Bundessozialgericht, Urteil vom 08.11.2011, Az. B 1 A 1/11 R

Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Satzungsregelung für einen Wahltarif mit Selbstbehalt.

Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse. Art I § 13a ihrer Satzung erlaubt freiwilligen Mitgliedern, die die vollständige Kostenerstattung gewählt haben, jeweils für ein Kalenderjahr einen Tarif mit Selbstbehalt zu wählen. Der Selbstbehalt beträgt gestaffelt nach der Höhe der gezahlten Beiträge 300 Euro, 600 Euro beziehungsweise 900 Euro jährlich. In dieser Höhe erfolgt eine Beitragserstattung an den Versicherten. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss, ua Art I § 13a der Satzung wie folgt zu ändern (45. Nachtrag zur Satzung, [X.]): "1. Mitglieder können für sich und ihre familienversicherten Angehörigen abhängig von der Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der [X.] zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt). Dabei gelten folgende Staffelungen: - Mitglieder, deren beitragspflichtige Einnahmen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, können einen Selbstbehalt von 600 Euro jährlich übernehmen - Mitglieder, die gemäß § 240 [X.] Abs 4 Satz 1 den Mindestbeitrag bezahlen, können einen Selbstbehalt von 200 Euro jährlich übernehmen - Mitglieder, die einen Beitrag oberhalb des [X.] und unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze bezahlen, können einen Selbstbehalt von 400 Euro jährlich übernehmen. … 3. Für die Dauer der Entscheidung für den Selbstbehalt erstattet die [X.] dem Mitglied einen Teil der für den Erstattungszeitraum gezahlten Beiträge als Prämie. Dabei gilt folgende Höhe der [X.]: - Der Erstattungsbetrag beträgt 600 Euro bei einem Selbstbehalt von 600 Euro - Der Erstattungsbetrag beträgt 400 Euro bei einem Selbstbehalt von 400 Euro - Der Erstattungsbetrag beträgt 200 Euro bei einem Selbstbehalt von 200 Euro. Die Zahlung erfolgt halbjährlich nachträglich in Höhe von jeweils der Hälfte des jährlichen Erstattungsbetrags. ... 5. … Ebenfalls werden die Kosten für die Inanspruchnahme von Leistungen durch nach § 10 [X.] versicherte Angehörige, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. …"

Die beklagte [X.], vertreten durch das [X.] ([X.]), lehnte ua den Antrag der Klägerin ab, die Satzungsänderung des Art I § 13a zu genehmigen. Aufgrund der vorgesehenen Prämie in Höhe des Selbstbehalts treffe die den Tarif wählenden Mitglieder entgegen § 53 Abs 1 [X.] kein Risiko, einen Teil der entstandenen [X.] selbst zu tragen (Bescheid vom 7.7.2008). Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage vorgetragen, das Gesetz verlange für Wahltarife mit Selbstbehalt entgegen der Auffassung der Beklagten nicht, dass beim Versicherten ein Restrisiko bestehen müsse. Das [X.] ist dieser Auffassung gefolgt und hat die Beklagte verurteilt, die beantragte Satzungsänderung zu genehmigen (Urteil vom [X.]).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 53 Abs 1 und 9 [X.] und des § 131 Abs 2 SGG. Sie trägt vor, es entspreche dem Wesen des [X.] "Selbstbehalt", dass bei den Versicherten ein Restrisiko verbleibe. Andernfalls fehle die gewünschte Steuerungsfunktion. Das [X.] habe die fehlende Spruchreife missachtet, da es über die Sache ohne versicherungsmathematisches Gutachten oder plausible Darlegung der Finanzierung entschieden habe.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 24. Februar 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.], vertreten durch das [X.], ist begründet. Zu Unrecht hat das [X.] die Beklagte verurteilt, die Satzungsänderung der klagenden [X.] zu genehmigen. Die Beklagte hat eine Genehmigung rechtmäßig abgelehnt, weil die Änderung des [X.] § 13a der Satzung - eines rechtlich nicht teilbaren Regelungskomplexes - nach den bindenden Tatsachenfeststellungen des [X.] (§ 163 SGG) nicht mit höherrangigem Recht in Einklang steht (dazu 2.). Der erkennende Senat muss bei dieser Rechtslage nicht das angefochtene [X.]-Urteil mit den ihm zugrunde liegenden Feststellungen aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Gericht zurückverweisen, welches das angefochtene Urteil erlassen hat, um das [X.] abklären zu lassen, ob zusätzlich weitere Rechtsverstöße bestehen (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG; dazu 3.).

