dass die Möglichkeiten der Vertragsparteien oder der an ihrer Stelle handelnden Schiedsperson bezogen auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit zum [X.]punkt des Vertragsschlusses begrenzt sind und dass eine gesicherte Bewertung erst nach Ablauf eines längeren [X.]raums der praktischen Durchführung des Vertrages vorgenommen werden kann, kommt auch in § 73b Abs 9 [X.] idF des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom [X.] ([X.]l I 1211) zum Ausdruck, der allerdings nur Verträge betrifft, die nach dem 31.3.2014 zustande kommen und deshalb für den streitbefangenen Vertrag noch keine Anwendung finden konnte. Danach muss die Einhaltung der nach § 73b Abs 5 [X.] [X.] zu vereinbarenden Wirtschaftlichkeitskriterien spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge nachweisbar sein.

2. Im Grundsatz zutreffend wendet die Klägerin ein, dass die Schiedsperson bei der Begrenzung des Honorars der an der [X.] teilnehmenden Versicherten von einer deutlich höheren Zahl teilnehmender Versicherter ausgegangen ist, als später tatsächlich teilgenommen haben. Die von der Schiedsperson angestrebte Vermeidung unkalkulierbarer Kostenrisiken der Klägerin ist dadurch aber nicht beeinträchtigt worden. Zwar wird damit die Annahme der Schiedsperson zur Erhöhung des [X.] von 63 Euro in der Regelversorgung um nur 11,67 Euro in der [X.] infrage gestellt. Das führt jedoch nicht zur Unwirtschaftlichkeit des Vertrages, sondern ist Folge der von der Schiedsperson - gerade im Interesse der Klägerin - verfolgten Konzeption zur Vermeidung unkalkulierbarer Kostenrisiken eine Belastungsobergrenze unabhängig von der Zahl der teilnehmenden Versicherten festzulegen. Die Frage, ob eine an der Zahl der Versicherten orientierte (ergänzende) Begrenzung möglicherweise vorzugswürdig gewesen wäre, muss hier nicht entschieden werden, weil die Schiedsperson ihren gerade in der Anfangsphase weiten Gestaltungsspielraum (vgl oben Rd[X.]7) jedenfalls nicht überschritten hat.

Der Umstand, dass die Zahl der teilnehmenden Versicherten mit 576 000 (Q[X.]rtal IV/2013) deutlich geringer war, als von der Schiedsperson prognostiziert, macht die Prognose entgegen der Auffassung der Klägerin nicht fehlerhaft. Maßgeblich für die Prognose sind die im [X.]punkt der Entscheidung der Schiedsperson bekannten und erkennbaren Umstände. Später bekannt werdende Tatsachen können die Richtigkeit einer Prognose nicht widerlegen (vgl [X.] vom 10.12.2013 - [X.] R 9/13 R - NZ[X.]014, 264, Rd[X.]9 mwN; [X.] vom 6.4.2011 - B 4 A[X.]19/10 R - [X.] 108, 86 = [X.]-1500 § 54 [X.]1, Rd[X.]1 mwN). Ausgangspunkt der Einschätzung der Schiedsperson zur Zahl der Versicherten war der Umstand, dass an dem vorangegangenen [X.]-Vertrag 2,595 Millionen der insgesamt 4,3 Millionen Versicherten der Klägerin teilgenommen haben ([X.] der Begründung zur Festlegung des Vertrages). Die Schiedsperson ist nachvollziehbar davon ausgegangen, dass die Zahl der Versicherten, die an dem streitbefangenen [X.]-Vertrag teilnehmen wird, deutlich geringer sein wird. Das war bereits deshalb naheliegend, weil die Klägerin die Befreiung von der damals noch geltenden Praxisgebühr, die sie für die an dem vorangegangenen [X.]-Vertrag teilnehmenden Versicherten vorgesehen hatte, zurückgenommen hat (vgl [X.] der Begründung). Die Prognose der Schiedsperson, nach der sich die Zahl der teilnehmenden Versicherten von ehemals über 2,5 Millionen auf 1,5 Millionen verringern und damit fast halbieren würde, trägt den damals bekannten Umständen ausreichend Rechnung. Dass die Praxisgebühr mit der Aufhebung des § 28 Abs 4 [X.] durch Art 1 [X.] des Gesetzes zur Regelung des [X.] in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen vom 20.12.2012 ([X.]l I 2789) vollständig abgeschafft würde, war zum [X.]punkt der Entscheidung der Schiedsperson noch nicht bekannt und konnte deshalb auch nicht berücksichtigt werden.

