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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer multimodalen Schmerztherapie
1. Ein Krankenhaus kann von einer Krankenkasse nur dann die Vergütung für eine multimodale Schmerztherapie (OPS-Kode 8-918) verlangen, wenn der für die Durchführung der Leistung "Verantwortliche" ein Arzt ist, der über eine Weiterbildung im Bereich der "Speziellen Schmerztherapie" verfügt und regelmäßig montags bis freitags anwesend ist.
2. Die Weiterbildung erforderte bis 2008 lediglich den Erwerb einer entsprechenden Zusatzqualifikation, während der Arzt ab 2009 zur Führung der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" befugt sein muss.
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des [X.] vom 1. März 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 18. August 2010 zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1128,50 Euro festgesetzt.
Streitig ist der Anspruch auf restliche Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von weiteren 1128,50 Euro.
Die klagende Gesellschaft ist Trägerin von zwei für die stationäre Versorgung von [X.] zugelassenen Krankenhäusern im [X.]; die [X.] und [X.] liegen ca 17 km voneinander entfernt. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin [X.] befand sich in der [X.] vom 24.10. bis 13.11.2007 mit den Diagnosen "Schmerzsyndrom, Wirbelsäulensyndrom, Hüftarthrose, Spinalkanalstenose" zur stationären Behandlung im Krankenhaus [X.] Die Behandlung erfolgte in der Abteilung "Konservative Orthopädie" und bestand aus einer umfassenden Schmerztherapie. Das Krankenhaus kodierte die Prozeduren ([X.] Version [X.] 2007) 8-910 (Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie) und 8-918.2 (Multimodale Schmerztherapie: mindestens 21 Behandlungstage), was zur Fallgruppe (Diagnosis Related Group) [X.] (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) führte und nach der [X.] auf eine Gesamtvergütung von 4244,11 Euro hinauslief (Rechnung vom 19.12.2007). Die Beklagte bezweifelte die Rechtmäßigkeit der Verschlüsselung des [X.]-918 und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit einer gutachterlichen Stellungnahme. Dieser zeigte dem Krankenhaus den Auftrag am [X.] an und kam in seiner Stellungnahme vom 17.7.2008 zu dem Ergebnis, die Prozedur 8-918 habe nicht kodiert werden dürfen, weil die Schmerzkonsilien von einer externen Schmerztherapeutin durchgeführt worden seien; der Chefarzt der Abteilung für Konservative Orthopädie, [X.], als iS des [X.]-918 "Verantwortlicher" verfüge nicht über die für die Anwendung dieses [X.]s erforderliche ärztliche Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie". Deshalb sei die [X.] (Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter >55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere [X.], ohne komplexe Diagnose oder andere Frakturen am Femur) an Stelle der [X.] zu kodieren. Dementsprechend zahlte die Beklagte auf die Rechnung der Klägerin lediglich einen Betrag von 3115,61 Euro.
