Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 14.04.2011, Az. 3 C 17/10

Die Klägerin betreibt in [X.] eine Fachklinik für Psychotherapeutische Medizin mit 45 Betten. Hinsichtlich 15 akutstationären Betten besteht ein Versorgungsvertrag gemäß § 109 [X.], hinsichtlich weiterer 15 Betten der psychosomatischen Rehabilitation ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 [X.].

Am 19. November 1999 beantragte sie die Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen 45 Betten in den Krankenhausplan des [X.]. Das [X.] lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27. März 2000 ab. Es könne zwar unterstellt werden, dass das Krankenhaus der Klägerin geeignet sei. Weil das Angebot den Bedarf in der Region ... aber übersteige, müsse eine Auswahl getroffen werden, und andere Krankenhäuser würden den Zielen der Krankenhausplanung des [X.] besser gerecht.

Die Klägerin hat daraufhin Verpflichtungsklage erhoben.

Während des Verfahrens hat der Beklagte seine Krankenhausplanung für das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin geändert. Der landesweite Bedarf, der im Jahr 1999 noch bei 1030 Betten gesehen worden war, wurde in Reaktion auf eine Entscheidung des [X.] (Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - NVwZ-RR 2002, 847 - "K.") im Jahr 2003 - unter Zugrundelegung einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen - mit 1507 Betten und im [X.] - unter Annahme einer durchschnittlichen Verweildauer nunmehr von 45 Tagen - mit 1695 Betten angenommen. Das Planungsziel der wohnortnahen Versorgung in [X.] wurde beibehalten. Der Bedarf für die Region ... von 151 Betten sollte hiernach durch das [X.] (30 Betten), die [X.] F. (37 Betten), die [X.] Bad K. (16 von 61 Betten), das Krankenhaus der Klägerin (15 Betten) sowie das [X.] und die [X.] und L. mit jeweils 18 Betten gedeckt werden; hinzu kamen 11 Betten in Krankenhäusern außerhalb der Region mit überregionalem Einzugsgebiet. Die 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin wurden dabei im Krankenhausplan mit dem Vermerk "[X.]; keine Zuordnung" geführt. Dasselbe gilt für die [X.] und die [X.], die ebenfalls Privatkliniken sind.

Mit Urteil vom 3. Juli 2007 hat das Verwaltungsgericht den Bescheid des [X.] aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Die fortgeschriebene Bedarfsanalyse des Beklagten sei nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin zur Bedarfsdeckung geeignet sei. Weil die Zahl der vorhandenen und der erst geplanten bedarfsgerechten Betten den festgestellten Bedarf in der Region ... aber übersteige, scheide ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan aus. Ein solcher Anspruch bestehe auch nicht hinsichtlich der Betten, für die ein Versorgungsvertrag geschlossen sei. Die Klägerin habe jedoch einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung, der bislang nicht erfüllt worden sei. Zum einen gehe der Beklagte sowohl in seinem Versagungsbescheid als auch in seiner Klageerwiderung vom Januar 2005 von zwischenzeitlich überholten Bedarfszahlen aus. Zum zweiten werde die aktuelle Konkurrenzsituation nicht berücksichtigt; namentlich würden die in Betracht kommenden Krankenhäuser nicht unter dem Kriterium der Kostengünstigkeit miteinander verglichen. Zum dritten habe der Beklagte bislang nicht erwogen, das Krankenhaus der Klägerin nicht wenigstens mit den 15 sog. Vertragsbetten in den Plan aufzunehmen, obwohl mit diesen Betten nach der eigenen Standortplanung des [X.] ein vorhandener Bedarf befriedigt werden solle. Angesichts dessen könne offen bleiben, ob das Planungsziel des Beklagten, psychosomatische Abteilungen nur wohnortnah in [X.] auszuweisen, mit dem Grundsatz der Trägervielfalt vereinbar sei.

Der Verwaltungsgerichtshof hat die Berufung der Klägerin mit Urteil vom 15. Dezember 2009 zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Klinik mit 45 oder weniger Betten in den Krankenhausplan. Dies habe das Verwaltungsgericht zutreffend entschieden. Die Klägerin habe aber auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Plan, weil dieses in ihm bereits enthalten sei. Im Plan sei lediglich nachrichtlich vermerkt, dass im Krankenhaus der Klägerin 15 sog. Vertragsbetten geführt würden. Der Versorgungsvertrag gemäß § 109 [X.] begründe als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme der Vertragsbetten in den Krankenhausplan. Beide Instrumente bestünden vielmehr nebeneinander und ergänzten sich. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass ein Versorgungsvertrag von der auch für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde genehmigt werden müsse. Die Genehmigungsbehörde dürfe dabei nur negativ prüfen, ob die Genehmigungsvoraussetzungen gegeben seien. Sie dürfe aber nicht positiv eigene Planungsziele verfolgen, vielmehr liege eine notwendige Auswahlentscheidung allein bei den [X.]. Die Genehmigung entfalte auch keine Tatbestandswirkung in dem Sinne, dass das [X.] auch planungsrechtlich als bedarfsgerecht zu gelten habe und seine Aufnahme in den Plan nur noch bei einem besseren Angebot eines anderen Krankenhauses versagt werden dürfe. Das ergebe sich schon daraus, dass das Sozialgesetzbuch mit dem Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit - ungeachtet weitgehender Übereinstimmungen - nicht dasselbe meine wie das Krankenhausfinanzierungsgesetz. Die Krankenhausplanung orientiere sich am Bedarf der gesamten Bevölkerung in bestimmten Planungsregionen. Demgegenüber ziele der Versorgungsvertrag auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten, zudem ohne räumliche Gliederung. Könne sich die Klägerin nach alldem nicht auf den Versorgungsvertrag nach § 109 [X.] über 15 [X.] berufen, so gelte dies erst recht für ihren Versorgungsvertrag nach § 111 [X.] über weitere 15 Betten im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation. Dass das Verwaltungsgericht den Beklagten zu einer neuen Auswahlentscheidung verpflichtet habe, sei nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sei darauf hinzuweisen, dass das Ziel des [X.], den festgestellten Bedarf an [X.] der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin - abgesehen von Psychiatrischen Fachkrankenhäusern - allein durch Umwidmung bislang somatischer Betten in [X.] zu decken, angesichts der erheblich unterschiedlichen Verweildauer kaum in dem vom Beklagten angesetzten Verhältnis von 1 : 1 erreicht werden könne; unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt dürften als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten aber nicht einseitig Krankenhäusern in kommunaler oder in [X.]trägerschaft zugewiesen werden.

