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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Sozialgerichtliches Verfahren - keine revisionsgerichtliche Klärung des Ineinandergreifens von Regelungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) und des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) - Berechtigung der Vertragspartner auf Bundesebene zur Festlegung von Vergütungsregelungen für die Teilnahme von Vertragsärzten an besonders qualitätsgesicherten Behandlungsprogrammen
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des [X.] vom 5. Oktober 2016 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2986 Euro festgesetzt.
I
Umstritten ist die Berichtigung der vertragsärztlichen Abrechnung des als Urologe im Bezirk der beklagten [X.] niedergelassenen Klägers.
Die Beklagte berichtigte in der Abrechnung des Klägers für die [X.]/2010 und IV/2010 in [X.] Fällen den Ansatz der Gebührenordnungsposition ([X.]) 26315 des [X.] für die ärztlichen Leistungen ([X.]) und ersetzte diese durch die Kostenpauschale nach [X.] 86512 gemäß Anhang 2 der Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) ([X.]). Der Kläger habe die Kostenpauschalen nach der [X.], an der er teilnimmt, abgerechnet, und nach der [X.] zu den Kostenpauschalen nach [X.] 86510, 86512 und 86514 seien neben diesen [X.] die [X.] [X.] 26315 [X.] nicht berechnungsfähig.
Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das [X.] hat ausgeführt, nach dem Wortlaut der Kostenerstattungsregelungen nach [X.] 86512 des Anhangs 2 der [X.] sei neben dem Ansatz dieser Positionen die Leistung nach [X.] 26315 [X.], die [X.], auch den an der [X.] nicht teilnehmenden Vertragsärzten zur Verfügung steht, nicht berechnungsfähig. Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht liege darin nicht; die Partner der [X.] ([X.]), die die [X.] geschlossen hätten, seien berechtigt, nicht nur zusätzliche [X.] zu schaffen, sondern auch Harmonisierungsregelungen zu den allgemeinen Leistungspositionen des [X.] vorzusehen (Urteil vom 5.10.2016).
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger geltend, im Rechtsstreit seien Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] 1 SGG).
II
Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Die vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfragen haben keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 [X.] 1 SGG, weil sie entweder nicht klärungsbedürftig oder nicht klärungsfähig sind.
1. Der Kläger hält für klärungsbedürftig, ob "die Vertragsparteien berechtigt" sind, "außerhalb des [X.] die Berechnungsfähigkeit von Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes auszuschließen, mit der Folge, dass die Beklagte befugt ist, die entsprechende [X.] zu berichtigen". Diese Rechtsfrage ist, soweit sie sich im hier zu beurteilenden Rechtsstreit stellt - nicht klärungsbedürftig, sondern im Sinne der Rechtsauffassung des [X.] eindeutig zu bejahen.
Zunächst wäre die aufgeworfene Frage nur begrenzt klärungsfähig, weil nach dem Kontext, in dem der Kläger diese Frage aufwirft, nicht generell zu entscheiden wäre, ob die Partner der [X.] berechtigt sind, im [X.] oder einer seiner zahlreichen Anlagen [X.] von Positionen des [X.] zu formulieren. Zu entscheiden wäre vielmehr nur, ob dann, wenn im [X.] ein Leistungsbereich - hier die onkologische Versorgung von Versicherten - ergänzend zu den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen im Übrigen speziell normiert wird, und auf [X.]er Grundlage zusätzliche Vergütungstatbestände für Vertragsärzte geschaffen werden, die an der entsprechenden q[X.]lifizierten Versorgung krebskranker Patienten teilnehmen, die Partner des [X.] berechtigt sind, das Verhältnis der zusätzlich geschaffenen Vergütungstatbestände zu den allgemeinen Regelungen im [X.] zu regeln, und in diesem Rahmen auch wechselseitige Ausschlussregelungen zu formulieren. Es bedarf nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens, um entscheiden zu können, dass die Vertragspartner dazu berechtigt sind.
Der Senat hat sich in seinem Urteil vom [X.] [X.]/15 R ([X.] 4-2500 § 87 [X.] 33) - mit dem Ineinandergreifen von Regelungen der Partner der [X.] und solchen des [X.] als Normgeber des [X.] befasst und insbesondere auf die Änderungen der gesetzlichen Grundlagen durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vom 16.7.2015 hingewiesen. Selbst wenn - wie der Kläger zu Recht betont - die vom Senat am [X.] zu beurteilenden Rechtsfragen hinsichtlich der Streichung eines Kapitels des [X.] durch die Partner der [X.] die hier zu beurteilende Konstellation nicht unmittelbar betreffen, ergibt sich aus dem Urteil jedoch, dass die grundsätzlichen Fragen des Ineinandergreifens von Regelungen des [X.] und des [X.] keiner weiteren revisionsgerichtlichen Klärung bedürfen. Für die hier zu beurteilenden Fragen gilt das in besonderer Weise.