Mit ihrer am [X.] erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, im zweiten Halbjahr 2007 sei die Ärztin Dr. B., die über die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" verfüge, für die Durchführung von Schmerztherapien im Krankenhaus [X.] und damit als "Verantwortliche" iS des [X.]-918 zuständig gewesen. Frau Dr. B. sei in der [X.] vom 1.5. bis 31.12.2007 bei ihr als Fachärztin für Anästhesie beschäftigt gewesen und habe nach ihrem Dienstvertrag sowohl in [X.] als auch in [X.] eingesetzt werden können. Im Wesentlichen sei sie zwar als Anästhesistin im Krankenhaus in [X.] tätig gewesen, sie habe aber jeweils mittwochs im Krankenhaus in [X.] als Schmerztherapeutin gearbeitet, dort die Teambesprechungen durchgeführt und über schmerztherapeutischen Maßnahmen sowie die Fortführung der Therapien entschieden. Mittels moderner Kommunikationsmittel (Mobiltelefon, Telefax, E-Mail) sei sie in der übrigen [X.] in der Lage gewesen, eventuell vor Ort aufkommende Fragen sicher und schnell zu beantworten; im Einzelfall wäre es ihr zudem möglich gewesen, unmittelbar zur Abklärung nach [X.] zu fahren. Unabhängig davon sei auch der Chefarzt der Abteilung [X.] als Verantwortlicher iS des [X.]-918 anzusehen, da er über die Zusatzqualifikation "Orthopädische Schmerztherapie" der [X.] ([X.]) verfüge; diese sei der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" inhaltlich zumindest gleichwertig. [X.] habe zudem im März 2003 an einem 80-Stunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" teilgenommen. Im Übrigen sei der Begriff "Zusatzqualifikation" iS des [X.]-918 nicht ohne Weiteres mit dem Begriff "Zusatzbezeichnung" gleichzusetzen: Unter einer "Zusatzqualifikation" sei eine Weiterbildungsmaßnahme zu verstehen, die jeder anbieten könne und die nicht einmal mit dem ursprünglich erlernten Beruf in direkter Verbindung stehen müsse. Im Gegensatz dazu sei eine "Zusatzbezeichnung" ein führbarer Titel, der von einer [X.] für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen werde. Die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" sei auch erst ab dem [X.] für die Abrechnung der multimodalen Schmerztherapie erforderlich.
Die Beklagte hat eingewendet, Verantwortlicher iS des [X.]-918 könne grundsätzlich nur der für die betreffende Abteilung verantwortliche Chefarzt sein. Wenn die abteilungsbezogene Verantwortung gleichwohl einem anderen Arzt übertragen werde, sei dies entweder im Dienstvertrag oder in einem Zusatzvertrag zu dokumentieren, woran es vorliegend fehle. [X.] sei zudem tatsächlich nicht in der Lage gewesen, die ihr übertragene Tätigkeit entsprechend den OPS-Vorgaben verantwortungsvoll und in einem der Verantwortung angemessenen [X.]rahmen zu erledigen. Da sie lediglich mittwochvormittags in [X.] anwesend gewesen sei, könne sie nur in ganz geringem Umfang für die Versicherte tätig geworden sei. Ihr Anteil an der durchgeführten Behandlung sei deshalb mit einer konsiliarärztlichen Tätigkeit vergleichbar.
Das [X.] hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1128,50 Euro nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom [X.]): [X.] sei im vorliegenden Behandlungsfall "Verantwortliche" für die multimodale Schmerztherapie iS des [X.]-918 gewesen, da sie berechtigt sei, die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" zu führen. Es sei unerheblich, dass sie nur einmal pro Woche im Krankenhaus in [X.] tätig gewesen sei. Zur Abrechnung des [X.]-918 genüge eine planende, überwachende und steuernde Funktion des behandelnden Arztes, ohne dass dieser die Schmerztherapie selbst durchführen müsse. Da die Ärztin Dr. B. die Versicherte zweimal im Rahmen einer Konsiliaruntersuchung persönlich untersucht und behandelt (24.10. und 7.11.2007) sowie an zwei interdisziplinären Teambesprechungen (31.10. und 7.11.2007) teilgenommen habe, sei davon auszugehen, dass sie das Schmerzmanagement verantwortlich geleitet habe.
Das L[X.] hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 1.3.2012): Der Chefarzt [X.] könne nicht als "Verantwortlicher" iS des [X.]-918 gewertet werden, weil der von ihm geführte Zusatz "Orthopädische Schmerztherapie" bzw "Schmerztherapie [X.]" nicht mit der Zusatzqualifikation und der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" identisch sei. Bei der gebotenen strikten Auslegung der Tatbestandsmerkmale des [X.]-918 anhand des Wortlauts komme eine Gleichsetzung nicht in Betracht. [X.] scheide als "Verantwortliche" iS des [X.]-918 aus, weil ein [X.]aufwand von nur einem Tag pro Woche nicht ausreiche, um der Verantwortung für die in diesem [X.] umschriebene multimodale Schmerztherapie gerecht zu werden. Die Erreichbarkeit per E-Mail und Handy könne die für eine angemessene Wahrnehmung der Patientenverantwortung notwendige persönliche Anwesenheit nicht ausgleichen.