Mit der Revision macht die Klägerin geltend: Ihr Krankenhaus werde mit 15 Betten schon jetzt im Plan geführt; das müsse der Beklagte lediglich noch feststellen. Dem liege die Entscheidung des [X.] zugrunde, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht sei und dass der vorhandene Bedarf zumindest im Umfang dieser 15 Betten von ihrem Krankenhaus gedeckt werden solle. Die gleichzeitige Erwähnung im Plan, das Krankenhaus werde als [X.] nur "nachrichtlich" aufgeführt, sei eine unzutreffende und daher unbeachtliche Falschangabe. [X.] könne dem Klaganspruch entgegengehalten werden, dass der Bedarf bereits anderweitig, nämlich durch dieselben Betten in ihrem eigenen Krankenhaus gedeckt sei. Ein Krankenhaus dürfe nicht deshalb von der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen werden, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 [X.] verfüge; damit werde ihm seine eigene Bettenkapazität entgegengehalten, und es werde schlechter gestellt, als wenn es keinen Versorgungsvertrag abgeschlossen hätte. Das Berufungsurteil sei jedoch auch fehlerhaft, soweit ihr Anspruch auf eine fehlerhafte Auswahlentscheidung in Rede stehe. Der bisherigen Auswahlentscheidung liege - über die Gründe hinaus, die schon das Verwaltungsgericht beanstandet habe - eine Verletzung des Gebots der Trägervielfalt und eine strukturelle Benachteiligung der privaten Fachkliniken zugrunde. Das werde vom Berufungsgericht auch anerkannt, wenngleich wenig deutlich und nur als unverbindliches obiter dictum. Hinzu komme, dass der Beklagte die Versorgungsleistung der Betten nicht erwogen habe, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 [X.] bestehe. Dieser Vertragstypus erfasse zwar nicht Akut-, sondern Vorsorge- oder Rehabilitationskliniken. Dabei werde aber missachtet, dass vor der Einführung des neuen Fachgebiets der Psychotherapeutischen Medizin die diesbezügliche Krankenversorgung praktisch durchweg von privaten Rehabilitationseinrichtungen geleistet worden sei.

Der Beklagte verteidigt das Berufungsurteil.

Am 9. November 2010 hat die Regierung des Beklagten den Krankenhausplan 2010 erlassen. Darin wird für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die letzte Fortschreibung des [X.] vom 22. Januar 2008 übernommen (Ziffer 5.2).

Die Revision ist begründet. Das [X.]erufungsurteil beruht auf einer Verletzung von [X.]undesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Da es für eine abschließende Entscheidung noch zusätzlicher tatsächlicher Feststellungen bedarf, die das Revisionsgericht nicht treffen kann, muss die Sache an das [X.]erufungsgericht zurückverwiesen werden.

1. Die [X.]lägerin erstrebt mit der Verpflichtungsklage, dass der [X.] die Aufnahme ihres [X.]rankenhauses mit 45 [X.]etten der Psychotherapeutischen Medizin in den [X.]rankenhausplan des [X.] feststellt. Das ist zulässig. Hieran ändert es nichts, dass der [X.] während des Revisionsverfahrens einen neuen [X.]rankenhausplan - den [X.]rankenhausplan 2010 - erlassen hat. Das [X.]egehren, in den [X.]rankenhausplan aufgenommen zu werden, bezieht sich nicht auf einen bestimmten [X.]rankenhausplan; deshalb erledigt es sich auch nicht, wenn der bisherige [X.]rankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird. Soweit der Senat bislang eine andere Auffassung vertreten hat (Urteile vom 25. Juli 1985 - [X.]VerwG 3 [X.] 25.84 - [X.]VerwGE 72, 38 <41> = [X.] 451.74 § 8 [X.] Nr. 7 und vom 16. Januar 1986 - [X.]VerwG 3 [X.] 37.83 - [X.] 451.74 § 8 [X.] Nr. 9 S. 86 ff.), hält er daran nicht fest.