1. Der Senat kann offenlassen, ob es sich bei der Klage um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG) oder um eine Aufsichtsklage (§ 54 Abs 3 SGG) handelt. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe (vgl [X.], 72, 73 = [X.]-2500 § 241 [X.] mwN; [X.], 95 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]1 mwN). So liegt es hier.

2. Nach § 195 Abs 1 [X.] bedarf die Satzung einer Krankenkasse ([X.]) der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Ist eine verfahrensmäßig ordnungsgemäß zustande gekommene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht vereinbar, besteht nach § 195 Abs 1 [X.] ein Anspruch auf die Genehmigung (vgl sinngemäß [X.], 149, 150 = [X.]-2500 § 240 [X.]; [X.], 227, 230 f = [X.]-2500 § 194 [X.]; [X.], 95 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]2; [X.], 199 = [X.]-2500 § 53 [X.], Rd[X.]1 mwN). Eine solche Genehmigung ist im Verhältnis zum Versicherungsträger ein Verwaltungsakt (vgl zB BSG [X.]-2200 § 700 [X.] f). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung, da die von ihr beschlossene Satzungsänderung nach aktueller Rechtslage (dazu a) mit § 53 Abs 1 [X.] (dazu b), dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG (dazu c) und § 53 Abs 8 Satz 4 [X.] unvereinbar ist (dazu d).

a) Maßgeblich für die Vereinbarkeit der unstreitig und im Einklang mit dem Akteninhalt ordnungsgemäß zustande gekommenen Satzungsänderung mit höherrangigem Recht ist - soweit hier von Interesse - § 53 [X.] idF durch Art 1 [X.] zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.] vom 22.12.2010, [X.] 2309). Es ist nämlich auf die Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat abzustellen, denn dieser Zeitpunkt ist sowohl für den Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung bei einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage als auch bei einer Aufsichtsklage maßgeblich, soweit sie - wie hier - auf eine Verpflichtung gerichtet ist (vgl [X.], 95 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]5; [X.], 199 = [X.]-2500 § 53 [X.], Rd[X.]2 mwN).

b) Die Genehmigung von [X.] § 13a der Satzung ist im Ausgangspunkt an § 53 Abs 1 [X.] zu messen, der Rechtsgrundlage für Satzungsbestimmungen, die eine Prämienzahlung bei Selbstbehalt vorsehen. Andere Rechtsgrundlagen kommen von vornherein nicht in Betracht. [X.] gesehen sind in § 53 [X.] Grundlagen für Satzungsbestimmungen geregelt, die einerseits - wie hier - zu Prämienzahlungen an Versicherte ermächtigen (§ 53 Abs 1, 2, 3 und 7 [X.]), andererseits weitere Zahlungen der Versicherten über die Beitragszahlungen hinaus bei zusätzlichen Leistungen vorsehen (§ 53 Abs 4 und 6 [X.]; zum System vgl [X.] in jurisPK-[X.], Stand September 2010, § 53 RdNr 8). Prämienzahlungen an Versicherte können die Satzungen der [X.]n ua anordnen, wenn Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der [X.] zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt; § 53 Abs 1 [X.]). Dagegen geht es vorliegend nicht um Satzungsregelungen, wonach Versicherte Prämien bekommen, weil sie Leistungen nicht in Anspruch nehmen (§ 53 Abs 2 [X.]), an besonderen Versorgungsformen teilnehmen (§ 53 Abs 3 [X.]) oder der Umfang der Leistungen beschränkt ist (§ 53 Abs 7 [X.]).

Die Änderung des [X.] § 13a Abs 1 der Satzung der Klägerin zielt auf Prämienzahlungen für Mitglieder, wenn sie "für sich" in einem Kalenderjahr, in dem sie länger als drei Monate versichert waren, einen Teil der von der Klägerin zu tragenden Kosten übernehmen. Hierzu ermächtigt § 53 Abs 1 [X.].

