Bundessozialgericht, Beschluss vom 12.06.2013, Az. B 3 KR 32/12 B

I. Streitig ist die weitere Vergütung einer im Krankenhaus der Klägerin durchgeführten Versorgung eines Versicherten der beklagten Krankenkasse, der am 12.9.2005 wegen einer Dyspnoe mit hartnäckigem nichtlösendem Schleim aufgenommen und bis zum [X.] behandelt worden ist. Die Beklagte hat die hierfür auf der Grundlage der [X.] beanspruchte Vergütung von 3116,51 Euro zunächst in voller Höhe bezahlt und unter dem 18.4.2007 nach Beratung durch den Medizinischen Dienst einen Teilbetrag von 933,28 Euro mit einer anderen Rechnung der Klägerin verrechnet, weil nur die Fallpauschale [X.] abzurechnen gewesen sei. Zu der von ihr vorgenommenen Kodierung der Nebendiagnose "Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung" ([X.]) sei die Klägerin nicht berechtigt gewesen. Das [X.] hat die Beklagte nach Einholung eines internistischen Gutachtens zur Zahlung von 933,28 Euro nebst Zinsen verurteilt, da nach dem Ergebnis des Gutachtens hinsichtlich der Ernährungsprobleme und der unsachgemäßen Ernährung eine von den übrigen Erkrankungen unabhängige weitere therapeutische Maßnahme erforderlich gewesen und ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und Überwachungsaufwand angefallen sei (Urteil vom 30.5.2011). Die Berufung hiergegen hat das L[X.] zurückgewiesen: Die Nebendiagnose [X.] sei zu Recht kodiert worden. Nach den [X.] ([X.]), Version 2005 werde ein Symptom nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zu Grunde liegenden Krankheit vergesellschaftet sei. Stelle ein Symptom jedoch ein eigenständiges Problem für die medizinische Betreuung dar, werde es als Nebendiagnose kodiert. Diese Voraussetzung sei hier erfüllt, wie sich aus dem vom [X.] eingeholten internistischen Gutachten ergebe (Urteil vom 12.9.2012).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des L[X.], die sie mit der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) und einer [X.] (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) begründet.

II. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, weil sie nicht in der durch die §§ 160 Abs 2 und 160a Abs 2 [X.] [X.]G festgelegten Form begründet worden ist. Sie ist deshalb nach § 160a Abs 4 [X.] iVm § 169 [X.]G ohne Zuziehung [X.] zu verwerfen.

1. Zur formgerechten Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache ist es erforderlich, eine konkrete Rechtsfrage zu formulieren und aufzuzeigen, dass sie in dem angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich ist (B[X.] [X.] 1500 § 160a [X.]), dass sie über den Einzelfall hinaus allgemeine Bedeutung hat (vgl [X.] [X.] 1500 § 160a [X.]; B[X.] [X.] 1500 § 160a [X.]) und dass sie klärungsbedürftig sowie klärungsfähig ist (B[X.] [X.] 1500 § 160a [X.]3 und 65). [X.] ist grundsätzlich nicht mehr gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage höchstrichterlich bereits entschieden ist (B[X.] [X.] 3-1500 § 160 [X.] 8). Um eine fortbestehende [X.] darzutun, muss unter Auswertung der bisherigen Rechtsprechung des B[X.] substantiiert vorgetragen werden, dass neue, bisher noch nicht berücksichtigte Argumente bestehen oder gegen die Entscheidung des B[X.] von dritter Stelle, etwa im Schrifttum, in nicht unerheblichem Umfang Kritik vorgebracht worden ist (B[X.] [X.] 1500 § 160a [X.] 65). [X.] ist auch dann zu verneinen, wenn sich eine Rechtsfrage unmittelbar und eindeutig anhand der gesetzlichen Vorschriften beantworten lässt. Diese Erfordernisse betreffen die gesetzliche Form iS des § 169 [X.] [X.]G ([X.] [X.] 1500 § 160a [X.] 48). Deren Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt.

Inwieweit diese Rechtsfragen in dem angestrebten Revisionsverfahren zu klären und entscheidungserheblich sein könnten, ist nicht ausreichend dargelegt. Die Beklagte geht bei der ersteren Rechtsfrage von einer Prämisse aus, die sich den Urteilsgründen so nicht entnehmen lässt. Anders als von ihr vorausgesetzt kann den Entscheidungsgründen des L[X.] nicht entnommen werden, dass in Fällen, in denen ein kachektischer Patient Infusionsernährung erhält, die [X.] [X.] und [X.] "stets" nebeneinander kodiert werden dürfen. Das L[X.] hat vielmehr aus dem vom [X.] erhobenen Gutachten abgeleitet, dass im Fall des hier versorgten Versicherten Ernährungsprobleme und eine unsachgemäße Ernährung vorgelegen hätten, die nicht jeder kachektische Patient aufweise und die eine Kodierung der Nebendiagnose [X.] gerechtfertigt hätten. Inwieweit es dennoch entscheidungserheblich auf die erstere Rechtsfrage ankommen könnte, kann dem Beschwerdevorbringen nicht entnommen werden; die ergänzend gestellte Frage zur Kodierung einer Appetitlosigkeit geht folglich ins Leere.

Die Beklagte legt indes weder die grundsätzliche Bedeutung (dazu [X.]) noch die [X.] dieser Frage schlüssig dar (dazu bb).

[X.]) Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage erwächst daraus, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (vgl zB B[X.] [X.] 4-1500 § 160a [X.] 9 Rd[X.] 7 mwN). Nach ständiger Rechtsprechung des B[X.] ist eine Rechtsnorm, bei der es sich um ausgelaufenes Recht handelt, deshalb regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung (vgl B[X.] Beschluss vom [X.] A[X.]4/11 B - Juris Rd[X.] 5; B[X.] Beschluss vom 26.4.2007 - [X.]2 R 15/06 B - Juris Rd[X.] 9; B[X.] [X.] 1500 § 160a [X.]9; vgl auch B[X.] Urteil vom 15.3.2012 - B 3 KR 13/11 R - Juris Rd[X.]7, dort zu § 41 Abs 4 [X.]G). Bei Rechtsfragen zu bereits außer [X.] getretenem Recht muss für eine grundsätzliche Bedeutung entweder noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage des ausgelaufenen Rechts zu entscheiden sein, oder die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung muss aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung haben (vgl B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 23/09 B - Juris Rd[X.] 32; B[X.] Beschluss vom 16.12.2009 - [X.] [X.] 13/09 B - Juris Rd[X.] 7; B[X.] Beschluss vom 22.3.2006 - [X.] [X.] 46/05 B - Juris Rd[X.] 7; B[X.] Beschluss vom 20.6.2001 - [X.]/14 KG 1/00 B - Juris Rd[X.]; B[X.] Beschluss vom 31.3.1999 - [X.] [X.] 170/98 B - Juris Rd[X.] 8; B[X.] [X.] 1500 § 160a [X.]9). Eine Fortwirkung kann insbesondere dann vorliegen, wenn an die Stelle der bisherigen Regelung eine inhaltsgleiche getreten ist (vgl B[X.] Beschluss vom 11.5.1993 - 12 BK 1/93 - Juris Rd[X.]) oder die bisherige Regelung im Wortlaut beibehalten und nur formal neu geschaffen wurde. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, in der Beschwerdebegründung darzulegen (§ 160a Abs 2 [X.] [X.]G; vgl B[X.] Beschluss vom 16.12.2009 - [X.] [X.] 13/09 B - Juris Rd[X.] 7).

Im Falle des [X.] Vergütungssystems kommt hinzu, dass es vom Gesetzgeber als ein jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 [X.] Krankenhausfinanzierungsgesetz <[X.]>; s ferner § 17 Abs 7 [X.] [X.] und 2 [X.]) und damit als "lernendes" System angelegt ist und deswegen bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen B[X.]E 107, 140 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]1, Rd[X.]8; [X.] 4-5565 § 14 [X.]0 Rd[X.]4; [X.] 4-2500 § 109 [X.]1 Rd[X.]8; s ferner zuletzt B[X.] Urteil vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7 mwN). Kommt eine Einigung nicht zustande oder besteht ein Fortentwicklungsbedarf, ist das [X.] ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Regelungen zu treffen (§ 17 Abs 7 [X.] [X.]).

Dieser Anpassungsmechanismus betrifft auch die Begriffsbestimmungen im Operations- und Prozedurenschlüssel ([X.]). Der vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] herausgegebene [X.] wird erst durch die jährlich abgeschlossene Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) für das Vergütungssystem verbindlich (vgl dazu B[X.] Urteil vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]3 f). Namentlich durch die in die [X.] einbezogenen [X.] ist es den Vertragsparteien möglich, die [X.]e Kodierung des [X.] zu steuern und möglichen Fehlentwicklungen entgegen zu wirken (zur Einbeziehung der [X.] in die [X.] und ihrer normativen Wirkung vgl B[X.] Urteil vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7 f).

An entsprechenden Darlegungen fehlt es im vorliegenden Fall. Die Beklagte verweist lediglich darauf, dass das B[X.] die bezeichnete Rechtsfrage noch nicht entschieden habe und die Auslegung für eine Vielzahl von Krankenhäusern von grundsätzlicher Bedeutung sei.

bb) Die Beklagte legt auch den Klärungsbedarf ihrer Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Die gebotene substantiierte Darlegung der [X.] von im [X.] verwendeten, streitigen Begriffen hätte erfordert, dass sie nachvollziehbar ausführt, warum ausnahmsweise noch ein über die Frage der zutreffenden Auslegung durch das [X.] hinausgehender Klärungsbedarf besteht, obwohl die Auslegung von [X.] durch die Gerichte restriktiv und lediglich nach Wortlaut und - ergänzend - Systematik erfolgt. Die Auslegung einer der jährlichen Überprüfung und eventuellen Anpassung durch die beteiligten Vertragsparteien unterliegenden vertraglichen Einzelvergütungsvorschrift hat in der Regel keine grundsätzliche Bedeutung, wenn sie keine wesentlichen [X.] aufwirft und die hierfür anzuwendenden Auslegungsmethoden einfach zu handhaben und höchstgerichtlich geklärt sind.

So liegt es regelmäßig bei der Auslegung des [X.]. Der vom [X.] herausgegebene [X.] ist dadurch charakterisiert, dass er Operationen und Prozeduren unter Verwendung medizinischer Begriffe definiert und strukturiert. Die Inkorporierung dieser Klassifikation in die [X.] bedeutet - soweit die Vertragsparteien nicht etwas anderes ausdrücklich bestimmen -, dass den medizinischen Begriffen des [X.] der Sinngehalt zukommt, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird. Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann - wortlautorientiert - wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden. Insofern gilt hier nichts anderes als bei Fragen (rein) tatsächlicher Art, die nicht zur Überprüfung durch das Revisionsgericht gestellt werden können (B[X.] Beschluss vom [X.] [X.] KR 118/07 B - Juris Rd[X.] 5 mwN). Inwieweit hiernach die Feststellung des Sinngehalts des Begriffs "Appetitlosigkeit" im medizinisch-wissenschaftlichen Fachjargon über die korrekte Ermittlung des Sprachgebrauchs hinaus durch das Revisionsgericht klärungsbedürftig ist, ergibt sich aus dem Beschwerdevorbringen nicht.

2. Die Beklagte legt auch den [X.] der Divergenz nicht hinreichend dar. Wer eine Rechtsprechungsdivergenz ([X.] gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]G) entsprechend den gesetzlichen Anforderungen darlegen will, muss tragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und in einer davon angeblich abweichenden Entscheidung des B[X.], des [X.] oder des [X.] andererseits gegenüberstellen und dazu ausführen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB B[X.] Beschluss vom 22.12.2010 - [X.] KR 100/10 B - Juris Rd[X.] 4 mwN; B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] KR 26/10 B - Rd[X.] 4; B[X.] Beschluss vom 28.7.2009 - [X.] KR 31/09 B - Rd[X.] 4). Entscheidend ist, dass das L[X.] bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB B[X.] Beschluss vom 15.1.2007 - [X.] KR 149/06 B - Rd[X.] 4; B[X.] [X.] 3-1500 § 160 [X.]6 S 44 f mwN). An der Darlegung eines vom L[X.] bewusst abweichend von höchstrichterlicher Rechtsprechung aufgestellten Rechtssatzes fehlt es hier. Die Beklagte bezieht sich auf den abstrakten Rechtssatz des B[X.] (B[X.]E 107, 140 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]1 Rd[X.]4 ff), dass sich Begleiterkrankungen im [X.]-System auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nur auswirken, wenn sie zusätzliche Leistungen erforderlich machen und im [X.] bei entsprechenden [X.] eine höhere Bewertung der Krankenhausleistung vorgesehen ist. Hiervon ausgehend legt die Beklagte keine Divergenz dar. Denn sie stellt dem Rechtssatz des B[X.] ihre Einschätzung in tatsächlicher Hinsicht entgegen, dass vorliegend keine Maßnahmen notwendig gewesen wären, die in Bezug auf die Haupterkrankung nicht (ebenso) geboten waren. Davon ist das L[X.] indes gerade nicht ausgegangen, sodass nicht ersichtlich ist, inwieweit das L[X.] einen mit der Entscheidung des B[X.] unvereinbaren Rechtssatz aufgestellt hätte.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Halbs 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 [X.] Halbs 1 iVm § 63 Abs 2 [X.], § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.