Die Redeweise des Gesetzes, dass "die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den [X.]rankenhausplan ... durch [X.]escheid festgestellt" wird (§ 8 Abs. 1 Satz 3 [X.]), ist missverständlich. Der [X.]escheid der zuständigen [X.]ehörde über die [X.] eines [X.]rankenhauses ist nicht bloß deklaratorisch, sondern konstitutiv (vgl. Urteile vom 25. Juli 1985 a.a.[X.] f. und vom 16. Juni 1994 - [X.]VerwG 3 [X.] 12.93 - [X.] 451.74 § 7 [X.] Nr. 1 S. 4 = NJW 1995, 1628). Gegen-stand des zugrunde liegenden Antrags und einer möglichen [X.]lage ist dementsprechend das [X.]egehren des [X.]rankenhausträgers, dass seinem [X.]rankenhaus mit einem bestimmten Versorgungsangebot der Status eines [X.] verliehen wird (§ 8 Abs. 1 [X.]), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des [X.] (vgl. § 6, §§ 9 ff. [X.]) sowie für die Vergütung der Leistungen des [X.]rankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. [X.]; vgl. § 108 Nr. 2 [X.]). Über dieses [X.]egehren hat die zuständige [X.]behörde danach zu entscheiden, ob das [X.]rankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 [X.]). Hierzu muss sie den im Einzugsgebiet des [X.]rankenhauses bestehenden [X.]edarf ermitteln, diesem [X.]edarf das Versorgungsangebot des [X.]rankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender [X.]rankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 [X.]).

Diese Entscheidung kann und muss unabhängig davon getroffen werden, ob und gegebenenfalls wann das Land einen [X.]rankenhausplan erlassen hat. Zwar sind die Länder verpflichtet, einen [X.]rankenhausplan aufzustellen (§ 6 [X.]), in dem der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben wird ([X.]edarfsanalyse), in dem des Weiteren die zur [X.]edarfsdeckung geeigneten [X.]rankenhäuser verzeichnet werden ([X.]rankenhausanalyse) und in dem schließlich festgelegt wird, mit welchen dieser [X.]rankenhäuser der beschriebene [X.]edarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat jedoch nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes. Seine Existenz und Gültigkeit ist deshalb nicht Voraussetzung für die Entscheidung über den [X.]antrag des einzelnen [X.]rankenhauses. Dem Plan kommt für diese Entscheidung vielmehr lediglich - aber immerhin - die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zu (stRspr; vgl. Urteil vom 25. September 2008 - [X.]VerwG 3 [X.] 35.07 - [X.]VerwGE 132, 64 = [X.] 451.74 § 8 [X.] Nr. 16 Rn. 17 m.w.[X.]). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidungen der nachgeordneten [X.]ehörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz.

Der Plan beeinflusst mithin den Entscheidungsspielraum der nachgeordneten [X.]ehörde; er erübrigt ihre Entscheidung jedoch nicht. Im Gegenteil: Die rechtsverbindliche Planung eines [X.] ergibt sich erst aus der Summe der getroffenen [X.]entscheidungen der nachgeordneten [X.]ehörde. Soweit diese von den ursprünglichen Planvorgaben abweichen, muss der Plan angepasst werden. Nur so gewinnt die [X.]rankenhausplanung die nötige Flexibilität in der [X.] (vgl. Urteil vom 25. September 2008 a.a.[X.] Rn. 33, 40).

2. In der Rechtsprechung des [X.] ist anerkannt, dass es einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines [X.]rankenhauses in den [X.]rankenhausplan geben kann. Zwar besagt § 8 Abs. 2 Satz 1 [X.], dass ein solcher Anspruch nicht besteht. Diese Vorschrift ist aber verfassungskonform dahin auszulegen, dass einem [X.]rankenhausträger, der sich für seine Tätigkeit auf Art. 12 Abs. 1 GG berufen kann, die Aufnahme seines [X.]rankenhauses in den [X.]rankenhausplan nur versagt werden kann, wenn hierfür gesetzlich bestimmte Gründe vorliegen. Das [X.] hat deshalb aus § 1 Abs. 1, § 8 Abs. 2 [X.] gefolgert, dass ein [X.]rankenhausträger dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme seines [X.]rankenhauses in den [X.]rankenhausplan hat, wenn das [X.]rankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der [X.]evölkerung geeignet und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet und wenn es bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren [X.]rankenhäusern am besten geeignet ist, den [X.]edarf zu befriedigen. Ist keine Auswahl notwendig, weil die Zahl der [X.]etten in den geeigneten [X.]rankenhäusern die Zahl der benötigten [X.]etten nicht übersteigt, so kann die Feststellung der [X.] nicht verweigert werden (Urteile vom 18. Dezember 1986 - [X.]VerwG 3 [X.] 67.85 - [X.] 451.74 § 8 [X.] Nr. 11 S. 101, 104 = NJW 1987, 2318 und vom 25. September 2008 a.a.[X.] Rn. 18 f. m.w.[X.]; vgl. [X.], [X.]eschluss vom 12. Juni 1990 - 1 [X.]vR 355/86 - [X.]E 82, 209 <222 ff.>).

3. Die [X.]lägerin meint, der [X.] müsse die [X.] ihres [X.]rankenhauses jedenfalls mit den 15 [X.]etten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin feststellen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 [X.] besteht. Dem ist das [X.]erufungsgericht mit Recht nicht gefolgt.