Im Übrigen gibt es auch keine Hinweise, dass bei den von der Schiedsperson getroffenen Festlegungen sachfremde Erwägungen eine Rolle gespielt haben könnten. Vielmehr bestätigt das von der Klägerin mit Schreiben vom 30.3.2015 gegenüber dem Beklagten unterbreitete Angebot einer Übergangsregelung, das eine Erhöhung der im streitgegenständlichen [X.]-Vertrag enthaltenen [X.] um 10 % für die [X.] ab 1.4.2015 und eine weitere Anpassung dieser Obergrenze für die [X.] ab dem [X.] "zur Vermeidung untragbarer Finanzrisiken der [X.]" entsprechend der Veränderungsrate gemäß § 71 Abs 3 [X.] vorsah, dass der Schiedsspruch den berechtigten Interessen der Klägerin angemessen Rechnung getragen haben dürfte.

3. Die Klägerin kann die Unwirtschaftlichkeit des [X.]-Vertrages auch nicht mit Erfolg unter Hinweis auf die dort geregelten "Zuschläge für den erhöhten Betreuungsaufwand definierter Krankheitsbilder" (sog [X.]) geltend machen. Allein dem Umstand, dass die sog [X.] bereits zu zahlen sind, wenn ein einziger [X.] im Q[X.]rtal stattgefunden hat, kann kein Hinweis auf eine Unwirtschaftlichkeit entnommen werden. Der Zuschlag unterscheidet sich insofern nicht von anderen Pauschalen, die im [X.] geregelt sind. Für den [X.] sieht § 87 Abs 2b [X.] bis 3 [X.] die Abbildung von Leistungen in Form von Versichertenpauschalen sogar ausdrücklich im Sinne einer Sollregelung vor. Vor diesem Hintergrund erscheint es fernliegend, dass die Schiedsperson ihren Gestaltungsspielraum überschreiten könnte, wenn sie Pauschalen auch für die Vergütung im Rahmen des [X.]-Vertrages vorsieht. Die durch Art 1 [X.] des [X.] ([X.]) vom [X.] ([X.]l I 778) mWv 11.4.2017 in § 73b Abs 5 S 7 [X.] eingeführte Regelung, nach der zusätzliche Vergütungen für Diagnosen nicht Gegenstand der [X.]-Verträge sein können, galt noch nicht für den hier streitbefangenen Vertrag. Im Übrigen sind Anhaltspunkte dafür, dass die genannten Pauschalen nicht in erster Linie für die Verbesserung der Q[X.]lität der Betreuung und Behandlung der Patienten, sondern für das Codieren bestimmter Diagnosen gezahlt worden sein könnten, nicht vorgetragen worden und auch nicht ersichtlich. Die Frage, ob Regelungen zur Vergütung des [X.] im Rahmen der [X.] bereits in Verträgen, die - wie der vorliegende - vor den Änderungen durch das [X.] zustande gekommen sind, rechtswidrig waren (vgl [X.], [X.], 124, 132), stellt sich daher hier nicht.