Mit der vom L[X.] zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der OPS-[X.] 8-918 spreche in der Version von 2007 nur von "Verantwortlichen", ohne zusätzliche Bedingungen für die Übertragung und Wahrnehmung der Patientenverantwortung vorzugeben. Die auf einen Wochentag beschränkte Anwesenheit der Ärztin Dr. B. stehe also der Funktion als Verantwortliche nicht entgegen, wie das [X.] zutreffend erkannt habe. Hilfsweise trägt die Klägerin vor, selbst im Falle der Unanwendbarkeit des [X.]-918 hätte die Beklagte eine Vergütung von 4113,66 Euro zahlen müssen, weil dann neben der von der Beklagten angesetzten [X.] das [X.] fällig geworden wäre, das sich nach der Verschlüsselung des [X.]-977 (Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems) ergeben hätte; insoweit bemängelt die Klägerin eine unzureichende Sachaufklärung durch das L[X.] (§ 103 [X.]G).
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des L[X.] Rheinland-Pfalz vom 1.3.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] Koblenz vom [X.] zurückzuweisen.
Die Beklagte hält das Berufungsurteil für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der [X.]ache auch begründet. Daher war das der Zahlungsklage stattgebende Urteil des [X.] wieder herzustellen.
1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden [X.]achurteilsvoraussetzungen liegen vor. [X.]treitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 [X.]G geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im [X.], in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (B[X.]E 92, 300 = [X.]-2500 § 39 [X.]; B[X.]E 86, 166, 167 f = [X.] 3-2500 § 112 [X.] 1; B[X.]E 90, 1 f = [X.] 3-2500 § 112 [X.] 3; B[X.] [X.] 3-2500 § 39 [X.] 4; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 11 Rd[X.] 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
2. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin wegen der hier streitigen Behandlung ist § 109 Abs 4 [X.] 3 [X.]B V iVm § 7 [X.] 1 [X.] 1 Krankenhausentgeltgesetz ([X.], in der hier anzuwendenden Fassung des [X.], [X.] 3429) und der Anlage 1 Teil a) [X.] der G-[X.]-Version 2007 sowie dem [X.] nach § 112 Abs 2 [X.] 1 [X.] 1 [X.]B V für das [X.] vom 1.7.1995. Gemäß § 7 [X.] 1 [X.] 1 iVm § 9 [X.] werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der [X.] ist nach Fallgruppen ([X.] = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer [X.] wird in einem ersten [X.]chritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem [X.] gemäß dem vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] herausgegebenen "Operationen- und [X.] nach § 301 [X.]B V" ([X.]) verschlüsselt (§ 301 Abs 2 [X.] 2 [X.]B V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "[X.]" beschlossen. In einem zweiten [X.]chritt wird der in den Computer eingegebene [X.] einer bestimmten [X.] zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des [X.]s und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der [X.]-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen [X.] nach dem [X.] eine bestimmte [X.] angesteuert (vgl B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 11 Rd[X.] 16). Vorliegend sind die Voraussetzungen des [X.]-918 erfüllt, weshalb die Klägerin Anspruch auf Vergütung der Behandlung nach der [X.] I42Z hat.
3. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten [X.] zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung [X.] und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen [X.]tellen durch Änderung des [X.]s, der [X.] und der [X.] in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich i[X.] einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (B[X.] [X.] 3-5565 § 14 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 11 Rd[X.] 18; stRspr).
