Bundessozialgericht, Urteil vom 02.09.2014, Az. B 1 KR 3/13 R

Die Beteiligten streiten (noch) über die Freistellung von Kosten für eine Versorgung mit [X.].

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Klägerin leidet an einer Allergie auf Quecksilber([X.] und auf Triethylenglycoldimethacrylat ([X.]) und Hydrochinon. Sie beantragte unter Vorlage eines [X.] (KP) vom [X.] die zahnärztliche Versorgung mit Einlagefüllungen ([X.]) für die Zähne 17, 16, 26, 27, 37, 36, 45, 46 und 47. Die Beklagte entschied, eine Kostenübernahme von Einlagefüllungen könne nicht erfolgen. Sie lehnte den Antrag ab unter Hinweis auf die Richtlinie des [X.] ([X.]) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (idF vom 4.6./24.9.2003, BAnz [X.] vom 3.12.2003 S 24966, zuletzt geändert durch Beschluss vom [X.], BAnz [X.] vom 17.6.2006 [X.] ). Danach sei "das Legen von Einlagefüllungen" nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und deshalb - mit Ausnahme der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs 2 S 2 bis 5 [X.]B V - nicht erstattungsfähig (Bescheid vom [X.]; Widerspruchsbescheid vom 18.9.2008).

Das [X.] hat ein zahnheilkundliches Sachverständigengutachten eingeholt und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die zahnärztliche Versorgung der Klägerin mit [X.] entsprechend dem KP vom [X.] zu übernehmen (Urteil vom [X.]). Während des von der Beklagten geführten Berufungsverfahrens hat die Klägerin einen Heil- und KP ([X.] vom [X.]) vorgelegt, der neben der ursprünglich vorgesehenen Versorgung der Zähne 17, 16, 26, 27, 37, 36, 45, 46 und 47 mit [X.] eine zusätzliche Versorgung der Zähne 14 und 25 mit [X.] und die Versorgung der Zähne 26 und 46 mit [X.] vorsieht. Sie hat eine dem [X.] entsprechende Versorgung sowie die Übernahme des voraussichtlichen Eigenanteils für die Überkronung der Zähne 26 und 46 von 795,82 Euro beantragt. Das L[X.] hat nach weiterer Beweiserhebung (ua allergologisches Sachverständigengutachten) die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte verurteilt wird, die Kosten für die zahnärztliche Versorgung der Klägerin mit [X.] entsprechend dem [X.] vom [X.] zu übernehmen, und die Klage auf Übernahme von 795,82 Euro abgewiesen: Die Einbeziehung des [X.] vom [X.] stelle keine Klageänderung dar. Die Klägerin habe Anspruch auf Versorgung mit [X.], weil dies die einzige für sie in Betracht kommende zahnmedizinisch gebotene Versorgung sei. Die BehandlRL-ZÄ verstoße gegen höherrangiges Recht, soweit sie versicherte Allergiker von der Versorgung mit Zahnfüllungen ausschließe (Urteil vom 25.1.2012).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte einen Verstoß gegen §§ 28, 91, 92 [X.]B V iVm Ziff [X.] 7 BehandlRL-ZÄ. Danach seien das Legen einer Einlagefüllung, ebenso die ggf im Zusammenhang mit der Herstellung und Eingliederung erbrachte Anästhesie oder durchgeführten besonderen Maßnahmen nicht Bestandteile der vertragszahnärztlichen Versorgung, wohl aber eine vorausgegangene Behandlung des Zahnes. Ziff [X.] 7 BehandlRL-ZÄ sei ermächtigungskonform ergangen. § 28 Abs 2 [X.]B V stehe - wie der Mehrkostenregelung in dieser Norm zu entnehmen sei - dem festgelegten Ausschluss von Einlagefüllungen nicht entgegen. Die Nichteinbeziehung von Einlagefüllungen in die vertragszahnärztliche Versorgung sei verfassungsgemäß.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 25. Januar 2012 abzuändern, das Urteil des [X.] vom 23. März 2010 aufzuheben und die Klage auch im Übrigen abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 25. Januar 2012 abzuändern und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 [X.] [X.]).