Soweit die Satzungsänderung indes den Selbstbehalt nicht nur auf Leistungen an die Mitglieder, sondern auch auf Leistungen an "ihre nach § 10 [X.] mitversicherten Angehörigen" erstrecken will, ermächtigt § 53 Abs 1 [X.] hierzu nicht. Nach dieser Rechtsnorm kann die [X.] in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der [X.] zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Die [X.] hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vorzusehen. Nach Wortlaut und Regelungssystem geht es insoweit lediglich um Kosten für Leistungen an die Mitglieder, die diesen Tarif gewählt haben. § 53 Abs 1 [X.] spricht - anders als etwa § 53 Abs 2 Satz 1 [X.] - gerade nicht von Leistungen an nach § 10 [X.] mitversicherte Angehörige und trifft deshalb auch keine Schutzvorkehrungen dagegen, dass etwa aus wirtschaftlichen Gründen auf Leistungen zugunsten von Kindern verzichtet wird (vgl § 53 Abs 2 Satz 3 [X.]). Nach § 10 [X.] Familienversicherte stehen in einem eigenen, selbstständigen Versicherungsverhältnis. Dementsprechend ist der [X.] nicht berechtigt, Leistungsansprüche eines Angehörigen aus der Familienversicherung im eigenen Namen geltend zu machen (vgl insgesamt BSG [X.]-2500 § 10 [X.]6 S 65 f mwN) und hierüber einen Selbstbehalt zu wählen (zutreffend [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], Stand März 2011, § 53 [X.] RdNr 81; [X.] in derselbe, Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung, Stand Juli 2011, § 53 [X.] Rd[X.]; [X.] in jurisPK-[X.], Stand September 2010, § 53 RdNr 51, aA wohl [X.] in [X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2010, § 53 Rd[X.]).

c) Indem [X.] § 13a der geänderten Satzung ein Wahlrecht eines Selbstbehalts von 200 [X.] jährlich lediglich für Mitglieder vorsieht, die "gemäß § 240 [X.] Abs 4 Satz 1 den Mindestbetrag bezahlen", verstößt diese Regelung gegen das Gleichbehandlungsgebot (Art 3 Abs 1 GG). Der allgemeine Gleichheitssatz gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Damit ist dem Gesetzgeber allerdings nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten anders als eine andere behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen ([X.] 112, 50, 67 = [X.]-3800 § 1 [X.] RdNr 55 mwN; [X.] 117, 316 = [X.]-2500 § 27a [X.]1; stRspr [X.], 95 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]6 mwN). Differenzierungen ohne hinreichenden sachlichen Grund sind verboten (vgl [X.] 92, 53, 71 = [X.]-2200 § 385 [X.] = [X.], 1353 mit Anm [X.]; [X.] 102, 127 = [X.]-2400 § 23a [X.]; [X.], 246 = [X.]-2500 § 47 [X.], Rd[X.]9).

Danach ist es unter dem Gesichtspunkt einer typischerweise gleichen Interessenlage zulässig, wenn Satzungen nach § 53 Abs 1 [X.] Personengruppen bilden, denen an ihren Interessen ausgerichtete Wahltarifrechte eingeräumt werden. Dazu gehört die Gestaltung, erst ab einer gewissen [X.]höhe ein Wahlrecht auf Selbstbehalt vorzusehen. In diesem Sinne widerspricht es nicht dem Gleichheitssatz, wenn die Satzung der Klägerin erst ab einem festgelegten Mindestbeitrag Wahlrechte regelt. Es sind indes keine sachlichen Gründe für die Ungleichbehandlung ersichtlich, dass die Satzungsregelung die Wahl eines Selbstbehalts von 200 [X.] lediglich freiwilligen Mitgliedern einräumt, die den Mindestbeitrag bezahlen, nicht aber Pflichtversicherten, die sich in einer vergleichbaren wirtschaftlichen Lage befinden und - abgesehen vom unterschiedlichen Beitragssatz - ausgehend von einer vergleichbaren Beitragsbemessungsgrundlage entsprechende Beiträge zahlen. Hierin liegt eine mit höherrangigem Recht unvereinbare Ungleichbehandlung (anders dagegen bei typischerweise unterschiedlicher Interessenlage der betroffenen Gruppen, vgl etwa [X.], 95 = [X.]-2500 § 44 [X.], Rd[X.]7 ff mwN).

