Bundessozialgericht, Urteil vom 28.10.2015, Az. B 6 KA 43/14 R

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer Genehmigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyse.

Klägerin ist eine aus ursprünglich drei Fachärzten für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie bestehende Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]). Sie betreibt ein Dialysezentrum in [X.] mit der Genehmigung zur kontinuierlichen Betreuung von Dialysepatienten.

Der Beigeladene zu 1. war zunächst eines der fachärztlichen Mitglieder der [X.]. Mit Schreiben vom 30.12.2009 beantragte er zeitgleich beim Zulassungsausschuss und bei der beklagten [X.] ([X.]) die Verlegung seines Vertragsarztsitzes innerhalb von [X.] unter Mitnahme seines anteiligen Auftrags zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten. Die Beklagte stellte daraufhin das erforderliche Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen her, erteilte dem Beigeladenen zu 1. mit Wirkung zum 1.4.2010 für seine neugegründete Einzelpraxis in [X.] eine zusätzliche Genehmigung zur kontinuierlichen Betreuung von bis zu 30 Dialysepatienten (im Folgenden: Dialysegenehmigung) und ordnete die sofortige Vollziehung an. Zur Begründung führte sie aus, der Beigeladene zu 1. habe bisher 37 der knapp über 100 Dialysepatienten der Klägerin betreut. Dadurch sei ein besonderes Vertrauensverhältnis entstanden, sodass für eine kontinuierliche und wohnortnahe Versorgung dieser Patienten aus [X.] eine zusätzliche Facharztpraxis in [X.] erforderlich sei. Widerspruch und Klage der Klägerin wurden mit der Begründung zurückgewiesen, dass diese bezogen auf die erteilte Dialysegenehmigung nicht anfechtungsberechtigt sei. Auch der Antrag der Klägerin auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung ihres Widerspruchs blieb ohne Erfolg (Beschluss des [X.] vom [X.] KA 232/10 ER -, Beschluss des L[X.] vom 7.12.2010 - L 3 KA 53/10 [X.]).

Das L[X.] hat das Urteil des [X.] sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben. Die Klägerin sei gegenüber der angefochtenen Dialysegenehmigung (dritt-)anfechtungsberechtigt. Die Klägerin und der Beigeladene zu 1. würden in einem eng umgrenzten Fachgebiet (hier: der kontinuierlichen Betreuung von Dialysepatienten) im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen. Das Bestehen eines [X.] liege unter diesen Umständen auf der Hand. Die (Dritt-)Anfechtungsberechtigung der Klägerin scheitere auch nicht daran, dass die angefochtene Dialysegenehmigung keinen eigenen vertragsarztrechtlichen Status vermittle. Das B[X.] habe bereits entschieden, dass die nach § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] iVm § 6 Abs 1 [X.] 9.1 Bundesmantelvertrag Ärzte ([X.]) durchzuführende besondere [X.] (im Hinblick auf die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur) auch dem Schutz der bereits in dem betroffenen Versorgungsbereich tätigen Leistungserbringer diene und daher Drittschutz für diejenigen vermittele, die bei der Ermittlung des Bedarfs zu berücksichtigen seien. Eine damit vergleichbare Konstellation sei bei der hier maßgeblichen Erteilung einer Dialysegenehmigung nach den §§ 4, 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.] gegeben. Maßgeblich für die Erteilung einer solchen Genehmigung sei, dass unter Berücksichtigung der vor Ort erforderlichen Dialyseformen und -verfahren keine ausreichende wohnortnahe Versorgung der Versicherten bestehe. Dies erfordere regelmäßig die Feststellung eines Versorgungsdefizits durch eine Bedarfsermittlung im zu versorgenden Bereich. Insoweit diene die Regelung ebenfalls dem (Dritt-)Schutz der bereits tätigen Leistungserbringer. Entgegen der Auffassung der Beklagten habe die Klägerin ihre Anfechtungsberechtigung auch nicht verwirkt.

Die angefochtene Entscheidung der Beklagten, dem Beigeladenen zu 1. eine zusätzliche Dialysegenehmigung zu erteilen, sei rechtswidrig. Die dafür in den §§ 4, 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.] normierten Voraussetzungen lägen nicht vor. Nach § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] [X.] 9.1 [X.] setze die Erteilung einer Dialysegenehmigung grundsätzlich ua voraus, dass eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die angestrebte Dialysepraxis gewährleistet sei. Hiervon könne ausnahmsweise abgesehen werden, "wenn Gründe der Sicherstellung eine zusätzliche Dialysepraxis erfordern". Dies sei der Fall, "wenn die wohnortnahe Versorgung unter Berücksichtigung der einzelnen Dialyseformen und -verfahren gewährleistet werden muss" (§ 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.]). Erkennbarer Sinn und Zweck dieser Ausnahmeregelung sei es, aus [X.] einem qualitativ-lokalen Versorgungsdefizit in der Dialysebehandlung entgegenwirken zu können, das auch nicht unter Berücksichtigung der Versorgungsstrukturen in benachbarten [X.] (vgl § 6 Abs 4 [X.] 9.1 [X.]) abgedeckt werden könne. Den ihr zukommenden Beurteilungsspielraum habe die Beklagte nicht in sachgerechter Weise ausgefüllt. Bei einer aus [X.] zu erteilenden Dialysegenehmigung dürfe nicht auf das Vertrauensverhältnis zwischen Dialysearzt und Patient abgestellt werden. Auch die von der Beklagten im Berufungsverfahren nachgeschobene Begründung, nach der die Erteilung einer zusätzlichen Dialysegenehmigung aus [X.] erforderlich gewesen sei, weil die fachärztlichen Mitglieder der Klägerin (wegen übermäßigen Alkoholkonsums, einer Privatinsolvenz, teilweise gestörter Arzt-Patienten-Beziehungen) eine wohnortnahe Dialyseversorgung nicht mehr zuverlässig hätten sicherstellen können, greife nicht durch, weil die [X.]en unter keinem denkbaren Gesichtspunkt berechtigt seien, präventiv - also "auf Vorrat" - zusätzliche Dialysegenehmigungen losgelöst von konkreten Bedarfsermittlungen zu erteilen. Der aus § 136 Abs 2 [X.]B V resultierenden Verpflichtung der [X.]en zur Durchführung regelmäßiger Qualitätskontrollen in der vertragsärztlichen Versorgung sei die Beklagte vorliegend nicht nachgekommen, obwohl ihr aufgrund der Ermittlungen des [X.] Zweckverbands zur Approbationserteilung ([X.]) sowie aufgrund zahlreicher Patientenbeschwerden Hinweise dafür vorgelegen hätten, dass fachärztliche Mitglieder der Klägerin bereits 2009 in stark alkoholisiertem Zustand Dialysebehandlungen durchgeführt haben sollen. Diesen Hinweisen hätte die Beklagte nachgehen und - soweit sie sich als zutreffend herausgestellt hätten - unter Berücksichtigung des ihr zustehenden Auswahlermessens unverzüglich Maßnahmen zur Qualitätssicherung - ggf durch einen Widerruf der Dialysegenehmigung - ergreifen müssen. Die Erteilung einer zusätzlichen (präventiven) Dialysegenehmigung für nur 30 Patienten könne auch nicht als ein geeignetes Mittel angesehen werden, um der von der Beklagten angenommenen Gefährdung bei der Versorgung niereninsuffizienter Patienten in [X.] entgegenzuwirken.

Dagegen wenden sich die Beklagte und der Beigeladene zu 1. mit der Revision. Die Beklagte macht zur Begründung geltend, das Urteil des L[X.] beruhe auf einem Verfahrensfehler. Aufgrund eines Verwaltungsversehens sei dem L[X.] der Bescheid vom 14.6.2011, mit dem die dem Beigeladenen zu 1. erteilte Genehmigung zur Behandlung von 30 Dialysepatienten auf 100 Dialysepatienten erhöht worden sei, nicht mitgeteilt worden. Der Umstand, dass dieser Bescheid dem Urteil des L[X.] nicht zugrunde gelegen habe, habe sich auf das Urteil ausgewirkt. Aufgrund der unzutreffenden Annahme, dass dem Beigeladenen zu 1. eine Genehmigung für die Betreuung von lediglich 30 Dialysepatienten erteilt worden sei, sei das L[X.] davon ausgegangen, dass die Genehmigung zur kontinuierlichen Betreuung von bis zu 30 Dialysepatienten kein geeignetes Mittel sein könne, um der von der Beklagten angenommenen Gefährdung der Versorgung niereninsuffizienter Patienten entgegenzuwirken. Das L[X.] habe ferner seine Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts nach § 103 [X.]G verletzt, indem es davon abgesehen habe, die vom Beigeladenen zu 1. beigebrachten Stellungnahmen der Patienten zu würdigen, die angebotenen Zeugen zu hören sowie die Akten des [X.] beizuziehen. Anhand der Akte des [X.] hätte das L[X.] erkennen können, dass eine kontinuierliche wohnortnahe Versorgung durch die Klägerin nicht gewährleistet sei.

Ferner rügt die Beklagte, das L[X.] sei zu Unrecht vom Vorliegen eines [X.] zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen zu 1. ausgegangen. Ein Konkurrenzverhältnis liege nicht vor, wenn eine der beiden Praxen das Vertrauen ihrer Patienten verspielt habe. Die bei der Klägerin tätigen Ärzte seien durch negative Pressemeldungen, erhebliche hygienische und qualitative Mängel, unangemessenes Verhalten gegenüber Patienten sowie dem Verdacht auf Alkoholabusus und ein Insolvenzverfahren aufgefallen. Patienten würden weite Wege zur Dialyse in B. und S. auf sich nehmen, um nicht bei der Klägerin behandelt zu werden. Die Klägerin habe selbst eine "Patientenflucht" herbeigeführt.

Den ihr zukommenden Beurteilungsspielraum habe sie in nicht zu beanstandender Weise wahrgenommen. Entgegen der Auffassung des L[X.] könnten die Maßstäbe zur Ermittlung eines lokalen Sonderbedarfs im Rahmen der Sonderbedarfszulassung nicht auf die hier maßgebende Frage übertragen werden, ob Gründe der Sicherstellung eine zusätzliche Dialysepraxis erfordern. Im vorliegenden Zusammenhang sei der Beurteilungsspielraum weiter als bei der Frage, ob ein lokaler Sonderbedarf bestehe. Sie habe berücksichtigen dürfen, dass aufgrund mehrerer Vorfälle ernsthaft zu befürchten sei, dass allein die Existenz der Klägerin keine Gewähr für eine wohnortnahe Versorgung biete. Da [X.] gewöhnlich vollständig ausgelastet seien, könne das unvermittelte Schließen einer Dialysepraxis zu einem Versorgungsnotstand mit Gefährdung für Leib und Leben der Patienten führen. Daher müsse bei der Versorgung mit Dialyseleistungen die Möglichkeit bestehen, präventive Maßnahmen zu treffen, sofern die Schließung einer Praxis nach den Umständen hinreichend wahrscheinlich sei. Ohne die Erteilung der Genehmigung an den Beigeladenen zu 1. würden außerdem höhere Fahrtkosten entstehen, die die Krankenkassen zu tragen hätten, wenn die Weigerung der Patienten, sich durch die Klägerin behandeln zu lassen, begründet sei. Selbst wenn die Maßstäbe zur Ermittlung eines lokalen Sonderbedarfs auf die vorliegende Fallgestaltung übertragen würden, würde daraus nichts anderes folgen. Da sich ein ganzer Patientenstamm begründet weigere, die Dialysebehandlung bei der Klägerin in Anspruch zu nehmen, sei eine wohnortnahe Versorgung nicht gewährleistet.

Der Beigeladene zu 1. macht ebenfalls geltend, dass das Urteil des L[X.] fehlerhaft sei, weil der Bescheid vom 14.6.2011, der gemäß § 96 [X.]G Gegenstand des Verfahrens geworden sei, unberücksichtigt geblieben sei. Ebenso wie die Beklagte vertritt er ferner die Auffassung, dass sich die [X.] im Bereich der Dialyseversorgung grundlegend von der [X.] unterscheide, die bei der Entscheidung über einen Antrag auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung vorzunehmen sei. Für den speziellen Bereich der Dialyseversorgung würden besondere Vorgaben gelten. § 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.] stelle einen Auffangtatbestand vor allem für atypische Konstellationen dar. In Verkennung der geltenden Maßstäbe habe das L[X.] die tatsächlichen Versorgungsgegebenheiten als unmaßgeblich angesehen und seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung verletzt.

Die Beklagte und der Beigeladene zu 1. beantragen,
das Urteil des L[X.] Niedersachsen-Bremen vom 23.7.2014 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] Hannover vom 7.3.2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Das L[X.] habe die materiell-rechtlichen Anforderungen an die Erteilung der Dialysegenehmigung nach §§ 4, 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.] zutreffend erfasst und ebenso zutreffend dargelegt, dass diese Voraussetzungen nicht vorliegen würden. Ebenso wie bei der Sonderbedarfszulassung könne weder ein kurzfristig bestehender Bedarf noch ein möglicherweise in der Zukunft eintretender Bedarf die Erteilung einer Dialysegenehmigung begründen, weil anderenfalls eine dauerhafte Überversorgung eintreten könnte. Bei § 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.] handele es sich um eine Ausnahmevorschrift, nach der eine Genehmigung nur bei einem qualitativ-lokalen Versorgungsdefizit erteilt werden dürfe. Wann ein qualitativ-lokales Versorgungsdefizit bestehe, werde abschließend durch § 6 Abs 3 Satz 2 [X.] 9.1 [X.] vorgegeben. Dies sei der Fall, wenn einzelne Dialyseformen und -verfahren nicht wohnortnah gewährleistet werden können. Was unter Dialyseformen und -verfahren zu verstehen sei, werde in § 3 Abs 1 Satz 3 dritter Spiegelstrich [X.] 9.1 [X.] definiert. Der Wortlaut der Regelung sei klar und lasse keine Auslegung im Sinne des Beigeladenen zu 1. zu. Überdies sei die Norm als Ausnahmevorschrift grundsätzlich eng auszulegen. Der Normgeber der [X.] 9.1 [X.] habe sich für den Fall des Ausscheidens eines Arztes bewusst gegen die Mitnahme eines Teils der Dialysegenehmigung entschieden. Das Ausscheiden eines Praxispartners erlaube nicht die Erteilung einer weiteren Dialysegenehmigung. Ein besonderes Vertrauensverhältnis des Beigeladenen zu 1. zu einzelnen Patienten sei kein Dialyseverfahren und keine Dialyseform iS des § 3 Abs 1 Satz 3 dritter Spiegelstrich [X.] 9.1 [X.], weshalb eine Genehmigung zugunsten des Beigeladenen zu 1. nach §§ 4, 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.] nicht in Betracht komme. Auch ein unterstellter Alkoholabusus eines Partners der Klägerin führe nicht zu einer Gefährdung einzelner Dialyseverfahren oder -formen. Selbst wenn § 6 Abs 3 [X.] 9.1 [X.] als Auffangvorschrift mit offenem Tatbestand zu verstehen wäre, hätte die Beklagte gemäß § 6 Abs 4 [X.] 9.1 [X.] die Versorgung in den benachbarten [X.] berücksichtigen müssen. Sie habe jedoch keine entsprechenden Erhebungen durchgeführt.

Dass das L[X.] den Bescheid der Beklagten vom 14.6.2011 nicht berücksichtigt habe, begründe keinen Verfahrensfehler, weil die Beklagte gegenüber dem L[X.] die Existenz dieses Bescheides nie offenbart habe. Nach § 96 [X.]G sei es Aufgabe der Verfahrensbeteiligten und insbesondere der Beklagten gewesen, den neuen Bescheid in das Klageverfahren einzuführen. Der Beigeladene zu 1. und die Beklagte verhielten sich jedenfalls treuwidrig, wenn sie aus ihrem eigenen Pflichtverstoß einen Verfahrensfehler des Berufungsgerichts ableiten würden.

[X.]en der [X.] und des Beigeladenen zu 1. sind teilweise begründet. Das [X.] hat das Urteil des [X.] und die angefochtenen Bescheide zu Recht und mit im Wesentlichen zutreffenden Gründen aufgehoben. Abweichend von der Entscheidung des [X.] waren die Bescheide jedoch mit der Maßgabe aufzuheben, dass die Beklagte erneut über den Genehmigungsantrag des Beigeladenen zu 1. zu entscheiden hat.

1. Entgegen der Auffassung der beiden [X.] leidet das Urteil des [X.] nicht an einem im Revisionsverfahren zu beachtenden Verfahrensfehler.

a) Die beiden [X.] rügen, dass das [X.] über einen Bescheid der [X.] vom 14.6.2011 unter Verstoß gegen § 96 [X.]G nicht entschieden habe.

Grundsätzlich ist ein Verstoß gegen § 96 [X.]G auf entsprechende Rüge im Revisionsverfahren zu beachten (vgl B[X.] [X.] 1500 § 53 [X.]; B[X.]E 91, 287 = [X.] 4-2700 § 160 [X.], Rd[X.] 7 mwN; vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 96 Rd[X.]2a mwN). Eine Berücksichtigung des Fehlers von Amts wegen im Revisionsverfahren erfolgt nur im umgekehrten Fall, dass das [X.] einen Bescheid zu Unrecht einbezogen hat, obwohl die Voraussetzungen des § 96 [X.]G nicht vorlagen (vgl B[X.]E 91, 287 = [X.] 4-2700 § 160 [X.], Rd[X.] 6; B[X.] [X.] 4-1500 § 96 [X.] Rd[X.]5). [X.]skläger haben die entsprechende Rüge innerhalb der [X.] und damit fristgemäß erhoben. Es trifft auch zu, dass der Bescheid vom 14.6.2011 nach § 96 [X.]G Gegenstand des sozialgerichtlichen Verfahrens geworden ist (nachfolgend [X.]). Soweit in der fehlenden Einbeziehung des Bescheides durch das [X.] ein Verfahrensfehler zu sehen ist, kann dieser von der [X.] und dem Beigeladenen zu 1. aber jedenfalls im Revisionsverfahren nicht mehr gerügt werden ([X.]). Auf die Bestandskraft des nicht einbezogenen Bescheides vom 14.6.2011 können sich die Beklagte und der Beigeladene zu 1. nicht berufen (cc).

[X.]) Mit Bescheid vom [X.] und Widerspruchsbescheid vom [X.] hat die Beklagte dem Beigeladenen zu 1. die Genehmigung zur Übernahme eines [X.] nach § 3 [X.] 3 Buchst a [X.] 9.1 [X.] beschränkt auf die kontinuierliche Behandlung von bis zu 30 Patienten erteilt. Im Verlauf des anschließenden sozialgerichtlichen Verfahrens, das die Rechtmäßigkeit dieser Bescheide zum Gegenstand hatte, hat die Beklagte gegenüber dem Beigeladenen zu 1. den Bescheid vom 14.6.2011 erlassen, mit dem die Zahl der zu behandelnden Patienten unter Einbeziehung des Arztes [X.]. von höchstens 30 auf höchstens 100 angehoben wurde. Nach § 96 [X.] 1 [X.]G in der seit dem [X.] geltenden Fassung des Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom [X.] ([X.]) wird ein neuer Verwaltungsakt nur dann Gegenstand des Klageverfahrens, wenn er nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergangen ist und den angefochtenen Verwaltungsakt abändert oder ersetzt. Der Bescheid vom 14.6.2011 ist danach Gegenstand des sozialgerichtlichen Verfahrens geworden, weil er den Bescheid vom [X.] in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom [X.] geändert hat. Dabei ist zu berücksichtigen, dass mit Bescheid vom 14.6.2011 keine gesonderte Genehmigung zugunsten des Arztes [X.]. erteilt worden ist. Die Dialysegenehmigung wird nach § 4 [X.] 1a Satz 1 [X.] 9.1 [X.] nicht dem einzelnen Arzt, sondern der Arztpraxis erteilt. Dementsprechend bleibt die Genehmigung nach § 4 [X.] 1b [X.] 9.1 [X.] beim Ausscheiden eines Arztes aus der [X.] in der [X.] (vgl B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 24). Der Bescheid vom 14.6.2011 ist daher - ebenso wie der Bescheid vom [X.] - nicht gegenüber dem Arzt [X.]., sondern gegenüber dem Beigeladenen zu 1. als (bis dahin) einzigem Mitglied der Arztpraxis ergangen. Unter diesen Umständen kann nicht zweifelhaft sein, dass der Bescheid vom 14.6.2011 den Bescheid vom [X.] und den Widerspruchsbescheid vom [X.] iS des § 96 [X.]G geändert hat (ebenso bei der Ersetzung der einer Arztpraxis erteilten Zusicherung durch die entsprechende Genehmigung und dem anschließenden Übergang dieser Genehmigung auf ein Medizinisches Versorgungszentrum : B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 23 f; anders aber [X.] bezogen auf die einem MVZ erteilte [X.], die an die Stelle einer dem anzustellenden Arzt zuvor erteilten Sonderbedarfszulassung tritt: B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] 21; B[X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 39/11 R - Juris Rd[X.] 22).

[X.]) Das [X.] hat den Bescheid vom 14.6.2011 nicht in das Verfahren einbezogen, weil die Beklagte ihrer Pflicht aus § 96 [X.] 2 [X.]G, dem Gericht eine [X.]chrift des neuen Verwaltungsakts mitzuteilen, nicht nachgekommen ist und weil auch der Beigeladene zu 1. den Bescheid nicht in das Verfahren eingeführt hat, mit der Folge, dass das Gericht vom Erlass des Bescheides keine Kenntnis erlangt hat. Ferner hat die Beklagte davon abgesehen, den Bescheid gegenüber der Klägerin bekannt zu geben. Da der Bescheid vom 14.6.2011 im Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens (Klage am [X.], [X.] Urteil vom [X.]) ergangen ist, betrifft die fehlerhaft unterlassene Einbeziehung zunächst nur das Verfahren vor dem [X.] (zur Erforderlichkeit des [X.] in der Berufungsinstanz vgl [X.], [X.], 2. Aufl 1997, [X.], [X.]). Zwar kann ein vom [X.] nicht behandelter Bescheid von den Beteiligten in das Berufungsverfahren einbezogen werden, wenn dies dem Willen der Beteiligten entspricht, entweder durch rügelose Einlassung auf entsprechenden Antrag des anderen Beteiligten (B[X.]E 27, 146, 148 f = [X.] [X.] 21 zu § 96 [X.]G; B[X.]E 45, 49, 50 = [X.] 1500 § 96 [X.] 6; ähnlich, auf ein entsprechendes "Begehren" des [X.] im Berufungsverfahren abstellend: B[X.]E 74, 117, 119; noch weitergehend auch unabhängig von einem solchen Begehren: B[X.] [X.] 4-1500 § 96 [X.] Rd[X.] 21) oder durch übereinstimmende Anträge (B[X.]E 61, 45, 48 = [X.] 4100 § 113 [X.] 5; B[X.] [X.] 4100 § 119 [X.]2 S 53). Ein entsprechender Antrag ist vorliegend indes nicht gestellt worden.

Es kann dahingestellt bleiben, ob das [X.] den im Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens ergangenen Bescheid unabhängig von entsprechenden Anträgen in das Berufungsverfahren hätte einbeziehen dürfen (zur Frage, ob in der Einbeziehung eines Bescheides durch das [X.], der während des erstinstanzlichen Verfahrens ergangen ist, ein Verfahrensfehler liegt, wenn sich das [X.] nicht vergewissert hat, dass dies dem Willen der Beteiligten entspricht, vgl B[X.] Beschluss vom 30.4.2003 - [X.] [X.] 203/02 B - Juris Rd[X.] 8) und ob hier in der fehlenden Einbeziehung überhaupt ein Verfahrensfehler bezogen auf das Verfahren vor dem [X.] zu sehen ist. Jedenfalls folgt aus dem auch für das Verfahrensrecht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben (vgl [X.] Vollkommer in [X.], ZPO, 30. Aufl 2014, Einl Rd[X.] 56 mwN; für das sozialgerichtliche Verfahren vgl B[X.] [X.] 1500 § 164 [X.] 33 S 56; B[X.] [X.] 1300 § 105 [X.] S 5 f), dass die Beklagte und der Beigeladene zu 1. eine Verletzung des § 96 [X.]G im Revisionsverfahren nicht mehr rügen können. Eine Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben ist das Verbot widersprüchlichen Verhaltens ("venire contra faktum proprium"). Bezogen auf das gerichtliche Verfahren bewirkt dieser Grundsatz, dass die in einem unlösbaren Widerspruch zu seinem früheren Verhalten stehende Prozesshandlung eines Beteiligten unbeachtlich ist. Daraus kann auch der Ausschluss einer Revisionsrüge folgen (vgl B[X.] [X.] 1500 § 164 [X.] 33 S 56; B[X.] [X.] 1300 § 105 [X.] S 5 f). Vorliegend hat die Beklagte die fehlende Einbeziehung des Bescheides vom 14.6.2011 durch ihren Verstoß gegen die aus § 96 [X.] 2 [X.]G folgende Vorlagepflicht gegenüber dem Gericht selbst herbeigeführt. Der bereits in dem Verfahren vor dem [X.] anwaltlich vertretene Beilgeladene zu 1. hat diesen Verstoß bis zum [X.]chluss des Verfahrens vor dem [X.] hingenommen. Der Klägerin ist der Bescheid erst im Laufe des Revisionsverfahrens zur Kenntnis gelangt, sodass sie keine Möglichkeit hatte, auf die Einbeziehung des Bescheides hinzuwirken. Unter diesen Umständen verstößt die Rüge eines daraus folgenden Verfahrensfehlers des [X.] durch Beklagte und Beigeladenen zu 1. gegen das Verbot widersprüchlichen Verhaltens.

cc) Der Umstand, dass der Bescheid vom 14.6.2011 nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens geworden ist, hat nicht zur Folge, dass sich die [X.] gegenüber der Klägerin auf dessen Bestandskraft (§ 77 [X.]G; zu dieser Folge einer unterlassenen Einbeziehung eines Bescheides nach § 96 [X.]G vgl B[X.] Urteil vom 15.12.1977 - 10 RV 35/76 - Juris Rd[X.] 32, insoweit nicht abgedruckt in [X.] 3100 § 44 [X.]0; B[X.] Urteil vom 25.8.2011 - [X.] [X.] 29/10 R - FEVS 63, 442, 443 f) berufen könnte. Zwar kann eine erteilte Zulassung - mit Blick auf die Besonderheiten der Statusentscheidung im Vertragsarztrecht - nach der Rechtsprechung des [X.]s (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] 23 ff) nur innerhalb eines Jahres von dem [X.] angefochten werden, selbst wenn ihm der Bescheid nicht bekannt gegeben worden ist. Dies gilt nicht nur bezogen auf den statusbegründenden Verwaltungsakt (zur Sonderbedarfszulassung vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] 23 ff), sondern auch bezogen auf eine Dialysegenehmigung (B[X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.]/11 R - Juris Rd[X.] 24 ff) und auf deren Zusicherung (B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 25). Bereits der Umstand, dass die Beklagte ihre Pflicht zur Vorlage des Bescheides nach § 96 [X.] 2 [X.]G verletzt hat und dass der Bescheid nur deshalb nicht in das Verfahren einbezogen worden ist, spricht jedoch dagegen, dass sie aus diesem Fehler Rechte für sich herleiten kann (in dieser Richtung bereits B[X.] Urteil vom 15.12.1977 - 10 RV 35/76 - Juris Rd[X.] 32 am Ende, insoweit nicht abgedruckt in [X.] 3100 § 44 [X.]0). Ausschlaggebend ist indes, dass die Entscheidung über die Genehmigung für einen weiteren Arzt nach § 7 [X.] 1 [X.] 9.1 [X.] unabhängig von einer Bedarfsprüfung ergeht, wenn die Zahl der dialysierten Patienten eine bestimmte Grenze überschritten hat. Anders als bei der Genehmigung eines dritten oder vierten Arztes kommt es für die Genehmigung eines zweiten Arztes nicht darauf an, ob die Patienten auch durch andere bereits bestehende [X.] versorgt werden könnten. Die Genehmigung eines zweiten Arztes ist zudem Annex der Erteilung des [X.] dem Grunde nach und kann von einem Konkurrenten ungeachtet einer eventuell bestehenden Anfechtungsberechtigung nicht unter dem Aspekt des Bedarfs für einen weiteren Arzt zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 101 [X.]1 Rd[X.] 33 ff). Fällt der Versorgungsauftrag dem Grunde nach weg, entfallen damit automatisch auch die Rechtsfolgen der Genehmigung für einen zweiten Arzt. Da die Beklagte hier über die Erteilung des [X.] dem Grunde nach neu entscheiden muss, muss sie auch darüber entscheiden, ob eine Erweiterung unter Einbeziehung eines zweiten Arztes zu genehmigen ist. Einer isolierten Aufhebung des vom [X.] nicht in das Verfahren einbezogenen Bescheides bedarf es nicht mehr. Dementsprechend haben die [X.] in der Verhandlung vor dem [X.] ausdrücklich erklärt, dass sie nicht von einer gegenüber der Klägerin eingetretenen Bestandskraft des Bescheides vom 14.6.2011 ausgehen.

b) Der von der [X.] und dem Beigeladenen zu 1. geltend gemachte Verstoß des [X.] gegen die in § 103 [X.]G normierte Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung liegt nicht vor. In der Ablehnung des Antrags der [X.], die vorgelegten Patientenbeschwerden zu berücksichtigen, Akten des [X.] beizuziehen und Zeugen zu vernehmen, die in der Lage sein sollen, Auskunft ua zum Alkoholkonsum der Mitglieder der klägerischen Praxis zu geben, liegt kein Verfahrensfehler des [X.]. Eine Verletzung der Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung liegt nur vor, wenn sich das Gericht auf der Grundlage seiner eigenen materiell-rechtlichen Auffassung zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 164 Rd[X.]2a, § 103 Rd[X.] 20 mwN). Da das [X.] davon ausgegangen ist, dass Qualitätsmängel in einer [X.] generell kein Grund dafür sein könnten, einer anderen [X.] auf der Grundlage des § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] eine weitere Genehmigung zu erteilen, sondern dass auf Qualitätsmängel ggf mit dem Widerruf der Genehmigung zu reagieren ist, die nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist, kam es unter Zugrundelegung seines [X.] weder auf die Auswertung der von der [X.] vorgelegten Patientenbeschwerden noch auf den vollständigen Inhalt der Akten des [X.] oder auf Angaben von Zeugen zum Alkoholkonsum der Praxispartner an. Der Umstand, dass der zugrunde liegenden Rechtsauffassung des [X.] nicht vollständig zu folgen ist (vgl im Einzelnen nachfolgend 2 c [X.] Rd[X.]2 ff), ist nicht geeignet, einen Verfahrensfehler zu begründen.

2. Das [X.] hat die Klägerin zutreffend für berechtigt gehalten, die dem Beigeladenen zu 1. erteilte Genehmigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyse anzufechten. Auch hat das [X.] die angefochtenen Bescheide zu Recht aufgehoben. Allerdings hatte die Aufhebung mit der Maßgabe zu erfolgen, dass die Beklagte den Antrag des Beigeladenen zu 1. auf Genehmigung zur Übernahme des [X.] erneut zu bescheiden hat.

a) Widerspruch und Klage waren zulässig, weil eine Rechtsverletzung jedenfalls nicht ausgeschlossen war.

b) Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des [X.]s zweistufig (vgl B[X.]E 99, 145 = [X.] 4-2500 § 116 [X.], jeweils Rd[X.] 22 ff und 26 ff; siehe zuletzt B[X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 7/14 R - [X.] 4-5540 [X.] 9.1 [X.] 5 Rd[X.] 23 mwN). Danach ist zunächst zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung anzufechten. Ist das der Fall, so muss geprüft werden, ob die Entscheidung in der Sache zutrifft.

Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sogenannte defensive Konkurrentenklage) hat das B[X.] in seinem Urteil vom [X.] im [X.] an die Entscheidung des [X.] vom 17.8.2004 ([X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.]) im Einzelnen dargelegt (B[X.]E 98, 98 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]0). Danach müssen erstens der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des [X.] nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines [X.] abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (B[X.]E 98, 98 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]0, Rd[X.]9 ff; in der Folgezeit weiterführend B[X.]E 99, 145 = [X.] 4-2500 § 116 [X.], Rd[X.]7 f, 20, 22 bis 24; B[X.]E 103, 269 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]6, Rd[X.]9 ff; B[X.]E 105, 10 = [X.] 4-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.]7 ff; B[X.] [X.] 4-2500 § 121a [X.] Rd[X.]9 ff; B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 30 ff; B[X.] [X.] 4-5540 [X.] 9.1 [X.] 5 Rd[X.] 24).

[X.]) Die Voraussetzung, dass die Klägerin und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, ist hier erfüllt. Dafür muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige [X.]mälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Dementsprechend bedarf es der Überprüfung und Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und den [X.] von anfechtendem und konkurrierendem Arzt ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt (B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 29; B[X.]E 99, 145 = [X.] 4-2500 § 116 [X.], Rd[X.] 24; B[X.]E 103, 269 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]6, Rd[X.] 25 f; B[X.]E 105, 10 = [X.] 4-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.] 21; B[X.] [X.] 4-2500 § 121a [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.] 4-5540 [X.] 9.1 [X.] 5 Rd[X.] 25). Davon ist der [X.] ausgegangen, wenn die Zahl der von dem Konkurrenten mit den gleichen Leistungen behandelten Patienten 5 % der durchschnittlichen Gesamtfallzahl einer Praxis überschreitet (vgl B[X.]E 99, 145 = [X.] 4-2500 § 116 [X.], Rd[X.] 24; B[X.]E 103, 269 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]6, Rd[X.] 25 f). Das Vorliegen eines solchen faktischen [X.] ist hier angesichts des Umstands ohne Weiteres plausibel, dass die Klägerin und der Beigeladene zu 1. innerhalb desselben [X.] und derselben Stadt in geringer räumlicher Entfernung (ca 3,5 km) dieselben speziellen und eng umgrenzten Leistungen (Dialyse) erbringen. Genau auf die Erbringung dieser Leistung bezieht sich die streitgegenständliche Genehmigung. Ins Einzelne gehender Darlegungen des [X.] zum Bestehen eines [X.] bedarf es unter solchen Umständen nicht (vgl B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 29).

Die genannten tatsächlichen Verhältnisse werden auch von der [X.] und dem Beigeladenen zu 1. im Grundsatz nicht in Zweifel gezogen. Die Beklagte macht allerdings geltend, dass ein Konkurrenzverhältnis nur entstehen könne, wenn beide Anbieter über ein Leistungsangebot in gleichwertiger fachlicher und qualitativer Hinsicht verfügten. Daran würde es hier fehlen, weil die Klägerin das Vertrauensverhältnis zu den Patienten durch eine negative Presse, Hygienemängel, die Insolvenz eines Praxispartners sowie den Verdacht auf Alkoholabhängigkeit verspielt habe. Damit verkennt die Beklagte jedoch den Begriff der Konkurrenz. Wenn sich ein Konkurrent gegenüber anderen nicht behaupten kann, ändert das nichts am Vorliegen eines [X.], selbst wenn er dies selbst verschuldet haben sollte. Qualitätsmängel bei der Erbringung vertragsärztlicher Leistungen können - und müssen bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen - [X.]ass für die Entziehung von [X.], Zulassung bzw speziellen [X.] sein. Solange aber die gleichen Leistungen im selben räumlichen Bereich tatsächlich angeboten werden, ist vom Vorliegen eines [X.] auszugehen. Für die Frage der Anfechtungsbefugnis kommt es deshalb auf die Qualität der angebotenen Leistungen ebenso wenig an, wie auf die Gründe für bestehende Qualitätsunterschiede.

Am Vorliegen eines [X.] hat sich hier durch die noch nicht bestandskräftige Anordnung des Ruhens der [X.] eines der beiden Praxispartner der Klägerin, des [X.], nichts geändert, weil die sofortige Vollziehung insoweit nicht angeordnet worden ist. Zwar ist dem Praxispartner S. nach Angaben der [X.] im Laufe des Revisionsverfahrens auch die Zulassung entzogen worden. Insoweit wurde nach dem Inhalt des vorliegenden (mit Rechtsmitteln angegriffenen, zum [X.]punkt der Entscheidung des [X.]s noch nicht bestandskräftigen) Beschlusses des [X.] vom 25.2.2015 die sofortige Vollziehung angeordnet. Das ändert indes nichts daran, dass die Klägerin als Arztpraxis, der die Genehmigung zur Versorgung mit Dialyse erteilt worden ist, weiterhin existiert und dass diese jedenfalls durch den Praxispartner [X.] und ggf einen Nachfolger des [X.] weiterhin Dialyseleistungen anbieten und erbringen kann.

[X.]) Die Anfechtungsberechtigung scheitert hier nicht daran, dass die streitgegenständliche Genehmigung keinen vertragsarztrechtlichen Status vermittelt und dass der Beigeladene zu 1. zum [X.]punkt der Erteilung der Genehmigung bereits über eine Zulassung als Vertragsarzt verfügte. Zwar hat der [X.] in seiner Entscheidung vom [X.] (B[X.]E 98, 98 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]0) zur Dialysegenehmigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren vom 16.6.1997 entschieden, dass bloße Abrechnungsgenehmigungen nicht von Konkurrenten angefochten werden können, weil sie nur die Erweiterung des durch die jeweilige fachbezogene Qualifikation eröffneten Kernbereichs ärztlicher Tätigkeit, [X.] selbst und den ihm zugrunde liegenden Status betreffen. Der damals entschiedene Fall hatte einen bereits zugelassenen Arzt betroffen, dem die Dialysegenehmigung einen zusätzlichen Leistungsbereich eröffnete. Die Erteilung der Genehmigung hierfür war nach dem damals geltenden Recht ([X.] 9.1 [X.] in der bis zum [X.] geltenden Fassung) allein an Qualitäts- bzw Qualifikationsgesichtspunkten auszurichten. Eine solche Konstellation hat der [X.] aber für die Erteilung eines (Dialyse-)[X.] nach dem seit [X.] geltenden neuen Recht nicht mehr angenommen. Der [X.] hat für den Fall der [X.] der Genehmigung vielmehr eine Anfechtungsberechtigung der bereits eine [X.] betreibenden [X.] bejaht und zur Begründung darauf hingewiesen, dass die Zusicherung der Genehmigung eines [X.] Voraussetzung für eine Sonderbedarfszulassung des Konkurrenten nach § 24 Satz 1 Buchst e Bedarfsplanungs-Richtlinie ([X.] aF, entsprechend § 37 [X.] 4 [X.] in der seit dem 1.1.2013 geltenden Fassung) und damit untrennbar mit der Statusentscheidung verbunden ist (vgl B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.]). Ferner hat der [X.] bereits im Zusammenhang mit der Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a [X.]B V entschieden, dass die Berechtigung, die die Genehmigung vermittelt, unabhängig davon, ob ein vertragsarztrechtlicher Status bereits besteht oder erst erstrebt wird, geeignet ist, die Wettbewerbsposition des bereits im entsprechenden Bereich tätigen Arztes zu beeinträchtigen (B[X.] [X.] 4-2500 § 121a [X.] Rd[X.]8). Aufgrund des hohen apparativen und personellen Aufwands, der mit der Spezialisierung auf reproduktionsmedizinische Leistungen verbunden ist und der daraus folgenden grundlegenden Unterscheidung von anderen gynäkologischen Praxen ohne diesen [X.]werpunkt, kommt die Genehmigung in ihren tatsächlichen Auswirkungen einer Statusentscheidung nahe, auch wenn eine untrennbare Verknüpfung zwischen Genehmigung und Statusentscheidung nicht besteht. Diese Maßstäbe hat der [X.] auch seiner Entscheidung vom 11.2.2015 (B[X.] [X.] 4-5540 [X.] 9.1 [X.] 5 Rd[X.]) zugrunde gelegt, in der es um die Anfechtung einer Zweigpraxisgenehmigung für Dialyseleistungen und damit ebenfalls nicht um die Entscheidung über den vertragsarztrechtlichen Status ging. Ausschlaggebend war dabei, dass die Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung geeignet ist, die in diesem Versorgungsbereich ausnahmsweise geschützte Wettbewerbsposition des bereits in der Dialyse tätigen Arztes zu beeinträchtigen. Für die im vorliegenden Verfahren streitgegenständliche Genehmigung zur Erbringung von Dialyse auf der Grundlage von § 6 [X.] 3 der seit dem [X.] geltenden [X.] 9.1 [X.] ([X.] 2002, [X.]) sowie der Vereinbarung gemäß § 135 [X.] 2 [X.]B V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) gilt insofern nichts anderes.

cc) Der Klägerin kommt als Genehmigungsinhaberin auch Vorrang gegenüber dem Beigeladenen zu 1. zu. Darauf, ob insoweit eine statusmäßige Gleichordnung besteht oder nicht, kommt es nicht an. Für die Anfechtungsberechtigung ist relevant, ob die Erteilung der Genehmigung davon abhängt, dass der Versorgungsbedarf noch nicht durch die bereits zugelassenen und damit dauerhaft in das Versorgungssystem einbezogenen Ärzte gedeckt ist; die Vorrangigkeit der Bedarfsdeckung durch die bereits zugelassenen Ärzte - womit der Nachrang der neuen Statuserteilung korrespondiert - begründet deren Anfechtungsrecht (zur Sonderbedarfszulassung vgl B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] 26 Rd[X.] 22; B[X.]E 103, 269 = [X.] 4-1500 § 54 [X.]6, Rd[X.] 22). Ausschlaggebend ist, ob der Norm, auf die sich die zu erteilende Zulassung oder Genehmigung stützt, drittschützende Funktion zugunsten der bereits zugelassenen Ärzte zukommt. Zum [X.] nach dem seit dem [X.] geltenden Recht hat der [X.] bereits wiederholt ausgeführt, dass die dort vorgesehene spezielle Bedarfsprüfung zwar in erster Linie der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen, daneben aber auch dem [X.]utz der bereits in diesem Bereich tätigen Leistungserbringer dient (B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] 26 Rd[X.] 26; B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 32; B[X.] [X.] 4-5540 [X.] 9.1 [X.] 5 Rd[X.] 37; vgl auch B[X.] [X.] 4-2500 § 101 [X.]1 Rd[X.] 23). Deutlich wird dies bereits darin, dass nach § 4 [X.] 1 Satz 2 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] eine "kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die [X.]" gewährleistet sein muss, die wiederum am Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden [X.] gemessen wird. Damit werden auch dem einzelnen Leistungserbringer, der sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt hoch spezialisierter Leistungen bewegt, Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang gesichert. Es entspricht sowohl dem Gemeinwohlinteresse an einer wirtschaftlichen Versorgung als auch den Individualinteressen der Leistungserbringer, wenn durch die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbs der Leistungserbringer untereinander die Wirtschaftlichkeit einer [X.] gewährleistet wird (B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] 26 Rd[X.] 26).

Die Genehmigung, die die Beklagte dem Beigeladenen zu 1. erteilt hat, hat ihre Grundlage zwar nicht in § 4 [X.] 1 Satz 2 [X.] 3 iVm § 6 [X.] 1 und 2 [X.] 9.1 [X.], sondern in § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.], der die Möglichkeit vorsieht, eine Genehmigung gerade unabhängig von den Voraussetzungen des § 4 [X.] 1 Satz 2 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] zu erteilen. Deshalb kommt es hier für die Erteilung der Genehmigung nicht darauf an, ob [X.] der in § 4 [X.] 1 Satz 2 [X.] 3 iVm § 6 [X.] 1 [X.] 9.1 [X.] geregelte Auslastungsgrad der [X.] in der [X.] erreicht wird oder ob sich die [X.]en der bestehenden und der projektierten Praxis schneiden. Gleichwohl wird die Genehmigung auch nach § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] bedarfsabhängig erteilt. Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass die Genehmigung nach dieser Vorschrift nur erteilt werden darf, wenn "Gründe der Sicherstellung eine zusätzliche [X.] erfordern". Die [X.], die hier zu berücksichtigen sind, werden in § 6 [X.] 3 Satz 2 [X.] 9.1 [X.], näher dahin definiert, dass die wohnortnahe Versorgung unter Berücksichtigung der einzelnen Dialyseformen und -verfahren gewährleistet werden muss. Die [X.] auch der Genehmigung nach § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] wird durch § 6 [X.] 4 [X.] 9.1 [X.] bestätigt, der bestimmt, dass bei der Beurteilung der Versorgungssituation "im Verfahren nach den [X.]ätzen 1 bis 3" - und damit auch für die Genehmigung nach [X.] 3 - sowohl die benachbarten [X.] um die projektierte [X.] als auch bestehende Zweigpraxen oder ausgelagerte [X.] in benachbarten [X.]en zu berücksichtigen sind.

c) Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig, weil die Beklagte die auf § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] gestützte Genehmigung auf der Grundlage unzutreffender Beurteilungsmaßstäbe und ohne die gebotene Bedarfsprüfung unter Einbeziehung auch benachbarter [X.] erteilt hat.

[X.]) Bezogen auf die vorzunehmende Bedarfsprüfung steht der dafür zuständigen Behörde ein Beurteilungsspielraum zu, der nur darauf zu überprüfen ist, ob ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde gelegt und in sachgerechter Weise gewürdigt worden ist (zur Genehmigung einer Dialyse-Zweigpraxis: B[X.] [X.] 4-5540 [X.] 9.1 [X.] 5 Rd[X.]0; zur Bedarfsgerechtigkeit bei der Erteilung einer Genehmigung nach § 121a [X.]B V: vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 121a [X.] 3 Rd[X.] 28; B[X.] [X.] 4-2500 § 121a [X.] Rd[X.] 20; B[X.] Beschluss vom 11.2.2015 - [X.] [X.]/14 B - Juris Rd[X.]0). Bei der gerichtlichen Prüfung, ob diese Anforderungen erfüllt werden, kommt der durch § 35 [X.] 1 [X.]B X vorgeschriebenen Begründung des Bescheides besondere Bedeutung zu. Die Begründungspflicht dient als Korrektiv der in Anbetracht des weitgehenden [X.] der Behörde eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung der Bescheide (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl B[X.]E 69, 138, 142 = [X.] 3-2500 § 106 [X.] 6 S 25; vgl zuletzt B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]9 Rd[X.] 58) und damit dem Interesse des effektiven Rechtsschutzes (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 2 Rd[X.]1; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art 19 [X.] 4 GG: vgl auch B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 56 Rd[X.] 21).

Die Beklagte hat dem Beigeladenen zu 1. die Genehmigung mit der Begründung erteilt, dass es sich bei Dialysepatienten um eine besondere Patientengruppe handele, die aufgrund der wöchentlich regelhaft dreimaligen Dialyse sowie der zumeist lebenslangen Dialysepflicht ein besonderes Vertrauensverhältnis zu ihrem Arzt aufbaue. Der Beigeladene zu 1. habe bis zu seinem Ausscheiden bei der Klägerin etwa 37 Dialysepatienten versorgt. Diese seien mit Blick auf die kontinuierliche Patientenversorgung am Standort in [X.] und damit zur Gewährleistung einer wohnortnahen Versorgung weiterhin von dem Beigeladenen zu 1. - an seinem neuen Praxissitz - zu versorgen.

Mit dem Ziel einer kontinuierlichen Versorgung der Patienten durch einen aus einer Gemeinschaftspraxis ausscheidenden Arzt kann die Erteilung einer Genehmigung nach § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] - in Übereinstimmung mit der Auffassung des [X.] - nicht sachgerecht begründet werden, weil es sich dabei nicht um ein in diesem Zusammenhang zulässiges Entscheidungskriterium handelt (ebenso mit Bezug auf den Beschluss des [X.] Niedersachsen-Bremen vom [X.] [X.] 53/10 [X.] - im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes: Krafczyk, [X.] 2012, 277 f). Das folgt bereits aus dem Umstand, dass die Genehmigung zur Versorgung mit Dialyse nach § 4 [X.] 1a [X.] 9.1 [X.] nicht dem einzelnen Arzt, sondern der Arztpraxis erteilt wird und dass der Versorgungsauftrag nach § 4 [X.] 1b [X.] 9.1 [X.] in der seit dem [X.] geltenden Fassung in der [X.] verbleibt, wenn bei gemeinschaftlicher Berufsausübung ein Arzt aus der [X.] ausscheidet (vgl B[X.] [X.] 4-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 24; B[X.] Urteil 17.10.2012 - [X.] [X.]/11 R - Juris Rd[X.] 23). Die Erteilung eines [X.] nach § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] an den aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidenden Arzt verstößt jedenfalls im Grundsatz gegen die ausdrücklich geregelte Bindung des [X.] an die Arztpraxis. Die Erteilung der Genehmigung an den ausscheidenden Arzt kann auch nicht mit dem Ziel der wohnortnahen Versorgung begründet werden, wenn dieser seine Praxis - wie hier - in unmittelbarer Nähe zu der Gemeinschaftspraxis eröffnet, aus der er ausgeschieden ist und wirft im Übrigen die Frage auf, ob die in der Gemeinschaftspraxis verbleibende Genehmigung weiter genutzt werden kann. Nach § 7 [X.] 1 und 2 [X.] 9.1 [X.] hängt die Zahl der Ärzte, für die einer Gemeinschaftspraxis eine Genehmigung erteilt wird, von einem bestimmten "Arzt-Patienten-[X.]lüssel" ab, der nach der Erteilung der weiteren Genehmigung an den aus der Arztpraxis ausscheidenden Arzt unter Umständen nicht mehr zu erreichen sein wird. Auch dies zeigt, dass die Erteilung einer Genehmigung an den aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidenden Arzt und damit die Mitnahme des [X.] dem der [X.] 9.1 [X.] zugrunde liegenden Konzept widerspricht.

Entgegen der Auffassung des Beigeladenen zu 1. kann § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] auch nicht als allgemeiner Auffangtatbestand vor allem für atypische Konstellationen verstanden werden. Zwar lässt § 6 [X.] 3 Satz 1 [X.] 9.1 [X.] die Erteilung von Genehmigungen auch unter Zurückstellung des mit den Vorgaben nach § 6 [X.] 1 und 2 [X.] 9.1 [X.] angestrebten Ziels der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur zu, wenn Gründe der Sicherstellung eine zusätzliche [X.] erfordern. Dies ist nach § 6 [X.] 3 Satz 2 [X.] 9.1 [X.] der Fall, wenn die wohnortnahe Versorgung unter Berücksichtigung der einzelnen Dialyseformen und -verfahren gewährleistet werden muss. Dass ggf das Ziel einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur in gewissem Maße zurückstehen muss, wird durch eine anlässlich der Neuordnung der [X.] von der [X.] veröffentlichte Mitteilung bestätigt, in der zu den neu geschaffenen Regelungen der [X.] 9.1 [X.] ausgeführt wird: "Vorrang vor den Forderungen der Wirtschaftlichkeit wird der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung gegeben. Demnach können auch dann Genehmigungen von [X.] für neue [X.] erteilt werden, wenn die Gewährleistung der wohnortnahen Versorgung dies erfordert" ([X.] 2002, [X.]; vgl auch [X.], [X.] 2002, [X.], [X.]). Damit wird § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] jedoch nicht zu einer allgemeinen Härteregelung. Vielmehr gelten die Ausnahmen vom Gebot der wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen nur unter der Voraussetzung, dass anderenfalls die wohnortnahe Dialyseversorgung nicht sichergestellt wäre. Der bloße - von der [X.] angenommene und in den angefochtenen Bescheiden nicht näher begründete - Wunsch von Patienten, weiterhin von dem Arzt betreut zu werden, der die Gemeinschaftspraxis verlässt, ist von vornherein nicht geeignet, ein Sicherstellungserfordernis iS des § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] zu begründen. Anderenfalls müsste auf Antrag jede Aufspaltung von [X.] mit zusätzlichen [X.] flankiert werden. Eine so weitgehende Einschränkung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Dialyseversorgung ist § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] nicht zu entnehmen. Da eine Genehmigung nach § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] nur erteilt werden darf, wenn Gründe der Sicherstellung der wohnortnahen Versorgung eine zusätzliche [X.] erfordern und weil dabei nach § 6 [X.] 4 [X.] 9.1 [X.] sowohl die benachbarten [X.] um die projektierte [X.] als auch bestehende Zweigpraxen und ausgelagerte [X.] in benachbarten [X.]en zu berücksichtigen sind, hätte die Beklagte die Genehmigung nur auf der Grundlage entsprechender Ermittlungen zum Bedarf erteilen dürfen.

Insofern gilt für die bedarfsabhängige Erteilung eines Versorgungsauftags zur Erbringung von Dialyseleistungen nichts anderes als für bedarfsbezogene Zulassungsentscheidungen. Dazu hat der [X.] in ständiger Rechtsprechung entschieden, dass sich die entscheidenden Stellen ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage machen und ermitteln müssen, welche Leistungen in welchem Umfang erforderlich sind, von den bereits zugelassenen Ärzten aber nicht oder nicht ausreichend erbracht werden (vgl [X.] B[X.]E 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 3, Rd[X.]8). Bei der Erteilung eines [X.] auf der Grundlage des § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] kommt es darauf an, ob die zusätzliche Praxis zur wohnortnahen Versorgung mit Dialyseleistungen nicht nur allgemein, sondern auch bezogen auf die einzelnen Dialyseformen (Zentrumsdialyse, Heimdialyse, zentralisierte Heimdialyse) und Dialyseverfahren (Peritonealdialyse, Hämodialyse einschließlich Hämofiltration und [X.]) iS des § 3 [X.] 1 Satz 3 Spiegelstrich 3 [X.] 9.1 [X.] benötigt wird. Zur Ermittlung der konkreten Bedarfssituation ist regelmäßig die Befragung der für solche Leistungen in Betracht kommenden Leistungserbringer erforderlich (vgl B[X.]E 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 3, Rd[X.]8). Die Angaben der befragten Ärzte müssen sorgfältig ausgewertet, durch weitere Ermittlungen ergänzt und objektiviert werden (vgl im Einzelnen B[X.], [X.]O, Rd[X.]9). Zu berücksichtigen sind nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote, die tatsächlich nicht zur Verfügung stehen, weil Leistungserbringer (evtl trotz freier Kapazitäten und nur wegen nicht vollständiger Erfüllung des [X.]) nicht zur Erbringung weiterer Leistungen bereit (B[X.] [X.] 4-2500 § 101 [X.] 8 Rd[X.] 32; vgl auch [X.] Marburg Beschluss vom 10.11.2011 - [X.] [X.] 790/11 ER - Juris Rd[X.] 37 f; [X.] in: [X.], jurisPK-[X.]B V, 2. Aufl 2012, § 101 Rd[X.]12, 115) oder tatsächlich nicht in der Lage sind. Weil die dazu erforderlichen Feststellungen zur Bedarfslage von der [X.] nicht getroffen worden sind und weil es deshalb an der erforderlichen Grundlage für die sachgerechte Ausfüllung des ihr zukommenden [X.] gefehlt hat, ist der streitgegenständliche Genehmigungsbescheid rechtswidrig.

[X.]) Während des Klageverfahrens hat die Beklagte ihre Entscheidung, dem Beigeladenen zu 1. die Genehmigung zu erteilen, auf neue, in der Begründung des Bescheides nicht genannte Gründe gestützt. Der [X.] kann dahingestellt lassen, ob diese erst nach [X.]chluss des Verwaltungsverfahrens von der [X.] angeführten Gründe Bedeutung für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Bescheides haben können, weil auch diese nicht geeignet sind, die Entscheidung zu tragen:

Im Verfahren vor dem [X.] und auch in der Revisionsbegründung hat die Beklagte geltend gemacht, dass in der Praxis der Klägerin unhaltbare Zustände geherrscht hätten, die zu einer Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zu den Patienten geführt hätten, sodass deren wohnortnahe Versorgung nicht mehr gewährleistet gewesen sei. In der klägerischen Praxis würden ua Patienten von Ärzten unter Alkoholeinfluss behandelt; der Praxispartner S. sei alkoholabhängig. Dazu verweist die Beklagte insbesondere auf Beschwerden von Patienten und [X.]ilderungen von Angestellten der Arztpraxis sowie auf das Ergebnis der Ermittlungen des [X.] einschließlich eines bereits im Jahr 2009 im Rahmen der Gefahrenabwehr auf Veranlassung des [X.] durch die Polizei in der klägerischen Praxis durchgeführten Alkoholtests, der bei [X.] einen Atemalkoholwert von 2,02 ‰ ergeben habe. Ferner wird auf die Privatinsolvenz eines der Praxispartner hingewiesen. Die Frage, ob diese Angaben zutreffen, hat das [X.] in seiner Entscheidung mit der Begründung offengelassen, dass es darauf für die Entscheidung nicht ankomme und darauf hingewiesen, dass Instrumente wie der Widerruf der erteilten Dialysegenehmigung nach § 10 [X.] 2 Satz 2 Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse (<[X.]>, vom 18.4.2006 BAnz [X.]15a vom 23.6.2006) zur Verfügung stünden, um auf Qualitätsmängel zu reagieren.

Der [X.] stimmt der Auffassung des [X.] insoweit zu, als die Beklagte auf Qualitätsmängel in einer [X.] und eine dadurch bedingte Gefährdung des Patientenwohls in erster Linie mit den im [X.]B V vorgesehenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung und - soweit erforderlich - mit Zulassungsentziehungen bzw dem Widerruf von [X.] und nicht mit der Eröffnung von Behandlungsalternativen durch die Erteilung weiterer Genehmigungen zu reagieren hat. Damit werden im Übrigen auch Anreize für Ärzte vermieden, sich nach Trennung von ihrer bisherigen [X.] über Kritik an den ehemaligen Kollegen und Unterstützungsschreiben von Patienten die Grundlage für einen zusätzlichen Versorgungsauftrag zu verschaffen. Gegen die Erteilung weiterer Genehmigungen als Reaktion auf Qualitätsmängel in den bestehenden Angeboten spricht aber vor allem, dass die gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen zur Dialyseversorgung eine Qualitätsentwicklung durch Wettbewerb nicht vorsehen (zu den Zielen der [X.] in [X.] getretenen Änderungen der [X.] 9.1 [X.]: vgl [X.], [X.] 2002, [X.], [X.]). Ebenso wenig wie qualitative Unterschiede in der Leistungserbringung nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s einen Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung oder auf eine Ermächtigung begründen können (vgl B[X.]E 86, 242, 253 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] 5 S 37; B[X.] [X.] 3-2500 § 116 [X.] S 30), können bloße Qualitätsunterschiede die Genehmigung einer weiteren [X.] rechtfertigen. Vielmehr ist in diesem Zusammenhang eine typisierende Betrachtung zugrunde zu legen, die davon ausgeht, dass die niedergelassenen Gebietsärzte aufgrund ihres gleichwertigen Ausbildungs- und Weiterbildungsstandes dem Versorgungsanspruch der Versicherten in qualitativer Hinsicht voll entsprechen. Für die Gewährleistung der Qualität der ärztlichen Versorgung ist insbesondere die [X.] verantwortlich. Gemäß § 136 [X.] 2 Satz 1 [X.]B V hat diese die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich belegärztlicher Leistungen durch Stichproben zu prüfen; in Ausnahmefällen sind auch Vollerhebungen zulässig. Für den Bereich der [X.] hat der Gemeinsame [X.] mit der [X.] auf der Grundlage der §§ 136 und 137 [X.] 1 Satz 1 [X.] [X.]B V Qualitätsvorgaben festgelegt und in § 10 [X.] 2 dieser Richtlinie auch die Folgen von Qualitätsmängeln bis hin zum Widerruf der Dialysegenehmigung geregelt. Die [X.] ist verpflichtet, eine Qualitätssicherungs-Kommission "Dialyse" einzurichten, die die [X.] nach einem näher geregelten Verfahren durchführt.

Gleichwohl vermag der [X.] die Entscheidung des [X.], dass die Beklagte unter den gegebenen Umständen dem Antrag des beigeladenen Arztes auf der Grundlage des § 6 [X.] 3 [X.] 9.1 [X.] keinesfalls stattgeben durfte, nicht zu bestätigen. Wenn die Informationen, die die [X.] über die bisherige Praxis erreichen, bei unvoreingenommener Beurteilung zu dem [X.]luss zwingen, dass die Zustände dort einer regelkonformen Versorgung der Patienten diametral entgegenstehen und wenn sich der [X.] aufdrängen muss, dass es sich nicht um - stets denkbare - vereinzelte Beschwerden unzufriedener Patienten, sondern um ein - auf der Basis einer Vielzahl von Stellungnahmen [X.] erscheinendes - Gesamtbild einer chaotischen, unzumutbaren Versorgungssituation handelt, muss die [X.] im Interesse der Patienten, die regelmäßig auf eine Dialyse angewiesen sind, auch mit der Erteilung eines zusätzlichen [X.] reagieren dürfen. Für das Bestehen solcher Verhältnisse haben hier nach den im Urteil des [X.] getroffenen Feststellungen und dem Inhalt der in Bezug genommenen Akten jedenfalls konkrete Hinweise insbesondere in Gestalt von Ermittlungsergebnissen des [X.] sowie zahlreicher Beschwerden von Patienten vorgelegen. Diesen Hinweisen hätte - entgegen der Auffassung des [X.] - nicht allein im Zusammenhang mit einer Entscheidung über die Entziehung der Dialysegenehmigung der Klägerin, sondern auch im vorliegenden Zusammenhang nachgegangen werden müssen.

Es kann Situationen geben, in denen es für die Patienten unzumutbar ist, ihre Behandlung bei ihrem bisherigen Arzt fortzusetzen und in denen eine Zulassungsentziehung oder ein Widerruf der Genehmigung gerade angesichts der hohen Anforderungen, die das [X.] zur Gewährleistung der Effektivität des Rechtsschutzes (Art 19 [X.] 4 GG) sowie mit Blick auf die grundgesetzlich geschützte Berufsfreiheit (Art 12 [X.] 1 GG) an die Anordnung der sofortigen Vollziehung stellt (vgl B[X.]E 112, 90 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 26, Rd[X.]0 mwN; [X.] in: [X.], jurisPK-[X.]B V, 2. Aufl 2012, § 95 Rd[X.] 544, § 97 Rd[X.] 72 mwN), jedenfalls nicht zeitnah durchsetzbar sind. Wenn eine nicht gezielt provozierte, objektiv fundierte, besonders schwerwiegende Störung des Vertrauensverhältnisses zum Arzt nur einen einzelnen Versicherten - etwa im Kontext von mutmaßlichen Behandlungsfehlern - betrifft, muss die Krankenkasse diesem Versicherten unter den im Urteil des 1. [X.]s des B[X.] vom 8.9.2015 ([X.] KR 27/14 R - zur [X.] vorgesehen für [X.] 4) genannten Voraussetzungen die Fahrtkosten zu einem weiter entfernt niedergelassenen Arzt erstatten. Wenn dies nicht nur einzelne Patienten, sondern eine Vielzahl von krankheitsbedingt nur eingeschränkt mobilen Patienten betrifft, kommt jedoch auch die Eröffnung einer zumutbaren [X.] in Betracht.

Allerdings muss die [X.] in solchen Fällen die Erteilung der Genehmigung für den aus der [X.] ausscheidenden Arzt im Regelfall - was der [X.] hiermit allerdings erst für die [X.] nach der [X.] dieses Urteils klarstellt - grundsätzlich mit dem Widerruf des oder der bisherigen [X.] oder einem Antrag auf Entziehung der Zulassungen verbinden. Die prinzipiell gebotene Verzahnung des Widerrufs des erteilten [X.] aus Gründen der Qualitätssicherung oder der Entziehung der Zulassungen mit der Erteilung eines zusätzlichen [X.] für einen anderen Standort stellt so weit wie möglich sicher, dass Unzuträglichkeiten in einer Praxis nicht zu einer wirtschaftlich nicht sinnvollen Vermehrung von [X.] führen. Es kann jedenfalls im Grundsatz nicht angenommen werden, dass zwar im Hinblick auf eine angenommene Unzumutbarkeit der Fortsetzung der Dialyse am bisherigen Standort die Erteilung eines weiteren [X.] aus [X.]n unerlässlich ist, gleichwohl aber die Voraussetzungen eines Widerrufs des Auftrags für die Praxis, in der unzumutbare Zustände herrschen (sollen), nicht gegeben sind.

Hat die [X.] den Widerruf der Genehmigung ausgesprochen, ist der Versorgungsauftrag nicht mehr bestandssicher, auch wenn die Entscheidung wegen der Einlegung von Rechtsmitteln noch nicht vollzogen werden kann. Genauso wie nach der Rechtsprechung des [X.]s eine (noch nicht vollziehbar) widerrufene [X.] nicht Grundlage einer vertragsärztlichen Zulassung sein kann (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]4 ff) oder ein Arzt, dem die Zulassung entzogen worden ist, einen Antrag auf Wiederzulassung stellen kann, auch wenn die Entziehung der bisherigen Zulassung noch nicht bestandskräftig geworden ist (B[X.]E 112, 90 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 26, Rd[X.] 53; vgl auch B[X.] Urteil vom 15.7.2015 - [X.] [X.] 32/14 R - zur [X.] in B[X.]E und [X.] vorgesehen, Juris Rd[X.] 34) kann ein - wenn auch noch nicht vollziehbar - widerrufener Versorgungsauftrag die Erteilung eines zusätzlichen [X.] nicht hindern. Das Risiko, dass dann, wenn der Widerruf am Ende nicht bestandskräftig wird, ein unter bedarfsplanerischen Gesichtspunkten nicht erforderlicher (zusätzlicher) Versorgungsauftrag erteilt worden ist, der nicht ohne Weiteres wieder beseitigt werden kann, muss im Interesse der Gewährleistung einer kontinuierlichen und von Vertrauen getragenen Versorgung der Versicherten hingenommen werden.

Allerdings muss die [X.], die die Verhältnisse in einer Praxis für unzumutbar hält, vor Erteilung eines zusätzlichen [X.] klären, ob für die Patienten in der für sie in Betracht kommenden [X.] Alternativen in bereits bestehenden Praxen oder anderen Einrichtungen der ambulanten Dialyseversorgung bestehen. Da die beklagte [X.] bisher nicht geprüft hat, ob zumindest einer der der Klägerin für drei Ärzte zugeteilten [X.] zu widerrufen ist, und auch nicht geprüft hat, ob zumutbare [X.]n für die Patienten außerhalb der Praxis des Beigeladenen zu 1. bestehen, muss sie neu über den Antrag dieses Arztes auf Erteilung der Genehmigung entscheiden. Eine Zurückverweisung an das [X.] scheidet wegen des der [X.] nach Durchführung der entsprechenden Ermittlungen zustehenden [X.] zum Vorliegen eines ungedeckten [X.] aus (vgl B[X.]E 107, 147 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 9, Rd[X.]7).

3. Der [X.] hat die angefochtenen Bescheide mit der Maßgabe aufgehoben, dass ihre Wirkung erst mit der neuen Entscheidung der [X.], spätestens mit Ablauf des 30.6.2016 eintritt. Mit dieser vorläufigen Regelung wird vermieden, dass die dem Beigeladenen zu 1. erteilte Ermächtigung mit dem vorliegenden Urteil entfällt, noch bevor die Beklagte die Möglichkeit zur Neubescheidung hat. Nach den insoweit übereinstimmenden Angaben der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung wird die Versorgung der Versicherten im Bereich der Dialyse in [X.] derzeit zu einem erheblichen Teil durch den Beigeladenen zu 1. gewährleistet. Der [X.] geht davon aus, dass die gerade im Bereich der Dialyse besonders bedeutsame kontinuierliche Versorgung der Versicherten gefährdet würde, wenn dieses Versorgungsangebot übergangslos entfällt. Gleichzeitig würden dem Beigeladenen zu 1. erhebliche wirtschaftliche Nachteile entstehen, die auch durch eine später ergehende, für ihn positive Genehmigungsentscheidung nicht mehr vollständig zu beseitigen wären. Auf der Grundlage dieser Folgenabwägung hat der [X.] seine Entscheidung mit der genannten Übergangsregelung verbunden.

4. [X.] beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung von § 155 [X.] 1 Satz 1, § 162 [X.] 3 VwGO.