Bundessozialgericht, Urteil vom 07.09.2022, Az. B 6 KA 10/21 R

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Abschlagszahlungen auf das vertragsärztliche Honorar.

Die klagende [X.] mit beschränkter Haftung (GmbH) ist Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ). Einzige [X.]erin der [X.] ist wiederum eine GmbH, die [X.] Bis zum Q[X.]rtal 2/2012 gewährte die beklagte [X.] ([X.]) der Klägerin monatliche Abschlagszahlungen auf das zu erwartende Honorar aus der vertragsärztlichen Tätigkeit des MVZ. Mit Wirkung zum [X.] änderte die Beklagte ihre [X.] (im Folgenden: AbrBestKVB) durch die Einführung eines neuen § 5 Abs 1a AbrBestKVB. Über die bevorstehende Änderung informierte sie die Klägerin mit Schreiben vom 18.4.2012 und machte die weitere Gewährung von Abschlagszahlungen - ausgehend von einem monatlichen Abschlag von 2 407 700 Euro - von der Beibringung einer Bankbürgschaft über 12 038 500 Euro abhängig. Die Klägerin brachte keine Bankbürgschaft bei, sodass die Beklagte keine weiteren Abschlagszahlungen leistete. Hiergegen sowie gegen das Schreiben vom 18.4.2012 legte die Klägerin Widerspruch ein, den die Beklagte als unzulässig und auch als unbegründet zurückwies (Widerspruchsbescheid vom 30.10.2013).

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des [X.]; Urteil des [X.] vom 7.10.2020). Zur Begründung hat das [X.] ausgeführt, dass der Beklagten bei der Ausgestaltung der Regelungen zur Abschlagszahlung ein weiter Gestaltungsspielraum zukomme, den diese nicht überschritten habe. Die geänderte Regelung verstoße nicht gegen § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V, die allein die Bürgschaftsverpflichtung als Voraussetzung für die Zulassung eines in der Rechtsform einer GmbH betriebenen MVZ regele. Sie habe hingegen nicht die Voraussetzungen für die Gewährung von Abschlagszahlungen zum Gegenstand. Die in den [X.] getroffene Regelung zur Beibringung einer Bürgschaft verstoße auch nicht gegen Art 3 Abs 1 GG. Die Ungleichbehandlung knüpfe nicht an personenbezogene Merkmale, sondern überwiegend an verhaltensbezogene Umstände an, die beeinflussbar seien. Zur Rechtfertigung der Ungleichbehandlung sei daher nur ein sachlich einleuchtender Grund erforderlich, der hier vorliege. Während ein in Einzelpraxis oder in einer Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) tätiger Vertragsarzt oder Vertragsärzte, die als [X.]er eines MVZ zur Vorlage einer selbstschuldnerischen Bürgschaft verpflichtet seien, mit ihrem gesamten privaten Vermögen hafteten, sei die Haftung einer GmbH grundsätzlich auf deren [X.]svermögen begrenzt. Die Höhe der angeforderten Bürgschaft (fünf Abschläge) sei angemessen, da erst mehr als sechs Monate nach Beginn des [X.] die konkrete Höhe des Bruttohonorars feststehe.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V und Art 3 Abs 1 GG. Mit der von der Beklagten geforderten zusätzlichen Bürgschaft der [X.] werde § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V unterlaufen und die dazu ergangene Rechtsprechung des [X.] missachtet. Die angegriffene Regelung verletze zudem Art 3 Abs 1 GG, weil nur von MVZ, hinter deren Trägergesellschaft eine GmbH stehe, eine - mit Kosten verbundene - Bankbürgschaft vorzulegen sei. Für diese Ungleichbehandlung bestehe kein sachlicher Grund. Eine ausreichende Absicherung von Gläubigern werde bereits über § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V erreicht. Eine GmbH hafte - ebenso wie eine natürliche Person - mit ihrem gesamten Vermögen. Bei Vermögenslosigkeit seien auch Rückforderungsansprüche gegen natürliche Personen nicht zu realisieren. Zudem hätte die Beklagte eine weitere Absicherung erreichen können, ohne die [X.] mit den hohen Kosten einer Bankbürgschaft zu belasten, indem sie eine selbstschuldnerische Bürgschaft der hinter einer [X.] stehenden natürlichen Person verlangt. Aufgrund der seit dem [X.] geltenden Regelungen zum Transparenzregister seien die entsprechenden Personen leicht zu ermitteln.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Bayerischen [X.] vom 7.10.2020 und des [X.] vom [X.] aufzuheben und festzustellen, dass die Beklagte die Gewährung von Abschlagszahlungen an die Klägerin auf deren Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit nicht von der Beibringung einer Bankbürgschaft abhängig machen darf.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