Das [X.] hat nämlich zutreffend darauf hingewiesen, dass dann, wenn die Vertragspartner generell nicht berechtigt wären, Regelungen über die Vergütung von [X.] besonders geregelten Behandlungskonzepten zu treffen, der Kläger von vornherein keinen Anspruch auf die Vergütung der von ihm angesetzten Kostenpauschale nach [X.] 86512 Anhang 2 der Anlage 7 zum [X.] haben könnte. Dann hätte er sein Prozessziel nicht erreichen können, denn die Beteiligten stellen zu Recht nicht in Frage, dass die Vergütung der Kostenpauschale nach [X.] 86512 für den klagenden Vertragsarzt günstiger ist als die allgemeine Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie oder Betreuung der Nachsorge nach [X.] 26315 [X.]. Sind die Vertragspartner auf [X.] aber - wie es der Rechtsprechung des Senats entspricht - nicht nur berechtigt, spezielle Behandlungsaufträge zu formulieren, sondern auch Vergütungsregelungen für die Teilnahme von Vertragsärzten an solchen besonders q[X.]litätsgesicherten Behandlungsprogrammen festzulegen, kann es keinem Zweifel unterliegen, dass sie auch berechtigt sind, das Verhältnis der in diesen Vereinbarungen geschaffenen speziellen Vergütungstatbeständen zu den allgemeinen Regelungen des [X.] näher zu bestimmen.
Patienten mit Tumorerkrankungen auf dem urologischen Fachgebiet können sowohl von Vertragsärzten behandelt werden, die - wie der Kläger - an der [X.] teilnehmen als auch von Vertragsärzten, die diesen Weg nicht gehen. Für die eine Gruppe stehen die speziellen höherbewerteten [X.] nach Anhang 2 der [X.] zur Verfügung, für die anderen verbleibt es zur Abgeltung des besonderen Aufwands der Versorgung eines krebskranken Patienten bei der pauschalen Zuschlagsregelung der [X.] 26315 [X.].
2. Der Kläger hält weiterhin für klärungsbedürftig, ob "die bloße Behauptung der [X.], einzelne Vergütungspositionen innerhalb einer gesetzlich vorgeschriebenen Vereinbarung zur Regelung ganzer Versorgungsbereiche bei erkannter Rechtswidrigkeit eines einzelnen Abrechnungsausschlusses anders vereinbart zu haben, für die Annahme einer Gesamtnichtigkeit der Vereinbarung" ausreicht. Diese Frage wäre in dem angestrebten Revisionsverfahren nicht klärungsfähig, weil sie unterstellt, das Berufungsgericht habe es insoweit bei der "bloßen Behauptung" der Partner der [X.] bewenden lassen. Das trifft nicht zu. Das [X.] hat im Einzelnen dargestellt, weshalb es sich die Überzeugung gebildet hat (§ 128 SGG), dass die Vereinbarung von wechselseitigen [X.]n hinsichtlich der speziellen Kostenpauschalen nach Anhang 2 der [X.] und der allgemeinen Abrechnungspositionen nach dem Kapitel 26 [X.] (Urologie) untrennbarer Teil des Anhangs 2 der [X.] war und ist. Das [X.] ist auf dieser Basis zu der Auffassung gelangt, ohne Umsetzbarkeit der wechselseitigen [X.] sei nicht anzunehmen, dass die Vertragspartner die Vergütungsregelungen der [X.] vereinbart hätten. Das stellt keine schlichte Übernahme einer "Behauptung" der Vertragspartner dar.
Im Übrigen hat die Beklagte zu Recht dargelegt, dass nach [X.] 8 Teil B des Anhangs 2 der [X.], in dem die Berechnung der Kostenpauschalen nach [X.] der Höhe festgelegt worden sind, der Grundsatz der weitgehenden Kostenneutralität festgeschrieben wird. Auch das spricht dafür, dass die Vertragspartner keinesfalls zulassen wollten, dass alle an der [X.] teilnehmenden Urologen neben den Kostenpauschalen nach Anhang 2 der [X.] in [X.] Behandlungsfällen auch die Leistung nach [X.] 26315 [X.] abrechnen konnten. Insofern handelt es sich nicht um ein Randphänomen, sondern um den Regelfall: Es ist nicht zu erkennen, in welchen Konstellationen der Behandlung eines krebskranken Patienten die [X.] nach [X.] 86512 erfüllt sein könnte, ohne dass zugleich auch der Tatbestand der "Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung" im Sinne der [X.] 26315 [X.] erfüllt ist. Insoweit liegt der typische Fall der [X.] von Leistungen vor, die regelmäßig im [X.] selbst im Sinne des Vorrangs der einen oder anderen [X.] geregelt wird. Wenn eine ergänzende, für die Vertragsärzte wirtschaftlich günstigere Zusatzvergütung im [X.] vereinbart wird, liegt es auf der Hand, dass die Vertragspartner des [X.] bestimmen können, welche Leistungen des [X.], die sich mit den neu in der [X.] geregelten Vergütungstatbeständen weitgehend überschneiden, neben den [X.] nicht abgerechnet werden können.
3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 iVm § 154 Abs 2 VwGO.
4. Der Streitwert entspricht dem wirtschaftlichen Wert der mit der Klage angefochtenen Honorarberichtigung (§ 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).
Meta
11.10.2017
Beschluss
Sachgebiet: KA
vorgehend SG Düsseldorf, 2. September 2015, Az: S 33 KA 254/11, Urteil
§ 82 Abs 1 S 1 SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 2 SGB 5, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, Kap 26 EBM-Ä 2008, Nr 26315 EBM-Ä 2008, Anl 7 Anh 2 Teil A Nr 86512 BMV-Ä, Anl 7 Anh 2 Teil B Nr 8 BMV-Ä
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Beschluss vom 11.10.2017, Az. B 6 KA 34/17 B (REWIS RS 2017, 4122)
Papierfundstellen: REWIS RS 2017, 4122
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
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