Bundessozialgericht, Urteil vom 11.09.2012, Az. B 1 KR 21/11 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Restkosten für eine in [X.] durchgeführte Krankenbehandlung.

Der 1960 geborene Kläger wohnt in [X.] und ist bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versichert. Am 5.1.1999 reiste er nach [X.], um seine Mutter zu besuchen. Dort erlitt er noch am Tag seiner Ankunft bei einem Verkehrsunfall ein Schädel-Hirn-Trauma mit anschließendem zwölftägigem Koma. Der Kläger wurde zunächst in das staatliche Krankenhaus der Stadt [X.] eingeliefert. Da dort eine entsprechende Fachabteilung fehlte, wurde er in die neurochirurgische [X.] nach [X.] verlegt. Für die Krankenbehandlung entstanden Kosten von umgerechnet 17 206,65 [X.] (8797,62 Euro). Der Kläger verlangte von der Beklagten die vollständige Erstattung dieser Kosten, da es keine andere ausreichende und zeitnahe [X.] als in der Privatklinik gegeben habe. Die Beklagte ermittelte beim staatlichen [X.] Krankenversicherungsträger ([X.], [X.] ), dass für eine Sachleistungsgewährung in [X.] umgerechnet 8637,40 [X.] (4416,23 Euro) angefallen wären. Sie erstattete dem Kläger unter Heranziehung des Abkommens zwischen der [X.] und der [X.] über Soziale Sicherheit (DTSVA) diesen Betrag (Bescheid vom 5.8.1999; Widerspruchsbescheid vom 10.2.2000). Das [X.] hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger die vollen Kosten abzüglich der Eigenanteile zu erstatten (Urteil vom 13.9.2002). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen, weil der Kläger die notwendige Krankenbehandlung nicht im Wege der vorgesehenen Sachleistungsaushilfe habe erhalten können (Urteil vom 15.12.2005). Das B[X.] hat die Sache an das L[X.] zurückverwiesen (B[X.]E 98, 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1), um in erster Linie klären zu lassen, ob [X.] nach nationalem [X.]m Krankenversicherungsrecht gegeben seien und hilfsweise solche nach § 13 Abs 3 Fall 1 [X.]B V wegen Abkommensverletzung. Das L[X.] hat erneut die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Nach 1999 geltendem [X.]m Recht hätten in Notfällen wie dem des Klägers Honoraransprüche der privat behandelnden Ärzte in voller Höhe und ein sachleistungsersetzender Teilkostenerstattungsanspruch in der Höhe bestanden, wie ihn die Beklagte dem Kläger ersetzt habe. Es sei ein Systemversagen, dass eine Verlegung in ein Privatkrankenhaus ohne Zustimmung nicht in [X.] geregelt sei. Der Kläger sei nicht mangels Nachweises seiner Anspruchsberechtigung, sondern offenbar aufgrund medizinischer Notwendigkeit in das private Krankenhaus T. eingewiesen worden (Urteil vom 10.12.2010).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des deutsch-[X.] Abkommensrechts und des § 13 Abs 3 [X.]B V. Der Kläger habe Sachleistungen in Anspruch genommen, ohne eine Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs zu übergeben. Das [X.] Recht verdränge § 13 Abs 3 [X.]B V.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.]s [X.]-Brandenburg vom 10. Dezember 2010 und des Sozialgerichts [X.] vom 13. September 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.]s [X.]-Brandenburg vom 10. Dezember 2010 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Kostenerstattung.

1. Der krankenversicherungsrechtliche Sachleistungsanspruch des in [X.] wohnenden, bei der Beklagten versicherten [X.] richtet sich nach [X.]m Recht (vgl im Einzelnen [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff). Der Anspruch war damit zugleich bei dem in [X.] eingetretenen Leistungsfall wirksam durch Art 15 [X.] ([X.] vom 16.4.1984, [X.] 1986, 584) auf die nach dem [X.] Krankenversicherungssystem zustehenden Leistungen beschränkt (vgl zum Grundsatz [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1; [X.], [X.] 1985, 486). Obwohl sich Art 15 [X.] ausdrücklich lediglich mit "Sachleistungen" befasst, bezieht er nach seinem Sinn und Zweck auch sachleistungsersetzende [X.] als Ergänzung des Sachleistungssystems - etwa bei [X.] - und als dessen integraler Bestandteil mit ein (vgl [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff, 23 f). Nach den [X.] Feststellungen des [X.] bestanden gemäß dem 1999 geltenden [X.] Recht in Notfällen wie dem des [X.] Honoraransprüche der behandelnden Ärzte des [X.] in voller Höhe und ein sachleistungsersetzender Teilkostenerstattungsanspruch lediglich in der Höhe, wie ihn die Beklagte dem Kläger bereits ersetzte.

2. Dem Kläger steht kein weitergehender Anspruch aus § 13 Abs 3 Fall 1 SGB V (hier anzuwenden in der bis 30.6.2001 geltenden Fassung des [X.] vom 21.12.1992, [X.] 2266) wegen Abkommensverletzung zu. Zwar ist ein solcher Anspruch nicht ausgeschlossen, obwohl der Kläger in [X.] ab 5.1.1999 [X.] in Anspruch nahm, ohne sofort eine Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs zu übergeben (dazu a). Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs wegen Abkommensverletzung sind indes nicht erfüllt (dazu b).

a) Gemäß Art 9 der Vereinbarung zur Durchführung des Abkommens vom 16.4.1984 zwischen der Bundesrepublik [X.] und der [X.] über Soziale Sicherheit (DV-[X.], [X.] 1986, 602) ist für die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach Art 14 und 15 des Abkommens "die Übergabe einer Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs erforderlich". Diese Regelung schließt es indes nicht aus, dass die Übergabe der Bescheinigung nach Beginn der Inanspruchnahme von Leistungen erfolgt, die deshalb dann als [X.] erbracht werden.

Schon der Wortlaut der Regelung lässt es offen, zu welchem Zeitpunkt die Übergabe einer Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs für die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach Art 14 und 15 [X.] erforderlich ist. Regelungssystem und -zweck führen zu keinem anderen Ergebnis. Das Abkommen begründet unter Wahrung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit Rechte und Pflichten von Einwohnern beider [X.] in Bezug auf die innerstaatlichen Rechtsvorschriften über [X.] Sicherheit im Rahmen des sachlichen Geltungsbereichs des Abkommens (vgl Denkschrift zum [X.] 10/2684 S 31).

Zur Zeit des Abschlusses des [X.] und der DV-[X.] regelte im [X.] Recht § 188 RVO (eingeführt durch Art 2 [X.] vom [X.], [X.] 946 mWv 1.1.1970): "Für die Inanspruchnahme von ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung hat der Versicherte einen Krankenschein zu lösen und dem Arzt (Zahnarzt) auszuhändigen. In dringenden Fällen kann der Krankenschein nachgereicht werden." Seit 1989 sieht § 15 Abs 5 SGB V - an § 188 S 2 RVO anknüpfend - vor, dass in dringenden Fällen die Krankenversichertenkarte oder der Kranken- oder Berechtigungsschein nachgereicht werden kann. Die Denkschrift zur DV-[X.] (vgl BT-Drucks 10/2684 S 32) zieht nicht in Zweifel, dass ein Nachreichen der Bescheinigung nach dem Inhalt des jeweils berufenen nationalen Rechts möglich ist.

Das [X.] hat nicht festgestellt, dass der verunfallte Kläger nach dem insoweit maßgeblichen [X.] Recht die erforderliche Bescheinigung nicht nachreichen durfte. Es ist vielmehr nach seinen Ermittlungen zum Ergebnis gelangt, dass der Kläger nach [X.]m Recht - wie dargelegt - Anspruch auf Teilkostenerstattung hatte.

b) Die Voraussetzungen eines Systemversagens wegen Abkommensverletzung (vgl generell [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], RdNr 21; speziell zur Verletzung des [X.] vgl [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 29 mwN) sind nicht erfüllt. Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V iVm Art 5 [X.] kommt nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nur in Betracht, wenn einem in [X.] wohnenden Versicherten, der sich nach [X.] begibt, bei der Umsetzung des [X.] in [X.] abkommenswidrig dasjenige vorenthalten wird, was nach [X.]m Recht auch einem gegenüber der [X.] leistungsberechtigten [X.] Residenten in der Situation des Berechtigten vor Ort zu gewähren wäre, und wenn der Berechtigte durch die (deshalb) notwendige privatärztliche Krankenbehandlung einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist (vgl zum Ganzen [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 28 f). Das beruht darauf, dass grundsätzlich in [X.] wohnende Versicherte, die in [X.] erkranken und dem persönlichen und mit ihren Ansprüchen dem sachlichen Anwendungsbereich des [X.] unterfallen, hinsichtlich ihrer Berechtigung auf Sachleistungen auf dasjenige beschränkt sind, was ihnen das [X.] Recht - auch an sachleistungsersetzenden Erstattungsansprüchen - zur Verfügung stellt (vgl Art 15 [X.] und insgesamt [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 15 ff, 21 ff; [X.], [X.] 2008, 310). Die Garantiefunktion, die § 13 Abs 3 SGB V bei Naturalleistungsstörungen ("Systemversagen") in [X.] übernimmt, ist damit bereits weitgehend abgedeckt.

Lediglich soweit das von Art 15 [X.] berufene [X.] Sachleistungsrecht keine Regelungen zu Fällen des "Systemversagens" (vgl [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], RdNr 21) wegen spezifischer Verletzungen des [X.] enthält, ist diese verbliebene Lücke über den Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V zu schließen. Nur in diesem Umfang lässt Art 5 [X.] Raum für Kostenerstattung außerhalb von Art 15 [X.] (vgl [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 29).

Nach den [X.], den erkennenden Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des [X.] ist dem Kläger bei der Umsetzung des [X.] in [X.] nicht abkommenswidrig dasjenige vorenthalten worden, was nach [X.]m Recht auch einem gegenüber der [X.] leistungsberechtigten [X.] Residenten in der Situation des [X.] vor Ort zu gewähren gewesen wäre. Wurde mangels neurochirurgischer Abteilung im staatlichen Krankenhaus der Stadt [X.] eine Verlegung des [X.] in die neurochirurgische [X.] nach [X.] medizinisch notwendig, konnte er nach [X.]m Recht lediglich Teilkostenerstattung beanspruchen. Auch ein Einwohner [X.]s, der nach [X.]m Recht versichert war, hätte keine anderen Rechte gehabt. Tunesisches Sachleistungsrecht garantiert in diesem Sinne keine flächendeckend gleichmäßige Versorgung. Aufgabe der Verbindungsstelle kann es nicht sein, Verantwortung für eine Änderung des [X.] Rechts zu übernehmen.

Da sich die [X.] Krankenkassen zur Erfüllung der Ansprüche ihrer sich in [X.] aufhaltenden Versicherten der [X.] und des von dieser vorgehaltenen Leistungssystems bedienen, ist es zwar gerechtfertigt, den Krankenkassen durch Einwirken auf die [X.] über die Verbindungsstellen zugleich die Sorge dafür aufzuerlegen, dass die Versicherten die durch das [X.] zugesagten Leistungen vor Ort tatsächlich zur Verfügung gestellt erhalten. Sie müssen deshalb bei der [X.] oder ihnen selbst zurechenbaren Störungen im Zusammenhang mit der Abwicklung des Abkommens dafür mit Kostenerstattung einstehen (vgl [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 31). Bleiben die nach [X.]m Recht vorgesehenen Leistungen indes hinter denjenigen zurück, die das [X.] Recht gewährt, begründet nicht bereits dieses [X.] einen Kostenerstattungsanspruch mit dem Ziel, über die Leistungsaushilfe hinaus bei einer Auslandserkrankung in [X.] über § 13 Abs 3 SGB V das Niveau "[X.] Krankenversicherung" herzustellen (vgl [X.], 257 = [X.]-6928 Allg Nr 1, RdNr 30).

Dem Kläger ist nicht etwa die medizinisch gebotene neurochirurgische Versorgung vorenthalten worden, weil er keine Zustimmung zur Verlegung erklären konnte. Er hat die gebotene Versorgung vielmehr zusammen mit der hierfür nach [X.]m Recht vorgesehenen Teilkostenerstattung erhalten.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.