a) Ein dahingehender Anspruch ergibt sich nicht schon daraus, dass das [X.]rankenhaus der [X.]lägerin in diesem Umfang im Verzeichnis derjenigen [X.]rankenhäuser aufgeführt ist, mit denen der [X.]edarf in der Region ... befriedigt wird. Dabei mag zu ihren Gunsten unterstellt werden, dass das Verzeichnis nicht lediglich den zwischenzeitlich erreichten Stand der bedarfsdeckenden [X.]rankenhäuser wiedergibt (sog. Ist-[X.]etten), sondern dass ihm die Willensentscheidung - die sog. Versorgungsentscheidung - des [X.] zugrunde liegt, dass mit diesen [X.]rankenhäusern der festgestellte [X.]edarf künftig befriedigt werden soll (sog. [X.]). Auch aus einer solchen Liste der für die [X.]edarfsdeckung vorgesehenen [X.]rankenhäuser ergibt sich noch nicht die verbindliche Entscheidung über die Aufnahme des [X.]rankenhauses in den [X.]rankenhausplan. Wie erwähnt, wird diese Entscheidung erst durch den Verwaltungsakt der nachgeordneten [X.]ehörde getroffen, mit dem - in den Worten des § 8 Abs. 1 [X.] - die Aufnahme des [X.]rankenhauses in den Plan "festgestellt" wird. Die Entscheidung der nachgeordneten [X.]ehörde wird zwar durch den Plan gesteuert, doch ist sie nicht schon allein deshalb rechtmäßig, weil sie mit dessen Vorgaben übereinstimmt. Die Übereinstimmung mit den Planvorgaben macht die Entscheidung der nachgeordneten [X.]ehörde vielmehr nur dann rechtmäßig, wenn diese Vorgaben ihrerseits rechtmäßig sind. Auch dann kann es geboten sein, von den Planvorgaben abzuweichen, wenn die tatsächlichen Annahmen, auf denen sie beruhen, der konkreten Situation nicht oder nicht mehr gerecht werden (vgl. [X.], DV[X.]l 2010, 936 <939>).

b) Der [X.] wird bei seiner Entscheidung über die [X.] auch nicht durch den Versorgungsvertrag präjudiziert.

Das ergibt sich entgegen der Ansicht des [X.]erufungsgerichts freilich noch nicht daraus, dass die Aufnahme in den [X.]rankenhausplan nach § 8 Abs. 2 [X.] und der Abschluss eines [X.] nach § 109 Abs. 2 und 3 Satz 1 [X.] an unterschiedliche Voraussetzungen geknüpft wären. Im Gegenteil stimmen die jeweiligen gesetzlichen Voraussetzungen schon nach dem Wortlaut weitgehend und in der Sache praktisch vollständig überein. Die Übereinstimmung hat der Gesetzgeber beabsichtigt (vgl. [X.]TDrucks 11/2237 [X.]; [X.]/[X.], [X.], [X.] § 109 Rn. 22). Ein relevanter Unterschied ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass der [X.]rankenhausplan auf die Versorgung der gesamten [X.]evölkerung, der Versorgungsvertrag hingegen nur auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten zielt. Der weitaus größte Teil der Gesamtbevölkerung ist Mitglied der gesetzlichen [X.]rankenversicherung. Daher dient auch das [X.]rankenhausfinanzierungsgesetz dazu, die [X.]osten der gesetzlichen [X.]rankenversicherung zu begrenzen; dementsprechend soll der [X.]rankenhausplan gemäß § 1 Abs. 1 [X.] zu sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen. Auch das [X.] geht von einer weitgehenden [X.]ongruenz beider Versorgungsinstrumente aus, so dass nur ein [X.]rankenhaus, das dem Grunde nach einen Anspruch auf Aufnahme in den [X.]rankenhausplan hat, für den Abschluss eines [X.] in [X.]etracht kommt ([X.]SG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 R[X.] 23/95 - [X.], 233 <240>).

Allerdings ist richtig, dass das [X.]rankenhausfinanzierungsgesetz die [X.]behörden dazu ermächtigt, mit ihrer [X.]rankenhausplanung zugleich gestaltende Planungsziele zu verfolgen. Hierzu dürfen und sollen sie Versorgungskonzepte entwickeln, namentlich die Anbieter der verschiedenen Versorgungsstufen in ihr Raumordnungssystem der zentralen Orte einpassen, eher Allgemeinversorger oder eher Fachkliniken bevorzugen, Versorgungsschwerpunkte bilden, [X.]ooperationen benachbarter [X.]liniken fördern, auch besondere Strategien zur Steigerung der Trägervielfalt verfolgen, und anderes mehr. Die Versorgungskonzepte steuern die Auswahl unter mehreren [X.]rankenhäusern gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 [X.], wenn eine solche notwendig wird (Urteil vom 25. September 2008 a.a.[X.] Rn. 18 m.w.[X.]; [X.], a.a.[X.] S. 937 f.). Es ist fraglich, ob, von wem und auf welchem verfahrensrechtlichen Wege diese Ziele der [X.]rankenhausplanung beim Abschluss oder auch bei der [X.]ündigung eines [X.] nach § 109, § 110 [X.] zur Geltung zu bringen sind. Die Frage stellt sich nicht nur bei planändernden und planergänzenden Versorgungsverträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 [X.], sondern vor allem im Falle des § 109 Abs. 2 Satz 2 [X.], wenn mehrere [X.]rankenhäuser um den Abschluss eines [X.] zur [X.]efriedigung eines durch [X.] nicht gedeckten [X.]edarfs konkurrieren, sowie bei der Reduzierung eines [X.]ettenüberhangs im Wege der Vertragskündigung nach § 110 [X.], wenn insofern zwischen einem Plankrankenhaus und einem [X.] auszuwählen ist (vgl. hierzu [X.]SG, Urteil vom 19. November 1997 - 3 R[X.] 6/96 - [X.], 182 <186>). Freilich steht fest, dass die [X.]rankenkassen - anders als zuvor nach § 371 RVO - gesetzlich nicht verpflichtet sind, bei ihren Entscheidungen die Ziele der [X.]rankenhausplanung zu berücksichtigen (vgl. [X.]SG, Urteile jeweils vom 29. Mai 1996 - 3 R[X.] 23/95 - a.a.[X.] S. 240 und - 3 R[X.] 26/95 - [X.], 243 <250 f.>). Daraus kann indes nicht gefolgert werden, dass diese Ziele beim Abschluss oder bei der [X.]ündigung eines [X.] überhaupt keine Rolle spielen. Es ist nämlich nicht ausgeschlossen, dass die Ziele der [X.]rankenhausplanung statt von den [X.]assen von der Genehmigungsbehörde zur Geltung zu bringen sind. Es liegt sogar nahe, gerade hierin die Funktion des [X.] nach § 109 Abs. 3 Satz 2, § 110 Abs. 2 Satz 2 [X.] zu sehen (vgl. [X.]TDrucks 11/2493 S. 64). Da Genehmigungsbehörde nicht die jeweilige Aufsichtsbehörde der [X.]assen, sondern - bei sachgerechter Zuständigkeitsordnung - diejenige [X.]behörde ist, der auch die [X.]rankenhausplanung obliegt ([X.]SG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 R[X.] 26/95 - a.a.[X.] S. 247), erfüllt das Genehmigungserfordernis jedenfalls keine aufsichtliche Funktion.

Diese Fragen bedürfen indes keiner Entscheidung. Selbst wenn der Versorgungsvertrag auch an den Zielen der [X.]rankenhausplanung auszurichten ist, bleibt er dieser gegenüber doch selbständig. Er ist ein Instrument zur Ergänzung der geplanten [X.]rankenhausversorgung. Hierzu besteht vor allem Anlass, wenn ein [X.]rankenhaus, das einen von [X.]n nicht gedeckten [X.]edarf befriedigt, keinen Antrag auf Aufnahme in den [X.]rankenhausplan stellen möchte. Der Versorgungsvertrag ist jedoch kein Instrument, mit dem die [X.]assen - selbst mit Zustimmung des [X.]rankenhausträgers - die [X.]rankenhausplanung konterkarieren könnten. Vielmehr ist der Versorgungsvertrag gegenüber der [X.]rankenhausplanung subsidiär ([X.]SG, Urteile vom 29. Mai 1996 - 3 R[X.] 23/95 - a.a.[X.] S. 240 ff. und - 3 R[X.] 26/95 - a.a.[X.] S. 251). Wird ein [X.]rankenhausplan durch einen Versorgungsvertrag ergänzt, so besteht Anlass für die zuständige [X.]behörde, einen Antrag des betreffenden [X.]rankenhauses auf [X.] besonders sorgfältig zu prüfen; dies schreibt § 110 Abs. 1 Satz 3 [X.] für den umgekehrten Fall der [X.]ündigung des fingierten [X.] eines [X.] sogar ausdrücklich vor. Für die [X.]behörde besteht hingegen keine rechtliche Verpflichtung, einem solchen Antrag auch zu entsprechen. Andernfalls würde die Subsidiarität des [X.] in eine Priorität verkehrt. Im Gegenteil: Lehnt die [X.]behörde den Antrag eines solchen [X.]rankenhauses auf [X.] ab, weil die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vorliegen, so besteht nunmehr für die [X.]assen Anlass zu prüfen, ob der Versorgungsvertrag nach § 110 Abs. 1 Satz 1 [X.] wieder gekündigt werden soll.

Dies gilt auch dann, wenn die [X.]behörde den Versorgungsvertrag selbst genehmigt haben sollte. Wie erwähnt, ist bislang nicht geklärt, ob die [X.]behörde ihre Genehmigung mit der [X.]egründung verweigern dürfte, dass der Versorgungsvertrag den Zielen der [X.]rankenhausplanung widerspricht; der Prüfungs- und Entscheidungsumfang der Genehmigung könnte deshalb hinter dem des § 8 Abs. 2 [X.] zurückbleiben. Hinzu kommt, dass die [X.]eurteilung schon des [X.] durch die [X.] - und damit auch durch die Genehmigungsbehörde - nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte für die Parteien eines [X.] nicht bindend sein soll ([X.]SG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 R[X.] 26/95 - a.a.[X.] S. 251 f.; kritisch etwa [X.] in: [X.]/[X.]altenborn, [X.]rankenhausrecht, 2010, § 4 Rn. 93; anders nunmehr [X.], Urteil vom 7. Juli 2009 - L 11 [X.]R 2751/07 - [X.] 2010, 434 m. zust. [X.]. [X.]). All dies schließt eine Selbstbindung der [X.]behörde aus.

4. Nach allem verbleibt es auch für [X.] dabei, dass sie nur dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihrer [X.]etten in den [X.]rankenhausplan haben, wenn sie insofern bedarfsgerecht und leistungsfähig sind sowie wirtschaftlich arbeiten und wenn es einer Auswahlentscheidung unter mehreren geeigneten [X.]rankenhäusern nicht bedarf. Die [X.]lägerin behauptet, dass diese Voraussetzungen für 45 [X.]etten in ihrer psychosomatischen Fachklinik vorgelegen haben. Die bisherigen tatsächlichen Feststellungen reichen nicht, um den Anspruch zu verneinen.

a) Das [X.]erufungsgericht hat - für das Revisionsgericht bindend - festgestellt, dass der für die Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin zuletzt im Jahre 2008 fortgeschriebene [X.]rankenhausplan des [X.] fehlerfrei einen bestehenden und absehbar künftigen [X.]edarf von landesweit 1695 (vollstationären) [X.]etten ermittelt habe, von denen 151 auf die Region ... und 34 auf den [X.] entfielen, in dem die [X.]linik der [X.]lägerin liegt. Des Weiteren ist unstreitig, dass das [X.]rankenhaus der [X.]lägerin bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet, so dass es zur [X.]efriedigung des festgestellten [X.]edarfs grundsätzlich in [X.]etracht kommt.