Der [X.] 8-918 war für das [X.] wie folgt formuliert: |
"8-918 Multimodale [X.]chmerztherapie |
Hinweis: Hier ist eine mindestens siebentätige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen [X.]chmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung bei Patienten zu kodieren, die mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen |
… |
Dieser [X.] erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie (Verhaltenstherapie), [X.]pezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, [X.], Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übenden Therapien. Er umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung. |
Die Anwendung dieses [X.]s setzt die Zusatzqualifikation "[X.]pezielle [X.]chmerztherapie" bei der/dem Verantwortlichen voraus. |
In der [X.] ergab sich insoweit keine Änderung. Für die [X.] sah sich das [X.] hingegen zu diversen Änderungen des [X.]-918 veranlasst. [X.]o heißt es nach der Benennung der diversen in Betracht kommenden Therapieverfahren: "Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten. Der [X.] umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt. Die Anwendung dieses [X.]s setzt die Zusatzbezeichnung '[X.]pezielle [X.]chmerztherapie' bei der/dem Verantwortlichen voraus." Ferner hat das [X.] die Prozeduren 8-918.0 (mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage), 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage) und 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) nach den zu leistenden Therapieeinheiten konkretisiert und damit einer von der Behandlungsdauer und -intensität abhängigen differenzierten Vergütung zugänglich gemacht.
Im vorliegenden Fall ist indes allein die [X.] maßgebend, weil die gesamte Behandlung der Versicherten im [X.] stattgefunden hat. Die Verschlüsselung war hier nicht nach dem [X.] 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage), sondern - wie geschehen - nach dem [X.] 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) vorzunehmen, weil die Behandlungszeit (24.10. bis 13.11.2007) exakt 21 Behandlungstage umfasste. [X.] ist demgegenüber, dass die Behandlung abrechnungstechnisch nur 20 Belegungstage bzw 20 Berechnungstage umfasst, weil der [X.] insoweit außer Betracht bleibt (vgl § 14 Abs 2 BPflV, § 8 Abs 2 [X.] 3 [X.] 3 und Abs 3 [X.]).
4. Die Krankenhausbehandlung der Versicherten hat die Voraussetzungen für die Anwendung des [X.]-918.2 in der [X.] erfüllt. Danach musste der/die Verantwortliche über die Zusatzqualifikation "[X.]pezielle [X.]chmerztherapie" verfügen. Diese Voraussetzungen lagen zwar nicht bei der Ärztin [X.], wohl aber beim Chefarzt [X.] vor.
a) [X.] hat zwar die Zusatzbezeichnung "[X.]pezielle [X.]chmerztherapie" erworben. [X.]ie war jedoch nicht "Verantwortliche" i[X.] des [X.]-918.
aa) Die multimodale [X.]chmerztherapie ist eine wissenschaftlich fundierte Therapieform zur Behandlung von chronischen [X.]chmerzzuständen. Grundlage dieser Therapieform ist das Verständnis von chronischem [X.]chmerz als eigenständige Krankheit und bio-psychosoziales Problem. Unter multimodaler [X.]chmerztherapie versteht man die gleichzeitige, aufeinander abgestimmte Behandlung eines Patienten wegen des gleichen Krankheitsbildes mit verschiedenen somatischen und psychologischen Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan und mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel sowie gemeinsamer Therapiekontrolle. In einer solchen Behandlung werden beispielsweise Ärzte, Physiotherapeuten, [X.]porttherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen zusammen tätig.
Aus schmerztherapeutisch ärztlicher [X.]icht ist der verantwortliche Arzt für eine multimodale [X.]chmerztherapie derjenige, der die Krankengeschichte erhebt, den Patienten körperlich untersucht und einen Behandlungsplan für den Patienten erstellt. Er ist derjenige, der den Behandlungsplan mit dem Patienten bespricht, weitere diagnostisch-therapeutische Gespräche mit dem Patienten führt und den Behandlungsplan gegebenenfalls an den [X.]chmerzverlauf adaptiert. Nur wenn der für die multimodale [X.]chmerztherapie verantwortliche Arzt diese Kenntnis über seinen Patienten besitzt, kann er planend, überwachend und steuernd im Team mit den Kollegen aus den anderen Abteilungen - zB der Physiotherapie, der Psychologie etc - die Ziele der multimodalen [X.]chmerztherapie erfüllen (so auch das Gutachten der [X.]achverständigen [X.] vom 12.1.2011, [X.] 16).
