Bundessozialgericht, Urteil vom 17.03.2021, Az. B 6 KA 2/20 R

Die Beteiligten streiten um die Erhöhung des Umfangs einer genehmigten Arztanstellung von 20 auf 40 Wochenstunden wegen [X.]onderbedarfs.

Die klagende Gmb[X.] ist Trägerin des [X.] (MVZ) [X.] (im Folgenden: [X.]) mit [X.] in [X.] im Planungsbereich [X.]. Der einzige bei ihr im Umfang von 20 Wochenstunden angestellte Facharzt für Innere Medizin mit [X.]chwerpunkt [X.]ämatologie und Onkologie [X.] ist daneben im Umfang von weiteren 20 Wochenstunden als leitender Oberarzt bei den A [X.] Kliniken in [X.] sowie (seit [X.]) mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 6,25 [X.]tunden im Gesundheits- und Pflegezentrum Al gGmb[X.] in Al tätig. Bis zum 30.6.2016 war [X.] zudem mit 10 Wochenstunden im [X.] in [X.] angestellt. In seiner Funktion als leitender Oberarzt nimmt [X.] an der [X.] (A[X.]V) gemäß § 116b [X.]GB V betreffend onkologische Erkrankungen - Tumorgruppe 1 (Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der [X.]) teil.

Den Antrag der Klägerin, die Anstellungsgenehmigung des [X.] zur Deckung eines [X.]onderbedarfs um 20 Wochenstunden zu erhöhen, lehnte der Zulassungsausschuss, gestützt auf eine [X.]tellungnahme der zu 1. beigeladenen [X.] ([X.]), ab (Beschluss vom 27.6.2017, ausgefertigt am 30.8.2017). Der beklagte Berufungsausschuss führte eine Umfrage bei zwölf Ärzten im Umkreis des [X.] durch, holte eine erneute [X.]tellungnahme der zu 1. beigeladenen [X.] ein und wies den Widerspruch der Klägerin zurück (Beschluss vom 9.5.2018, ausgefertigt am 28.6.2018). Ein qualifizierter [X.]onderbedarf liege nicht vor. Die Versorgung im hämatologisch-onkologischen Bereich sei durch die bestehenden Versorgungsangebote in der [X.] [X.] sowie in den angrenzenden [X.] sichergestellt. Die durchgeführte Umfrage habe ergeben, dass mehrere Ärzte noch über freie Kapazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal verfügten bzw in der Lage seien, ihre Leistungen um 20 % zu steigern. Insbesondere die in [X.] niedergelassenen Onkologen Dr. [X.] und Prof. Dr. R hätten - wie in ähnlich gelagerten Fällen - angegeben, eine zeitnahe Versorgung onkologischer Patienten sicherstellen zu können. Da das gesamte [X.] der in der [X.] [X.] niedergelassenen [X.]ämatologen/Onkologen bei [X.]erausrechnung des Leistungsvolumens der Klägerin bei 97,06 % des [X.] Durchschnitts liege, seien freie Kapazitäten im Bereich [X.]ämatologie und Onkologie vorhanden. Die Tatsache, dass die Klägerin selbst überdurchschnittlich abrechne, zeige lediglich, dass die Patienten ungleich verteilt seien. Durch den hälftigen Versorgungsauftrag des [X.] existiere bereits ein wohnortnahes Angebot für die Patienten im Raum [X.]. Ggf habe die Klägerin bei Überlastung selbst für eine Verteilung anfragender Patienten an weitere Leistungsanbieter [X.]orge zu tragen, insbesondere wenn die alternativen Versorgungsangebote für die anfragenden Patienten in ähnlicher Entfernung lägen wie die Praxis der Klägerin. Auch werde ein Teil der onkologischen Patienten am [X.]tandort [X.] durch das dort bestehende A[X.]V-Angebot versorgt.

Die dagegen erhobene Klage blieb erfolglos (Urteil vom 15.1.2020). Das [X.]G hat zur Begründung ausgeführt, der Beklagte habe zutreffend den Bedarf für einen weiteren hälftigen Versorgungsauftrag für das Fachgebiet Innere Medizin mit [X.]chwerpunkt [X.]ämatologie und Onkologie verneint und dabei maßgeblich auf die Bedarfssituation am [X.]tandort der Praxis der Klägerin abgestellt. Grundsätzlich könnten im Rahmen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung den Patienten auch Wege über 25 km zugemutet werden. Zudem könne die Versorgung durch Ärzte in anliegenden [X.] bzw [X.]en berücksichtigt werden. Dies folge insbesondere aus der Neudefinition der [X.], mit der die Bindung an die [X.]tadt- und Landkreise aufgegeben worden sei. Es sei daher nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Versorgung durch die in [X.] (Entfernung zum [X.]tandort der Klägerin 33 km) und in den angrenzenden [X.] niedergelassenen Onkologen bei der Beurteilung der vorhandenen Versorgungskapazitäten einbezogen habe. Der Beklagte habe durch eine Befragung der betreffenden Ärzte ermittelt, dass mehrere Ärzte noch über freie Kapazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal verfügten bzw die Leistungen um 20 % steigern könnten, insbesondere die in [X.] niedergelassenen Onkologen. Dies stehe nicht im Widerspruch dazu, dass das gesamte [X.] der in der [X.] [X.] niedergelassenen [X.]ämatologen/Onkologen bei [X.]erausrechnung des Leistungsvolumens der Klägerin bei 97,06 % des [X.] Durchschnitts liege. Die ärztlicherseits genannten Kapazitäten würden durch die Abrechnungsstatistiken bestätigt, da [X.] keine Obergrenzen bezeichneten. Auch aus medizinischen Gründen seien die Wegstrecken für die Patienten zumutbar, da im Regelfall die kontinuierliche Betreuung der onkologischen Patienten durch [X.]ausärzte oder andere Fachärzte erfolge. Notwendige Behandlungen durch [X.]ämatologen/Onkologen seien im Regelfall nur in größeren zeitlichen Abständen erforderlich.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 101 Abs 1 [X.]atz 1 Nr 3 [X.]GB V iVm § 36 Abs 1 der Richtlinie des [X.] ([X.]) über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie, im Folgenden [X.]) sowie ihres Rechts auf Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 GG. Die ihren Antrag auf Erteilung einer weitergehenden Anstellungsgenehmigung ablehnende Entscheidung sei nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet worden. Es fehle damit an der erforderlichen Grundlage für die sachgerechte Ausfüllung des dem [X.] zukommenden Beurteilungsspielraumes. Der Beklagte habe lediglich den Einzugsbereich der onkologischen Praxis der Klägerin ermittelt, eine Umfrage unter zwölf bereits zugelassenen Ärzten der Fachgruppe durchgeführt sowie die Berechnung des durchschnittlichen [X.]s der in der [X.] [X.] niedergelassenen [X.]ämatologen/Onkologen herangezogen. Eine Verifizierung und Wertung der Angaben der befragten Ärzte anhand ihres [X.]s sei nicht erfolgt. Auf Datenschutz könnten sich die betreffenden Praxen insofern nicht berufen. Die Übermittlung der Behandlungsfallzahlen einer Praxis durch die [X.] sei rechtlich zulässig.

Patienten mit einem internistischen onkologischen und hämatologischen Behandlungsbedarf aus [X.] und den umliegenden Gemeinden hätten keinen anderen Zugang zur Versorgung als bei der Klägerin. Die Fallzahlen bewiesen, dass der Behandlungsbedarf nicht mit einer hälftigen Anstellungsgenehmigung oder der Teilnahme an der A[X.]V gedeckt werden könne. Versorgungsangebote in angrenzenden [X.] könnten nicht als versorgungsdeckend in Bezug auf die im südlichen Teil des [X.] [X.] lebenden Versicherten gewertet werden. Es sei im Übrigen fraglich, ob die Zulassungsgremien überhaupt bestimmen dürften, welche Fahrtzeit und Entfernung für die Versicherten allgemein zumutbar sei, oder ob nicht das Verhalten der Versicherten den Bedarf im konkreten Einzelfall bestimme. Eine Zulassung oder Anstellungsgenehmigung im Wege des [X.]onderbedarfs sei zu erteilen, wenn die Versicherten einen realen Bedarf nach einer wohnortnahen Versorgung hätten und dieser Bedarf eine (weitergehende) Zulassung oder Anstellungsgenehmigung unerlässlich mache, ohne dass die wirtschaftliche Grundlage einer anderen Praxis tangiert werde. In diesem Fall bestehe für die Begrenzung der Berufsausübungsfreiheit der Klägerin kein Grund und ihr sei die Erweiterung der Anstellungsgenehmigung zu erteilen.

[X.]insichtlich der Zumutbarkeit der Entfernung unterscheide die Rechtsprechung des B[X.]G danach, ob es sich um allgemeine oder spezialisierte Leistungen handele. Zu Unrecht gehe das [X.]G insofern davon aus, dass die Leistungen eines Facharztes für Innere Medizin und [X.]ämatologie und Onkologie als spezialisierte Leistungen anzusehen seien, da nach der Änderung der [X.] alle [X.] der spezialisierten fachärztlichen Versorgung zugeordnet seien. Diese Zuordnung besage allein, dass der [X.] davon ausgegangen sei, dass der Einzugsbereich der [X.] der Größe einer [X.] entspreche. [X.]telle sich heraus, dass der Einzugsbereich eines [X.]chwerpunktes aus [X.] kleiner sei, sei das [X.]teuerungsinstrument des [X.]onderbedarfs einzusetzen. Aufgrund der hohen Behandlungsfrequenz und des Zustandes der Patienten müssten die Leistungen der Fachärzte für Innere Medizin und [X.]ämatologie und Onkologie wohnortnah erbracht werden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.]ozialgerichts Marburg vom 15.1.2020 sowie den Bescheid des [X.] vom 28.6.2018 (Beschluss vom 9.5.2018) aufzuheben und den [X.] zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des [X.] vom 30.8.2017 (Beschluss vom 27.6.2017) unter Beachtung der Rechtsauffassung des [X.]enats neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Ein Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht liege nicht vor. Er sei seiner Pflicht zur Aufklärung des [X.]achverhalts im Rahmen seiner Möglichkeiten im vollen Umfang nachgekommen. Insbesondere habe er die naturgemäß subjektiv beeinflussten und gefärbten Antworten der befragten Ärzte objektiviert und verifiziert. Aus dem Umstand, dass das [X.] der übrigen in der [X.] [X.] niedergelassenen [X.]ämatologen/Onkologen bei 97,06 % des [X.] Durchschnitts liege, könne ohne Weiteres der [X.]chluss gezogen werden, dass noch entsprechende freie Kapazitäten vorhanden seien. Weitergehende Ermittlungen seien nicht durchführbar. Die zu 1. beigeladene [X.] könne ohne Zustimmung der betroffenen Ärzte keine konkreten Daten zu deren Fallzahlen oder Abrechnungsvolumina übermitteln. Zweck der Datenerhebung sei in erster Linie die Abrechnung der erbrachten Leistungen und keinesfalls die Bedarfsermittlung für konkurrierende Bewerber um eine [X.]onderbedarfszulassung. Zur Beurteilung der Bedarfssituation reiche es aus, die Auslastung der Gesamtheit der relevanten Leistungserbringer zu kennen.