b) Es spricht viel dafür, dass der [X.] als kleinste Raumeinheit die zwölf Regionen des [X.] gewählt hat und dass die Nennung von Stadt- und Landkreisen nur den jeweiligen Umfang einer Region näher bestimmen sollte, jedoch keine weitere planerische Untergliederung darstellte. Dies ergibt sich vor allem aus der Unterscheidung von [X.]rankenhäusern mit regionalem und mit überregionalem Einzugsbereich und daraus, dass die [X.] der Einrichtungen mit überregionalem Einzugsbereich teilweise anderen Regionen, aber nicht obendrein anderen Stadt- und Landkreisen zugeordnet wurden.

Der [X.] hat das [X.]rankenhaus der [X.]lägerin als Einrichtung mit regionalem Einzugsbereich eingestuft. Für die Region ... ergäbe sich dann - das Versorgungsangebot der [X.]lägerin [X.] - ein anderweitig nicht gedeckter [X.]edarf von lediglich drei [X.]etten. Dem [X.]edarf von 151 [X.]etten stünden dann nämlich nach der Standortplanung des [X.]n (163 minus 15 =) 148 [X.]etten gegenüber.

Das [X.]erufungsgericht hat freilich bislang keine Feststellungen zum Einzugsbereich des [X.]rankenhauses der [X.]lägerin getroffen. Sollte das [X.]rankenhaus - etwa ausweislich der [X.] - jedenfalls hinsichtlich eines Teils seines [X.]ettenangebots von 45 [X.]etten Patienten versorgen, die außerhalb der Region wohnen, so kommt in [X.]etracht, dass es weitere Anteile des landesweiten [X.]edarfs deckt. Insofern erlangt [X.]edeutung, dass dem landesweiten [X.]edarf von 1695 [X.]etten lediglich (1414 plus 165 =) 1579 Planbetten gegenüberstehen, so dass ein bislang ungedeckter [X.]edarf von 116 [X.]etten verbleibt.

c) Diesen [X.]erechnungen kann der [X.] nicht entgegenhalten, dass der [X.]edarf bereits anderweitig durch [X.]rankenhäuser gedeckt werde, deren Aufnahme in den [X.]rankenhausplan unanfechtbar festgestellt sei. Zum einen weist der [X.]rankenhausplan im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin in großem Umfang private [X.] aus, die offenbar bislang nicht den Status von [X.]n haben. Zum anderen und vor allem aber führt auch die Aufnahme eines [X.]rankenhauses in den Plan nicht dazu, dass der von ihm gedeckte [X.]edarf in Zukunft für dieses [X.]rankenhaus reserviert wäre. Vielmehr muss die zuständige [X.]ehörde bei Hinzutreten eines Neubewerbers ihre bisherige Versorgungsentscheidung insgesamt überprüfen und gegebenenfalls korrigieren. Das kann auch zur Herausnahme eines bisherigen [X.] aus dem [X.]rankenhausplan führen. Daran ändert es nichts, wenn im Einzelfall Gründe bestehen, welche die Herausnahme des vorhandenen [X.] erschweren. Jede andere Entscheidung käme einer Versteinerung der [X.]rankenhauslandschaft gleich, die mit dem grundrechtlich unterfangenen Anspruch des Neubewerbers auf gleichen Marktzutritt unvereinbar wäre (Urteil vom 25. September 2008 a.a.[X.] Rn. 20 ff. m.w.[X.]).

Umgekehrt kann die [X.]lägerin nicht geltend machen, dass die Versorgungsleistung der anderen im Plan genannten [X.] - der ...-[X.]linik in [X.]ad [X.]. und der ...-[X.]linik in [X.] -, solange diese selbst keinen Antrag auf Aufnahme in den [X.]rankenhausplan stellen, auszublenden sei. Einen derartigen Minderstatus von [X.]n sieht das Gesetz nicht vor. Zwar ist, wie gezeigt, das Instrument des [X.] gegenüber der [X.]rankenhausplanung subsidiär. Dies bedeutet, dass [X.] nur einen [X.]edarf für sich in Anspruch nehmen können, der durch [X.] nicht befriedigt ist. Es bedeutet jedoch nicht, dass die zuständige [X.]ehörde bei der Entscheidung über die [X.] die Versorgungsleistung von [X.]n geringer werten oder sogar unberücksichtigt lassen dürfte. Auch bei der notwendigen Auswahl zwischen mehreren geeigneten [X.]rankenhäusern nach § 8 Abs. 2 Satz 2 [X.] besteht kein Anlass, einem [X.]rankenhaus allein deshalb den Vorzug zu geben, weil es einen Antrag auf Aufnahme in den [X.]rankenhausplan stellt. Vielmehr muss der [X.] bei der [X.]rankenhausanalyse sämtliche [X.]rankenhäuser in den [X.]lick nehmen, die zur [X.]edarfsdeckung geeignet und bereit sind. Geeignete [X.] sind deshalb gleichermaßen in Rechnung zu stellen, als hätten sie einen Antrag auf [X.] gestellt.