d) Auch die vorgesehene Prämienzahlung verstößt gegen höherrangiges Recht. Nach § 53 Abs 8 Satz 4 [X.] darf die Prämienzahlung an Versicherte [X.], für einen oder mehrere Tarife einschließlich Prämienzahlungen nach § 242 [X.] 30 vH der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach § 106 [X.]I sowie § 257 Abs 1 Satz 1 [X.], jedoch nicht mehr als 600 [X.], bei einem oder mehreren Tarifen einschließlich Prämienzahlungen nach § 242 [X.] 900 [X.] jährlich betragen. [X.] § 13a [X.] Satzung verstößt gegen diese gesetzliche Vorgabe. Die Regelung sieht eine Prämie von 400 [X.] für die Mitglieder vor, "die einen Beitrag oberhalb des [X.] und unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze bezahlen" (Abs 1 aaO). Wer danach zB freiwillig mit beitragspflichtigen Einnahmen von monatlich 853 [X.] ohne Krankengeldanspruch versichert ist, zahlt 127,10 [X.] (14,9 %) Beitrag pro Monat, also 1525,20 [X.]. [X.] von diesem Betrag sind 305,04 [X.], die in der Satzung bestimmte Erstattung liegt über dieser Grenze. Sollte die Klägerin insoweit auf [X.] § 9a [X.] Satzung verweisen, welche zur Begrenzung der Prämienzahlungen an die Mitglieder den Gesetzestext des § 53 Abs 8 Satz 4 [X.] aufnimmt, kollidiert diese allgemeine Regelung mit der speziellen Bestimmung in [X.] § 13a [X.] Satzung. Es verstößt wegen der Unklarheit dieses Regelungsgeflechts gegen höherrangiges Recht, einen Vorrang der allgemeinen vor der speziellen Regelung zu fordern. Das genügt nicht dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit (vgl dazu allgemein zB BVerfGK 10, 330 = DVBl 2007, 497 ff, Rd[X.]1; [X.] 114, 196, 36 ff = [X.]-2500 § 266 [X.] Rd[X.]02 ff; [X.] 108, 1, 20; [X.] 21, 73, 79; [X.], 95 = [X.]-2500 § 44 [X.], RdNr 30; [X.], 227, 233 = [X.]-2500 § 194 [X.] S 7; BSG [X.] 2200 § 324 [X.] f).

Wollte man dennoch - im Sinne einer geltungserhaltenden Reduktion - auf [X.] § 9a [X.] Satzung oder unmittelbar auf § 53 Abs 8 Satz 4 [X.] zurückgreifen, um die Anspruchshöhe der Prämie zu begrenzen, resultierte hieraus eine willkürliche, dem allgemeinen Gleichheitssatz (vgl dazu bereits oben, Art 3 Abs 1 GG) widersprechende Ungleichbehandlung derjenigen Mitglieder, bei denen diese Kappungsgrenze eingreift, mit jenen, bei denen das nicht der Fall ist. Während Erstere mit niedrigerem Einkommen für einen Selbstbehalt von 400 [X.] keine volle Prämienerstattung erhalten, ist dies für Letztere mit höherem Einkommen der Fall. Sachliche Gründe für eine solche Unterscheidung sind nicht ersichtlich.

3. Der erkennende Senat lässt die Frage offen, ob die beschlossene Satzungsänderung zusätzlich § 53 Abs 9 Satz 1 [X.] widerspricht. Dazu, dass die Erfordernisse dieser Norm beachtet sind, hat das [X.] keine Feststellungen getroffen, insbesondere nicht zu den zu erwartenden Kosten und zu einer voraussichtlichen Kostenkompensation aufgrund geschärften Kostenbewusstseins beim Tarif "Selbstbehalt". Nach § 53 Abs 9 [X.] müssen indes die Aufwendungen für jeden Wahltarif jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen [X.]n auf Dauer finanziert werden. Die [X.]n haben darüber der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, Rechenschaft abzulegen. Sie haben hierzu ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen der [X.] zugrunde liegen.

§ 53 Abs 9 [X.] trifft lediglich in seinem Satz 1 eine Regelung der Anforderungen an die Einführung eines neuen [X.]. Die Rechenschaftspflicht (§ 53 Abs 9 Satz 2 und 3 [X.]) ist für den vorliegenden Fall nicht von Bedeutung, denn sie gilt nur für bereits eingeführte Tarife. Welche Sicherungen § 53 Abs 9 Satz 1 [X.] konkret gebietet, um eine Finanzierung des neu einzuführenden [X.] aus sich selbst heraus auf Dauer zu gewährleisten, hängt von den vorhandenen Informationen über Einnahmen, Kosten, Einsparungen und Effizienzsteigerungen des [X.] ab. Entgegen einer Literaturansicht (Thüsing, [X.] 2008, 449, 452) ist die gesetzliche Regelung unter Beachtung dieses Maßstabs durchsetzbar.

Die mit der Einführung des [X.] verbundenen Kosten sind aufgrund der Erfahrungen aus [X.] und der gesetzlichen Anforderungen - regelmäßig wiederkehrende Kosten eines versicherungsmathematischen Gutachtens - abschätzbar. Die Kosten erstrecken sich insbesondere einerseits auf die zu erwartenden Verwaltungskosten, andererseits auch auf zu erwartende Einnahmeausfälle: Bei ökonomisch rationalem Verhalten der wahlberechtigten Versicherten werden sich zunächst diejenigen für einen Tarif "Selbstbehalt" entscheiden, die davon zu profitieren hoffen, weil sie keine oder nur eine geringe eigene Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen erwarten. Die danach für den Wahltarif zu erwartende günstige Morbiditätsstruktur, die ohne Berücksichtigung des [X.] die Leistungsausgaben der Klägerin entlastet, wird dem Solidarausgleich entzogen. Die in den Wahltarif einbezogenen Mitglieder werden - bei wirtschaftlicher Betrachtung - durch die an sie ausgezahlten Prämien so behandelt, als verkörperten sie ein höheres Morbiditätsrisiko, das sich zwingend realisiert. Denn wirtschaftlich spielt es keine Rolle, ob sie Leistungen in Höhe der in [X.] § 13a [X.] Satzung genannten Beträge tatsächlich in Anspruch nehmen oder ohne Inanspruchnahme der Leistungen Prämien in dieser Höhe erhalten. Die sich hieraus für die Gesamtheit der Beitragszahler der Beklagten ergebenden und auch gewollten Mindereinnahmen sind Aufwendungen für den Wahltarif, die nach § 53 Abs 9 Satz 1 [X.] durch dem Wahltarif eigentümliche Kostendämpfungseffekte zu kompensieren sind. Dies ist von den [X.]n zu belegen.

Die Regelungsstruktur des [X.] lässt ebenso Aussagen zu den zu erwartenden Einnahmen und Effizienzsteigerungen zu: So bewirkt ein Tarif "Selbstbehalt" zunächst keine Verbesserung der Verwaltungseffizienz, sondern führt zu einem zusätzlichen Verwaltungsaufwand bei der Betreuung der Mitglieder, die den Tarif gewählt haben. Ein Tarif "Selbstbehalt" bewirkt auch keine zusätzlichen Einnahmen, wenn er - wie bei der Klägerin - eine gleiche Höhe von Selbstbehalt und Prämien vorsieht. Einzige Möglichkeit, die zu erwartenden Kosten auszugleichen, liegt bei einem solchen Tarif im Bereich der Einsparungen: Bewirkt der Tarif "Selbstbehalt" eine Schärfung des Kostenbewusstseins der betroffenen Mitglieder, kann dies zu erwartende Kosten kompensieren. Hoffnungen auf solche Begleiteffekte dürfen allerdings nicht ohne prognostische Grundlagen zugrunde gelegt werden, sondern bedürfen realistischer Ableitung. Solange dies - mangels hinreichender Informationsbasis - nicht möglich ist, müssen die von den Mitgliedern zu zahlenden Prämien so kalkuliert werden, dass sie bei dem zu erwartenden Gesamtleistungsaufwand der [X.] im Vergleich zu einem Beitragsaufkommen ohne Wahltarif keine Unterdeckung verursachen.

Obwohl das [X.] die nach § 53 Abs 9 Satz 1 [X.] erforderlichen Tatsachen nicht festgestellt hat, bedarf es keiner Zurückverweisung der Sache, da diese aus den unter [X.] dargelegten Gründen entscheidungsreif ist.

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert stützt sich unter Berücksichtigung der bundesweiten Bedeutung der Sache auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 1, § 63 Abs 2 Satz 1 GKG (vgl auch [X.], 199 = [X.]-2500 § 53 [X.], Rd[X.]7).