Die starke Auslastung der Klägerin alleine reiche zur Begründung eines [X.]onderbedarfs nicht aus. Entscheidend sei, dass die Patienten aus [X.] und Umgebung auf Versorgungsangebote in der Nähe verwiesen werden dürften, auch wenn diese teilweise in benachbarten [X.] liegen. Dies folge aus dem Wortlaut der [X.] sowie systematischen Überlegungen. Mit dem Absehen von [X.] als Planungsbereich für alle Arztgruppen habe der Gesetzgeber eine unterschiedliche Versorgungsdichte in Abhängigkeit von den [X.] intendiert. Für die hier streitige spezialisierte fachärztliche Versorgung sei der größere Planungsbereich der [X.] geschaffen worden. [X.]ieraus folge zwingend, dass auch größere Wegstrecken als 25 km in Kauf zu nehmen seien. Die Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung auch im ländlichen Raum für die Versicherten legitimiere die Einschränkung der Berufsfreiheit der Klägerin. Durch die Bedarfsplanung müsse eine die gesamte Fläche möglichst gleichmäßig abdeckende spezialisierte fachärztliche Versorgung sichergestellt werden. Konzentrationen an einer [X.]telle seien zu vermeiden.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Die zu 1. beigeladene [X.] trägt vor, sie habe das durch die Umfrage der [X.] erstellte Meinungsbild der hämatologische/onkologische Leistungen erbringenden Internisten auf Plausibilität, Widerspruchsfreiheit in sich und letztlich auf Nachvollziehbarkeit überprüft. Dabei habe sie auch die - nur ihr vorliegenden - Fallzahlen (Abrechnungsdaten) der Ärzte mit der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe verglichen. Ebenso habe sie die Wohnorte einzelner Patienten sowie die Einzugsbereiche einzelner Praxen ermittelt. Die so gewonnenen Erkenntnisse habe sie im Rahmen ihrer [X.]tellungnahme in das Verfahren eingebracht. Die zur Verfügung gestellten anonymisierten Daten seien notwendig, jedoch auch ausreichend, um dem [X.] als sachkundig besetztem Gremium eine hinlängliche, angemessene [X.]achverhaltsgrundlage für eine Bewertung und Entscheidungsfindung zu ermöglichen. Für eine Offenlegung individualisierbarer Abrechnungs- und [X.]onorardaten sowie Fallzahlen einzelner Ärzte fehle eine Rechtsgrundlage im [X.]GB.

Die zulässige Revision der [X.]lägerin hat Erfolg. Der Bescheid des [X.] vom 28.6.2018 ist rechtswidrig, da die Entscheidung den verfahrensrechtlichen Anforderungen an eine [X.]zulassung nicht in vollem Umfang gerecht wird.

A. 1. Verfahrensrechtliche [X.]indernisse stehen einer [X.]achentscheidung des [X.]enats nicht entgegen. Insbesondere war es nicht erforderlich, Dr. [X.]. Die Rechtssphäre des angestellten Vertragsarztes wird durch die Entscheidung über das streitige Rechtsverhältnis nicht berührt. Die Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung gemäß § 75 Abs 2 [X.]G sind insoweit nicht gegeben (vgl [X.] vom 20.9.1995 - 6 [X.] 37/94 - [X.] 3-5525 § 32b [X.] = juris Rd[X.] 18; [X.] vom 2.10.1996 - 6 [X.] 82/95 - [X.] 3-5520 § 32b [X.] = juris Rd[X.] 14; vgl zuletzt [X.] vom 30.9.2020 - [X.] [X.] 18/19 R - juris Rd[X.] 15, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4 vorgesehen).

2. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind das vorinstanzliche Urteil des [X.] sowie der Bescheid des [X.] vom 28.6.2018 aus der [X.]itzung vom 9.5.2018, der den Widerspruch der [X.]lägerin gegen die Entscheidung des [X.] in Bezug auf einen qualifikationsbezogenen [X.]onderbedarf (§§ 36, 37 Abs 1 bis 3 [X.]) als unbegründet zurückwies und sich so den [X.] des [X.] zu eigen machte (zum Bescheid des [X.] als alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens zB [X.] vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 1/17 R - [X.] 126, 40 = [X.] 4-2500 § 95 [X.]4, Rd[X.]0 mwN).

B. Die Revision der [X.]lägerin ist begründet (§ 170 Abs 2 [X.]atz 1 [X.]G). Zu Unrecht hat das [X.] die [X.]lage abgewiesen. Der [X.] hätte vor seiner Entscheidung weitere Ermittlungen zu der [X.]rage durchführen müssen, ob im Einzugsbereich des [X.]VZ der [X.]lägerin ein Versorgungsdefizit bei hämatologisch/onkologischen Leistungen besteht.

1. Rechtsgrundlage für die Besetzung oder - wie hier - Ausweitung der Arztstelle eines angestellten Arztes in einem zugelassenen [X.]VZ ist zunächst § 95 Abs 2 [X.]atz 7 und 8 iVm [X.]atz 5 [X.]B V. Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem [X.]VZ der Genehmigung des [X.], die nur erteilt werden darf, wenn der Arzt in das [X.] eingetragen ist. Gemäß § 95 Abs 2 [X.]atz 9 [X.]B V, § 19 Abs 1 [X.]atz 2 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem [X.]VZ jedoch abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs 1 [X.]atz 2 [X.]B V angeordnet sind. Dies ist vorliegend der [X.]all (zuletzt Beschluss des [X.] in [X.] zur Anordnung und Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen vom [X.] auf der Grundlage des Bedarfsplans 2019 mit dem [X.] 1.10.2019, [X.], [X.] 1/2020, [X.] ff; für den [X.]punkt der Antragstellung vgl Beschluss des [X.] in [X.] zur Anordnung und Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen vom 26.11.2016 auf der Grundlage des Bedarfsplans 2015 mit dem [X.] 1.10.2016, [X.], [X.] 1/2017, [X.] ff; zum maßgeblichen [X.]punkt bei Anträgen auf [X.] vgl sogleich unter Rd[X.]2).

Als Ausnahme davon ist die Anstellung im Wege einer [X.]zulassung (§ 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] iVm §§ 36, 37 [X.]) möglich, wie sie hier in [X.]treit steht. § 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] [X.]B V (id[X.] des [X.] in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung vom 22.12.2011, [X.] 2983) bestimmt, dass der [X.] in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher [X.] zu beschließen hat, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken. Die Ausnahmeregelung gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren die Berufsausübung nicht unverhältnismäßig beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt (vgl [X.] <[X.]ammer> Beschluss vom [X.] - 1 BvR 1282/99 - juris Rd[X.] 10).

2. Die konkreten Voraussetzungen für eine solche ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher [X.] hat gemäß § 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] [X.]B V der [X.] festzulegen. Gegen diese Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den [X.] bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen [X.]ragen selbst entschieden hat (stRspr; vgl [X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 56/07 R - [X.] 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.] 14 mwN; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 24/15 R - [X.] 121, 154 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], Rd[X.]5; zuletzt [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.] 123, 243 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.] 16 mwN). Die Beteiligten haben im Revisionsverfahren die Verfassungsmäßigkeit der Bedarfsplanungsregelungen auch nicht in [X.]rage gestellt.

Der [X.] ist der ihm übertragenen Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] [X.]B V durch die [X.] (in der Neufassung vom 20.12.2012, BAnz [X.] vom 31.12.2012 [X.] in [X.] getreten am [X.], zuletzt geändert am 17.12.2020, BAnz [X.] vom [X.] in [X.] getreten am [X.]) nachgekommen. [X.]aßgebend sind hier die §§ 36, 37 [X.] in der seit dem [X.] geltenden Neufassung (vgl Abschnitt V des Beschlusses des [X.] vom 16.5.2013, BAnz vom 3.7.2013, zuletzt geändert durch Beschluss vom [X.] vom [X.], BAnz [X.] vom [X.]). Gemäß § 53 Abs 1 [X.] gelten diese für die Aufnahme eines Arztes in ein [X.]VZ bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen - mit bestimmten [X.]aßgaben - entsprechend.

3. Diese letzte [X.]assung der §§ 36, 37 [X.] ist hier anzuwenden, da für das Zulassungsbegehren der [X.]lägerin die Grundsätze über die [X.] anzuwenden sind. Danach sind grundsätzlich alle [X.] bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen (stRspr; [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.] 123, 243 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.] 18 mwN; vgl aber präzisierend [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 31/16 R - [X.] 124, 266 = [X.] 4-2500 § 95 [X.]3, Rd[X.]0 ff, insbesondere Rd[X.]9: Änderungen des anzuwendenden Rechts sind nur zu berücksichtigen, wenn sie sich zugunsten des Antragstellers auswirken).

4. Nach § 37 Abs 1 [X.] erfordert die Anerkennung eines qualifikationsbezogenen [X.] die Prüfung und [X.]eststellung einer bestimmten Qualifikation nach Abs 2 und die Prüfung und [X.]eststellung eines entsprechenden besonderen [X.] in einer Region durch den Zulassungsausschuss. Eine besondere Qualifikation i[X.] von Abs 1 ist anzunehmen, wie sie durch den Inhalt des [X.]chwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen [X.]achkunde für das [X.] nach der Weiterbildungsordnung beschrieben ist. Auch eine Zusatzweiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung kann einen qualifikationsbezogenen [X.]onderbedarf begründen, wenn sie den vorgenannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichsteht. Ein besonderer qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf kann auch bei einer [X.]acharztbezeichnung vorliegen, wenn die Arztgruppe gemäß §§ 11 bis 14 [X.] mehrere unterschiedliche [X.]acharztbezeichnungen umfasst (§ 37 Abs 2 [X.]atz 1 bis 3 [X.]). Letzteres ist hier der [X.]all. § 13 Abs 1 [X.], Abs 2 [X.] [X.] weist alle fachärztlich tätigen Internisten, dh alle internistischen [X.]achärzte, die nicht an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, der spezialisierten fachärztlichen Versorgung zu (vgl hierzu auch Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] <14. Ausschuss> zum [X.], BT-Drucks 17/8005, [X.] zu Art 1 [X.]5 Buchst a [X.] [X.] [X.] [X.]b, der ausdrücklich als Beispiel für die bedarfsorientierte Verteilung der einzelnen [X.]achärzte bei großen Arztgruppen, die nach der [X.] mehrere unterschiedliche [X.]acharztbezeichnungen umfassen, die fachärztlich tätigen Internisten nennt). Ein besonderer Versorgungsbedarf in Bezug auf die von einem [X.]acharzt für Innere [X.]edizin und [X.]ämatologie und Onkologie zu erbringenden Leistungen stellt damit in jedem [X.]all einen qualifikationsbezogenen [X.]onderbedarf dar.

5. Bei der [X.]onkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines [X.] maßgeblichen Tatbestandsmerkmale steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (stRspr des [X.]enats; vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 35/99 R - [X.] 86, 242, 250 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] 5 [X.] 34 = juris Rd[X.]4; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 34/08 R - [X.] 104, 116 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.] 15; [X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 22/09 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 8 Rd[X.] 15 ff; [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.] 123, 243 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]7 mwN). Ausschlaggebend für die Zuerkennung dieses [X.] ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs- und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen [X.] eine Vielzahl unterschiedlicher [X.]aktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben (vgl [X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 22/09 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 8 Rd[X.] 16, 18; [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.] 123, 243 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]7).

6. Auch bei Beachtung der nur eingeschränkten gerichtlichen Nachprüfbarkeit von Entscheidungen über Anträge auf [X.]zulassung kann der angefochtene Bescheid des [X.] keinen Bestand haben, weil die erforderlichen [X.]eststellungen zur Bedarfslage nicht getroffen worden sind und es deshalb an der erforderlichen Grundlage für die sachgerechte Ausfüllung des ihm zukommenden [X.] gefehlt hat. Die Ermittlung des [X.]achverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche [X.]aß ausschöpfen, dh sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (§ 21 Abs 1 [X.]atz 1 [X.]B X, § 36 Abs 4 [X.]atz 1 [X.], vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 34/08 R - [X.] 104, 116 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.] 16; [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.] 123, 243 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]7 mwN).

Bei der Entscheidung über [X.] müssen sich die Zulassungsgremien ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung i[X.] des § 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] [X.]B V im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht angeboten werden ([X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 56/07 R - [X.] 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.] 18; [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 43/14 R - [X.] 4-5540 § 6 [X.] Rd[X.]8, jeweils mwN). Danach trifft die Zulassungsgremien die Pflicht zur umfassenden Ermittlung aller entscheidungserheblichen Tatsachen (§ 36 Abs 4 [X.]atz 1 [X.]). Zur Ermittlung der konkreten Bedarfssituation ist es regelmäßig geboten, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen (vgl [X.] vom 19.3.1997 - 6 [X.] 43/96 - [X.] 3-2500 § 101 [X.] 1 [X.] 6). Diese Befragung hat sich mit Rücksicht auf § 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] [X.]B V entsprechend der Zielrichtung von [X.] grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu erstrecken (vgl [X.] vom 19.3.1997 - 6 [X.] 43/96 - [X.] 3-2500 § 101 [X.] 1 [X.] 6).

Zu berücksichtigen sind nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote, die tatsächlich nicht zur Verfügung stehen, weil Leistungserbringer (evtl trotz freier [X.]apazitäten und nur wegen nicht vollständiger Erfüllung des [X.]) nicht zur Erbringung weiterer Leistungen bereit ([X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 22/09 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 8 Rd[X.]2 mwN; für Ermächtigungen vgl [X.] vom 25.11.1998 - [X.] [X.] 81/97 R - [X.] 3-2500 § 97 [X.] [X.] 7 f; [X.] vom 19.7.2006 - [X.] [X.] 14/05 R - [X.] 4-2500 § 116 [X.] Rd[X.] 17 und 18) oder tatsächlich nicht in der Lage sind (vgl [X.] vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 43/14 R - [X.] 4-5540 § 6 [X.] Rd[X.]8 mwN; vgl zu dem Ganzen [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.] 123, 243 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]3 ff).

Die [X.]achverhaltsermittlungen dürfen sich typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich tätigen Vertragsärzte erschöpfen, weil die Gefahr besteht, dass die Äußerungen der befragten Ärzte in starkem [X.]aße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage beeinflusst sein können ([X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 56/07 R - [X.] 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]). Daher fordert der [X.]enat in ständiger Rechtsprechung, dass die Zulassungsgremien die Antworten kritisch würdigen und sie objektivieren und verifizieren (vgl [X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 56/07 R - [X.] 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.], 22, 28; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] 1 Rd[X.]8 mwN); auf jeden [X.]all sind die Aussagen der befragten Ärzte nicht ohne Weiteres als Entscheidungsgrundlage ausreichend ([X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 56/07 R - [X.] 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]). Insbesondere in [X.]ällen, in denen die Angaben von vorneherein zweifelhaft erscheinen (so zB in den [X.]ällen [X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 56/07 R - [X.] 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]2 und [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 34/08 R - [X.] 104, 116 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.]1 - Befragung der zukünftigen Vertragspartner des Antragstellers) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 17/08 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]3 Rd[X.] 17 ff, 24 zur Wirtschaftlichkeitsprüfung), ist eine Überprüfung unabdingbar. Anders stellt sich die [X.]achlage dar, wenn eine [X.]ituation vorliegt, in der die Zulassungsgremien keinen Anlass haben müssen, an der Richtigkeit der ihnen vorgelegten Angaben zu zweifeln. [X.]ofern sich aus der Gesamtlage des [X.]alles keine Bedenken aufdrängen, muss die Behörde einem Tatumstand nicht durch weitere Ermittlungen nachgehen (vgl [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] 1 Rd[X.]8 f zur Ermächtigung eines [X.]ozialpädiatrischen Zentrums).

7. Ausgehend von diesen [X.]aßstäben besteht im Einzugsbereich des [X.]VZ der [X.]lägerin in [X.] ein über einen hälftigen Versorgungsauftrag hinausgehender Bedarf für hämatologisch/onkologische Leistungen (dazu a). Damit wären bezogen auf den [X.]tandort [X.] und die ihn umgebenden kleineren Orte die Voraussetzungen eines [X.] erfüllt, wenn nicht andere hämatologisch tätige Praxen die Versicherten aus [X.] und Umgebung versorgen können (dazu b). Dies steht auf der Grundlage der von dem [X.] ermittelten Daten nicht mit der notwendigen Gewissheit fest. Zwar sind die von dem [X.] berücksichtigten Praxen in [X.] und [X.] bzw [X.] für die Versicherten zumutbar erreichbar (dazu c). Es sind jedoch weitere Ermittlungen dazu notwendig, inwieweit diese Praxen tatsächlich über freie Behandlungskapazitäten verfügen (dazu d).

a) Bei der [X.]eststellung von [X.]onderbedarf haben die Zulassungsgremien gemäß § 36 Abs 3 [X.] 1 [X.] zur [X.]eststellung einer unzureichenden Versorgungslage zunächst eine Region abzugrenzen, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll und die dortige Versorgungslage zu bewerten. Dies ist hier - wie der [X.] zutreffend angenommen hat - der aktuelle Einzugsbereich des [X.]VZ der [X.]lägerin in Bezug auf hämatologische und onkologische Leistungen.

Der [X.] stellt grundsätzlich nicht in [X.]rage, dass am [X.]tandort des [X.]VZ [X.] ein Bedarf für hämatologische und onkologische Leistungen besteht, den der dort angestellte [X.] mit einem hälftigen Versorgungsauftrag nicht erfüllen kann. Nach § 95 Abs 3 [X.]atz 1 [X.]B V bewirkt die Zulassung, dass der Vertragsarzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Nach den von den übrigen Beteiligten nicht in Zweifel gezogenen Angaben der [X.]lägerin in ihrem Antrag haben sich die [X.]allzahlen des [X.] in den Quartalen 2/2015 bis 4/2016 stetig erhöht. Auch die von der zu 1. beigeladenen [X.] im Rahmen ihrer [X.]tellungnahmen ausgewerteten Zahlen belegen, dass seine [X.]allzahlen trotz eines nur hälftigen Versorgungsauftrages kontinuierlich in der Nähe des [X.] Durchschnitts für einen vollen Versorgungsauftrag liegen.

b) Der Versorgungsbedarf am [X.]tandort des [X.]VZ [X.] allein begründet indes noch keinen qualifikationsbezogenen [X.]onderbedarf. Entscheidend ist, ob dieser nicht durch andere (zumutbar erreichbare) Praxen gedeckt werden kann, auch wenn dies bedeutet, dass die Versicherten nicht an ihrem Wohnort oder in unmittelbarer Nähe ihres Wohnortes behandelt werden. Die [X.]lägerin kann nicht damit gehört werden, dass das Verhalten der Versicherten den Bedarf im konkreten Einzelfall bestimme. Insofern die [X.]lägerin die Auffassung vertritt, eine Zulassung oder Anstellungsgenehmigung im Wege des [X.] sei zu erteilen, wenn die Versicherten einen realen Bedarf nach einer wohnortnahen Versorgung hätten und dieser Bedarf eine (weitergehende) Zulassung oder Anstellungsgenehmigung unerlässlich mache, ohne dass die wirtschaftliche Grundlage einer anderen Praxis tangiert werde, kann dem in dieser Allgemeinheit nicht gefolgt werden. Zwar sind im Rahmen der Prüfung eines [X.] die Auswirkungen auf bestehende Versorgungsstrukturen zu berücksichtigen (§ 36 Abs 3 [X.] [X.]). Die fehlende Beeinträchtigung vorhandener [X.]tandorte ist jedoch keine hinreichende Voraussetzung. [X.]aßstab für die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen [X.]s (oder wie hier die Erweiterung einer Anstellungsgenehmigung in einem [X.]VZ) trotz bestehender Zulassungsbeschränkungen ist zusätzlich, dass dies unerlässlich ist (vgl aber zum weiten Verständnis des Begriffs [X.] vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 26/10 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 11 Rd[X.] 41: nicht nur reale Versorgungsnotstände; vgl auch [X.] in [X.][X.] für [X.], [X.] 697, 706 ff), um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder - wie hier - qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken (§ 36 Abs 1 [X.]atz 1 [X.]). Ohne Bedeutung ist dagegen, ob sich die Patienten die Behandlung gerade an einem bestimmten Ort (oder möglicherweise bei einem bestimmten Behandler) oder besonders wohnortnah wünschen, wenn hierdurch bestehende [X.]apazitäten nicht ausgelastet werden. Versicherte haben keinen Anspruch auf eine an ihren Wünschen ausgerichtete - optimale - Versorgung ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 40/06 R - [X.] 4-5520 § 31 [X.] Rd[X.] 16; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] 1 Rd[X.] 18 mwN zur Ermächtigung eines [X.]ozialpädiatrischen Zentrums). [X.] dürfen nur erteilt werden, wenn der Versorgungsbedarf nicht durch die bereits zugelassenen Ärzte gedeckt wird. Diese haben stets Vorrang vor den eine Zulassung erst anstrebenden Ärzten (vgl [X.] vom 17.6.2009 - [X.] [X.] 25/08 R - [X.] 103, 269 = [X.] 4-1500 § 54 [X.] 16, Rd[X.]1 f). Daher ist es auch nicht entscheidend, ob die anderen Praxen trotz einer erweiterten Anstellungsgenehmigung des [X.] wirtschaftlich tragfähig wären.

c) [X.]insichtlich der hier im [X.]ittelpunkt stehenden [X.]rage der Erreichbarkeit der hämatologischen/onkologischen Praxen in [X.], [X.] und [X.], die zum Planungsbereich der [X.]lägerin ([X.]) gehören, ist grundsätzlich auf die Distanz bzw die [X.] abzustellen, die bei einem Aufsuchen der Praxen mit dem P[X.]W zurückgelegt bzw benötigt wird (dazu [X.]). Der [X.]enat ist ausgehend von dieser Prämisse der Auffassung, dass die Entfernungen zwischen diesen Praxen und [X.] bzw den umliegenden Orten den Versicherten zumutbar sind (dazu [X.] und [X.]).

[X.]) Grundsätzlich kommt es bei der Beurteilung der zumutbaren Erreichbarkeit anderer Praxen im ländlichen Raum auf Entfernungen mit dem P[X.]W und damit auf die [X.] an, die man mit dem P[X.]W benötigt, wie dies auch bei der Prüfung eines zusätzlichen lokalen [X.] in nicht unterversorgten [X.]n durch den [X.] geschieht (vgl § 35 Abs 5 [X.]atz 2 [X.]). Auf die [X.]dauer bei Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel kann wegen der generell schlechteren Versorgung mit dem öffentliche Personennahverkehr (ÖPNV) dort nicht abgestellt werden. Dies trifft auch auf den Einzugsbereich des [X.]VZ [X.] zu. Der [X.]-[X.]reis, in dem sich der [X.]tandort der [X.]lägerin befindet, ist flächenmäßig der zweitgrößte [X.] [X.]s nach dem (angrenzenden) [X.] Auch wenn gute Zugverbindungen Richtung [X.] bzw [X.] existieren, wird der ÖPNV im Übrigen vor allem durch den Bus sichergestellt. Ob die P[X.]W-[X.]inuten auch in städtischen Bereichen, in denen der ÖPNV besser ausgebaut ist und daher ggf vermehrt auf ein eigenes Auto verzichtet wird, der zutreffende [X.]aßstab für zumutbare Entfernungen sind, muss der [X.]enat hier nicht entscheiden (vgl etwa der von der [X.]lägerin angeführte § 6 der [X.] zum [X.] "Vereinbarung über die Einrichtung von Terminservicestellen und die Vermittlung von Arztterminen", der die zumutbare Entfernung zu einem von der Terminservicestelle vermittelten Vertragsarzt/Psychotherapeuten mittels des [X.]bedarfs für das Aufsuchen des vermittelten Arztes bei Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel festlegt).

[X.]) Der [X.]enat hält daran fest, dass für die hausärztliche Versorgung und für die allgemeine fachärztliche Versorgung, bei der der [X.] weiterhin Planungsbereich ist, Wege von mehr als 25 km in aller Regel nicht zumutbar sind (vgl [X.] vom 19.7.2006 - [X.] [X.] 14/05 R - [X.] 4-2500 § 116 [X.] Rd[X.] - [X.]RT-Leistungen; [X.] vom 23.6.2010 - [X.] [X.] 22/09 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 8 Rd[X.]4 - psychotherapeutische Leistungen; [X.] vom 8.12.2010 - [X.] [X.] 36/09 R - [X.] 107, 147 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 9, Rd[X.]0 jeweils zur früheren Rechtslage, als die [X.] gemäß § 101 Abs 1 [X.]atz 6 in der bis 31.12.2011 geltenden [X.]assung noch den [X.]tadt- und [X.]en entsprechen sollten; vgl auch B[X.] Beschluss vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 12/12 B - juris Rd[X.] 8 zur Berücksichtigung der konkreten Erreichbarkeit wie der Ausgestaltung der Verkehrswege und des ÖPNV). [X.]ür die spezialisierte fachärztliche Versorgung kann das so aber nicht gelten.

(1) Bereits zum früheren Rechtszustand hat der [X.]enat entschieden, dass weitere Wege umso eher zuzumuten sind, je spezieller die betroffene Qualifikation ist ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 34/08 R - [X.] 104, 116 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] 7, Rd[X.] 15 - [X.]achärztin für [X.]inder- und Jugendmedizin mit Zusatzbezeichnung Allergologie und Zusatzweiterbildung [X.]inder-Pneumologie; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 21/08 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 6 Rd[X.] 15 - [X.]achärztin für Innere [X.]edizin und [X.]ardiologie; [X.] vom 9.2.2011 - [X.] [X.] 3/10 R - [X.] 107, 230 = [X.] 4-5525 § 24 [X.], Rd[X.]5 - kieferorthopädische Leistungen; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] 1 Rd[X.] 17 - sozialpädiatrische Leistungen; vgl auch [X.] vom 9.4.2008 - [X.] [X.] 40/07 R - [X.] 100, 154 = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 16, Rd[X.]5).

Dies wird bestätigt durch die nachfolgende Rechtsentwicklung, insbesondere die Neufassung der §§ 36, 37 [X.] durch den Beschluss des [X.] vom 16.5.2013 (BAnz vom 3.7.2013). [X.]it Wirkung vom [X.] hat der Gesetzgeber für die Bedarfsplanung die Bindung an die [X.]tadt- und [X.]e aufgegeben. § 101 Abs 1 [X.]atz 6 [X.]B V (id[X.] des [X.] mWv 1.1.2012) sieht nunmehr lediglich vor, dass die regionalen [X.] so festzulegen sind, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Zur Begründung hat der Gesetzgeber ausgeführt, die bisherige Regelung werde durch eine flexiblere Regelung ersetzt. [X.]ünftig habe der [X.] die [X.] allein nach der [X.]aßgabe festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt werde. Die neue Regelung gebe dem [X.] einen weiten Entscheidungsspielraum. [X.]aßgeblich für die Neugestaltung der [X.] sei die [X.]icherstellung einer wohnortnahen Versorgung. Aufgrund der unterschiedlichen Bedeutung der Wohnortnähe für verschiedene ärztliche Angebote ermögliche die Neureglung es daher auch, bei der Größe der [X.] nach Arztgruppen zu differenzieren. In Betracht komme dabei auch eine Differenzierung zwischen hausärztlicher, allgemeiner fachärztlicher und spezialisierter fachärztlicher Versorgung (vgl BT-Drucks 17/6909 [X.] 74 zu [X.]5 <§ 101> zu Buchst a, zu [X.] [X.]).

Auch § 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] [X.]B V zur [X.]zulassung wurde neu gefasst. [X.]ollte der [X.] zuvor "Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher [X.], soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind" bestimmen, soll der [X.] nunmehr in seinen Richtlinien Bestimmungen beschließen über "Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher [X.], soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken". Der Gesetzgeber führt in der Begründung aus, die Vorgaben für sog [X.] würden hiermit "sprachlich präziser gefasst und erweitert. Unabhängig von den künftigen [X.]öglichkeiten der zuständigen Gremien auf Landesebene, aufgrund regionaler Besonderheiten von der Bedarfsplanungsrichtlinie des [X.] zum Zwecke einer bedarfsgerechten Versorgung abweichen zu können, wird ergänzend auch die [X.]zulassung als Instrument zur [X.]einsteuerung der Versorgungssituation funktionstüchtig ausgestaltet. Anlass hierfür ist, dass von der [X.]öglichkeit, [X.] zur Gewährleistung der [X.]icherstellung der Versorgung zu erteilen, bislang von den [X.] in sehr unterschiedlicher Weise Gebrauch gemacht wird. Die Umsetzung der entsprechenden Richtlinienregelungen bereitet in der Praxis offenbar Probleme. Es wird daher Aufgabe des [X.] sein, die Vorgaben und [X.]onstellationen so zu konkretisieren, dass die Erteilung einer [X.]onderzulassung im Bedarfsfall erleichtert wird" (BT-Drucks 17/6909 [X.] 73 f zu [X.]5 <§ 101> zu Buchst a, zu [X.] [X.]).

In Umsetzung dieses Auftrags bestimmt § 36 Abs 4 [X.]atz 4 [X.] nun ausdrücklich, dass bei der Beurteilung, ob ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen, den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 [X.] Rechnung zu tragen ist (kritisch zum Verhältnis von § 36 Abs 4 [X.]atz 3 [X.] - Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs als Voraussetzung eines [X.] - zu § 36 Abs 4 [X.]atz 4 [X.] [X.], [X.]rV 2014, 241, 242). Danach ist Planungsbereich für die hausärztliche Versorgung (einschließlich Internisten ohne [X.]chwerpunktbezeichnung und ohne weiteres [X.]achgebiet, welche die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, § 11 Abs 2 [X.] [X.]) nunmehr grundsätzlich der [X.]ittelbereich in der Abgrenzung des Bundesinstituts für Bau, [X.]tadt- und Raumforschung (§ 11 Abs 3 [X.]atz 1 [X.]), für die allgemeine fachärztliche Versorgung grundsätzlich die kreisfreie [X.]tadt, der [X.] oder die [X.]reisregion (§ 12 Abs 3 [X.]atz 1 [X.]), für die spezialisierte fachärztliche Versorgung, die von den Versicherten - im Gegensatz zu den [X.] - zumeist weniger in Anspruch genommen wird (vgl [X.], Das neue Bedarfsplanungsrecht für Vertragsärzte, 2019, 153) und zu der auch die fachärztlich tätigen Internisten gehören (vgl § 13 Abs 1 [X.] [X.]), die [X.] in der Zuordnung des Bundesinstituts für Bau-, [X.]tadt- und Raumforschung und für die gesonderte fachärztliche Versorgung ([X.]umangenetiker, Laborärzte, Neurochirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen, [X.] und [X.], [X.]trahlentherapeuten, Transfusionsmediziner) grundsätzlich der Bezirk der [X.] (vgl § 14 Abs 1 [X.] [X.]). [X.]ür den Bereich der spezialisierten fachärztlichen Versorgung gibt die [X.] zudem für die [X.]achinternisten Quoten nach § 101 Abs 1 [X.]atz 8 [X.]B V vor; dies betrifft allerdings lediglich [X.]achärzte für Innere [X.]edizin und Rheumatologie sowie [X.]achärzte für Innere [X.]edizin mit [X.]chwerpunkt Rheumatologie ([X.]indestquote von 8 %), [X.]achärzte für Innere [X.]edizin und [X.]ardiologie sowie [X.]achärzte für Innere [X.]edizin mit [X.]chwerpunkt [X.]ardiologie ([X.]öchstquote von 33 %), [X.]achärzte für Innere [X.]edizin und Gastroenterologie sowie [X.]achärzte für Innere [X.]edizin mit [X.]chwerpunkt Gastroenterologie ([X.]öchstquote von 19 %), [X.]achärzte für Innere [X.]edizin und Pneumologie, [X.]achärzte für Innere [X.]edizin mit [X.]chwerpunkt Pneumologie, [X.]achärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde sowie [X.]achärzte für Innere [X.]edizin mit Teilgebietsbezeichnung Lungen- und Bronchialheilkunde ([X.]öchstquote von 18 %), [X.]achärzte für Innere [X.]edizin und Nephrologie sowie [X.]achärzte für Innere [X.]edizin mit [X.]chwerpunkt Nephrologie ([X.]öchstquote von 25 %; vgl § 13 Abs 6 [X.] 1 bis 5 [X.]). Der [X.] hat hierzu erläutert, dass die Zuordnung zu den Versorgungsebenen grundsätzlich nach der Größe des Einzugsgebiets der jeweiligen Arztgruppe erfolge. Ausnahmen bestünden nur bei wenigen Arztgruppen, wie den Ärzten für Physikalische und Rehabilitativmedizin und den [X.]achärzten für [X.]inder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie, die aus Gründen der vergleichsweise kleinen Gruppengröße nicht kleineren [X.]n zugeordnet werden konnten (vgl Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] vom 20.12.2012 [X.] 7 f zu § 5 Versorgungsebenen). Weiter führt er aus, bedingt durch die veränderten Anforderungen an die ambulante Versorgung, eine stärkere Ausdifferenzierung im ärztlichen Leistungsangebot, die Neustrukturierung der Raumbezüge (zB [X.]reisgebietsreformen mit der Bildung von Groß-[X.]reisen) und die veränderten [X.] der Patienten habe er die grundsätzliche Zuordnung aller Arztgruppen zu den bisherigen [X.]n nicht aufrechterhalten können. Während die Versorgung mit [X.]ausärzten im Allgemeinen möglichst lokal erfolgen solle, verfügten [X.]achärzte mit zunehmendem [X.]pezialisierungsgrad über deutlich größere Einzugsgebiete (vgl Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] vom 20.12.2012 [X.] 8 zu § 7 [X.]). Aufgrund des größeren Einzugsgebietes würden Anästhesisten, Radiologen und fachärztlich tätige Internisten der sogenannten spezialisierten fachärztlichen Versorgung zugeordnet (Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] vom 20.12.2012 [X.] 12). Dies wirkt sich auch auf die Anforderungen an die [X.]eststellung eines Versorgungsdefizits, welches eine [X.]zulassung ermöglicht, aus (so auch [X.], [X.]RV 2014, 229, 230 f). Insofern betont der [X.] in den Tragenden Gründen seines Beschlusses vom 16.5.2013, mit dem die §§ 36, 37 [X.] neu gefasst wurden, dass für die Beurteilung solcher Versorgungsdefizite der Zulassungsausschuss Besonderheiten innerhalb des maßgeblichen [X.]s feststellen müsse, die eine von den Grundlagen der Bedarfsplanung abweichende Beurteilung der Versorgungslage rechtfertigten. Dabei habe der Zulassungsausschuss zu berücksichtigen, dass für die unterschiedlichen Versorgungsebenen nach §§ 11 bis 14 [X.] unterschiedliche [X.]aßstäbe anzuwenden seien. Dies betreffe sowohl die erforderliche Dichte des [X.] als auch die Größe der [X.]. Als Beispiel nennt er hier, dass eine heterogene Verteilung von Chirurgen innerhalb eines [X.]s allein noch kein ausreichender Anhaltspunkt für die [X.]eststellung von [X.]onderbedarf sei (Tragende Gründe zum Beschluss des [X.] vom 16.5.2013 [X.] 10 f zu § 36 Abs 4).

Diese Entscheidung des [X.], dass für die spezialisierte fachärztliche Versorgung die [X.] und nicht (mehr) der [X.]reis die maßgebliche Planungseinheit ist, würde leerlaufen, wenn die Versicherten Ärzte aller zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung gehörender Arztgruppen innerhalb von 25 km erreichen können müssten. [X.]chon innerhalb der flächenmäßig großen [X.]e in [X.] wäre das im [X.]inblick auf die maßgeblichen Verhältniszahlen nicht umsetzbar; in einer größeren Versorgungsregion wie der [X.] erst recht nicht. Der [X.]enat geht deshalb davon aus, dass bei [X.]ahrtzeiten von rund 45 [X.]inuten, wie sie hier einschlägig sind (vgl sogleich unter [X.]), grundsätzlich an der Zumutbarkeit der Erreichbarkeit nicht zu zweifeln ist, soweit es - wie hier - um die spezialisierte fachärztliche Versorgung geht. Dabei berücksichtigt der [X.]enat zum einen, dass in § 35 Abs 5 [X.]atz 2 [X.] für Augenärzte und [X.]rauenärzte, die der allgemeinen fachärztlichen Versorgung angehören (§ 12 Abs 1 [X.] 1 und 3 [X.]), eine Erreichbarkeit in durchschnittlich weniger als 40 [X.]inuten als [X.]aßstab für die [X.]eststellung von Unterversorgung festgesetzt wird. Zum anderen berücksichtigt er, dass dies für die [X.]ehrzahl der zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung gehörenden Ärzte in [X.] weitestgehend der [X.] entspricht. [X.]o hat ein vom [X.] mit Beschluss vom [X.] wissenschaftliches Gutachten festgestellt, dass - ausgehend von den von den Versicherten tatsächlich zurückgelegten Wegezeiten - in den [X.]achgruppen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung in der [X.]ehrheit der [X.]älle (Radiologen und [X.]achinternisten jeweils 91 %) die Praxis innerhalb von maximal 45 [X.]inuten erreicht wurde ([X.]undmacher et al, Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung i[X.] der §§ 99 ff [X.]B V zur [X.]icherung der vertragsärztlichen Versorgung, [X.] 43 f; veröffentlicht als Anlage 2 zum Beschluss des [X.] vom [X.]; vgl auch [X.]/[X.]rehse, [X.] 2014, 862, 863). Das schließt nicht aus, dass die Zulassungsgremien in Ausübung ihres [X.] im Einzelfall - etwa unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten in besonders dünn besiedelten ländlichen Gebieten - zu dem Ergebnis kommen, dass auch längere Wegzeiten zumutbar sind, soweit sie dies näher begründen. Die Grenze von 60 [X.]inuten darf dabei aber regelmäßig nicht überschritten werden.

(2) [X.]oweit Praxen mit freien Behandlungskapazitäten in der [X.] der [X.]lägerin nicht hinreichend zur Verfügung stehen, können - evtl nach erneuter Befragung der im Umkreis des [X.]tandortes der [X.]lägerin praktizierenden [X.]ämatologen/Onkologen - grundsätzlich auch Praxen aus anderen [X.]n berücksichtigt werden. Allerdings sind hier weitergehende Einschränkungen zu beachten, um die auf [X.] bezogene Bedarfsplanung nicht zu unterlaufen. Wenn diese Einschränkungen indessen nicht eingreifen, gilt für die [X.]rage, ob eine in einem anderen Planungsbereich gelegene Praxis in zumutbarer [X.] von den Patienten erreicht werden kann, das eben hinsichtlich der zumutbaren Entfernungen Ausgeführte entsprechend. Welche Wege den Versicherten zugemutet werden können, ist unabhängig davon zu beurteilen, ob sie auf den entsprechenden Wegen die Grenzen von [X.]n überschreiten.

Richtig hat das [X.] gesehen, dass es keinen bundesrechtlichen Grundsatz gibt, der es von vornherein ausschließen würde, Praxen aus einer anderen [X.] (hier etwa [X.]ittel- und Osthessen) in die Prüfung einer Bedarfsdeckung einzubeziehen. Insbesondere verweist § 36 Abs 3 [X.] 1 [X.] betreffend die [X.]indestbedingungen bei der [X.]eststellung von [X.]onderbedarf nun auf die "Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll" und nicht auf den Planungsbereich (vgl auch [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 28/16 R - [X.] 123, 243 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]1, welches unter Verweis auf diese Vorschrift eine Befragung der niedergelassenen Psychotherapeuten im Planungsbereich "bzw in der maßgeblichen Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung mitversorgt werden soll", in Betracht zieht; vgl auch [X.], [X.]RV 2014, 229, 231). Darüber hinaus stellt die [X.] auch bei der [X.]eststellung eines zusätzlichen lokalen [X.] in nicht unterversorgten [X.]n durch den [X.] im Rahmen der [X.]rage der Erreichbarkeit (§ 35 Abs 5 [X.]atz 1 [X.] 7 [X.]) darauf ab, dass die Erreichbarkeit "auch nicht durch Vertragsärzte in einem angrenzenden Planungsbereich sichergestellt werden kann" (vgl § 35 Abs 5 [X.]atz 2 aE [X.]).

Auch der [X.]enat hat in seiner bisherigen Rechtsprechung akzeptiert, dass die Zulassungsgremien Versorgungskapazitäten in angrenzenden [X.]n in Betracht ziehen, etwa im [X.]alle von [X.]ubspezialisierungen einzelner [X.]achgebiete (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 35/99 R - [X.] 86, 242, 251 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] 5 [X.] 35; [X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 10/08 R - [X.] 2009, 560-563 = juris Rd[X.] 18, jeweils unter [X.]inweis auf [X.] vom 19.3.1997 - 6 [X.] 43/96 - [X.] 3-2500 § 101 [X.] 1 [X.] 6; ablehnend lediglich für allgemeine Leistungen wie [X.]RT-Untersuchungen: [X.] vom 19.7.2006 - [X.] [X.] 14/05 R - [X.] 4-2500 § 116 [X.] Rd[X.]). In einem Revisionsverfahren betreffend eine [X.]zulassung für einen [X.]acharzt für [X.]inderheilkunde und Diagnostische Radiologie mit dem [X.]chwerpunkt [X.]inderradiologie hat es der [X.]enat für möglich erachtet, in dem wiedereröffneten Widerspruchsverfahren einen [X.]inderkardiologen aus dem benachbarten Planungsbereich zu befragen (vgl [X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 56/07 R - [X.] 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.]2 mwN). [X.]oweit der [X.]enat in diesem Zusammenhang regelmäßig darauf verwiesen hat, dass es nach dem Wortlaut der [X.] a[X.] "in erster Linie auf die tatsächliche Versorgungssituation in dem betreffenden Planungsbereich" ankomme ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 35/99 R - [X.] 86, 242, 251 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] 5 [X.] 35; [X.] vom 5.11.2008 - [X.] [X.] 10/08 R - [X.] 2009, 560-563 = juris Rd[X.] 18 zu [X.]4 [X.]atz 1 Buchst b Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte <Ä[X.]> id[X.] vom [X.] ), kann dies aufgrund des geänderten Wortlauts der [X.] jedenfalls für die spezialisierte ärztliche Versorgung nur in modifizierter [X.]orm fortgeführt werden.

Auch unter der Geltung der §§ 36, 37 [X.] n[X.] kann die Berücksichtigung der Versorgungsangebote von hämatologischen/onkologischen Praxen in benachbarten [X.]en jedoch nur mit Vorbehalt erfolgen, weil das [X.]ystem einer auf [X.] abstellenden Planung nicht unterlaufen werden darf. Bevor die Zulassungsgremien solche Praxen im Rahmen der Bedarfsdeckung berücksichtigen, müssen sie genau prüfen, ob diese Praxen nicht den Bedarf in ihrer eigenen Region abdecken und eventuell dort vorhandene [X.]apazitäten schon zur (fiktiven) Bedarfsdeckung in Verfahren von zulassungswilligen Ärzten aus dieser Region herangezogen worden sind. Die ohnehin nur begrenzte Aussagekraft von (fiktiv) freien [X.]apazitäten wird noch weiter gemindert, wenn auf solche Praxen abgestellt wird, die auch Patienten aus Orten versorgen, die bei der konkreten Entscheidung gar nicht im Blick sein können. Das gilt hier etwa für die [X.]tandorte [X.] und A, sollte der dortige [X.] wieder besetzt werden.

[X.]) Ausgehend von diesen [X.]aßstäben können Versicherte mit hämatologisch/onkologischem Behandlungsbedarf aus [X.] und Umgebung die Praxen in [X.], [X.] und [X.] in zumutbarer [X.] erreichen (zur Bedeutung der Anfahrtszeiten der Versicherten und nicht - wie wohl der [X.] meint - der Entfernung der Praxen untereinander vgl auch [X.]/[X.]rehse, [X.] 2014, 862, 863 f). Nach Auskunft der Beigeladenen zu 1. kamen im Quartal 3/2017 30,75 % der Patienten des [X.]VZ der [X.]lägerin aus [X.] selbst, 10,1 % aus W, 9,52 % aus N, 7,47 % aus [X.], 5,71 % aus N und der Rest aus verschiedenen kleinen Orten im Umfeld von [X.]. Nach den zwischen den Beteiligten nicht streitigen Angaben des Beigeladenen zu 1. beträgt die Entfernung von [X.] nach [X.] ca 33 km bzw ca 35 P[X.]W-[X.]inuten, nach [X.] ca 19 km bzw ca 18 P[X.]W-[X.]inuten und nach [X.] ca 33 km bzw ca 34 P[X.]W-[X.]inuten. Aber auch wenn man nicht auf den [X.]tandort der [X.]lägerin, sondern die umliegenden Orte abstellt, aus denen derzeit Patienten in das [X.]VZ der [X.]lägerin kommen, sind die Wege zu den anderen hämatologischen Praxen nicht zu lang. Längere [X.]ahrtzeiten als 45 [X.]inuten - nämlich 47 bzw 48 [X.]inuten - bestehen lediglich zwischen zwei Orten der Umgebung und jeweils einer der konkurrierenden hämatologischen Praxen. Jedoch kann von jedem dieser beiden Orte eine andere Praxis in weniger als 45 [X.]inuten angefahren werden. Damit ist aus jedem Ort des engeren Einzugsbereichs der Praxis der [X.]lägerin mindestens eine andere hämatologische Praxis in weniger als 45 [X.]inuten erreichbar. Das ist nach der dargelegten Regelungsintention des Gesetzgebers bei der Neuausrichtung der Bedarfsplanung zumutbar.

d) Nicht zu folgen vermag der [X.]enat der Auffassung des [X.] und des [X.] jedoch insoweit, als beide angenommen haben, an den von [X.] aus zumutbar erreichbaren [X.]tandorten in [X.], [X.] und [X.] gebe es in hinreichendem Umfang freie [X.]apazitäten. Dies steht jedenfalls nicht mit der für eine Entscheidung zu Lasten der [X.]lägerin notwendigen Gewissheit fest. Insoweit hätte der [X.] vor seiner Entscheidung weitere Ermittlungen zu der [X.]rage durchführen müssen, ob die von ihm angenommenen Versorgungsdefizite durch andere Ärzte der [X.]achgruppe gedeckt werden können.

[X.]) Der [X.]enat lässt dahinstehen, ob die Entscheidung des [X.] schon unter einem Begründungsmangel leidet, da er die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die ihn zu seiner Entscheidung bewogen haben, darin nicht mitgeteilt hat (§ 35 Abs 1 [X.]atz 2 [X.]B X). [X.]o hat der [X.] hinsichtlich der von ihm angenommenen freien [X.]apazitäten lediglich ausgeführt, dass "mehrere Ärzte bekundet haben, noch über freie [X.]apazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal zu verfügen bzw ihre Leistungen um 20 % steigern zu können". Weder gibt der [X.] an, wie viele Ärzte sich in der Lage gesehen haben, 200 weitere Patienten zu versorgen, noch an welchen [X.]tandorten die Ärzte ihre Leistungen anbieten. [X.]onkret benannt werden lediglich die in [X.] niedergelassen (und gemäß § 12 [X.]B X zum Verfahren hinzugezogenen) Onkologen Dr. [X.] und Prof. Dr. R, die angegeben hätten "eine zeitnahe Versorgung onkologischer Patienten sicherstellen zu können". Erst im Zusammenhang mit der in Teil I (Tatbestand) des Bescheides dargestellten Umfrage des [X.] und insbesondere der dort ebenfalls zitierten [X.]tellungnahme der zu 1. Beigeladenen vom [X.] erschließt sich, dass der [X.] seine Entscheidung wesentlich darauf gestützt hat, dass Dr. [X.] und Prof. Dr. R, die zusammen über 1,5 [X.] verfügen, angegeben haben, in ihrer Praxis in [X.] (34 km von der Praxis der [X.]lägerin) weitere 200 Patienten versorgen zu können. Jedenfalls steht allein aufgrund des Ergebnisses der von dem [X.] bei zwölf [X.]ämatologen/Onkologen im Umkreis des [X.]VZ [X.] durchgeführten Umfrage nicht fest, dass diese Praxen tatsächlich über ausreichende freie Behandlungskapazitäten verfügen.

[X.]) Zunächst hätte der [X.] den [X.]achverhalt durch Nachfragen bei den Ärzten, die freie [X.]apazitäten angegeben hatten, weiter aufklären müssen. Das betrifft in erster Linie die [X.]rage, ob am [X.]tandort [X.] 200 oder 400 Patienten zusätzlich behandelt werden können. [X.]o hatten sowohl Dr. [X.] als auch Prof. Dr. R auf Befragung mitgeteilt, dass die zusätzliche Versorgung von "bis zu" bzw "ca" 200 Patienten zusätzlich pro Quartal problemlos möglich wäre. Unabhängig von der [X.]rage der Verifizierung bzw Objektivierung der Angaben lässt dies nicht deutlich erkennen, ob es sich bei diesen Angaben um die [X.]apazität pro Arzt oder für die gesamte Praxis handelt. Die Umfrage der [X.] - wie sie auch jeweils an die einer Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) angehörenden Ärzte Dr. [X.] und Prof. Dr. R gerichtet wurde - zielte darauf, inwieweit "in Ihrer Praxis" die [X.]öglichkeit bestehe, die Erbringung von Leistungen auf dem Gebiet der Onkologie/[X.]ämatologie auszuweiten. Es spricht daher viel dafür, dass sich die Antwort der Ärzte auf die [X.] in ihrer Gesamtheit und nicht, wie die Beigeladene zu 1. meint ("jeweils [X.]apazitäten von 200 Patienten", s [X.] 6 der [X.]tellungnahme vom [X.]), auf den einzelnen Berufsträger bezieht. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass die Praxis in [X.] nur über 1,5 [X.] verfügt. Ausgehend von den durchschnittlichen [X.]allzahlen der [X.]achärzte für Innere [X.]edizin und [X.]ämatologie und Onkologie in [X.] im Quartal 3/2017 i[X.] von 755 pro vollem Versorgungsauftrag, würde eine [X.]inderauslastung von rund 400 Patienten bedeuten, dass die Praxis in [X.] zum [X.]punkt der Umfrage allenfalls im Umfang eines [X.] ausgelastet gewesen war.

Weiterer Aufklärungsbedarf besteht ebenfalls, soweit das [X.]VZ am O Gmb[X.] mit Praxis in [X.] und Zweigpraxis in [X.] mitgeteilt hat, an beiden [X.]tandorten bestünden "Vakanzen, die eine sofortige Therapie einschließlich der Transfusionsmedizin ermöglichen". Das [X.]VZ verfügt laut der [X.]tellungnahme der zu 1. beigeladenen [X.] über einen Versorgungsauftrag mit einer Gewichtung von 0,75 im hämatologisch/onkologischen Bereich für beide [X.]tandorte. Wie viele weitere Patienten das [X.]VZ tatsächlich übernehmen könnte und an welchem [X.]tandort ist völlig offen.

[X.]oweit der [X.] zudem auf das am [X.]tandort [X.] bestehende onkologische A[X.]V-Angebot verweist, wäre ebenfalls konkret nachzufragen, welche [X.]apazitäten dort bestehen, da es auch insoweit nur auf reale Versorgungsangebote ankommt.

[X.]) Im [X.] wird der [X.] die von den befragten Ärzten angegebenen freien [X.]apazitäten insbesondere der Praxen in [X.] und [X.] bzw [X.] anhand der konkreten durchschnittlichen [X.]allzahlen dieser Praxen zu verifizieren haben. Die Angaben der Praxen können angesichts der bestehenden Rivalität mit dem [X.]VZ der [X.]lägerin nicht ungeprüft zugrunde gelegt werden. Von einem [X.]onkurrenzverhältnis zwischen Dr. [X.] und Prof. Dr. R einerseits und dem [X.]VZ der [X.]lägerin andererseits geht ersichtlich auch der [X.] aus, da er diese zum Verfahren hinzugezogen hat (§ 12 Abs 2 [X.]atz 1 [X.]B X). Dies trifft aber auch auf das [X.]VZ am O Gmb[X.] zu, wo [X.] früher tätig war.

(1) Nicht ausreichend für eine Verifizierung bzw Objektivierung der Ergebnisse der Umfrage ist vorliegend die Bezugnahme des [X.] auf Erkenntnisse hinsichtlich der Praxis von Dr. [X.] und Prof. Dr. R aus anderen ähnlich gelagerten [X.]ällen. Es bleibt völlig im Dunkeln, um welche Erkenntnisse es sich hier handelt und wie aktuell diese ggf sind. Zudem ist nicht feststellbar, dass diese Informationen auch dem aus sieben [X.]itgliedern bestehenden Gremium des [X.] als Ganzem bei seiner Beschlussfassung vorgelegen haben (vgl zu diesem Aspekt [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 35/99 R - [X.] 86, 242, 252 = [X.] 3-2500 § 101 [X.] 5 [X.] 36 = juris Rd[X.]9).

(2) Auch die Bezugnahme auf das [X.] der in der [X.] niedergelassenen Onkologen/[X.]ämatologen unter [X.]erausrechnung des Leistungsvolumens der [X.]lägerin i[X.]v 97,06 % des [X.] [X.]achgruppendurchschnitts ist nicht geeignet, um die Angaben der befragten Ärzte zu belegen. Dieser Durchschnittswert von acht [X.]ämatologen und Onkologen in [X.] lässt - worauf die [X.]lägerin zutreffend hinweist - keinen Rückschluss auf [X.]apazitäten in einer konkreten Praxis zu. Ein Durchschnittswert ist umso weniger aussagekräftig, je größer die [X.]treuung der [X.] ist. Zudem liegt dieser Wert nur geringfügig unter dem [X.] Durchschnitt, sodass er nicht geeignet ist, freie [X.]apazitäten im Umfang von 200 Patienten bzw von 20 % der behandelten Patienten zu belegen. 200 Patienten entsprächen - ausgehend von den durchschnittlichen [X.]allzahlen bei den [X.] [X.]ämatologen und Onkologen im Quartal 3/2017 von 755 - einem Anteil von rund 26,5 % des [X.] Durchschnittswerts der [X.]achgruppe. Erst recht erlaubt der Wert von 97,06 % keinen Rückschluss auf eventuelle [X.]apazitäten von [X.] außerhalb des Planungsbereichs.

(3) Generell gilt, dass Angaben von Praxen über freie [X.]apazitäten grundsätzlich mit der Information darüber verbunden werden müssen, wie hoch die reale [X.]allzahl aktuell ist und wie sich diese zum Durchschnitt verhält. Wie oben dargelegt, verlangt der [X.]enat sowohl bei Ermächtigungen als auch bei [X.], dass die bei der Befragung der zur Bedarfsdeckung in Betracht kommenden Praxen gewonnenen Erkenntnisse möglichst mit objektiven Daten unterlegt sein sollen. Dazu sind in erster Linie die tatsächlichen [X.]allzahlen der betroffenen Praxen über einen längeren [X.]raum hinweg von Interesse. Eine Praxis mit kontinuierlich weit überdurchschnittlichen Zahlen mag erklären, noch mehr Patienten behandeln zu können, doch müssen die Zulassungsgremien diese Erklärung entsprechend würdigen. Dasselbe gilt - was hier nicht einschlägig ist - für die Erklärung einer deutlich unterdurchschnittlich ausgelasteten Praxis, keine weiteren Versicherten behandeln zu können oder zu wollen. Eine Überprüfung lediglich durch die Beigeladene zu 1. (ohne Übermittlung der [X.]allzahlen) ist dagegen nicht ausreichend, da die Entscheidung allein dem [X.] obliegt und er diese nur treffen kann, wenn ihm die Daten selbst vorliegen. Auch muss der [X.] selbst entscheiden, welche Daten ihm noch fehlen, um die Umfrageergebnisse überprüfen und eine informierte Entscheidung treffen zu können.

Die [X.]allzahlen von Praxen, die nach ihrer örtlichen Lage und fachlichen Ausrichtung den vom (potenziellen) [X.]onderbedarf erfassten Bedarf decken könnten, dürfen die Zulassungsgremien über die [X.] auch ohne Einverständnis dieser Praxen ermitteln. Datenschutzrechtliche Belange der betroffenen Praxen oder Ärzte stehen dem nicht entgegen. Allerdings kann - anders als die [X.]lägerin meint - dies nicht bereits daraus geschlossen werden, dass die zu befragenden [X.]ämatologen/Onkologen in einem geschützten [X.]arkt Leistungen erbringen. Dieser Umstand hat keinen Einfluss auf das durch Art 2 Abs 1 iVm Art 1 Abs 1 GG geschützte Grundrecht der Vertragsärzte auf informationelle [X.]elbstbestimmung, welches die Befugnis des Einzelnen gewährleistet, grundsätzlich selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen (vgl [X.] Urteil vom 15.12.1983 - 1 BvR 209/83 - [X.]E 65, 1, 43 und L[X.] 1; [X.] Beschluss vom 10.11.2020 - 1 BvR 3214/15 - juris Rd[X.] 71). Jedoch lässt das bereichsspezifische Datenschutzrecht eine Übermittlung der bei der zu 1. beigeladenen [X.] erhobenen Daten, insbesondere der [X.]allzahlen einzelner Praxen, an den [X.] zum Zweck der [X.]icherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und damit auch zur Prüfung eines Antrags auf Zulassung bzw Genehmigung einer Anstellung aufgrund von [X.]onderbedarf grundsätzlich zu.

(a) [X.]B I, [X.]B X und [X.]B V regeln den [X.]chutz von [X.]ozialdaten grundsätzlich gleichrangig vorbehaltlich ausdrücklich davon abweichender spezialgesetzlicher [X.]ollisionsregeln (vgl [X.] vom 8.10.2019 - B 1 A 3/19 R - [X.] 129, 156 = [X.] 4-2500 § 11 [X.] 6, Rd[X.]2 mwN). § 35 Abs 2 [X.]atz 1 [X.]B I (id[X.] durch Art 19 Gesetz zur Änderung des [X.] - und anderer Vorschriften vom 17.7.2017, [X.] 2541, mWv 25.5.2018) bestimmt: Die Vorschriften des Zweiten [X.]apitels des Zehnten Buches und der übrigen Bücher des [X.]B regeln die Verarbeitung von [X.]ozialdaten abschließend, soweit nicht die Datenschutzgrundverordnung ( Verordnung <[X.]> 2016/679 des [X.] und des Rates vom 27.4.2016 zum [X.]chutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/[X.], ABl [X.] vom [X.], [X.]atz 1; L 314 vom 22.11.2016, [X.] 72) unmittelbar gilt. Die D[X.]VO ist mit Wirkung vom 25.5.2018 mit unmittelbarer Wirkung in [X.] getreten (vgl Art 99 Abs 2 D[X.]VO; B[X.] Urteil vom 27.6.2018 - [X.] [X.] 27/17 R - [X.] 4-2500 § 295 [X.] 4 Rd[X.] 42; [X.] vom 18.12.2018 - [X.] [X.]R 40/17 R - [X.] 4-7650 Abs 9 [X.] 1 Rd[X.]8; [X.], NZ[X.] 2017, 887 und 888; [X.]reund/[X.]hagdar, [X.]b 2018, 195).

[X.]ür die Verarbeitungen von [X.]ozialdaten im Rahmen von nicht in den Anwendungsbereich der D[X.]VO fallenden Tätigkeiten finden die D[X.]VO und das [X.]B entsprechende Anwendung, soweit im [X.]B oder einem anderen Gesetz nichts Abweichendes geregelt ist (vgl § 35 Abs 2 [X.]atz 2 [X.]B I). Es bedarf im [X.]inblick auf diese Auffangregelung keiner Vertiefung, ob die D[X.]VO unmittelbar für die Ermittlungen eines [X.] i[X.] des § 101 Abs 1 [X.]atz 1 [X.] [X.]B V iVm §§ 36, 37 [X.] gilt. Nach Art 2 Abs 2 Buchst a D[X.]VO findet das Regelwerk keine Anwendung auf die Verarbeitung personenbezogener Daten "im Rahmen einer Tätigkeit, die nicht in den Anwendungsbereich des Unionsrechts fällt". Zum Teil wird unter [X.]inweis auf Art 168 Abs 7 [X.]atz 1 und 2 Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union ([X.], vgl konsolidierte [X.]assung [X.] vom [X.], [X.] 47) die Ansicht vertreten, der Bereich [X.]rankenversicherung unterfalle nicht dem originären [X.]ompetenzbereich der [X.] und damit der D[X.]VO (vgl etwa [X.], [X.]rV 2019, 1, 3 f zur Tätigkeit des erweiterten [X.]es nach § 116b [X.]B V; vgl hierzu auch B[X.] Urteil vom 18.12.2018 - [X.] [X.]R 40/17 R - [X.] 4-7650 Abs 9 [X.] 1 Rd[X.]9 mwN; [X.] vom 18.12.2018 - [X.] [X.]R 31/17 R - [X.] 127, 181 = [X.] 4-2500 § 284 [X.] 4, Rd[X.] 15; zum Rückgriff auf das BD[X.] vgl [X.]/Giesberts-[X.]aminski, [X.]b 2018, 449, 451 f).

(b) Nach Art 6 Abs 1 Buchst c D[X.]VO ist die Verarbeitung personenbezogener Daten rechtmäßig, wenn sie zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist, der der Verantwortliche unterliegt; dabei können die [X.]itgliedst[X.]ten spezifischere Bestimmungen zur Anpassung der Anwendung der Vorschriften dieser Verordnung in Bezug auf die Verarbeitung zur Erfüllung von Abs 1 Buchst c beibehalten oder einführen, indem sie spezifische Anforderungen für die Verarbeitung sowie sonstige [X.]aßnahmen präziser bestimmen (Art 6 Abs 2 D[X.]VO). [X.]olche Bestimmungen liegen hier vor.

Die datenschutzrechtlichen Regelungen des [X.]B X verweisen ua auf die bereichsspezifischen Datenschutzregelungen des [X.]B V. Nach § 67a Abs 1 [X.]atz 1 [X.]B X (id[X.] durch Art 24 [X.] des Gesetzes zur Änderung des [X.] und anderer Vorschriften vom 17.7.2017, [X.] 2541, mWv 25.5.2018) ist die [X.]peicherung, Veränderung, Nutzung, Übermittlung, Einschränkung der Verarbeitung und Löschung von [X.]ozialdaten durch die in § 35 [X.]B I genannten [X.]tellen - zu denen auch der [X.] und die zu 1. beigeladene [X.] gehören (vgl § 35 Abs 1 [X.]atz 4 [X.]B I: ua im [X.]B genannte öffentlich-rechtliche Vereinigungen) - zulässig, soweit die datenschutzrechtlichen Vorschriften des [X.]B X oder eine andere Vorschrift des [X.]B es erlauben oder anordnen. Vorliegend ist § 285 [X.]B V ("Personenbezogene Daten bei den [X.]assenärztlichen Vereinigungen") einschlägig, der in seinen Abs 1 und 3 die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von [X.]ozialdaten der Ärzte, Psychotherapeuten und Zahnärzte (nach dem Wortlaut der Norm: "Einzelangaben über die persönlichen und sachlichen Verhältnisse der Ärzte") durch die [X.](Z)[X.] regelt (zu den personenbezogenen Daten der Versicherten vgl § 285 Abs 2 [X.]B V).