4. Auch mit den getroffenen Regelungen zur Arzneimitteltherapieoptimierung ("[X.]"), die höchstens zweimal jährlich mit 85 Euro (ohne Anwesenheit einer Begleitperson) bzw 130 Euro (mit Anwesenheit einer Begleitperson) vergütet wird, hat die Schiedsperson ihren Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Voraussetzung für die Vergütung ist [X.], dass der Versicherte dauerhaft mindestens sechs verschreibungspflichtige Arzneimittel einnimmt. Zusätzlich zu einem Beratungsgespräch muss der Arzt die Medikation auf einem dafür vorgesehenen Formblatt (Anhang 5 zu Anlage 3 des [X.]-Vertrages) dokumentieren. Nach der Begründung der Schiedsperson zum [X.]-Vertrag soll damit auf das allgemein bekannte Problem der Polypharmazie reagiert werden, indem dem Arzt ein Anreiz gegeben wird, mit dem Patienten Beratungsgespräche zur Arzneimitteloptimierung zu führen. Als Nebeneffekt könne damit im Einzelfall auch eine gewisse Reduzierung der Arzneimittelkosten erreicht werden. Auch diese von der Schiedsperson angestellten Erwägungen sind aus Sicht des [X.]s nachvollziehbar und sachgerecht.

5. Soweit die Klägerin auf eine vertragswidrige Inanspruchnahme von Leistungen durch teilnehmende Versicherte (insbesondere in Gestalt der Inanspruchnahme von weiteren Hausärzten, die ihre Leistungen innerhalb des Kollektivvertragssystems abrechnen) hinweist, könnte daraus auf die Rechtswidrigkeit des Vertrages selbst nur geschlossen werden, wenn dieser dazu Anreize geben würde oder naheliegende Vorkehrungen zu ihrer Verhinderung unterlassen hätte. Dafür bestehen keine hinreichenden Anhaltspunkte. Die Vertragspartner müssen kontinuierlich darauf hinwirken, dass unerwünschte Doppelversorgungen unterbleiben, indem sie Ursachen für vertragswidrige Inanspruchnahmen identifizieren und auf dieser Grundlage gemeinsam Lösungen erarbeiten. Die Möglichkeiten der Schiedsperson, das Problem bei der Festsetzung des [X.] zu lösen, sind jedoch begrenzt. Unter diesen Umständen ist die in § 9a Abs 4 des Vertrages getroffene allgemeine Regelung nicht zu beanstanden, nach der die Vertragspartner "alle Möglichkeiten" wahrnehmen, "um auszuschließen, dass Honorarforderungen eines Hausarztes für einen [X.]-Versicherten für Leistungen, die im EBM-Ziffernkranz gemäß Anhang 1 zu Anlage 3 enthalten sind, von der Kassenärztlichen Vereinigung [X.]s vergütet werden." Auch in der Begründung des [X.]-Vertrages wird die gemeinsame Verpflichtung der Vertragspartner betont, Maßnahmen mit dem Ziel zu ergreifen, die Kosten einer vertragswidrigen Inanspruchnahme von Leistungen zu reduzieren. Nach dem Vorbringen des Beklagten, dem die Klägerin nicht entgegengetreten ist, hat sie inzwischen gemeinsam mit der [X.] [X.]s ein Konzept zur Regelwerksprüfung mit dem Ziel entwickelt, die Kosten einer vertragswidrigen Inanspruchnahme von Leistungen zu senken.