Streitgegenstand des Revisionsverfahrens ist lediglich die Zahnversorgung der Klägerin mit [X.]. Zu Recht hat das [X.] die im Wege der Anschlussberufung nach § 202 [X.] iVm § 524 ZPO (zur Zulässigkeit einer Anschlussberufung trotz fehlender Beschwer durch das [X.] vgl [X.], 247, 249 = [X.] zu § 521 ZPO mwN; [X.] 1750 § 521 [X.] Juris Rd[X.]1 mwN) geltend gemachte Versorgung der Zähne 14 und 25 mit [X.] in den Gegenstand des zulässig mit der Anfechtungs- und Leistungsklage geführten Rechtsstreits einbezogen (§ 99 Abs 3 [X.]). Dagegen hat die Klägerin die ablehnende [X.]-Entscheidung über die im Wege der Anschlussberufung anstelle einer zunächst begehrten Versorgung mit [X.] klageweise geltend gemachte Übernahme des voraussichtlichen Eigenanteils für die Überkronung der Zähne 26 und 46 nicht angegriffen.

Ob die Klägerin einen Freistellungsanspruch hinsichtlich der Kosten für die Versorgung mit [X.] hat, kann der [X.] mangels ausreichender Feststellungen des [X.] nicht abschließend beurteilen. Das angefochtene Urteil ist insoweit aufzuheben und die Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Als Anspruchsgrundlage kommt vorliegend nur ein Freistellungsanspruch wegen Systemversagens in Betracht (dazu 1.). Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen dieses Anspruchs erfüllt sind. Sie sind gegeben, wenn die Klägerin einen Naturalleistungsanspruch auf zahnärztliche Versorgung mit [X.] hat, den die Beklagte wegen Systemversagens nicht im Wege der Naturalleistung erfüllen kann (dazu 3.), weil die Versorgung mit Einlagefüllungen nach der BehandlRL-ZÄ und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragszahnärztliche Leistung ([X.]) ausgeschlossen (dazu 2.), der Ausschluss aber rechtswidrig ist.

1. Rechtsgrundlage des [X.]s ist § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 [X.] (hier anzuwenden in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 [X.] Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - vom 19.6.2001, [X.] 1046). Die Rechtsnorm bestimmt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Die Rechtsprechung des erkennenden [X.]s erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 [X.] über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung (stRspr, vgl zB [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 10), wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können.

Grundsätzlich erbringt die [X.] den Versicherten - soweit hier von Interesse - vertragszahnärztliche Leistungen, indem sie - in der Regel vermittelt durch die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (§ 73 Abs 2, § 75 Abs 1 S 1 und 2 [X.]) - ihnen eine Vielzahl von zugelassenen Leistungserbringern verfügbar hält, unter denen sich die Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm behandeln lassen (vgl [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]). Der Versicherte erhält die von ihm zu beanspruchenden Leistungen in der Regel dementsprechend nicht unmittelbar von der [X.] in Natur, sondern von Leistungserbringern. Die [X.]n bedienen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des [X.] Verträge mit den Leistungserbringern (vgl § 2 Abs 2 S 3 [X.] idF durch Art 4 [X.] zur Einordnung des Sozialhilferechts in das SGB vom 27.12.2003, [X.] 3022; zuvor § 2 Abs 2 [X.] [X.]). Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung Zugelassenen (Ärzte etc) frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden (§ 76 Abs 1 S 1 und 2 [X.], hier anzuwenden idF durch Art 6 [X.] Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung vom 28.5.2008, [X.] 874 mWv 1.7.2008).

Dem Wahlrecht der Versicherten entsprechen die ihnen erwachsenden Obliegenheiten, um [X.] zu erhalten. Sie haben regelmäßig einen der zugelassenen Zahnärzte etc auszuwählen und zur Behandlung unter Vorlage der Krankenversicherungskarte aufzusuchen. Dabei ist den Versicherten geläufig, dass sie die Leistungen abgesehen von gesetzlichen Zuzahlungen kostenfrei erhalten. Wenn sie dagegen eine Leistung außerhalb des [X.] in Anspruch nehmen wollen, etwa weil die Versorgung mit zugelassenen Leistungserbringern vermeintlich nicht sichergestellt ist, müssen sie vorher die [X.] aufsuchen, um ihr zu ermöglichen, die angebliche Versorgungslücke zu überprüfen. Die Prüfung der [X.] ist auf das Vorhandensein einer Versorgungslücke beschränkt, die aus dem konkreten zahnärztlich festgestellten Bedarf erwächst, und erstreckt sich lediglich auf die Möglichkeiten, sie zu schließen (vgl zum Ganzen [X.], 180 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]2 ff mwN).