bb) Dabei ist festzuhalten, dass der "Verantwortliche" i[X.] des [X.]-918 nicht unbedingt der Chefarzt der jeweiligen Abteilung des Krankenhauses sein muss. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen [X.]chmerztherapie kann auch an einen an demselben Krankenhaus tätigen und dem Chefarzt zugeordneten Arzt (zB Oberarzt oder [X.]tationsarzt) übertragen werden. Dafür spricht bereits der Wortlaut des [X.]s, in dem nur von "der/dem Verantwortlichen" die Rede ist, nicht aber von einem Arzt mit einer bestimmten Ausbildung oder einer bestimmten ärztlichen Funktion in der Abteilung. Wenn das [X.] die Zusatzqualifikation "[X.]pezielle [X.]chmerztherapie" zB an die Person des Chefarztes einer Abteilung hätte knüpfen wollen, hätte es nahe gelegen, statt allgemein nur vom "Verantwortlichen" etwa vom ärztlichen Leiter einer Krankenhausabteilung oder kurz vom Chefarzt der Abteilung zu sprechen. Da dies bis heute nicht geschehen ist, muss von der grundsätzlichen Übertragbarkeit der Verantwortung vom Chefarzt auf einen nachgeordneten Arzt ausgegangen werden. Daneben behält aber der Chefarzt aufgrund seiner [X.]tellung immer noch die übergeordnete Gesamtverantwortung für die sachgerechte Durchführung aller Behandlungs- und Therapiemaßnahmen in seiner Abteilung. Insoweit kann es also auch zwei "Verantwortliche" für die multimodale [X.]chmerztherapie geben.
cc) Verantwortlicher i[X.] des [X.]-918 kann indes nur ein Arzt sein, der nach dem Umfang seiner Tätigkeit generell in der Lage ist, seine Verantwortung tatsächlich auch wahrzunehmen, was seine Anwesenheit in dem Krankenhaus in einem bestimmten Mindestumfang voraussetzt. Der Wortlaut des [X.]-918 ist insoweit nicht eindeutig. Der Begriff "Verantwortlicher" kann danach so interpretiert werden, dass die bloße Übertragung eines Verantwortungsbereichs genügt, aber auch dahingehend, dass zusätzlich die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang bestehen muss. Wegen der nicht eindeutigen Wortbedeutung des Begriffs "Verantwortlicher" ist zusätzlich der gesamte Wortlaut des [X.]-918 zu berücksichtigen. Dieser forderte auch schon im [X.] ua eine interdisziplinäre Diagnostik und die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung, wobei seit dem Jahre 2009 ausdrücklich auch eine "tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung" gefordert wird. Dies zeigt, dass für den [X.] 8-918 die bloß formelle Übertragung des Verantwortungsbereichs nicht genügen kann, sondern auch die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang notwendig ist. Der/Die "Verantwortliche" muss also die [X.]chmerztherapie in ihrer gesamten Bandbreite leiten und überwachen und dazu muss er regelmäßig montags bis freitags im Hause sein, wobei eine jeweils mindestens halbtägliche Anwesenheit ausreicht.
[X.] hielt sich lediglich einen Tag in der Woche, nämlich mittwochs, im Krankenhaus [X.]t. J. in [X.] auf. Eine solch geringe Anwesenheitszeit genügt jedenfalls nicht, um der Verantwortung für Leistungen der im [X.] 8-918 umschriebenen multimodalen [X.]chmerztherapie gerecht zu werden. An den übrigen Tagen war sie darauf angewiesen, die Koordination der Behandlungen durch Anweisungen per E-Mail oder Handy sicherzustellen. Auf diesem Wege konnte sie ihrer Patientenverantwortung indes nicht angemessen gerecht werden. Auch wenn sie die Möglichkeit gehabt haben mag, bei Bedarf von [X.] nach [X.] zu fahren, war eine persönliche Anwesenheit der Ärztin an einem einzigen Tag pro Woche nicht geeignet, die Leitung und Überwachung der [X.]chmerztherapien hinreichend sicherzustellen.