III. Der Vertrag verstößt auch nicht gegen das Gebot der Selbsttragung eines Wahltarifs nach § 53 Abs 9 [X.]. Nach § 53 Abs 3 [X.] sind die Krankenkassen verpflichtet, in ihrer Satzung zu regeln, dass für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen - [X.] nach § 73b [X.] - teilnehmen, Tarife angeboten werden. Für diese Versicherten kann die Krankenkasse Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen. Daran anknüpfend schreibt § 53 Abs 9 [X.] [X.] vor, dass die Aufwendungen für jeden Wahltarif jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen [X.] auf Dauer finanziert werden müssen. Wie der [X.] bereits in seiner Entscheidung vom 25.3.2015 ([X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], [X.]) im Einzelnen dargelegt hat, ist § 53 Abs 9 [X.] bezogen auf die Durchführung der [X.] einschränkend auszulegen. Soweit die Vertragspartner des [X.]-Vertrages von der Gestaltungsfreiheit Gebrauch machen, die ihnen § 73b Abs 5 S 4 [X.] einräumt, indem Abweichungen von den Vorschriften des Vierten Kapitels zugelassen werden, kann allein darin kein Verstoß gegen das Verbot der Quersubventionierung von [X.] aus § 53 Abs 9 [X.] liegen. Daran hält der [X.] fest. Die Klägerin kann dagegen nicht mit Erfolg einwenden, dass § 73b Abs 5 S 4 [X.] Ausnahmen von den Vorschriften des Vierten Kapitels des [X.], nicht aber von den Vorschriften des [X.] - zu denen § 53 Abs 9 [X.] gehört - zulasse. Ausschlaggebend ist, dass die an die Wirtschaftlichkeit von Verträgen zur [X.] zu stellenden Anforderungen in § 73b [X.] geregelt sind. Diese Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit sind - jedoch nur für [X.]-Verträge, die nach dem 31.3.2014 zustande kommen - mit der Änderung von § 73b Abs 5 [X.], Abs 9 [X.] durch Art 1 [X.]b Buchst a DBuchst aa, Art 1 [X.]b Buchst d 14. [X.]-ÄndG konkretisiert worden. Darüber hinausgehenden Anforderungen zur [X.] (§ 73b Abs 5a, Abs 8 [X.] idF des [X.]) sind mit dem 14. [X.]-ÄndG ausdrücklich mit dem Ziel zurückgenommen worden, die Handlungsspielräume der [X.]-Vertragspartner - und damit auch der Schiedsperson - zu erweitern (vgl BT-Drucks 18/606 [X.]1). Diese Zielsetzung darf nicht durch eine Auslegung des § 53 Abs 9 [X.] unterlaufen werden, die die [X.]-Vertragspartner letztlich doch an den Grundsatz der [X.] binden würde.

IV. Die Angabe der Klägerin, dass der [X.]-Vertrag - abweichend von der gesetzlichen Vorgabe in § 73b Abs 4 [X.] [X.], nach der Verträge mit Gemeinschaften von Hausärzten zu schließen sind - der [X.] oder der [X.] Rechenzentrum GmbH die Stellung eines Vertragspartners oder eine "faktische Vertragspartnerstellung" vermitteln würde, trifft nicht zu. Nach § 1 Abs 3 des Vertrages sind Vertragspartner des [X.]-Vertrages allein die Krankenkasse (Klägerin des vorliegenden Verfahrens) und der [X.] (Beklagter des vorliegenden Verfahrens). Diese werden im Vertrag durchgehend als Vertragspartner bezeichnet, und nach § 2 Abs 3 des Vertrages ist "der [X.] gemäß § 295a Abs. 2 [X.] i.V.m. § 80 [X.] berechtigt, eine andere Stelle zu beauftragen". § 2 Abs 4 des Vertrages stellt klar, dass die [X.] ausschließlich in der Funktion als [X.] (§ 278 [X.]) des [X.]es tätig wird. Dass der [X.] einer von der [X.] entwickelten Software und eines bestimmten Prüfmoduls vorschreibt, macht die [X.] entgegen der Auffassung der Klägerin nicht zu einem Vertragspartner der Klägerin. Dass Vorgaben zur verwendeten Software erforderlich sind, um die Abrechnung durchführen zu können, unterliegt im Übrigen keinem Zweifel. Die [X.] wird nach § 1 Abs 11, Anlage 3 § 5 von dem [X.] und nicht von der [X.] zu Abrechnungszwecken beauftragt, sodass auch keine - mit § 295a Abs 2 [X.] [X.] unvereinbare (vgl [X.] vom 25.3.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]9) - Unterbeauftragung eines Unternehmens mit der Datenverarbeitung vorliegt.