Welche Leistungen die [X.]n allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben, bemisst sich grundsätzlich nach dem Zusammenspiel von Leistungs- und Leistungserbringungsrecht. Versicherte haben aus § 27 [X.] nicht lediglich ein bloßes [X.] Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (so noch [X.] 3-2500 § 13 [X.]), sondern einen konkreten [X.], dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum [X.] Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - Rd[X.]4, [X.] 2007, 276; [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 11 mwN; [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 [X.] Rd[X.]3 f). Fehlt es an den erforderlichen Regelungen, um Versicherten die gebotenen Leistungen in der dargelegten Weise zu verschaffen, müssen die [X.]n hierfür durch Vorkehrungen außerhalb des [X.] Sorge tragen. Hierzu dient die Rechtsgrundlage des § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 [X.]. Es genügt in diesem Sinne für den Anspruch auf Kostenfreistellung aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 [X.], dass der Versicherte zwar keinen [X.] oder Sachleistungsanspruch nach Maßgabe des Leistungserbringungsrechts hat, wohl aber einen sachleistungsersetzenden Kostenerstattungs- oder -freistellungsanspruch wegen Systemversagens. Der Anspruch sichert, dass Versicherte ihren [X.] trotz der Mängel im System der Leistungserbringung verwirklichen können.

Auch der Anspruch auf Kostenfreistellung ist - wie der Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung - nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (vgl entsprechend [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]; [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], 19. Aufl, aaO, § 13 [X.] Rd[X.]33 ff): Bestehen eines Primärleistungs-(Naturalleistungs-)anspruchs der Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die [X.] sowie gerichtliche Geltendmachung einer entsprechenden, notwendigen Leistung durch die Versicherten aufgrund der Leistungsablehnung. Auch der [X.] nach § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 [X.] reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die [X.]n allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 11 mwN - [X.]; [X.], 137 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]; vgl zum Ganzen: [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], aaO, § 13 [X.] Rd[X.]33 ff).

2. Die Klägerin kann einen Naturalleistungsanspruch auf Versorgung mit [X.] nicht nach Maßgabe des Leistungserbringungsrechts verwirklichen, auch wenn sie hierauf Anspruch haben sollte. Denn weder hat der [X.] eine Versorgung mit [X.] als neue Behandlungsmethode empfohlen noch hat der Bewertungsausschuss hierfür Leistungspositionen vorgesehen.

Die Beklagte ist der Klägerin zur Gewährung zahnärztlicher Behandlung und zur Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen verpflichtet, die vom Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst ist, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit - hier kariösen Befall der betroffenen Zähne - zu heilen und ihre Verschlimmerung zu verhüten (§ 27 Abs 1 [X.] [X.] und [X.]a [X.] idF durch Art 1 [X.] a und b Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Modernisierungsgesetz - [X.]> vom 14.11.2003, [X.] 2190 mWv 1.1.2004). Die zahnärztliche Behandlung umfasst ihrerseits die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 [X.]).

Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch einer Versicherten unterliegt allerdings den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 [X.] ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, ggf modifiziert durch die Grundsätze grundrechtsorientierter Auslegung (vgl § 2 Abs 1a [X.], zuvor [X.] 115, 25 = [X.]-2500 § 27 [X.] sowie zB [X.] 4-2500 § 18 [X.] Rd[X.] 14 mwN zur Rspr).

Die [X.]n sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach eigener Einschätzung der Klägerin oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen wird oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der [X.] ([X.]) umfasst sein. Dies ist bei - wie hier - neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 [X.] grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der [X.] in Richtlinien nach § 92 Abs 1 [X.] [X.] [X.] eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des [X.] gemacht hat (vgl zB [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 14; [X.], 126, 128 = [X.]-2500 § 87 [X.]; [X.], [X.] 2007, 461, 464 mwN). Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 [X.] [X.] iVm § 135 Abs 1 [X.] wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der [X.]n erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den [X.]n geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] - [X.]; [X.], 137 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 16, stRspr).

Die Richtlinien des [X.] sind in der Rechtsprechung des [X.] als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt. Ihre Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten steht außer Frage (vgl § 91 Abs 9 [X.] idF des Art 1 [X.]0 [X.]; jetzt § 91 Abs 6 [X.] idF des Art 2 [X.] 14 Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-[X.]stärkungsgesetz - [X.]-WSG> vom [X.], [X.] 378). Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel. Es behält sich aber vor, die vom [X.] erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu aufgrund hinreichend substantiierten [X.] konkreter Anlass besteht (stRspr; vgl grundlegend [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 14 ff mwN - [X.]; s auch zB [X.], 261 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]6 mwN).