Dabei kann hier dahinstehen, ob [X.]allzahlen einer Praxis auch bei einer gemeinschaftlichen Berufsausübung von Ärzten, etwa in einer [X.] oder einem [X.]VZ, [X.]ozialdaten oder "nur" Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse sind. § 67 Abs 2 [X.]atz 1 [X.]B X verweist für die Definition von [X.]ozialdaten auf die D[X.]VO. Demnach sind [X.]ozialdaten personenbezogene Daten i[X.] von Art 4 [X.] 1 D[X.]VO, die von einer der in § 35 [X.]B I genannten [X.]telle im [X.]inblick auf ihre Aufgaben nach dem [X.]B verarbeitet werden. "Personenbezogene Daten" sind nach Art 4 [X.] 1 D[X.]VO alle Informationen, die sich auf eine identifizierte oder identifizierbare natürliche Person beziehen; als identifizierbar wird eine natürliche Person angesehen, die direkt oder indirekt, insbesondere mittels Zuordnung zu einer [X.]ennung wie einem Namen, zu einer [X.]ennnummer, zu [X.]tandortdaten, zu einer Online-[X.]ennung oder zu einem oder mehreren besonderen [X.]erkmalen, die Ausdruck der physischen, physiologischen, genetischen, psychischen, wirtschaftlichen, kulturellen oder [X.] Identität dieser natürlichen Person sind, identifiziert werden kann. Demnach können auch [X.]allzahlen einer durch mehrere natürliche Personen betriebenen Praxis oder die [X.]allzahlen eines in der [X.]orm einer juristischen Person - wie etwa einer Gmb[X.] - betriebenen [X.]VZ durchaus "personenbezogene Daten" darstellen, wenn diese mithilfe weiterer Informationen - etwa aufgrund von [X.]enntnissen über die [X.]achrichtung, die Tätigkeit eines Arztes an einem [X.]tandort der Praxis, oder über die lebenslange Arztnummer ([X.]) - einem einzelnen Vertragsarzt zugeordnet werden können. In jedem [X.]all handelt es sich bei den [X.]allzahlen der einzelnen Praxen jedoch um Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse i[X.] von § 67 Abs 2 [X.]atz 2 [X.]B X, dh betriebs- oder geschäftsbezogene Daten, auch von juristischen Personen, die [X.] haben. Unter den Begriff des Geheimnisses fallen alle Tatsachen, die nur einem beschränkten Personenkreis bekannt sind und an deren Geheimhaltung derjenige, den sie betreffen, ein von seinem [X.]tandpunkt aus begründetes (schutzwürdiges) Interesse hat (vgl [X.] in [X.]chütze, [X.]B X, 9. Aufl 2020, § 67 Rd[X.]7). Dies trifft auf die konkreten [X.]allzahlen einer Vertragsarztpraxis oder eines [X.]VZ in jedem [X.]all zu. Gemäß § 35 Abs 4 [X.]B I stehen Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse [X.]ozialdaten gleich.

Die [X.](Z)[X.] dürfen Einzelangaben über die persönlichen und sachlichen Verhältnisse der Ärzte nur erheben und speichern, soweit dies zur Erfüllung ua der [X.]icherstellung und Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung einschließlich der Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich ist (§ 285 Abs 1 [X.] [X.]B V). Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten [X.]ozialdaten dürfen nur für die Zwecke der Aufgaben nach Abs 1 in dem jeweils erforderlichen Umfang verarbeitet werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des [X.]B oder - was hier nicht einschlägig ist - nach § 13 Abs 5 des Infektionsschutzgesetzes angeordnet oder erlaubt ist (§ 285 Abs 2 [X.]atz 1 [X.]B V id[X.] von Art 2 [X.] 6 des Gesetzes für den [X.]chutz vor [X.]asern und zur [X.]tärkung der Impfprävention <[X.]asernschutzgesetz> vom 10.2.2020, [X.] 148, mWv 1.3.2020; vgl auch Abs 2 [X.]atz 3-6 für die Datenübermittlung zwischen den [X.][X.], etwa bei bezirksübergreifend tätigen überörtlichen [X.]). Verarbeitung umfasst nach der Legaldefinition in Art 4 [X.] D[X.]VO ua auch die "Offenlegung durch Übermittlung" (zur auch für das [X.] Recht verbindlichen Definition durch Art 4 D[X.]VO vgl [X.] in [X.]chütze, [X.]B X, 9. Aufl 2020, Vor §§ 67-85a Rd[X.] 57).

(c) Grundsätzlich ist damit die Übermittlung von Daten, insbesondere von [X.]allzahlen der befragten Praxen, von der zu 1. beigeladenen [X.] an den [X.], um diesem die Entscheidung über eine beantragte [X.]zulassung und damit die [X.]icherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu ermöglichen, von § 285 Abs 3 [X.]atz 1 [X.]B V gedeckt. [X.]ie ist im [X.]inne dieser Vorschrift erforderlich, wenn nach Auswertung aller anderen Umstände ein [X.]onderbedarf weder offensichtlich vorliegt noch offensichtlich ausscheidet. Der [X.]enat verkennt nicht, dass mit der Einbeziehung dieser Zahlen in das Verfahren der an einer [X.]zulassung interessierte Arzt Informationen erhält, die für ihn im [X.]inblick auf eventuelle [X.]onkurrenzlagen von Interesse sein können und an deren Geheimhaltung die betroffenen Praxen ein Interesse haben können. Wenn jedoch ohne die [X.]enntnis dieser Zahlen eine fundierte Entscheidung über den [X.]onderbedarf nicht möglich ist, hat das Interesse daran Vorrang vor dem Geheimhaltungsinteresse der betroffenen Praxen. [X.]elbstverständlich sind die Daten soweit wie möglich zu anonymisieren, aber bei kleinen Arztgruppen und begrenzten Regionen wird sich nicht vermeiden lassen, dass mit der Angabe, die Praxis in X-[X.]tadt habe die [X.]allzahl [X.], sofort für alle Insider klar ist, welche Praxis sich dahinter verbirgt. Das muss indessen hingenommen werden.

Wenn sich nach Ausschöpfung aller [X.]öglichkeiten der [X.]achverhaltsermittlung kein klares Bild ergibt, gilt [X.]olgendes: Lässt sich - anders als hier - nicht klären, ob am in Aussicht genommen [X.]tandort ein bislang nicht gedeckter Bedarf besteht, geht das zu Lasten des an einer Zulassung interessierten Arztes. Lässt sich dagegen (nur) nicht klären, ob andere Praxen den Bedarf decken können, kann ein [X.]onderbedarf nicht verneint werden. Das gilt umso mehr, wenn die für die Bedarfsdeckung in Betracht kommenden Praxen für die Versicherten nur unter Ausschöpfung der oben dargestellten Grenzwerte für die zumutbaren [X.]ahrzeiten erreicht werden können.

Nach diesen Grundsätzen wird der [X.] weitere Ermittlungen, auch über Änderungen in der Versorgungslage seit Erlass der hiermit aufgehobenen Entscheidung anstellen und dann - unter Inanspruchnahme des ihm zustehenden [X.] - erneut entscheiden müssen.

C. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 [X.]atz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat der [X.] als letztlich unterlegener Beteiligter die [X.]osten des Verfahrens zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen [X.]osten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 62/04 R - [X.] 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.] 16).

D. Die [X.]estsetzung des [X.]treitwerts beruht auf § 197a Abs 1 [X.]atz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 und 3 [X.]atz 1 [X.], § 52 Abs 1 sowie § 47 Abs 1 G[X.]G. Dabei ist grundsätzlich - entsprechend der üblichen Vorgehensweise in Zulassungssachen (vgl B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 41/04 R - [X.] 4-1920 § 52 [X.] 1 Rd[X.] 6 f; B[X.] Beschluss vom 12.10.2005 - [X.] [X.] 47/04 B - [X.] 2006, 236; vgl zuletzt B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 19/20 B - juris Rd[X.] 15) - von den zusätzlichen Einnahmen der [X.]lägerin aus einer auf einen vollen Versorgungsauftrag erweiterten Tätigkeit des [X.] unter Zugrundelegung eines [X.]raums von drei Jahren (zur Aufgabe der Begrenzung auf zwei Jahre bei angestellten Ärzten vgl B[X.] Beschluss vom 27.11.2006 - [X.] [X.] 38/06 B - [X.] 2007, 202 = juris Rd[X.] 1) auszugehen, dh von der [X.]öhe des von dem [X.]VZ in diesem [X.]raum durch den Erhalt eines (weiteren) hälftigen Versorgungsauftrages erzielbaren Umsatzes abzüglich des Praxiskostenanteils. [X.]oweit der [X.]enat dabei in der Vergangenheit bei einem Rechtsstreit über die Anstellung eines Arztes auch das für den angestellten Arzt zu zahlende Gehalt in Abzug gebracht hat (B[X.] Beschluss vom [X.] - 6 [X.] 84/95 - [X.] 1998, 186 = juris Rd[X.]; vgl auch B[X.] Beschluss vom 27.11.2006 - [X.] [X.] 38/06 B - [X.] 2007, 202 = juris Rd[X.]), hält er hieran nicht mehr fest. Die [X.]tellung des angestellten Arztes ist der des Vertragsarztes weitestgehend angenähert (zur statusbezogenen Annäherung von angestellten Ärzten und Vertragsärzten vgl zuletzt [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 11/19 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.]0 Rd[X.]1 f mwN). Im Vordergrund steht der wirtschaftliche Wert des [X.], der bei Vertragsärzten und angestellten Ärzten nicht unterschiedlich bemessen werden kann, insbesondere wenn - mangels konkreter Umsatzzahlen - auf die durchschnittlichen Umsätze der jeweiligen Arztgruppe abgestellt wird (vgl hierzu B[X.] Beschluss vom 25.9.2005 - [X.] [X.] 69/04 B - juris Rd[X.] 1; B[X.] Beschluss vom 12.10.2005 - [X.] [X.] 47/04 B - juris Rd[X.]).

Ausgehend von den bundesweiten durchschnittlichen Umsätzen der Arztgruppe der [X.]ämatologen/Onkologen i[X.] von 99 039 Euro im Quartal 2/2019 pro Arzt ergibt sich bei einem Verhältnis von 1034 Ärzten zu nur 853,75 [X.]n ein Umsatz von rund 120 220 Euro pro Quartal bei einem vollem Versorgungsauftrag bzw 60 110 Euro für eine halbe [X.]telle. Abzüglich eines [X.]ostenanteils von 60 % (36 066 Euro), errechnet sich ein Betrag von 24 044 Euro für eine halbe [X.]telle pro Quartal bzw von 288 528 Euro für zwölf Quartale. Eine Reduzierung des [X.]treitwerts unter dem Gesichtspunkt, dass nur eine [X.]zulassung begehrt wird, kommt nicht in Betracht (B[X.] Beschluss vom 12.10.2005 - [X.] [X.] 47/04 B - juris Rd[X.] 5).