dd) Der Funktion der Ärztin [X.] als Verantwortlicher steht ferner entgegen, dass sie weder Mitglied der von [X.] geführten Abteilung für Konservative Orthopädie noch einer sonstigen Abteilung des Krankenhauses in [X.] war. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen [X.]chmerztherapie kann nämlich prinzipiell nur an Ärzte bzw Ärztinnen übertragen werden, die in jenem Hause tätig sind, in dem diese Therapie auch tatsächlich durchgeführt wird.
[X.] war zwar nach ihrem Dienstvertrag als Fachärztin für Anästhesie, der für die [X.] vom 1.5. bis 31.12.2007 in [X.] war, grundsätzlich sowohl in [X.] als auch in [X.] einsetzbar. Nach der [X.]tellungnahme des Chefarztes [X.] vom 22.7.2008 war sie jedoch nicht ihm, sondern (als Oberärztin) dem Chefarzt Dr. [X.]., Leiter der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und [X.]chmerztherapie des Krankenhauses in [X.] nachgeordnet. Auch der Arzt [X.], der bis zum [X.] und dann wieder ab 1.1.2008 die Position als Verantwortlicher i[X.] des [X.]-918 bekleidete, war als Oberarzt dem Chefarzt Dr. [X.]. in [X.] nachgeordnet. Beide in [X.] stationierten Ärzte waren jeweils in enger Abstimmung und Kooperation mit Dr. [X.]. an einem Tag pro Woche in [X.] , um die multimodalen [X.]chmerztherapien durchzuführen.
Der [X.]tellungnahme von [X.] vom 22.7.2008 ist zu entnehmen, dass die Ärztin [X.] während ihrer Tätigkeit als [X.]chmerztherapeutin in [X.] weder zum ärztlichen Personal des Krankenhauses [X.]t. J. gehörte noch reguläres Mitglied seiner Abteilung für Konservative Orthopädie war. Deshalb konnte ihr die Verantwortung für die multimodale [X.]chmerztherapie auch nicht wirksam übertragen werden. [X.]ie hatte vielmehr die [X.]tellung einer Konsiliarärztin. Dem entspricht auch der Umstand, dass sie zur Niederschrift ihrer Untersuchungsergebnisse am 24.10. und 7.11.2007 jeweils einen "[X.]" benutzte, in denen die Abteilung für Konservative Orthopädie als "anfordernde Abteilung" und ihr Beitrag als "Konsiliaruntersuchung" bezeichnet wurde. Frau [X.] hat das Formular für die Konsilien also entsprechend ihrer Funktion als Konsiliarärztin benutzen müssen und nicht nur - wie die Klägerin glauben machen möchte - aus reinen [X.], weil es sogleich einen Durchschlag enthielt, den sie jeweils zu ihren Unterlagen nehmen konnte. Es ist auch bezeichnend, dass der Entlassungsbericht vom 26.11.2007 von [X.] und von dem [X.]tationsarzt Dr. M., nicht aber von [X.] unterzeichnet worden ist. Als reine Konsiliarärztin war sie nicht "Verantwortliche" der multimodalen [X.]chmerztherapie und deshalb für die Erstellung des Entlassungsberichts auch nicht zuständig.
ee) Im Übrigen bleibt anzumerken, dass die Übertragung der Verantwortung für eine multimodale [X.]chmerztherapie für die Krankenkasse und den [X.] ohne Weiteres nachvollziehbar sein muss. Dazu reicht zB eine - generelle oder einzelfallbezogene - schriftliche Übertragungsverfügung, die zu den Krankenakten zu nehmen ist, aus, nicht aber eine schlichte mündliche Anweisung. Im vorliegenden Fall fehlt jeder schriftliche Hinweis auf die Übertragung der Verantwortung an [X.] Der Übertragungsvorgang wird lediglich behauptet, ist aber nicht belegt und wurde vom L[X.] auch nicht festgestellt.
b) Mangels wirksamer Verantwortungsübertragung auf die Ärztin [X.] verblieb die Funktion als Verantwortlicher i[X.] des [X.]-918 bei dem Chefarzt [X.] Er verfügt auch über die seinerzeit lediglich erforderliche "Zusatzqualifikation" für die [X.]pezielle [X.]chmerztherapie. Die Befugnis zur Führung der entsprechenden "Zusatzbezeichnung" ist erst seit dem Jahre 2009 erforderlich.
aa) Während eine "Zusatzbezeichnung" nach dem [X.] Arztrecht ein führbarer Titel ist, der von einer [X.] für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen wird, verstehen die [X.]n unter einer "Zusatzqualifikation" eine Weiterbildungsmaßnahme, die Kenntnisse und Fähigkeiten vermittelt, die über die regulären Inhalte der Berufsausbildung hinausgehen, wobei die Maßnahme grundsätzlich jede Einrichtung - sei sie privat oder öffentlich-rechtlich organisiert - anbieten kann und mit dem ursprünglich erlernten Beruf nicht einmal in direkter Verbindung stehen muss (vgl Arbeitspapier der Krankenhausgesellschaften zur Dokumentation der [X.]trukturvoraussetzungen von [X.] 2011, Teil IV Interpretationshilfen, Ziffer 2).
bb) [X.] ist im Besitz eines Zertifikats "orthopädische [X.]chmerztherapie der Internationalen Gesellschaft für orthopädisch-unfallchirurgische [X.]chmerztherapie eV" (IGO[X.]T) aus dem März 2004, mit dem ihm "eine besondere Qualifikation für die Diagnostik und Therapie von akuten, chronifizierenden und chronischen [X.]chmerzzuständen am muskulo-skelettalen [X.]ystem" bescheinigt wird. Die "Zusatzqualifikation Orthopädische [X.]chmerztherapie IGO[X.]T" verlangt die Erfüllung folgender Voraussetzungen (§ 3 der [X.]atzung): • Facharzt in einem klinischen Fachgebiet, • Nachweis der Teilnahme an einem von der betreffenden Landesärztekammer anerkannten theoretischen 80-stündigen [X.]chmerztherapiekurs zur Zusatzbezeichnung "[X.]pezielle [X.]chmerztherapie" nach Richtlinien zur Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer, • Nachweis von 20 [X.]tunden Ausbildung in der manuellen Diagnostik und Therapie, • Nachweis der Anerkennung zur Durchführung der psychosomatischen Grundversorgung, • Nachweis über die Teilnahme von mindestens 10 [X.]chmerzkonferenzen pro Jahr, • Nachweis der Teilnahme an schmerztherapeutischen Fortbildungsveranstaltungen von mindestens 30 [X.]tunden pro Jahr. |
Dabei ist zum Erhalt des Zertifikats eine obligate, zweijährige Rezertifizierung vorgeschrieben (§ 7 [X.]atz 2 der [X.]atzung). Fachärzte, die bereits durch ihre jeweilige Ärztekammer die Zusatzbezeichnung "[X.]pezielle [X.]chmerztherapie" erhalten haben, müssen lediglich die Zusatzqualifikation in der manuellen Diagnostik und Therapie (20 [X.]tunden) und den Nachweis der Anerkennung zur Durchführung der psychosomatischen Grundversorgung nachreichen (§ 6 Abs 2 der [X.]atzung). |
[X.] erfüllt durchgehend seit dem Jahre 2004 alle genannten Zertifizierungsvoraussetzungen und verfügt damit über die "Zusatzqualifikation Orthopädische [X.]chmerztherapie IGO[X.]T". Dabei konnte er die erleichterte [X.] nach § 6 Abs 2 der [X.]atzung allerdings nicht nutzen, weil er nicht über die "Zusatzbezeichnung [X.]pezielle [X.]chmerztherapie" verfügt. Diese - berufsrechtlich geschützte - Zusatzbezeichnung wird erworben nach Absolvierung einer "Zusatz-Weiterbildung [X.]pezielle [X.]chmerztherapie" gemäß Ziffer 42 der Anlage zur Weiterbildungsordnung ([X.]) für Ärztinnen und Ärzte des [X.]es vom 15.12.2004, die insoweit übereinstimmt mit der [X.] der [X.]. Aus dieser Zusatz-Weiterbildung hat [X.] nur den "80-[X.]tunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung" in der [X.] vom 22. bis zum 30.3.2003 absolviert (Teilnahmebescheinigung des [X.] für ärztliche Fortbildung vom 30.3.2003). Damit hat er aber lediglich einen Teil der in der [X.] festgelegten Voraussetzungen der Zusatz-Weiterbildung "[X.]pezielle [X.]chmerztherapie" nachgewiesen. Zum Erwerb der "Zusatzbezeichnung" gehören nach Ziffer 42 der Anlage zur [X.] zusätzlich eine zwölfmonatige Weiterbildungszeit bei einem [X.] sowie eine Abschlussprüfung.
cc) Es steht damit außer Frage, dass [X.] die Voraussetzungen des [X.]-918 in der Version 2009 nicht mehr erfüllt, weil darin - erstmals - die Anwendung dieses [X.]s von der "Zusatzbezeichnung [X.]pezielle [X.]chmerztherapie" bei der/dem Verantwortlichen abhängig gemacht worden ist. In den Versionen 2007 und 2008 war aber lediglich von der "Zusatzqualifikation [X.]pezielle [X.]chmerztherapie" die Rede. Die Version 2007 ist hier maßgebend und deren Voraussetzungen sind auch erfüllt: Der von [X.] absolvierte 80-[X.]tunden-Kurs zur [X.]peziellen [X.]chmerztherapie stellt - zumindest in Kombination mit der weitgehend übereinstimmenden Zusatzausbildung in der Orthopädischen [X.]chmerztherapie und der darin gewonnenen Berufserfahrung seit dem Jahre 2004 - die erforderliche "Zusatzqualifikation" i[X.] des [X.]-918 der [X.] und 2008 dar. Zudem war [X.] regelmäßig montags bis freitags im Hause, sodass er die ihm obliegende Verantwortung für die multimodale [X.]chmerztherapie auch in zeitlicher Hinsicht wahrnehmen konnte.
5. Auf die von der Klägerin hilfsweise aufgeworfene Frage, ob im vorliegenden Fall neben der [X.] I68C das [X.] hätte in Ansatz gebracht werden können, kommt es nach alledem nicht an.
6. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 [X.] 1 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die [X.]treitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs 1 [X.] 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.
Meta
18.07.2013
Urteil
Sachgebiet: KR
vorgehend SG Koblenz, 18. August 2010, Az: S 6 KR 195/09, Urteil
§ 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 15.12.2004, § 9 KHEntgG, Anl 1 Teil A Nr I42Z KFPVbg 2007
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 18.07.2013, Az. B 3 KR 7/12 R (REWIS RS 2013, 4001)
Papierfundstellen: REWIS RS 2013, 4001
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
B 1 KR 25/19 R (Bundessozialgericht)
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - "Multimodale Schmerztherapie" - Beteiligung der psychologisch-psychotherapeutischen Fachdisziplin nur durch approbierte Psychologische …
B 1 KR 4/15 R (Bundessozialgericht)
Zusatzbezeichnung Spezielle - Schmerztherapie
Dokumentationspflicht des Krankenhauses
Krankenversicherung, Vergütung, stationäre Krankenhausbehandlung, Krankenhausbehandlung, Krankenhaus, Intensivmedizin, Intensivstation
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