§ 95 Abs 2 Satz 6 SGB V regele die Voraussetzungen der Zulassung des MVZ zur vertragsärztlichen Versorgung, entfalte aber keine Sperrwirkung auf [X.] der [X.]. Entgegen der Auffassung der Klägerin verstoße die in den [X.] getroffene Regelung zum Bürgschaftserfordernis auch nicht gegen Art 3 Abs 1 GG. Vertragsärzte, die [X.]er einer [X.] seien und die nach § 95 Abs 2 Satz 6 SGB V zur Beibringung einer selbstschuldnerischen Bürgschaft verpflichtet seien, müssten mit ihrem gesamten Vermögen für etwaige Rückforderungen von [X.]en und Krankenkassen einstehen. Dagegen sei die Haftung einer GmbH auf das Vermögen der [X.] beschränkt. Die Argumentation der Klägerin, nach der [X.]en die Möglichkeit haben, eine zusätzliche Absicherung durch selbstschuldnerische Bürgschaften der hinter der [X.] stehenden natürlichen Personen zu erlangen, sei unverständlich und mit der Rechtsprechung des [X.] nicht zu vereinbaren. Es sei auch nicht Aufgabe der [X.]en oder der Zulassungsgremien, die [X.]er einer [X.] zu ermitteln.

Der Senat hat im Revisionsverfahren die die Einführung des § 5 Abs 1a AbrBestKVB betreffenden Materialien (Beschlussvorlage des [X.], Protokoll der Sitzung der Vertreterversammlung am 26.11.2011, [X.]) beigezogen.

Die zulässige Revision der Klägerin hat Erfolg (§ 170 Abs 2 Satz 1 S[X.]). Die [X.] darf die Zahlung von Abschlägen auf das zu erwartende Honorar der Klägerin aus der vertragsärztlichen Tätigkeit des von ihr getragenen MVZ nicht von der Vorlage einer Bankbürgschaft abhängig machen. Soweit die [X.] in ihren [X.] Abweichendes geregelt hat, sind diese mit höherrangigem Recht unvereinbar und nichtig.

A. Gegenstand des Verfahrens sind die beiden vorinstanzlichen Urteile. Gegen den Widerspruchsbescheid, mit dem die [X.] den Widerspruch der Klägerin gegen das Schreiben vom 18.4.2012 (auch) als unzulässig zurückgewiesen hat, hat sich die Klägerin auch nicht mehr hilfsweise gewandt, nachdem der Senat im Revisionsverfahren darauf hingewiesen hat, dass es sich bei dem genannten Schreiben auch nach seiner Auffassung nicht um einen Verwaltungsakt iS des § 31 SGB X handelt.

B. Die Klage ist als Feststellungsklage nach § 55 Abs 1 [X.] S[X.] zulässig.

1. Das erforderliche Feststellungsinteresse folgt aus dem Umstand, dass die [X.] es weiterhin ablehnt, der Klägerin monatliche Honorarabschläge ohne vorherige Beibringung einer Bankbürgschaft zu zahlen.

2. Der Zulässigkeit der Feststellungsklage steht nicht entgegen, dass sie auf die Klärung einzelner Elemente eines Rechtsverhältnisses gerichtet ist. Zwar hängt der Anspruch auf Abschlagszahlung nicht allein von der Beibringung einer Bankbürgschaft ab. Auch die auf Feststellung einzelner Elemente eines Rechtsverhältnisses gerichtete Elementenfeststellungsklage ist allerdings zulässig, wenn sicher anzunehmen ist, dass dadurch der Streit der Beteiligten insgesamt bereinigt wird ([X.] vom [X.] AS 36/15 R - [X.] 4-4200 § 22 [X.] Rd[X.]8 mwN; vgl auch [X.] vom 25.11.2020 - [X.] [X.] 28/19 R - [X.] 4-5531 Abschn 31.5.3 [X.] Rd[X.]6). So liegt der Fall hier. Auch die [X.] stellt nicht in Frage, dass die Klägerin Anspruch auf Abschlagszahlungen hat, wenn eine Bankbürgschaft nicht verlangt werden darf.

3. Die Zulässigkeit des [X.] hängt hier nicht davon ab, ob die Klägerin ihr Begehren möglicherweise auch mit einer Verpflichtungs- oder einer isolierten Leistungsklage hätte erreichen können. Zwar gilt der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage auch im sozialgerichtlichen Verfahren, obwohl er - anders als in § 43 Abs 2 VwGO und § 41 Abs 2 FGO - keinen ausdrücklichen Niederschlag im Gesetzeswortlaut gefunden hat (stRspr; vgl [X.] vom [X.] - B 4 [X.]/12 R - [X.] 4-4200 § 6b [X.] Rd[X.]4 mwN). Dieser gilt jedoch bei [X.] gegen juristische Personen des öffentlichen Rechts nur eingeschränkt, da angenommen werden kann, dass solche [X.] aufgrund ihrer verfassungsrechtlich verankerten Bindung an Gesetz und Recht (Art 20 Abs 3 [X.]) rechtskräftigen (feststellenden) Urteilen auch ohne Vollstreckungsdruck nachkommen (vgl [X.] vom 14.5.2014 - [X.] [X.] 21/13 R - [X.], 1 = [X.] 4-2500 § 34 [X.]4, Rd[X.]0; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/20 R - [X.] 4-1300 § 56 [X.] Rd[X.]6; jeweils mwN).

4. Der Zulässigkeit der Feststellungsklage steht auch nicht das Erfordernis entgegen, vor ihrer Erhebung grundsätzlich ein Verwaltungs- und ein Vorverfahren durchzuführen (vgl [X.] vom 15.12.2020 - [X.] U 142/20 B - juris RdNr 8; [X.] vom 4.11.2021 - [X.] [X.] 13/20 R - juris Rd[X.]9, zur Veröffentlichung in [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.]5 vorgesehen). Zwar hat die [X.] hier keinen Ausgangsbescheid erlassen und den Widerspruch der Klägerin in erster Linie als unzulässig zurückgewiesen. Sie hat aber sowohl in dem Schreiben vom 18.4.2012 als auch in der Begründung des Widerspruchsbescheides unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie die im Streit stehende Regelung in § 5 Abs 1a AbrBest[X.] als rechtmäßig und wirksam ansieht und dementsprechend die Gewährung von Abschlagszahlungen gegenüber der Klägerin von der Beibringung einer Bankbürgschaft abhängig machen wird. Unter diesen Umständen würde sich die Durchführung eines erneuten Verwaltungsverfahrens mit Ausgangs- und Widerspruchsbescheid als reine [X.] erweisen (zur Zulässigkeit der Feststellungsklage in einer solchen Konstellation vgl [X.] vom 4.11.2021 - [X.] [X.] 13/20 R - juris Rd[X.]9, zur Veröffentlichung in [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.]5 vorgesehen; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 12/21 R - juris Rd[X.]7, zur Veröffentlichung in [X.] 4-5520 § 24 [X.]5 vorgesehen).

C. Die Revision ist begründet. Zu Unrecht macht die [X.] die Gewährung von Abschlagszahlungen an die Klägerin von der Vorlage einer Bankbürgschaft abhängig.

1. Nach § 87b Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] verteilt die [X.] die vereinbarte Gesamtvergütung an die Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer rechnen ihr Honorar kalendervierteljährlich (für den Bezirk der [X.]n vgl § 2 Satz 1 AbrBest[X.]) und damit nach Abschluss des Quartals, in dem die Leistung erbracht worden ist, gegenüber der [X.] ab. Die Honorarbescheide, die eine Prüfung sämtlicher eingereichter Abrechnungen und auf dieser Grundlage Berechnungen zur Quotierung der Vergütung unter Berücksichtigung der Höhe der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütung und der Menge der abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen voraussetzen, können daher regelmäßig erst im zweiten auf die Leistungserbringung folgenden Quartal ergehen. Dem erheblichen zeitlichen Abstand zwischen der Erbringung der vertragsärztlichen Leistungen und ihrer Honorierung wird nicht nur im Bezirk der [X.]n, sondern allgemein durch die Gewährung von Abschlagszahlungen auf die zu erwartende künftige Honorarforderung Rechnung getragen. Entsprechende Regelungen können entweder im Honorarverteilungsmaßstab ([X.]) oder aber in gesonderten [X.] in Form einer Satzung getroffen werden (vgl zB [X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 34/98 R - [X.] 3-2500 § 85 [X.]; [X.] vom 3.2.2010 - [X.] [X.] 30/08 R - [X.], 224 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] RdNr 45; [X.] vom 10.12.2014 - [X.] [X.] 45/13 R - [X.], 30 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], RdNr 34; vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand September 2022, § 85 Rd[X.]57). Die jeweils getroffenen Regelungen binden die [X.]en bei ihrer Entscheidung über die Erbringung von Abschlagszahlungen gegenüber dem einzelnen Arzt ([X.] vom 10.12.2014 - [X.] [X.] 45/13 R - [X.], 30 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], RdNr 34).

2. Die [X.] hat Regelungen zur Erbringung von Abschlagszahlungen in § 5 AbrBest[X.] getroffen. Nach § 5 Abs 1 Satz 1 AbrBest[X.] werden Abschlagszahlungen auf das zu erwartende Vierteljahreshonorar des einzelnen Vertragsarztes monatlich durch die [X.] geleistet. Wenn der [X.]n besondere Umstände (zB wesentliche Veränderungen des Honorars des Vertragsarztes) bekannt werden, kann sie die Abschlagszahlungen nach § 5 Abs 3 AbrBest[X.] erhöhen, vermindern oder die Abschlagszahlungen einstellen. Bei Vertragsärzten, die ihre Abrechnung nicht fristgerecht vorlegen, kann die [X.] weitere Zahlungen nach § 5 Abs 4 AbrBest[X.] bis zum Eingang der Abrechnungsunterlagen aussetzen.

Bis zum 30.6.2012 hat die im Bezirk der beklagten [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Klägerin die Voraussetzungen für den Anspruch auf monatliche Abschlagszahlungen erfüllt. Das ist zwischen den Beteiligten nicht umstritten und entsprechende Zahlungen sind auch geleistet worden. Davon ist die [X.] auch in dem an die Klägerin gerichteten Schreiben vom 18.4.2012 ausgegangen. Grundlage der Einstellung der Abschlagszahlungen gegenüber der Klägerin mit Ablauf des 30.6.2012 war allein die in der Vertreterversammlung vom 26.11.2011 beschlossene, im [X.] [X.] vom [X.] veröffentlichte Regelung des § 5 Abs 1a AbrBest[X.], die nach der [X.] zur AbrBest[X.] zum [X.] in [X.] getreten ist und erstmals auf Abrechnungen des Quartals 3/2012 Anwendung gefunden hat. Danach werden Abschlagszahlungen nach § 5 Abs 1 AbrBest[X.] für ein MVZ, das in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird, nur dann geleistet, wenn deren Gesellschafter ausschließlich natürliche Personen sind und diese zur Sicherung von Forderungen der Krankenkassen und der [X.]n selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen abgegeben haben. Sind bei einem MVZ, das in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird, die Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen, leistet die [X.] Abschlagszahlungen nur dann, wenn das MVZ zur Sicherung von Forderungen der [X.]n und der Krankenkassen aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit eine selbstschuldnerische Bürgschaft einer Bank, die im Gebiet der [X.] ansässig ist, in Höhe von fünf Abschlagszahlungen beigebracht hat. Die Klägerin ist eine juristische Person und ihre einzige Gesellschafterin wiederum eine GmbH und damit keine natürliche Person.

3. Indes ist die in § 5 Abs 1a AbrBest[X.] getroffene Regelung mit höherrangigem Recht unvereinbar und unwirksam, sodass der Anspruch der Klägerin auf Abschlagszahlungen nicht von der Beibringung einer Bankbürgschaft abhängig ist. Die genannte Regelung verstößt gegen Art 3 Abs 1 [X.], indem sie den Anspruch auf Abschlagszahlungen von der Vorlage einer Bankbürgschaft abhängig macht, wenn die Gesellschafter einer [X.]gesellschaft nicht ausschließlich natürliche Personen sind.

a) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 [X.] gebietet, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches dementsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl [X.] Beschluss vom 15.7.1998 - 1 BvR 1554/89 ua - [X.]E 98, 365, 385; stRspr). Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich für Ungleichbehandlungen je nach Regelungsgegenstand und [X.] unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl [X.] Beschluss vom 7.11.2006 - 1 BvL 10/02 - [X.]E 117, 1, 30; [X.] Beschluss vom 14.10.2008 - 1 [X.] - [X.]E 122, 1, 23; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 611/07 ua - [X.]E 126, 400, 416). Das Maß der Bindung hängt unter anderem davon ab, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Kriterien zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird ([X.] Beschluss vom 21.6.2011 - 1 BvR 2035/07 - [X.]E 129, 49, 69 = juris RdNr 65 mwN). Die an die Rechtfertigung zu stellenden Anforderungen sind umso höher, je weniger die Merkmale, an die die gesetzliche Differenzierung anknüpft, für den Einzelnen verfügbar sind ([X.] Beschluss vom 15.12.2015 - 2 BvL 1/12 - [X.]E 141, 1 RdNr 94; [X.] Beschluss vom 29.3.2017 - 2 BvL 6/11 - [X.]E 145, 106 Rd[X.]05; [X.] Beschluss vom [X.] ua - [X.]E 158, 282 Rd[X.]11).

Hier bedarf es keiner strengen Verhältnismäßigkeitsprüfung. Differenzierungen bedürfen aber stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Art 3 Abs 1 [X.] gebietet nicht nur, dass die Ungleichbehandlung an ein der Art nach sachlich gerechtfertigtes Unterscheidungskriterium anknüpft, sondern verlangt auch für das Maß der Differenzierung einen inneren Zusammenhang zwischen den vorgefundenen Verschiedenheiten und der differenzierenden Regelung, der sich als sachlich vertretbarer Unterscheidungsgesichtspunkt von hinreichendem Gewicht erweist (vgl [X.] Beschluss vom 7.7.2009 - 1 BvR 1164/07 - [X.]E 124, 199, 220 = juris RdNr 86; [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 12/16 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]9 Rd[X.]5). Der Gleichheitssatz ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (stRspr des [X.]; vgl hierzu zB [X.] Urteil vom 28.1.2003 - 1 BvR 487/01 - [X.]E 107, 133, 141; [X.] Beschluss vom 21.6.2011 - 1 BvR 2035/07 - [X.]E 129, 49, 68 f; jeweils mwN).

Den danach zu stellenden verfassungsrechtlichen Anforderungen wird die in § 5 Abs 1a AbrBest[X.] getroffene Regelung nicht gerecht. Es gibt keinen sachlichen Grund, [X.], deren Gesellschafter ausschließlich natürliche Personen sind - ebenso wie Vertragsärzten - Abschlagszahlungen unabhängig von der Beibringung einer Bankbürgschaft zu gewähren, bei [X.], deren Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, die Abschlagszahlungen dagegen von der Beibringung einer Bankbürgschaft in Höhe von fünf Abschlagszahlungen abhängig zu machen. Zwischen den beiden Gruppen von [X.] bestehen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht, dass sie diese unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können.

b) Die von der [X.]n von einem Teil der [X.] als Voraussetzung für die Gewährung von Abschlagszahlungen verlangte Bankbürgschaft dient nach dem Wortlaut der in § 5 Abs 1a AbrBest[X.] getroffenen Regelung "zur Sicherung von Forderungen der Krankenkassen und der [X.]". Vor diesem Hintergrund kann eine Differenzierung zwischen verschiedenen Gruppen vertragsärztlicher Leistungserbringer in erster Linie durch Unterschiede gerechtfertigt werden, die Auswirkungen auf das durch die Gewährung von Abschlagszahlungen begründete Risiko der [X.]n und der Krankenkassen haben, Rückforderungen gegenüber dem jeweiligen Leistungserbringer nicht verwirklichen zu können.

c) Weshalb die Gewährung von Abschlagszahlungen, die allein von der [X.]n zu leisten sind, die Sicherung von "Forderungen der Krankenkassen" (§ 5 Abs 1a AbrBest[X.]) erforderlich macht, ist nicht ohne weiteres ersichtlich. Hingegen unterliegt es nach Auffassung des Senats keinem Zweifel, dass die beklagte [X.] berechtigt ist, die für sie mit der Erbringung von Abschlagszahlungen verbundenen wirtschaftlichen Risiken zu begrenzen und Regelungen zu treffen, die - auch in Abhängigkeit von der Frage, wer Empfänger der Zahlung ist - typisierend die Höhe des Risikos einkalkulieren, dass Rückforderungen im Falle einer Überzahlung nicht durchgesetzt werden können. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass eine [X.] zur Zahlung des Honorars an die in ihrem Bezirk tätigen vertragsärztlichen Leistungserbringer im Grundsatz unabhängig von deren Solvenz und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit verpflichtet ist. Der im Zivilrecht geltende Grundsatz der Vertragsfreiheit und die daraus folgenden Gestaltungsspielräume, die auch die Möglichkeit einschließen, keine vertraglichen Beziehungen mit unzuverlässigen Vertragspartnern einzugehen, stehen der [X.] als Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 77 Abs 5 [X.]) bei der Erfüllung der ihr durch § 87b Abs 1 Satz 1 [X.] gesetzlich zugewiesenen Aufgabe der Verteilung des Honorars auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nicht zur Verfügung. Dementsprechend sind die zivilrechtlichen Bestimmungen - soweit sie im öffentlich-rechtlich geprägten Leistungserbringungsrecht überhaupt Geltung beanspruchen (vgl dazu § 69 Abs 1 Satz 3 [X.]) - auf die rechtlichen Beziehungen der Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung zur [X.] nur mit Einschränkungen übertragbar (zu der nur eingeschränkten Anwendbarkeit der eine Aufrechnung gegenüber abgetretenen Ansprüchen beschränkenden Bestimmung des § 406 BGB vgl BSG Urteil vom 11.12.2019 - [X.] [X.] 10/18 R - [X.] 4-7610 § 406 [X.] RdNr 41). Der daraus folgenden Notwendigkeit, die durch die Gewährung von Abschlagszahlungen begründeten Risiken der beklagten [X.] zu begrenzen, trägt etwa § 5 Abs 4 AbrBest[X.] Rechnung, wonach die weiteren Zahlungen im Falle einer nicht fristgerechten Vorlage der Honorarabrechnung des Arztes ausgesetzt werden können.

d) Mit der Einführung des § 5 Abs 1a AbrBest[X.] wollte die [X.] nach dem Inhalt der im Revisionsverfahren beigezogenen Materialien aus dem Verfahren zur Einführung dieser Satzungsbestimmung dem Umstand Rechnung tragen, dass gerade von [X.], deren Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, ein besonders hohes Risiko ausgehe, dass [X.] ins Leere gehen. Dabei hat die [X.] - unzutreffend - angenommen, dass die Haftung einer GmbH auf die Stammeinlage begrenzt sei, die nicht mehr als 25 000 Euro betragen müsse. Dagegen würden natürliche Personen mit ihrem gesamten Vermögen haften. Mit der Forderung nach einer Bankbürgschaft gegenüber [X.], deren Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, würde eine "haftungsrechtliche Gleichstellung des MVZ mit den 'klassischen' Versorgungsformen (Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis)" erreicht (so die Ausführungen in der Beschlussempfehlung für den Vorstand der [X.]n, [X.] 198 Revisionsakte sowie die Begründung des Antrags des Vorstands der [X.]n zur Beschlussfassung der Vertreterversammlung über die Einführung des § 5 Abs 1a AbrBest[X.], [X.] 212 f Revisionsakte). Diese der Einführung des § 5 Abs 1a AbrBest[X.] zugrundeliegenden Annahmen der [X.]n sind in verschiedener Hinsicht unzutreffend.

aa) Gemäß § 13 Abs 1, Abs 2 GmbHG haftet eine GmbH als juristische Person unbeschränkt mit ihrem gesamten Gesellschaftsvermögen (vgl zB Merkt, [X.] Kommentar GmbHG, 4. Aufl 2022, § 13 RdNr 340). Sofern die GmbH über ein geringes Gesellschaftsvermögen verfügt und von der [X.] hohe Honorarrückzahlungen geltend gemacht werden, kann es dazu kommen, dass diese Rückforderungen nicht realisiert werden können, auch weil die Gesellschafter einer GmbH gemäß § 13 Abs 2 GmbHG im Grundsatz nicht für Verbindlichkeiten der GmbH haften. Allerdings kann aus dem Umstand, dass eine GmbH nur über ein [X.] in Höhe von 25 000 Euro verfügen muss, nicht geschlossen werden, dass GmbHs generell über ein geringes Gesellschaftsvermögen verfügen würden und dafür gibt es bezogen auf die einzige Gesellschafterin der Klägerin, die [X.], die aufgrund der vorliegenden Bürgschaftserklärung für Verbindlichkeiten der Klägerin einzustehen hat, auch keine Anhaltspunkte. Dass eine juristische Person als Gesellschafterin der Trägergesellschaft über eine Kapitalausstattung verfügt, die das Vermögen vieler natürlicher Personen bei weitem übersteigt, ist im Übrigen keineswegs untypisch, gerade wenn hinter der Träger-GmbH ein Krankenhaus oder - wie hier - ein großes Laborunternehmen steht (vgl dazu [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.]; [X.], [X.] 2008, 14, 17; vgl auch bereits [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 36/13 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]8 Rd[X.]1). Jedenfalls ist die Haftung einer GmbH wie der [X.] nicht auf das [X.] in Höhe von 25 000 Euro beschränkt, wenn sie tatsächlich über ein höheres Gesellschaftsvermögen verfügt (vgl dazu bereits [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 36/13 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]8 Rd[X.]1). Das hat die [X.] im vorliegenden Rechtsstreit auch nicht mehr in Zweifel gezogen.

bb) Mit der von der [X.]n geforderten Bankbürgschaft wird vor allem nicht die angestrebte haftungsrechtliche Gleichstellung bewirkt, sondern eine fast vollständige Aufhebung der mit der Erbringung von Abschlagszahlungen verbundenen Risiken allein bezogen auf die Gruppe der [X.], deren Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind. Weder von Vertragsärzten oder [X.] noch von [X.], deren Gesellschafter ausschließlich natürliche Personen sind, wird von der [X.]n ein damit vergleichbar hohes Maß an Sicherheiten als Voraussetzung für die Gewährung von Abschlagszahlungen gefordert, obwohl Ausfallrisiken auch hier bestehen und durch eine Bankbürgschaft weitgehend beseitigt werden könnten. Das besonders hohe Maß an Sicherheit, das der [X.] durch die Bankbürgschaft vermittelt wird, belastet die [X.], von denen die Beibringung dieser Bürgschaft gefordert wird, einseitig mit nicht unerheblichen Kosten, die von der Klägerin für die [X.] der Durchführung des erst- und zweitinstanzlichen Verfahrens nachvollziehbar mit jährlich etwa 0,35 bis 0,5 % der Bürgschaftssumme (hier also ausgehend von einer Bürgschaftssumme von ca [X.] mit Beträgen zwischen ca 42 000 und 60 000 Euro jährlich) angegeben worden sind. Damit werden die mit dem Anspruch auf Abschlagszahlungen verbundenen Vorteile durch die geforderte Bankbürgschaft erheblich eingeschränkt.

e) § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] steht der ergänzenden Regelung von [X.] in [X.] zwar nicht generell entgegen (nachfolgend aa). Der Regelung können aber Hinweise darauf entnommen werden, auf welche Weise und in welchem Umfang der parlamentarische Gesetzgeber Forderungen von [X.]en und von Krankenkassen absichern möchte. Für eine Differenzierung danach, ob Gesellschafter einer Trägergesellschaft natürliche oder juristische Personen sind, sind der gesetzlichen Regelung keine Anknüpfungspunkte zu entnehmen (nachfolgend bb).

aa) Der Senat geht - anders als die Klägerin - nicht davon aus, dass § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] eine Sperrwirkung im Abrechnungsverhältnis in der Weise entfaltet, dass die [X.]en generell gehindert wären, im [X.] oder in ihren [X.] Regelungen zu treffen, nach denen der Anspruch auf Abschlagszahlungen von der Beibringung einer weiteren Bürgschaft bzw einer anderen Sicherheitsleistung abhängig ist. Zwar besteht ein enger Zusammenhang zwischen den in § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] geregelten Zulassungsvoraussetzungen und der Honorarzahlung insoweit, als der Gesetzgeber mit dem Bürgschaftserfordernis der Gesellschafter eines MVZ in der Rechtsform einer GmbH gerade [X.] von [X.]en und Schadensersatzansprüche von Krankenkassen absichern wollte (vgl den Regierungsentwurf des [X.] - [X.] - BT-Drucks 16/2474 [X.], zu Art 1 Nr 5 Buchst b). Das schließt es aber nicht vollständig aus, dass die [X.] in ihren [X.] ergänzende Regelungen mit dem Ziel der Sicherung von [X.] trifft. So hat die [X.] - ähnlich wie andere [X.]en - in ihren [X.] Regelungen zur Aussetzung oder Einstellung von Abschlagszahlungen ua für Konstellationen getroffen, in denen ein besonders hohes Risiko von Überzahlungen besteht (zB bei Versäumung der Frist zur Vorlage der Abrechnung durch den Vertragsarzt). Das ist aus Sicht des Senats grundsätzlich nicht zu beanstanden. Daher spricht grundsätzlich auch nichts dagegen, wenn eine [X.] die für den Arzt bzw das MVZ aus der Einstellung von Abschlagszahlungen folgenden Nachteile in solchen Konstellationen begrenzt, indem sie die Abschläge zwar leistet, aber die Zahlung von Sicherheiten abhängig macht, die über die in § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] geforderten hinausgehen.

bb) Hier möchte die [X.] den Anspruch auf Abschlagszahlungen indes - ganz unabhängig von einem im Einzelfall bestehenden Risiko der Überzahlung - gegenüber einer bestimmten Gruppe von [X.]n generell von einer Bankbürgschaft und damit einer Sicherheitsleistung abhängig machen, die in § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] gerade nicht vorgeschrieben wird und die das durch die Abschlagszahlung begründete Risiko praktisch vollständig abdeckt. Abgesehen davon, dass die [X.] mit § 5 Abs 1a AbrBest[X.] keine haftungsrechtliche Gleichstellung herbeiführt, sondern die Absicherung gegen Forderungsausfälle bezogen auf die Gruppe von MVZ, zu der die Klägerin gehört, ganz erheblich über das für andere vertragsärztliche Leistungserbringer geltende Maß hinaus erhöht (vgl oben Rd[X.]8), nimmt die [X.] damit eine Unterscheidung zwischen unterschiedlichen "Typen" von MVZ vor, die so im höherrangigen Recht des [X.] nicht angelegt ist und die der Gesetzgeber jedenfalls im vorliegenden Zusammenhang ersichtlich nicht vornehmen wollte (zur Bindung des untergesetzlichen Normgebers an höherrangiges Recht und die daraus folgenden Einschränkungen im Hinblick auf das zulässige Differenzierungsziel vgl [X.] in Dreier, [X.], 3. Aufl 2013, Art 3 RdNr 53; vgl auch [X.] Urteil vom [X.] - 1 BvR 1137/59 ua - [X.]E 13, 248, 255 = juris Rd[X.]3; [X.] Beschluss vom 26.2.1985 - 2 BL 17/83 - [X.]E 69, 150, 159 f = juris RdNr 38 f; [X.] in von [X.]/[X.], [X.], 7. Aufl 2021, Art 3 RdNr 44). Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 22.10.2014 ([X.] [X.] 36/13 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]8 Rd[X.]5) ausgeführt hat, wurde schon zum [X.]punkt der Einführung der in § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] geregelten [X.] ein erheblicher Teil der MVZ durch Krankenhäuser bzw deren Träger gegründet, die zu diesem Zweck in der Regel eine [X.]-GmbH gründeten. In der Praxis der Zulassungsgremien war vor der Änderung des § 95 Abs 1a Satz 3 [X.] durch das [X.] (TSVG) vom [X.] (BG[X.] I 646) sogar teilweise die Auffassung vertreten worden, dass für jedes MVZ eine eigene Trägergesellschaft bestehen müsse (vgl die Begründung zum Regierungsentwurf eines TSVG, BT-Drucks 19/6337 [X.], zu Art 1 [X.] Buchst a Doppelbuchst bb). Auch der Umstand, dass Gesellschafter einer solchen Träger-GmbH nicht notwendig natürliche Personen sein müssen, ist im Gesetzgebungsverfahren zum [X.] ersichtlich nicht übersehen worden (vgl dazu näher [X.] vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 36/13 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]8 Rd[X.]5). Nachdem der Senat mit dem genannten Urteil vom 22.10.2014 entschieden hatte, dass § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] nicht die Bürgschaft der hinter einer [X.]gesellschaft stehenden natürlichen Personen fordert, ist § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] im Übrigen mehrfach - nämlich durch das [X.] ([X.]) vom 16.7.2015 (BG[X.] I 1211) und durch das TSVG - modifiziert worden. Eine Erweiterung der Haftung für [X.], deren Gesellschafter keine natürlichen Personen sind, ist dabei nicht erfolgt. Vor diesem Hintergrund geht der Senat davon aus, dass die von der [X.]n vorgenommene Differenzierung nach der Art der Gesellschafter von [X.] im Abrechnungsverhältnis nicht dem in § 95 Abs 2 Satz 6 [X.] fixierten Regelungsprogramm entspricht.

f) Auch andere vernünftige Gründe, die geeignet sein könnten, die in § 5 Abs 1a AbrBest[X.] geregelte Ungleichbehandlung zu rechtfertigen, sind nicht ersichtlich. Es gibt keine tragfähigen Anhaltspunkte dafür, dass das Risiko von Forderungsausfällen bei der Rückforderung überzahlter Abschläge auf das Honorar gerade bei den in der Organisationsform einer juristischen Person geführten MVZ, deren Gesellschafter keine natürlichen Personen sind, so erheblich erhöht ist, dass es sachgerecht wäre, darauf mit der Forderung nach einer Bankbürgschaft in Höhe der Gesamtsumme der Abschlagszahlungen zu reagieren. Praktische Erfahrungen oder empirische Erkenntnisse, die auf ein erhöhtes Risiko von Forderungsausfällen gerade bezogen auf die Gruppe von MVZ hindeuten würden, von denen [X.] gefordert werden sollen, werden von der [X.]n, die in erster Linie über die erforderlichen Informationen verfügt, nicht geltend gemacht. Auch in der Begründung des og Antrags des Vorstands der [X.]n zur Einführung des § 5 Abs 1a AbrBest[X.] wird dieser Gesichtspunkt nicht erwähnt und in ihrer Revisionserwiderung macht die [X.] ausdrücklich geltend, dass es nicht darauf ankommen könne, "ob und inwieweit Rückforderungen gegenüber [X.] bzw. ihre Gesellschafter, die als juristische Person firmieren, besonders häufig ins Leere gehen". Auf ergänzende Nachfrage des Senats hat die [X.] in der mündlichen Verhandlung erklärt, dass sie negative praktische Erfahrungen bei der Rückforderung überzahlter Abschlagszahlungen gerade gegenüber der Gruppe von MVZ, von der sie seit dem [X.] die Beibringung einer Bankbürgschaft fordert, nicht geltend machen möchte.

4. Nach der Rspr des [X.] haben Verstöße gegen Art 3 Abs 1 [X.] im Regelfall nicht unmittelbar die Nichtigkeit der beanstandeten Norm zur Folge. Deshalb erklärt das [X.] die betroffene Norm in der Regel nur als mit Art 3 Abs 1 [X.] unvereinbar ( [X.] in ders/[X.], [X.], 17. Aufl 2022, Art 3 RdNr 32 mwN ). Das gilt für Kollisionen von Gesetzen mit der Verfassung ebenso wie für Kollisionen untergesetzlicher Rechtsvorschriften mit gesetzlichen Bestimmungen oder mit der Verfassung (vgl [X.] vom 20.1.1999 - [X.] [X.] 9/98 R - [X.], 218, 222 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 112 = juris Rd[X.]3; vgl [X.], aaO [X.]). Die [X.] ist grundsätzlich auch an die untergesetzlichen Normen ihrer Satzung gebunden (zur Bindung an Regelungen des Bewertungsausschusses als Normgeber des [X.] vgl [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 [X.]) und kann als Normgeberin den Verstoß gegen höherrangiges Recht im Regelfall auf unterschiedliche Weise beseitigen.

Jedoch ist eine Nichtigkeitserklärung angebracht, wenn der Normgeber mit Sicherheit die nach einer Teilnichtigkeit verbleibende Regelung wählen würde ([X.] Beschluss vom [X.], 40, 43/92 - [X.]E 88, 87, 101). Teilweise hat das [X.] bei [X.] auch eigene Übergangsregelungen getroffen und eine begünstigende Regelung in Fällen eines gleichheitswidrigen Begünstigungsausschlusses auf die Ausgeschlossenen angeordnet ([X.] in ders/[X.], [X.], 17. Aufl 2022, Art 3 RdNr 33 mwN), etwa wenn nur so ein verfassungsmäßiger Zustand hergestellt werden konnte oder wenn sich mit Sicherheit annehmen lässt, dass der Normgeber, wäre ihm das Problem bewusst, den Anforderungen des Gleichbehandlungsgebots gerade in diesem Sinne Rechnung tragen würde ([X.] Beschluss vom 21.5.1974 - 1 BvL 22/71 ua - [X.]E 37, 217, 260 = juris Rd[X.]25 mwN; zu Rechtsverordnungen vgl BVerwG Urteil vom 25.7.2007 - 3 C 10/06 - BVerwGE 129, 116 RdNr 30 f mwN).

Der gesamte [X.] ergibt keinerlei Hinweise dafür, dass die [X.] den [X.] - abweichend von der Praxis aller anderen [X.]en im [X.] - durch einen generellen Verzicht auf Abschlagszahlungen oder durch eine Ausdehnung der in § 5 Abs 1a AbrBest[X.] getroffenen Regelungen zur Beibringung einer Bankbürgschaft als Voraussetzung für die Gewährung von Abschlagszahlungen auf alle vertragsärztlichen Leistungserbringer hätte beheben wollen. Hinzu kommt, dass die vorübergehende Fortsetzung der Ungleichbehandlung gerade bei der Gewährung von Abschlagszahlungen auf den zu erwartenden Honoraranspruch kaum rückwirkend kompensiert werden könnte. Unter diesen Umständen kann der [X.] nur beseitigt werden, indem die [X.] der Klägerin - soweit die Voraussetzungen im Übrigen erfüllt sind - Abschlagszahlungen ab der Verkündung dieses Urteils unabhängig von den in § 5 Abs 1a AbrBest[X.] geregelten einschränkenden Voraussetzungen gewährt. Die Freiheit der [X.]n, die Voraussetzungen für die Gewährung von Abschlagszahlungen künftig durch Satzung im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums abweichend zu regeln, wird dadurch nicht beschränkt, soweit sie dabei den aus dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 [X.]) folgenden Anforderungen Rechnung trägt.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 S[X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die [X.] die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

[X.]                [X.]                Rademacker