Die Behandlung kariöser Zähne mit [X.] ist eine zahnärztliche "Behandlungsmethode" im Sinne der [X.]. Zahnärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der [X.] sind nämlich medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl zB [X.], 233, 237 = [X.]-2500 § 31 [X.] - [X.]; vgl auch [X.], 51, 60 = [X.]-2500 § 27a [X.] mwN; [X.] 3-5533 [X.]449 [X.] S 9 f; [X.] 4-2500 § 27 [X.] Rd[X.]; [X.] 4-2500 § 27 [X.] 18 Rd[X.]1 mwN). Die Methode ist auch "neu", weil sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige zahnärztliche Leistung im [X.] enthalten war (vgl zum Merkmal "neu" [X.] 4-2500 § 27 [X.] 18 Rd[X.]1 mwN). Als nicht vom [X.] empfohlene neue - sogar durch Ziff [X.] 7 BehandlRL-ZÄ explizit von der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschlossene - Methode ist die Versorgung mit [X.] grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der [X.] (vgl entsprechend [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]).

3. Es kommt aber in Betracht, ohne dass der erkennende [X.] hierüber aufgrund der getroffenen Feststellungen des [X.] abschließend entscheiden kann, dass die Versicherte wegen Systemversagens einen sachleistungsersetzenden Freistellungsanspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit [X.] hat. Nach der Rechtsprechung des erkennenden [X.]s sind Leistungen in einem solchen Ausnahmefall in den [X.]-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des [X.] und einer Aufnahme der Methode in den [X.] bedarf. Der [X.] hat dies bejaht, wenn der [X.] bei seiner Entscheidung gegen höherrangiges Recht verstieß (vgl zB [X.], 62, 67 f = [X.]-2500 § 27a [X.]), etwa weil er objektiv willkürlich ein sektorenübergreifendes Prüfverfahren nicht auf eine Empfehlung einer Methode für eine spezifische Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte. In solchen Fällen gibt § 13 Abs 3 S 1 [X.] Versicherten ua das Recht, von ihrer [X.] zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (vgl dazu [X.], 62, 74 f = [X.]-2500 § 27a [X.]; [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 16 mwN; [X.], [X.] 2007, 461, 464). [X.] die rechtswidrige Leistungsablehnung der [X.] eine privatärztliche Selbstverschaffung des Versicherten, beschränkt sich der Erstattungsanspruch auf eine der Naturalleistung entsprechende Leistung (vgl [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.], 27 mwN). Bei der Leistungskonkretisierung ziehen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung.

Die Grundsätze, die die Rechtsprechung für ein Systemversagen entwickelt hat, greifen ergänzend zur gesetzlichen Regelung bei verzögerter Bearbeitung eines Antrags auf Empfehlung einer neuen Methode ein (vgl § 135 Abs 1 [X.] und 5 [X.] idF des Art 1 [X.] 105 Buchst b [X.]-WSG, [X.] 378; [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 16 mwN; [X.], [X.] 2007, 461, 464). Eine Leistungspflicht der [X.] wegen Systemversagens kann nach der Rechtsprechung des erkennenden [X.]s ausnahmsweise ungeachtet des in § 135 Abs 1 [X.] aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt für die Anwendung neuer Methoden bestehen. Zu einem solchen Systemversagen kann es kommen, wenn das Verfahren vor dem [X.] von den antragsberechtigten Stellen oder dem [X.] selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl [X.], 54, 65 f = [X.]-2500 § 135 [X.] 4 - [X.] Therapie; [X.] 4-2500 § 27 [X.] 10 Rd[X.]4 - Neuropsychologische Therapie; [X.] 4-2500 § 27 [X.] 16 Rd[X.] - [X.], jeweils mwN). Dazu gehören auch Fälle, in denen der [X.] aus sachfremden Gründen die ihm als Normgeber obliegende Beobachtungspflicht verletzt, indem er eine neue Studienlage übergeht, die nach den gesetzlichen Maßstäben Anlass zur erneuten Überprüfung eines einmal gefassten Gruppenbildungsbeschlusses gibt (vgl zur Beobachtungspflicht zB [X.], 287 = [X.]-2500 § 35 [X.] 4, Rd[X.]0 f mwN; [X.] 4-2500 § 27a [X.] 13 Rd[X.]6; [X.] 4-2500 § 27a [X.] 14 Rd[X.]1). In einem derartigen Fall widersprechen die einschlägigen Richtlinien einer den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 [X.]) genügenden Krankenbehandlung. Es fordert, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben, welche sich wiederum in zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben, und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen (stRspr, vgl zB [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 18 f mwN - [X.]; zum Ganzen [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 18 mwN). Weil in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 [X.] vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist, muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl [X.], 54, 65 f = [X.]-2500 § 135 [X.] 4 [X.]1; [X.] 3-2500 § 92 [X.] S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des [X.]"; [X.] 4-2500 § 27 [X.] 10 Rd[X.]4 - Neuropsychologische Therapie; [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 18 f mwN - [X.]; [X.], 241 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] mwN).