V. Soweit die Klägerin geltend macht, dass nicht nachvollzogen werden könne, in welchem Umfang Versichertengelder, die sie in die [X.] investiere, systemfremden [X.], ist zuzugestehen, dass für Hausärzteverbände keine Vorgaben und aufsichtsrechtlichen Regelungen existieren, die mit den für die Krankenkassen (§§ 87 ff SGB IV) oder die [X.]en (§§ 78 ff [X.]) geltenden Bestimmungen vergleichbar wären. Dabei übernimmt der [X.] - trotz aller Unterschiede (vgl Rd[X.]8 ff) - bei der Durchführung der [X.] teilweise ähnliche Aufgaben, wie die [X.]en in der kollektivvertraglichen Versorgung. Auch eine Kontrolle [X.] von Vorstandsentscheidungen zu Beteiligungen an Einrichtungen und Dienstleistungsgesellschaften durch Selbstverwaltungsorgane, wie sie etwa § 77b [X.] für die [X.] vorsieht, ist für den Beklagten als privatrechtlich organisiertem Verband und für die von diesem zur Umsetzung der [X.]-Verträge in Anspruch genommenen Dienstleistungsgesellschaften bisher gesetzlich nicht geregelt. Insofern kann der Einwand der Klägerin nachvollzogen werden, dass die Verwendung der für die [X.] bereitgestellten [X.] für sie nicht transparent sei. Gleichwohl besteht keine Verpflichtung der Vertragspartner des [X.]-Vertrages oder der an ihrer Stelle tätig werdenden Schiedsperson, diese vom Gesetzgeber offenbar hingenommenen Strukturen durch entsprechende Bestimmungen im [X.]-Vertrag zu kompensieren.

VI. Auch der Umstand, dass nach dem Inhalt des [X.] zwischen der Klägerin und den einzelnen Hausärzten - sowohl bezogen auf Vergütungsansprüche als auch bezogen auf die Korrektur einer unrichtigen Abrechnung - bestehen, ist nicht geeignet, die Rechtswidrigkeit des Vertrages zu begründen. Der Umstand, dass Grundlage des vorliegenden Vertrages § 73b Abs 4 [X.] [X.] ist, der die Krankenkassen zum Abschluss von Verträgen mit Gemeinschaften verpflichtet, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des [X.]-Bezirks vertreten, ändert - wie oben im Einzelnen dargelegt - nichts daran, dass durch den [X.]-Vertrag als Selektivvertrag Rechtsverhältnisse unmittelbar zwischen Krankenkassen und den einzelnen Ärzten begründet werden können. Dass die Krankenkassen die Abrechnung auch der an der [X.] teilnehmenden Ärzte auf Rechtmäßigkeit prüfen, folgt aus § 73b Abs 5 [X.] iVm § 106a Abs 3 [X.] (aF; heute entsprechend § 106d Abs 3 [X.]).

VII. Wie der [X.] bereits in seiner Entscheidung vom 25.3.2015 ([X.] [X.]/14 R - [X.], 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.] 85) im Einzelnen dargelegt hat, ist die Schiedsperson ferner nicht gehindert, den Vertrag als sog [X.] bzw Bereinigungsvertrag festzulegen. Daran hält der [X.] fest. Von einem sog [X.] unterscheidet sich der [X.] dadurch, dass die Erbringung und Abrechnung von Leistungen auf der Grundlage des [X.]-Vertrages (jedenfalls weitgehend) an die Stelle der Regelversorgung tritt und diese nicht nur ergänzt. Auf die Frage, ob ein sog [X.] den gesetzlichen Vorgaben entsprechen würde, kommt es auch für die vorliegende Entscheidung nicht an (vgl dazu bereits [X.]). Es ist auch nicht zu beanstanden, dass der [X.]-Vertrag bezogen auf Leistungen, denen in der hausärztlichen Versorgung nur untergeordnete Bedeutung zukommt und für die deshalb keine Vergütungspositionen in der Anlage 3 [X.]-Vertrag festgelegt worden sind, eine Abrechnung des Hausarztes gegenüber der [X.] nicht ausschließt (vgl § 12 Abs 1 [X.]-Vertrag). Auch insoweit hat die Schiedsperson ihren weiten Gestaltungsspielraum nicht überschritten.

VIII. Ebenfalls vom Gestaltungsspielraum der Schiedsperson umfasst sind die getroffenen Regelungen zur Kündigung der Teilnahme von Vertragsärzten. § 5 Abs 3 [X.]-Vertrag bestimmt, dass der [X.] berechtigt und gegenüber der Krankenkasse verpflichtet ist, den [X.] gegenüber dem teilnehmenden Hausarzt mit sofortiger Wirkung zu kündigen. Daneben treten die automatischen Beendigungsgründe gemäß § 5 Abs 2 [X.]-Vertrag, die [X.] im Falle des Ruhens oder der Beendigung der vertragsärztlichen Zulassung eingreifen. Es bestand keine Verpflichtung, der Klägerin unmittelbar die Möglichkeit zur Kündigung von Hausärzten einzuräumen. Der Umstand, dass die Klägerin die Möglichkeit zur Kündigung durch den Beklagten nicht als "sachgerechte Lösung" ansieht, begründet nicht das Vorliegen einer Rechtsverletzung, und Anhaltspunkte dafür, dass der [X.]-Vertrag in diesem Punkt gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen könnte, vermag der [X.] nicht zu erkennen.

IX. Der [X.]-Vertrag ist auch nicht insofern rechtswidrig, als er grundsätzlich [X.] bei der Klägerin krankenversicherten Versicherten die Teilnahme ermöglicht. Die Auffassung der Klägerin, dass der [X.] von der Teilnahme hätte ausschließen müssen, trifft nicht zu. Richtig ist, dass die Klägerin am 26.6.2009 einen Vertrag nach § 73b [X.] mit einer Gesellschaft des [X.] abgeschlossen hat, der die Versorgung von Kindern und Jugendlichen zum Gegenstand hat. Daraus folgt aber kein vertraglich nicht abdingbares Wahlrecht der Klägerin bezogen auf die Frage, welchem Personenkreis sie die Möglichkeit zur Teilnahme am streitbefangenen [X.]-Vertrag geben möchte. Mit ihrer Forderung nach einem Ausschluss von Kindern und Jugendlichen aus der [X.] kann sich die Klägerin insbesondere nicht auf § 73b Abs 4 S 3 [X.] stützen, der die Voraussetzungen für einen Vertragsschluss der Krankenkasse mit den in [X.] bis 4 genannten Vertragspartnern (Leistungserbringer, [X.], [X.]) regelt, nicht aber die Personenkreise bestimmt, denen die Krankenkasse die Teilnahme an einem [X.]-Vertrag anzubieten hat. [X.] ist insoweit vielmehr § 73b Abs 1 [X.], der die Krankenkassen verpflichtet "ihren Versicherten" eine [X.] anzubieten.

Im Übrigen wäre der vollständige Ausschluss von Kindern und Jugendlichen von der Inanspruchnahme eines Hausarztes im Rahmen der [X.] auch unter fachlichen Gesichtspunkten nicht sinnvoll. Bereits in ihrer Begründung ([X.]9 f) zur Festsetzung des [X.] hat die Schiedsperson zutreffend darauf hingewiesen, dass Kinder- und Jugendärzte in ländlichen Regionen für die Versicherten nicht immer in erreichbarer Nähe zur Verfügung stehen. Aber auch unabhängig davon kann es unter fachlichen Gesichtspunkten sinnvoll sein, dass Jugendliche bereits vor Erreichen der Volljährigkeitsgrenze einen Hausarzt aufsuchen. Besonders bezogen auf Jugendliche und junge Erwachsene mit chronischen Krankheiten werden Anforderungen an die Gestaltung des Übergangs von kinderzentrierten zu erwachsenenorientierten Versorgungssystemen formuliert, die mit einem Wechsel zu einem festgelegten Stichtag nicht in Einklang zu bringen sind (vgl dazu [X.] das Gutachten 2009 des [X.] in einer Gesellschaft des längeren Lebens", BT-Drucks 16/13770 [X.]19 ff mwN; vgl auch [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 12/15 B - [X.]-2500 § 116 [X.]1 = [X.], 475).

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 3 [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen.