Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 17.05.2006, Az. IV ZR 230/05

[X.]IM NAMEN DES VOLKES URTEIL [X.]/05 Verkündet am:

17. Mai 2006

Heinekamp

Justizhauptsekretär

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]Z: nein [X.]R: ja _____________________ [X.] § 12 Abs. 3; [X.] § 6 Sehen die Bedingungen für die [X.]icherung die Anrufung eines [X.] im Einverständnis beider Seiten vor, kann der Versicherer, der eine Leistung ablehnt, nicht zugleich die Frist des § 12 Abs. 3 [X.] für eine ge-richtliche Geltendma[X.] von Ansprüchen wirksam setzen, wenn er dabei nicht ausdrücklich klarstellt, dass er sich gegen ein Verfahren vor dem Ärzteausschuss entschieden hat. [X.], Urteil vom 17. Mai 2006 - [X.]/05 - [X.] - 2 -

[X.] hat durch den [X.], [X.], [X.], die Richterin Dr. [X.] und [X.] [X.] auf die mündliche Verhand-lung vom 17. Mai 2006 für Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des [X.] vom 12. September 2005 wird auf Kos-ten der [X.] zurückgewiesen. Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger macht Ansprüche gegen die Beklagte aus einer Beruf-sunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend. Im Jahre 2000 erkrankte er. Nachdem sein Krankentagegeldversicherer ein ärztliches Gutachten ein-geholt und den Kläger darauf hingewiesen hatte, er sei berufsunfähig, meldete er Ansprüche bei der [X.] an. 1 Nach Einholung eines weiteren ärztlichen Gutachtens teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 2. November 2001 - zuge-gangen am 14. November 2001 - u.a. mit: 2 "– Aufgrund der ärztlichen Einschätzung sind uns daher Leis-tungen aus dieser [X.] zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich. - 3 -

Sollte jedoch zu unserer heutigen Entscheidung kein [X.] bestehen, müssten die vermeintlichen [X.] innerhalb einer Frist von 6 Monaten - gerechnet ab Zu-gang dieses Schreibens - gerichtlich gegen uns geltend gemacht werden. Wird diese Frist versäumt, so sind wir gemäß § 12 [X.] allein schon wegen des Fristablaufs von der Verpflichtung zur Leistung frei. –" Der anwaltlich vertretene Kläger machte mit Schreiben vom 2. Mai 2002 geltend, im Hinblick auf das in den Bedingungen der [X.] vorgesehene Verfahren vor dem Ärzteausschuss, dessen Durchführung verlangt werde, sei die Belehrung der [X.] in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 unvollständig. Die Beklagte erwiderte mit Schreiben vom 7. Mai 2002, nach den Bedingungen stehe auch dem Versicherer das Recht zu, anstelle einer Entscheidung des [X.] eine Entscheidung durch die ordentlichen Gerichte zu verlangen; von diesem Recht habe sie in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 Gebrauch gemacht und folgerichtig den Hinweis nach § 12 Abs. 3 [X.] erteilt. Der Kläger reichte seine Klage am 1. August 2002 bei Gericht ein. Die [X.] hat sich auf Versäumung der Frist des § 12 Abs. 3 [X.] berufen. 3 Die maßgebenden Bestimmungen in den Versicherungsbedingun-gen der [X.] (im Folgenden: [X.]) lauten: 4 "§ 5 Wann geben wir eine Erklärung über unsere [X.] ab?

Nach Prüfung der uns eingereichten sowie der von uns bei-gezogenen Unterlagen erklären wir, ob und von welchem Zeitpunkt an wir eine Leistungspflicht anerkennen. - 4 -

§ 6 Bis wann können bei Meinungsverschiedenheiten Rechte geltend gemacht werden und wer entschei-det in diesen Fällen? 1. Wenn derjenige, der den Anspruch auf die Versiche-rungsleistung geltend macht, mit unserer Leistungsent-scheidung (§ 5) nicht einverstanden ist, kann er [X.] von sechs Monaten nach Zugang unserer Entschei-dung Klage erheben. Die Entscheidung liegt dann aus-schließlich bei den Gerichten. 2. Beschränken sich die Meinungsverschiedenheiten auf die Frage, ob, in welchem Grad oder von welchem Zeit-punkt an Berufsunfähigkeit vorliegt, so entscheidet an-stelle des Gerichts ein [X.], wenn sich beide Seiten darauf einigen. Der Ansprucherhebende muß sich innerhalb von sechs Monaten nach Zugang unserer Leis-tungsentscheidung (§ 5) äußern, ob er das Verfahren vor dem [X.] wünscht. 3. Läßt der Ansprucherhebende die Sechsmonatsfrist ver-streichen, ohne daß er entweder vor dem Gericht Klage erhebt oder das Verfahren vor dem [X.] [X.], so sind weitergehende Ansprüche, als wir sie [X.] haben, ausgeschlossen. Auf diese Rechtsfolge werden wir in unserer Erklärung nach § 5 besonders hin-weisen. –" Das [X.] hat die Klage abgewiesen; das Berufungsgericht hat die Beklagte nach Beweisaufnahme über die Berufsunfähigkeit im Wesentlichen antragsgemäß verurteilt. Dagegen richtet sich die Revision der [X.]. 5 - 5 -

Entscheidungsgründe:
Die Revision bleibt ohne Erfolg. 6 1. Nach Ansicht des Berufungsgerichts ist die Beklagte nicht nach § 12 Abs. 3 [X.] von der Verpflichtung zur Leistung frei geworden. Denn es fehle an einer wirksamen Belehrung gemäß § 12 Abs. 3 Satz 2 [X.]. Die Beklagte habe in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 nicht ge-mäß § 6 Nr. 3 Satz 2 [X.] darauf hingewiesen, dass die [X.] außer durch gerichtliches [X.] des Anspruchs auch durch das Verlangen gewahrt werde, den Ärzteausschuss einzuschalten. Die Beklagte habe sich in dem Schreiben vom 2. November 2001 auch nicht dahin erklärt, dass sie selbst nicht mit einer Entscheidung des [X.] einverstanden sei, so dass dem Kläger nur der Weg ge-richtlicher Geltendma[X.] offen stehe. Dies sei dem Schreiben der [X.]n zwar konkludent zu entnehmen. Das genüge aber nicht, weil ein durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer aufgrund des § 6 [X.] eine ausdrückliche Erklärung der [X.] erwarten könne, wenn diese das Verfahren vor dem Ärzteausschuss von sich aus ablehnen [X.]. Denn § 6 [X.] sehe zunächst auf einer ersten Stufe eine Belehrung darüber vor, dass der Versicherungsnehmer entweder das Verfahren vor dem Ärzteausschuss oder ein gerichtliches Verfahren verlangen könne. Wähle der Versicherungsnehmer dann das Verfahren vor dem Ärzteaus-schuss, könne die Beklagte dies auf einer weiteren Stufe ablehnen. Wenn die Beklagte dagegen die Anrufung des [X.] sofort von sich aus ablehnen wolle, was zulässig sei, müsse sie dies für den Versicherungsnehmer eindeutig verständlich machen; dann erst könne die Beklagte den Versicherungsnehmer auf die gerichtliche [X.]

[X.] verweisen. An einer eindeutigen Erklärung der [X.], sie [X.] den Ärzteausschuss ab, fehle es jedoch im Schreiben vom [X.] 2001. Der verständige Versicherungsnehmer müsse diesem [X.] nicht zwingend entnehmen, dass damit zugleich die Anrufung des [X.] abgelehnt werde. Auch in den nachfolgenden [X.] habe die Beklagte lediglich auf ihr Schreiben vom 2. November 2001 Bezug genommen. Damit sei die Frist des § 12 Abs. 3 [X.] nicht wirksam in Gang gesetzt worden.
Das Berufungsgericht stellt schließlich fest, der Kläger sei [X.] berufsunfähig. 8 2. Die Revision greift die Feststellungen zur [X.] des [X.] nicht an. Sie wendet sich allein gegen die Annahme des Be-rufungsgerichts, die Frist des § 12 Abs. 3 [X.] sei nicht wirksam in Lauf gesetzt worden. Diese Annahme trifft jedoch im Ergebnis zu. 9 a) Aus dem Schreiben der [X.] vom 2. November 2001 geht hervor, dass die Beklagte ihre Leistungsverpflichtung nur deshalb [X.] hat, weil sie anderer Meinung als der Kläger hinsichtlich der Frage war, ob bei ihm nach ärztlicher Einschätzung Berufsunfähigkeit vorliege. Mithin kam hier nach § 6 Nr. 2 Satz 1 [X.] grundsätzlich anstelle des Gerichts auch eine Entscheidung des [X.] in Betracht, wenn sich beide Seiten darauf einigten. Aus der Notwendigkeit einer Ei-nigung beider Seiten geht für den durchschnittlichen Versicherungsneh-mer, auf dessen Verständnis es für die Auslegung von Allgemeinen Ver-sicherungsbedingungen ankommt (st. Rspr., vgl. [X.]Z 123, 83, 85), hin-reichend deutlich hervor, dass der Versicherer nicht verpflichtet ist, das 10 - 7 -

Verfahren vor dem Ärzteausschuss auf Wunsch des Versicherungsneh-mers durchzuführen, sondern diese Alternative auch von sich aus ab[X.]n kann. Das kann bereits in der Entscheidung über die [X.] nach § 5 [X.] geschehen (Senatsurteil vom 7. November 1990 - [X.] - [X.], 90 unter 3), wie das Berufungsgericht auch nicht verkannt hat. Im vorliegenden Fall hat die Beklagte den Kläger mit ihrem Schreiben vom 2. November 2001 zwar unter Belehrung über die Folgen einer Versäumung der Frist des § 12 Abs. 3 [X.] allein auf den Weg der gerichtlichen Geltendma[X.] verwiesen. Eine ausdrückliche Ablehnung des Verfahrens vor dem Ärzteausschuss enthält es aber nicht. b) Indessen wird erst durch die Ablehnung des Verfahrens vor dem Ärzteausschuss die Rechtslage geschaffen, die Voraussetzung für die Anwendung von § 12 Abs. 3 [X.] ist. Hierfür genügt eine [X.] des Versicherers für sich genommen noch nicht, weil die [X.] bei Meinungsverschiedenheiten über Fragen der Berufsunfähigkeit auch das Verfahren vor dem Ärzteausschuss [X.]. Solange sich noch keine der Parteien einem solchen Verfahren ver-schlossen hat, ist die Ablehnung der Leistungspflicht durch den [X.] nicht endgültig. 11 Kann der Versicherer von § 12 Abs. 3 [X.] also erst Gebrauch machen, wenn die in § 6 Nr. 2 Satz 1 [X.] eröffnete Möglichkeit einer Entscheidung des [X.] nicht mehr in Betracht kommt, muss er, wenn dies nicht schon geschehen ist, spätestens im Zusammenhang mit seiner Belehrung nach § 12 Abs. 3 Satz 2 [X.] deutlich machen, dass er das Verfahren vor dem Ärzteausschuss ablehne und dieser Weg 12 - 8 -

deshalb auch für den Versicherten abgeschnitten sei. Denn erst mit dem Zugang einer solchen Erklärung wird der Rechtszustand geschaffen, den die Anwendung des § 12 Abs. 3 [X.] voraussetzt (Senatsurteil vom 7. November 1990 aaO).
c) Das Berufungsgericht hat auch nicht verkannt, dass eine Beleh-rung nach § 12 Abs. 3 Satz 2 [X.] - wie sie hier im Schreiben vom 2. November 2001 erteilt worden ist - als konkludente Ablehnung einer an sich noch möglichen Anrufung des [X.] gemeint sein kann. Ein solches Verständnis liegt aber für den Empfänger dieser Erklä-rung gerade bei sorgfältiger Prüfung der hier vereinbarten [X.] fern. Die ablehnende Leistungsentscheidung im Schreiben vom 2. November 2001 eröffnete dem Kläger nach § 6 Nr. 2 Satz 2 [X.] ohne weiteres die Möglichkeit, innerhalb von sechs Monaten klarzustellen, ob er eine Anrufung des [X.] wünsche. Die-ser Vorschrift liegt - wie das Berufungsgericht richtig erkannt hat - die Vorstellung zugrunde, dass sich der Versicherer nicht schon in seiner Leistungsentscheidung gemäß § 5 [X.] zu der Frage äußern werde, ob er dem Verfahren vor dem Ärzteausschuss zustimme oder nicht, sondern erst nach einem entsprechenden Verlangen des Versicherungsnehmers. In diese Richtung weist auch die in § 6 Nr. 3 Satz 2 [X.] vorgesehene Belehrung. [X.] der Versicherer von diesem Verfahren abweichen und mit seiner Leistungspflicht zugleich auch eine Anrufung des [X.] ablehnen, was ihm die Bedingungen nicht verwehren, bedarf dies ei-ner ausdrücklichen Klarstellung, die zu einer Belehrung nach § 12 Abs. 3 Satz 2 [X.] hinzutreten muss (Senatsurteil vom 7. November 1990 aaO; vgl. [X.] in [X.]/Langheid, [X.] 2. Aufl. § 12 Rdn. 92; [X.] in [X.]/[X.], [X.] 27. Aufl. [X.] § 12 Rdn. 4 unter Aufgabe der in 13 - 9 -

der Vorauflage vertretenen Ansicht). Andernfalls bleiben bei einer nicht weiter im Hinblick auf § 6 Nr. 2 Satz 1 [X.] erläuterten Verweisung des Versicherungsnehmers auf eine gerichtliche Geltendma[X.] wie im vor-liegenden Fall zumindest Zweifel, ob das Verfahren vor dem Ärzteaus-schuss noch möglich sei und dem Versicherungsnehmer deshalb offen stehe, sich für diese Alternative zu entscheiden.
Das Berufungsgericht hat daher mit Recht angenommen, dass mit Schreiben vom 2. November 2001 die Frist des § 12 Abs. 3 [X.] nicht in Lauf gesetzt worden ist. 14 Terno [X.] [X.] Dr. [X.] Dr. [X.] Vorinstanzen: [X.], Entscheidung vom 07.05.2003 - 23 O 334/02 - [X.], Entscheidung vom 12.09.2005 - 5 U 93/03 -