Der [X.] hat mit Blick auf die Versorgung mit [X.] in Ziff [X.] 7 BehandlRL-ZÄ ausdrücklich eine (negative) Entscheidung getroffen. Es ist aber mangels näherer Feststellungen des [X.] unklar, ob diese nach den gebotenen Kriterien der gerichtlichen Überprüfung Bestand haben kann (vgl dazu 2.). Zwar besteht für die BehandlRL-ZÄ des [X.] eine hinreichend normdichte Ermächtigungsgrundlage in der Regelung des § 92 Abs 1 S 1 und [X.] [X.] und Abs 1a [X.] (hier anzuwenden in der zuletzt durch Art 1 [X.] a Gesetz zur Neuordnung des [X.] in der [X.] vom 22.12.2010, [X.] 2262 mWv 1.1.2011 geänderten Fassung). Es fehlt aber an Feststellungen dazu, dass der [X.] - vom [X.] voll zu überprüfen - die in der Regelung enthaltenen Rechtsbegriffe zutreffend konkretisiert und zugrunde gelegt hat, dass er die im Interesse der verfassungsrechtlichen Anforderungen der [X.] umfassend durch Gesetz und - inzwischen - Verfahrensordnung des [X.] ausgestalteten und abgesicherten Beteiligungsrechte gewahrt hat und die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand beschlossen hat (vgl § 92 Abs 1a [X.] [X.]), insbesondere die zu berücksichtigende Studienlage vollständig erfasst hat (vgl entsprechend zB [X.], 287 = [X.]-2500 § 35 [X.] 4, Rd[X.]4, 37 mwN).

Soweit dies der Fall ist, bedarf es der Feststellung, dass der [X.] bei seiner Entscheidung, das Legen einer Einlagefüllung nicht in die vertragszahnärztliche Versorgung einzubeziehen, vertretbar den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse mit Blick auf den therapeutischen Nutzen und den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit als Normgeber beurteilt sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei beachtet hat, um seinen Gestaltungsspielraum auszufüllen. Hierbei bedarf es insbesondere der Feststellung, inwieweit unter Berücksichtigung bewährter, allgemein anerkannter Füllungsmaterialien die gebotene Versorgung auch dann gewährleistet ist, wenn Allergien auf Amalgam, [X.] und Hydrochinon bestehen.

Vorsorglich weist der erkennende [X.] darauf hin, dass für den Fall, dass nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse eine Versorgung Versicherter, die an Allergien auf Amalgam, [X.] und Hydrochinon leiden, lediglich durch das Legen von Einlagefüllungen nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist, ein Ausschluss dieser Methode trotz des damit verbundenen höheren Aufwands nicht allein auf das Wirtschaftlichkeitsgebot gestützt werden könnte. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit bedingt im Sinne des Minimalprinzips den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.]6; [X.], 133 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.] 40; [X.], 261 = [X.]-2500 § 92 [X.], Rd[X.]0; [X.], [X.] 2010, 193, 197 f mwN). Das Wirtschaftlichkeitsgebot greift aber nicht ein, wenn lediglich überhaupt nur eine Leistung in Rede steht (vgl [X.], 70, 89 f = [X.]-2500 § 92 [X.] 6 [X.]6; [X.], 146 = [X.]-2500 § 35 [X.] 6, Rd[X.] 14 mwN; [X.], [X.] 2010, 193, 198). Sollte bei bestehenden Allergien eine zahnärztliche Behandlung durch Versorgung mit Einlagefüllungen, und seien es auch [X.], nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und zahnmedizinischen Erkenntnisse alternativlos sein, muss das Leistungsspektrum auch entsprechende Einlagefüllungen umfassen. Nur eine Versorgung mit solchen Einlagefüllungen ist in einem solchen Fall ausreichend und zweckmäßig iS von § 28 Abs 2 S 1 [X.].