Allerdings setzt die Einbeziehung von [X.]n in die [X.]rankenhausanalyse der Planungsbehörde voraus, dass der Träger des [X.]es die erforderlichen Daten mitteilt. Das wird regelmäßig bereits im Zuge der Genehmigung des [X.] nach § 109 Abs. 3 Satz 2 [X.] geschehen sein. Gegebenenfalls ist der Träger gehalten, sich zu diesem Zweck formell am Verfahren der [X.] zu beteiligen. Dieser Umstand führt aber nicht zu einer anderen Entscheidung. Auch die formelle [X.]eteiligung am Verfahren nötigt den Träger des [X.]es nicht dazu, die Aufnahme seines [X.]rankenhauses in den Plan zu beantragen. Er behält vielmehr die freie Entscheidung, ob er an der Versorgung der [X.]evölkerung als Plankrankenhaus oder als [X.] teilnehmen will, was unterschiedliche Vor- und Nachteile hat. Wollte man hingegen die [X.] aus der [X.]rankenhausanalyse von vornherein ausnehmen, so wäre ihre Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt; es hätte zur praktischen [X.]onsequenz, dass - wegen der zu erwartenden Überversorgung - auch der Status als [X.] gefährdet würde, so dass sich dessen Träger genötigt sähe, seinerseits einen Antrag auf [X.] zu stellen.

5. Hat die [X.]lägerin keinen Anspruch auf Aufnahme ihres [X.]rankenhauses mit allen beantragten 45 [X.]etten in den [X.]rankenhausplan des beklagten [X.], weil dem jeweils maßgeblichen - regionalen oder landesweiten - [X.]edarf ein Überangebot geeigneter [X.]rankenhäuser gegenübersteht, so betrifft ihr [X.]lagebegehren als Minus doch jedenfalls ihren Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des dem [X.]n durch § 8 Abs. 2 Satz 2 [X.] eingeräumten Auswahlermessens (vgl. Urteile vom 18. Dezember 1986 a.a.[X.] S. 101, 104 und vom 25. September 2008 a.a.[X.] Rn. 18 f. m.w.[X.]).

a) Diesen Anspruch hatte der [X.] nach der Entscheidung des [X.] weder durch seinen [X.]escheid vom 27. März 2000 noch durch seinen Sachvortrag im erstinstanzlichen gerichtlichen Verfahren erfüllt, weshalb er zur Neubescheidung verpflichtet worden ist. Das hat der [X.] nicht angefochten. Freilich hat das Verwaltungsgericht zur [X.]egründung in erster Linie angeführt, dass der Auswahlentscheidung des [X.]n eine fehlerhafte [X.]edarfsanalyse zugrunde gelegen habe. Der [X.] hat seine [X.]edarfsanalyse zwischenzeitlich nachgebessert; sie war nach der - im Revisionsverfahren bindenden - Feststellung des [X.]erufungsgerichts nunmehr fehlerfrei und konnte Grundlage einer neuen Auswahlentscheidung sein, die im [X.]punkt der [X.]erufungsentscheidung erging.

Damit war das [X.]egehren der [X.]lägerin indessen nicht erschöpft. Sie hatte ihre [X.]lage auf zusätzliche Gründe gestützt, über die das Verwaltungsgericht und, weil die [X.]lägerin ihr [X.]egehren mit der [X.]erufung ohne Einschränkung weiter verfolgt hat, auch das [X.]erufungsgericht hätte befinden müssen. Nur so konnte der [X.] nach § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO an die Rechtsauffassung des Gerichts auch insoweit gebunden werden ([X.]eschluss vom 24. Oktober 2006 - [X.]VerwG 6 [X.] 47.06 - [X.] 442.066 § 24 T[X.]G Nr. 1 Rn. 13 = NVwZ 2007, 104 m.w.[X.]; [X.]/[X.], VwGO-[X.]ommentar, 13. Auflage 2010, Rn. 22 zu § 121). Das [X.]erufungsgericht hat sich zu den zusätzlichen [X.]lagegründen jedoch nur mit einem unverbindlichen obiter dictum geäußert. Damit ist den Anforderungen des § 88 VwGO nicht genügt (vgl. [X.]/[X.], a.a.[X.] Rn. 13 zu § 88 m.w.[X.]). Das Revisionsgericht kann den Verfahrensfehler nicht selbst beheben, weil die Entscheidung über die unbeschieden gebliebenen [X.]lagegründe von zusätzlichen tatsächlichen Feststellungen abhängt, die es selbst nicht treffen kann. Auch deshalb muss die Sache an das [X.]erufungsgericht zurückverwiesen werden.

b) Wie erwähnt, obliegt die Auswahlentscheidung derjenigen regelmäßig nachgeordneten [X.]ehörde, welche die Feststellung über die Aufnahme oder Nichtaufnahme des einzelnen [X.]rankenhauses in den [X.]rankenhausplan mit Außenwirkung verbindlich zu treffen hat. Den Vorgaben des [X.]rankenhausplanes selbst kommt noch keine Außenwirkung zu; sie binden die nachgeordnete [X.]ehörde im Sinne einer innerdienstlichen Weisung. Die nachgeordnete [X.]ehörde muss sich deshalb an diese Vorgaben halten, wenn sie ihrerseits rechtmäßig sind, sofern nicht Gründe des Einzelfalles eine Abweichung erlauben oder fordern. Eine Planbefolgung in diesem Sinne kann auch der einzelne [X.]rankenhausträger verlangen; dies ist Ausfluss seines aus Art. 3 Abs. 1 GG fließenden Rechts auf gleichmäßige Verwaltungspraxis.

aa) Die [X.]indung der nachgeordneten [X.]ehörde besteht zunächst hinsichtlich der Planungsziele und Planungsgrundsätze, welche die zu treffende Auswahlentscheidung leiten und steuern (Urteil vom 18. Dezember 1986 a.a.[X.] S. 106 ff.; vgl. [X.], a.a.[X.] S. 943). Insofern wendet sich die [X.]lägerin in erster Linie gegen die Vorgabe des [X.]rankenhausplans, dass der [X.]edarf im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin nach Möglichkeit ausschließlich durch Umwidmung von Planbetten an Psychiatrischen [X.]rankenhäusern sowie an Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden solle.

Hierzu hat das [X.]erufungsgericht - unter [X.]ezugnahme auf sein Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - (a.a.[X.], "[X.].") - zum einen ausgeführt, dass die der bloßen Umwidmung zugrunde liegende Annahme einer [X.]edarfsrelation von 1 : 1 zweifelhaft und deshalb überprüfungsbedürftig sei; zum anderen hat es hervorgehoben, dass die [X.]evorzugung von Allgemeinkrankenhäusern, die gewöhnlich in kommunaler Trägerschaft stehen, dem Grundsatz der Trägervielfalt widerspreche (vgl. § 1 Abs. 2 [X.]) und deshalb einer besonderen Rechtfertigung bedürfe. Diese Ausführungen lassen Rechtsfehler nicht erkennen. Allerdings hat sich das [X.]erufungsgericht bislang darauf beschränkt, abstrakte rechtliche Obersätze zu formulieren, zumal in der unverbindlichen Form eines "obiter dictum". Auch wenn seine Aussagen insofern als verbindliche Festlegung des Gerichts im Sinne von § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO aufgefasst werden, fehlt ihnen doch die nötige Anwendung auf den gegebenen Einzelfall. Da dies zusätzliche tatsächliche Feststellungen erfordert, kann das Revisionsgericht das nicht leisten; das [X.]erufungsgericht wird es nachzuholen haben.

Dabei wird das [X.]erufungsgericht einerseits zu prüfen haben, inwiefern sich der in Rede stehende [X.] gerade in der Region ... ausgewirkt hat; die Standortplanung von 2008 führt im [X.] ausschließlich und im Stadtkreis [X.] zu mehr als der Hälfte [X.]etten in privaten Fachkliniken auf. Andererseits muss in Rechnung gestellt werden, dass das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin erst Mitte der 1990er Jahre gebildet worden ist. Deshalb ist von [X.]edeutung, in welchem Umfang die Versorgung der [X.]evölkerung zuvor durch psychosomatische Fachkliniken - und seien es solche der Rehabilitation - sichergestellt worden war. Das [X.]erufungsgericht wird bei seiner erneuten Verhandlung und Entscheidung auch zu prüfen haben, ob und inwiefern der [X.] diesen zusätzlichen Gesichtspunkt in Rechnung gestellt hat.

bb) Der [X.] kann ferner auch schon die Auswahlentscheidungen der nachgeordneten [X.]ehörde selbst vollständig oder doch in bestimmter Hinsicht festlegen. So liegt es, wenn er in den [X.]rankenhausplan eine landesweit-zusammenfassende Versorgungsentscheidung aufnimmt, wie dies häufig mit Verzeichnissen von sog. [X.] geschieht.

Hierzu hat das [X.]erufungsgericht bislang nicht festgestellt, welche Qualität den Festlegungen in Spalte 3 ("Planung") der Standortplanung des [X.]n zukommt, namentlich ob darin eine derartige die nachgeordnete [X.]ehörde - das [X.] - bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. In diesem Fall wäre die Vollzugsbehörde angewiesen, in der Region ... - ungeachtet einer [X.] durch externe Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet im Umfang von 11 [X.]etten - Feststellungsbescheide über die Aufnahme von im Einzelnen benannten [X.]rankenhäusern im Umfang von zusammen 152 [X.]etten, darunter von 15 [X.]etten im [X.]rankenhaus der [X.]lägerin, zu erlassen, sofern dies von dem jeweiligen [X.]rankenhausträger beantragt wurde. Das [X.]erufungsgericht hat ferner nicht geprüft, ob diese Weisung rechtmäßig war; allein die damit verbundene Überversorgung um 12 [X.]etten (152 plus 11 = 163 Planbetten bei einem [X.]edarf von 151 [X.]etten) dürfte nicht zur Rechtswidrigkeit führen. Sollte die Weisung rechtmäßig gewesen sein, so war die Vollzugsbehörde an sie gebunden, wenn nicht ausnahmsweise sachliche Gründe des Einzelfalles dagegen sprachen.

In diesem Zusammenhang wird das [X.]erufungsgericht auch zu würdigen haben, welche [X.]edeutung dem Vermerk "[X.] - keine Zuordnung" zukommt, der sich nicht nur beim [X.]rankenhaus der [X.]lägerin, sondern bei sämtlichen [X.]n findet. Es versteht sich von selbst, dass ein [X.]rankenhaus bei der Versorgungs- und bei der Auswahlentscheidung nicht allein deshalb zurückgesetzt werden darf, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 [X.] verfügt. Zudem steht dem [X.] nicht frei, ein [X.]rankenhaus als bedarfsdeckend in seine Versorgungsentscheidung einzubeziehen, die Vollzugsbehörde aber gleichzeitig anzuweisen, es bei der Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen und einen Antrag seines Trägers auf Feststellung der Aufnahme dieses [X.]rankenhauses in den Plan abzulehnen. Dies gilt auch, wenn für das [X.]rankenhaus bereits ein Versorgungsvertrag nach § 109 [X.] besteht. Die Einbeziehung eines [X.]rankenhauses in die Versorgungsentscheidung des [X.] enthält vielmehr stets die Weisung an die nachgeordnete [X.]ehörde, die Aufnahme des [X.]rankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt wird.