Bundessozialgericht, Urteil vom 17.09.2013, Az. B 1 KR 51/12 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte A der beklagten Krankenkasse ([X.]) vom 1. bis 11.7.2008 stationär aufgrund eines nicht operablen [X.] ([X.]: [X.] 34.1; [X.][X.]L 2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie ([X.] 8-522.d1; einmal [X.] 8-527.8 und 8-528.9) und einmal [X.]hemotherapie ([X.] 8-543) sowie nach ihrer Entlassung vom 14. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten Hochvoltstrahlentherapie ([X.] 8-522.d1; einmal [X.] 8-528.6) und einmal [X.]hemotherapie ([X.] 8-542). Sie führte - gestützt auf ihre Ermächtigung - bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und rechnete diese ab 23.7.2008 mit der [X.] ([X.]) ab. Die Klägerin forderte von der Beklagten für die Behandlung bis 22.7.2008 insgesamt 10 229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group) [X.] (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MD[X.] 04; P[X.][X.]L 0, keine [X.][X.]; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008 keine nachstationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des [X.], sondern eine "normale" Strahlentherapie der Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die [X.] wolle dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt, dürfe diese aber nicht in die [X.] Groupierung einbeziehen. Die Beklagte überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro ([X.] E08[X.]: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008).

Das [X.] hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (12.11.2008) verurteilt (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Krankenhaus - wie hier - überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im [X.] an vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des § 115a [X.]B V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht (Urteil vom 15.2.2012).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1, § 112 Abs 2, § 115 Abs 2 S 1 [X.], § 115a Abs 1 und § 115a Abs 2 [X.]B V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 15. Februar 2012 und des [X.] vom 21. September 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben, denn die klagende [X.]rankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung der Versicherten vom 14. bis 22.7.2008. Die von der [X.]lägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 9 mwN; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2), aber unbegründet. Die [X.]lägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5635,70 Euro Vergütung. Die Voraussetzungen der [X.] sind nicht erfüllt (dazu 1.). Die [X.]lägerin kann auch keine Zusatzvergütung für nachstationäre Behandlung zur [X.] beanspruchen. Denn es bedurfte keiner nachstationären, sondern lediglich vertragsärztlicher Leistungen, um die Versicherte nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung mit simultaner Radiochemotherapie zu versorgen. Eine stationäre Behandlung der Versicherten war nicht mehr erforderlich. Die [X.]lägerin konnte dementsprechend unter Beachtung der [X.] die Radiochemotherapie ab 14.7.2008 lediglich im Rahmen ihrer Ermächtigung erbringen und abrechnen (dazu 2.). Die [X.]lägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe unterlassen, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der [X.]rankenversicherung ([X.]) einzuschalten (dazu 3.).

1. Die [X.]lägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Fallpauschale [X.] Das Gericht ist bei der Auswahl des Grundes (also in der [X.]) - abgesehen von den hier nicht betroffenen Sachurteilsvoraussetzungen - frei: Ist eine [X.]lage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (vgl [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]0 mwN; [X.] 63, 37, 41 f = [X.] 1300 § 45 [X.]). Vorliegend scheitert der Zahlungsanspruch - ungeachtet der weiteren Anspruchsvoraussetzungen - jedenfalls daran, dass die [X.]lägerin die erforderlichen mehr als neun vollstationären Bestrahlungen nicht erbrachte, sondern im Sinne der Pauschale lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

Die geltend gemachte [X.]rankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für [X.]rankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] Fallpauschalengesetz vom [X.], [X.]) iVm § 7 [X.]rankenhausentgeltgesetz ([X.]HEntgG) (idF durch Art 2 [X.] Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für [X.]rankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b [X.]rankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) (idF durch Art 56 [X.] Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, [X.] 2407; vgl entsprechend [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]5 f; [X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]5). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.]) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 [X.]HEntgG (idF durch Art 2 [X.] zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für [X.]rankenhäuser vom 17.7.2003, [X.] 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der [X.]rankenhäuser nach diesem Gesetz und dem [X.] vergütet. § 7 S 1 [X.] [X.]HEntgG bestimmt: "Die allgemeinen [X.]rankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren [X.]ostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten [X.] (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen [X.]rankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs 1 S 2 [X.]HEntgG). Die Spitzenverbände der [X.]n (ab [X.]: [X.] [X.]n) und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.]HEntgG (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.]) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.]HEntgG (idF durch Art 2 [X.] 2. [X.] vom 15.12.2004, [X.] 3429) einen Fallpauschalen-[X.]atalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.]HEntgG (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.]). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 [X.], dass für die Vergütung der allgemeinen [X.]rankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat [X.]omplexitäten und [X.]omorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 S 2 [X.]). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären [X.]rankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b [X.] [X.]).

Demgegenüber wird die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a [X.] vergütet (§ 1 Abs 3 S 1 [X.]HEntgG). § 8 Abs 2 S 3 [X.]HEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit ein, neben Fallpauschalen zusätzlich eine Vergütung einer nachstationären Behandlung zu berechnen: Zusätzlich zu einer Fallpauschale darf danach ua eine nachstationäre Behandlung nach § 115a [X.] nur berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären [X.] und den vor- und nachstationären [X.] die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt (vgl § 8 Abs 2 S 3 [X.] [X.]HEntgG, seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 [X.] [X.]HEntgG, frühere [X.] aufgeh, frühere [X.] jetzt [X.] gemäß Art 2 [X.] Buchst a [X.] [X.] und [X.] Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der [X.]rankenhausfinanzierung ab dem [X.] <[X.]rankenhausfinanzierungsreformgesetz - [X.]HRG> vom [X.], [X.] 534).

Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet nicht etwa, wie die [X.]lägerin meint, eine nachstationäre Behandlung die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären [X.]rankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären [X.] und den vor- und nachstationären [X.] die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären [X.]rankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab. Im Übrigen verbleibt es bei den Abrechnungsgrundsätzen nach § 115a Abs 3 [X.].

Ausgehend von diesen Grundsätzen könnte die [X.]lägerin nur dann Vergütung für die Fallpauschale [X.] beanspruchen, wenn sie deren Voraussetzungen bereits mit vollstationären und/oder teilstationären [X.]rankenhausleistungen erfüllt hätte. Daran fehlt es indes. Denn die [X.]lägerin erbrachte während der vollstationären Behandlung der Versicherten lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

2. Die [X.]lägerin hat auch keinen Anspruch auf Vergütung nachstationärer Behandlungen zusätzlich zur Vergütung der Fallpauschale [X.] nach Maßgabe von § 115a Abs 3 [X.] (vgl zu den Einzelheiten der Vergütungsregelung näher zB [X.] [X.]-2500 § 115a [X.] RdNr 9 ff). Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] für vor- und nachstationäre [X.]rankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer [X.]ostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen [X.]rankenhaus erfolgt, wenn sie zudem auch den Anforderungen des § 115a [X.] genügt (dazu a), erforderlich (dazu b) und abrechenbar (vgl oben, II 1.) ist (stRspr zur vollstationären [X.]rankenhausbehandlung mit Blick auf § 39 Abs 1 S 2 [X.], vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]1; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]5; [X.] [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.]1; [X.] [X.]-5565 § 14 [X.]0 Rd[X.]1; [X.] 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]). Das entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von [X.]rankenhausbehandlung, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlungen gelten. [X.] Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (dazu b). Die von der [X.]lägerin in Rechnung gestellte nachstationäre Behandlung war in diesem Sinne nicht erforderlich (dazu c).

a) Die speziell in § 115a Abs 1 [X.] normierten Voraussetzungen für die Vergütung einer nachstationären Behandlung waren allerdings erfüllt. Nur scheinbar fordert § 115a Abs 1 [X.] auch für nachstationäre Behandlung eine "Verordnung von [X.]rankenhausbehandlung", die nach Regelungszweck und -zusammenhang eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraussetzt (vgl näher [X.] Urteile vom selben Tage - B 1 [X.]R 21/12 R - und - B 1 [X.]R 67/12 R -). Die Notwendigkeit einer solchen Verordnung ist nach ihrem Sinn und Zweck auf den hier nicht betroffenen Anwendungsbereich vorstationärer Behandlung zu beschränken (vgl Steege in [X.]/[X.], [X.], Stand August 2013, [X.] § 115a RdNr 6). Ist dagegen - wie hier nach den [X.], den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) - zulässige vollstationäre [X.]rankenhausbehandlung erfolgt, hindert dies eine gebotene, vollstationäre [X.]rankenhausbehandlung ersetzende nachstationäre [X.]rankenhausbehandlung auch dann nicht, wenn ihr keine vertragsärztliche Verordnung vorausging.

Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war auch in dem Sinne ein "medizinisch geeigneter Fall" im Sinne von § 115a Abs 1 [X.], dass sie den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ausreichend war, um im [X.] an eine vollstationäre [X.]rankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, also nicht vollstationäre Behandlung erforderte (vgl näher [X.] Urteile vom selben Tage - B 1 [X.]R 21/12 R - und - B 1 [X.]R 67/12 R -).

b) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten muss zudem erforderlich sein. Das [X.] regelt zwar nicht ausdrücklich entsprechend § 39 Abs 1 S 2 [X.] für vor- und nachstationäre Leistungen, dass sie "erforderlich" sein müssen. Dies folgt aber aus den allgemeinen Vorgaben für das Leistungsrecht im Zusammenspiel mit § 115a [X.]. Nach § 115a Abs 1 S 1 [X.] kann das [X.]rankenhaus bei Verordnung von [X.]rankenhausbehandlung Versicherte in "medizinisch geeigneten Fällen" ohne Unterkunft und Verpflegung vor- und nachstationär behandeln. Medizinisch geeignete Fälle sind nicht allein solche, die die weiteren, in § 115a [X.] genannten Anforderungen erfüllen. Sie müssen zusätzlich vor- und/oder nachstationäre Leistungen erfordern. Nach den allgemeinen Anforderungen stellen nämlich die [X.]n den Versicherten die im Dritten [X.]apitel des [X.] genannten Leistungen unter Beachtung des [X.] (§ 12 [X.]) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (vgl § 2 Abs 1 S 1 [X.]). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die [X.]n nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 [X.]). Die [X.]n und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl § 70 Abs 1 [X.]).

Die spätere Einführung der Regelungen der [X.]rankenhausvergütung durch Fallpauschalen - nach Einfügung des § 115a [X.] - lässt die Geltung des [X.] unberührt. Sie schließt es schon für auf Fallpauschalen gestützte Vergütungsansprüche nicht aus, dass die "Erforderlichkeit" der stationären [X.]rankenhausbehandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung vorliegen muss (vgl [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], [X.] und Rd[X.]9). Erst recht gilt dies für die hier betroffenen Ansprüche auf zusätzliche Vergütung nachstationärer Behandlung neben einer Fallpauschale.

c) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war indes nicht erforderlich. Eine nachstationäre Behandlung ist entgegen der Auffassung des [X.] regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Das folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck (dazu aa), dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu [X.]). Die bisherige Rechtsprechung des [X.] steht dieser Auslegung nicht entgegen, sondern harmoniert mit ihr (dazu [X.]). Die [X.]lägerin konnte die Versicherte vertragsärztlich im Rahmen der Ermächtigung behandeln (dazu [X.]).

aa) Der Gesetzgeber legte durch Einführung des § 115a [X.] einen verbindlichen Rahmen dafür fest, vor- und nachstationär zu behandeln, um vollstationäre [X.]rankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen. Die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase sollte die [X.] reduzieren und damit den [X.] vermindern (vgl Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen [X.]rankenversicherung der Fraktionen der [X.], [X.] und [X.], BT-Drucks 12/3608, [X.] und [X.], zu Art 1 [X.] <§ 115a>). Damit sollten Einsparungen erzielt, dagegen nicht etwa neue [X.]osten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der [X.]rankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werden sollte. Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch [X.]rankenhäuser zuließ, wie es in dem ganz anderen Gebiet ambulanten [X.] im [X.]rankenhaus erfolgte, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen [X.]ostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs 4 und 5 [X.]).

[X.]) Nach dem Regelungssystem ist die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten (§ 115a [X.]) nicht nur in einem weiteren Sinne Teil der [X.]rankenhausbehandlung, weil das [X.]rankenhaus als Institution leistet (so § 39 Abs 1 S 1 [X.], der auch ambulante Operationen nach § 115b [X.] einbezieht). Vor- und nachstationäre Behandlung ist [X.]rankenhausbehandlung vielmehr auch in einem engeren Sinne, der den Vorrang vertragsärztlicher Versorgung begründet. Vor- und nachstationäre Behandlung ist nämlich bloß in engem Zusammenhang mit vollstationärer Behandlung zulässig (§ 115a Abs 1 und 2 [X.]), die gegenüber ambulanter Behandlung nachrangig ist (vgl § 39 Abs 1 S 2 [X.]). Als Annex voll- oder teilstationärer [X.]rankenhausleistungen unterfällt sie dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für [X.]rankenhausleistungen (insbesondere § 2 [X.], § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 137c [X.]), nicht jenem der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere § 2 [X.], § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 135 [X.]). Vor- und nachstationäre Behandlung ist nicht kostengünstig vertragsärztlich sicherzustellen (§ 72, § 72a, § 75 [X.]), sondern aufwändiger durch zugelassene [X.]rankenhäuser (§ 107 bis § 109 [X.]) und zweiseitige (§ 112 [X.]) sowie dreiseitige Verträge (§ 113 [X.]). Dementsprechend ist vor- und nachstationäre Behandlung nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung zu bezahlen (vgl insbesondere § 72 Abs 2, § 75 Abs 7 und [X.], § 82 Abs 2, § 85, § 87 bis § 87e [X.]), sondern nach eigenständigen, mit den Regeln der [X.]rankenhausvergütung verknüpften Bestimmungen (vgl oben, II 1. aE, zu § 8 Abs 2 S 3 [X.]HEntgG). Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den [X.]ostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im [X.] also im Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl entsprechend zu § 39 [X.]: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reformgesetzes, BT-Drucks 11/2237 [X.] zu § 38 Abs 1 des Entwurfs: "Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung").

Auch die spätere Einfügung von § 115a Abs 1 S 2 und S 3 [X.] (durch Art 1 [X.]1a Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung vom 22.12.2011, [X.] 2983) ändert die hier zugrunde gelegte gesetzliche Gesamtkonzeption nicht, sondern führt sie fort. Danach kann das [X.]rankenhaus die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des [X.]rankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Nach dieser Regelung wird eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des [X.]rankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung im Rahmen des [X.] durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Auch bei dieser Regelung erbringt der niedergelassene Vertragsarzt mit der Beauftragung durch das [X.]rankenhaus im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung Leistungen des [X.]rankenhauses nach § 115a [X.], die vom [X.]rankenhaus zu vergüten sind (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] <14. Ausschuss> zum Entwurf eines G[X.]V-VStG, BT-Drucks 17/8005 [X.] zu [X.]1a - neu - <§ 115a>).

[X.]) Die bisherige Rechtsprechung des [X.] steht mit der aufgezeigten Regelungskonzeption in Einklang. Danach schließt die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im [X.]rankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im [X.]rankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen (vgl [X.] [X.] 3-2500 § 116 [X.] S 69; [X.] 74, 263, 265 f = [X.] 3-2500 § 116 [X.] ff). In der Sache scheint auch das - im Zeitpunkt der Entscheidung - lediglich als Pressebericht vorliegende Urteil des 6. Senats des [X.] vom [X.] - B 6 [X.]A 14/12 R - hieran anzuknüpfen. Es wendet sich für eine Sonderkonstellation - Abdeckung der nachstationären Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale - gegen ein Normverständnis, das zu vom Gesetzgeber nicht gewollten [X.] führt. Wie oben dargelegt geht auch der erkennende 1. [X.]-Senat davon aus, dass der Gesetzgeber [X.] vermeiden wollte.

Nur ergänzend weist der erkennende 1. Senat darauf hin, dass das nicht vollständig vom [X.] verwertete Vertragsrecht auf Landesebene die dargelegte Rechtskonzeption teilt, ohne dass dem Landesrecht allerdings insoweit eine Regelungskompetenz zukommt. Nach § 2 Abs 2 S 1 des Vertrags nach § 115 Abs 2 [X.] [X.] vom 28.10.1997 ([X.]) ist [X.]rankenhausbehandlung nur verordnungsfähig, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher [X.]rankenpflege erreicht werden kann. Nach § 2 Abs 1 S 1 [X.] handelt es sich bei der Erbringung der vor- und nachstationären Behandlung nach § 115a [X.] um [X.]rankenhausbehandlung.

[X.]) An der gesetzlich geforderten Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung der Versicherten fehlt es nach den [X.], den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG). Das [X.] ist davon ausgegangen, dass die [X.]lägerin die identische Behandlungsleistung auch im Rahmen ambulanter Ermächtigung anbietet und demgemäß hätte erbringen können. Es hat dies allerdings - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - als unerheblich angesehen, weil es rechtlich nicht den Vorrang ambulanter Leistungserbringung zugrunde gelegt hat.

3. Die [X.]lägerin kann sich schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung ausgeschlossen, weil sie es entgegen § 275 Abs 1c S 2 [X.] unterlassen habe, den [X.] einzuschalten. Der 1. Senat des [X.] sieht wie der 3. Senat des [X.] die ordnungsgemäße Information der [X.] über die vom [X.]rankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 [X.] sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der [X.]n für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der [X.]rankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der [X.] ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 Abs 1c S 2 [X.] beginnt nicht zu laufen (vgl [X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]1; [X.] 111, 58 = [X.]-2500 § 109 [X.]4, Rd[X.]2 f). In Fällen, in denen die vom [X.]rankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von [X.] - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 Abs 1 [X.] dem [X.]rankenhaus, der [X.] die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der [X.] veranlasst haben. Nur so wird das [X.]rankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die [X.] der Abrechnung vertrauen kann (vgl [X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]1). Die [X.]lägerin legte gegenüber der Beklagten schon nicht dar, dass aus medizinischen Gründen eine nachstationäre Bestrahlung der Versicherten an Stelle identischer vertragsärztlicher Behandlung vermeintlich geboten war. Sie sah sich hierzu vielmehr - wie dargelegt unzutreffend - lediglich abrechnungstechnisch als berechtigt an.

4. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 G[X.]G.