Die Beklagte kann dem nicht mit Erfolg die Regelung des [X.] in § 28 Abs 2 [X.] [X.] entgegenhalten (eingefügt mWv [X.] durch Art 1 Achtes [X.]-Änderungsgesetz <8. [X.]-ÄndG> vom 28.10.1996, [X.] 1559). Danach haben Versicherte die Mehrkosten selbst zu tragen, wenn sie bei Zahnfüllungen eine "darüber hinausgehende Versorgung" wählen. "Darüber hinausgehend" ist die Versorgung nämlich nur, wenn sie über die den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechende "ausreichende und zweckmäßige" Leistung nach § 28 Abs 2 S 1 [X.] hinausgeht. Mit der Einführung des [X.] sollte der Naturalleistungsanspruch gerade nicht eingeschränkt, sondern erweitert werden. Weil nach früherem Recht die [X.] bei Versicherten, die mit überobligatorischen Zahnfüllungen versorgt wurden, (überhaupt) keine Kosten übernahm, sollte diese als unbefriedigend empfundene Rechtslage vielmehr durch eine beim Zahnersatz bereits existierende (früher § 30 Abs 4 [X.], seit 1.1.2005 § 55 Abs 4 [X.]) Mehrkostenregelung ergänzt werden (vgl BT-Drucks 13/3695 [X.] zu Art 1). Die Mehrkostenregelung gilt nur für Versicherte, die statt der medizinisch indizierten und nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung eine aufwändigere Versorgung wählen. Die [X.] trägt dann die Kosten für die Versorgung mit dem entsprechenden preisgünstigsten (plastischen) Füllungsmaterial (§ 28 Abs 2 S 3 [X.]), während die Versicherten den Differenzbetrag zu den Kosten der medizinisch nicht erforderlichen Versorgung aus eigenen Mitteln zu tragen haben (BT-Drucks aaO [X.] zu Art 1 S 1 und 2). Die Regelung greift dagegen schon im Ansatz nicht, wenn nur eine Versorgung mit Einlagefüllungen ausreichend und zweckmäßig iS von § 28 Abs 2 S 1 [X.] sein sollte.

Ob die Versorgung der Klägerin mit [X.] zum Leistungskatalog der [X.] gehört und medizinisch indiziert ist, kann der [X.] - ungeachtet der Feststellungen zu einem Systemversagen - aus einem weiteren Grund nicht abschließend entscheiden: Zwar ist das [X.] hiervon im Hinblick auf die Allergie auf Amalgam, Hydrochinon und [X.] ausgegangen. Seinen Feststellungen ist aber zu entnehmen, dass inzwischen Kompositmaterialien existieren, die weder [X.] noch Hydrochinon enthalten, nämlich [X.] und [X.]. Für die notwendige adhäsive Befestigung dieser Materialien können [X.] oder [X.] eingesetzt werden, die ebenfalls weder [X.] noch Hydrochinon enthalten. Darüber hinaus existieren die Kompositmaterialien [X.] und [X.], die ebenfalls kein [X.] und kein Hydrochinon enthalten. Dass diese inzwischen in Betracht kommenden Kompositmaterialien entweder Stoffe, die Hydrochinon in chemischer Hinsicht ähnlich sind, oder sonstige Verunreinigungen enthalten, rechtfertigt nicht den vom [X.] gezogenen Schluss, die Klägerin könne nicht dem Risiko ausgesetzt werden, mit diesen Materialien behandelt zu werden. Ob mit der Verwendung dieser Materialien überhaupt ein Risiko verbunden ist, insbesondere, ob die Klägerin auch auf die in chemischer Hinsicht Hydrochinon ähnlichen Materialien allergisch ist, wird das [X.] zu ermitteln haben. Dabei wird es ggf auch insoweit auf neueste Erkenntnisse des [X.] zu den angeführten und möglicherweise auch weiteren Materialien zurückgreifen müssen (zum maßgebenden Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 10. Aufl 2012, § 54 Rd[X.]4).

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten.