Bundessozialgericht, Urteil vom 05.06.2013, Az. B 6 KA 29/12 R

Die Klägerin begehrt die Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin.

Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie erbringt an ihrem Vertragsarztsitz in der [X.] [X.] [X.] - mit Genehmigung der [X.] ([X.]) [X.] gemäß § 121a [X.] - Leistungen der Reproduktionsmedizin. Um solche Leistungen auch in der [X.] [X.] durchführen zu können, beantragte sie die Erteilung einer weiteren Genehmigung gemäß § 121a [X.] bei der [X.] Hessen - was Gegenstand des am [X.] ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 28/12 R gewesen ist - und eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte bei der [X.] ([X.]) Hessen.

Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der [X.] weder bei dem Zulassungs- und dem beklagten [X.] noch im Gerichtsverfahren Erfolg ( Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Wider spruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009, Gerichtsbescheid des [X.] vom 20.10.2010 und Urteil des L[X.] vom 19.10.2011), nachdem jeweils zuvor auch ihr Antrag auf eine Genehmigung gemäß § 121a [X.] sowohl bei der [X.] Hessen als auch beim [X.] und L[X.] erfolglos gewesen war (Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom [X.], Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007, Urteile des [X.] vom 8.10.2008 und des L[X.] vom 8.6.2011). Das L[X.] hat zur Begründung der Abweisung ihres Antrags auf Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis ausgeführt: Der beklagte [X.] habe eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) beurteilungsfehlerfrei verneint; in der [X.] sei der Versorgungsbedarf durch das umfassende Leistungsangebot des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) [X.] gedeckt, dieses habe zudem noch freie Kapazitäten. Der Beklagte habe auch zutreffend berücksichtigt, dass die Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen eine Genehmigung gemäß § 121a [X.] erfordere und dass diese rechtmäßig versagt worden sei.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie habe Anspruch auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der [X.] Sie strebe diese allein für die Durchführung reproduktionsmedizinischer Behandlungen an. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die [X.] wegen der Genehmigung gemäß § 121a [X.] als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - das bei ihr gestellte Begehren mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen, allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV ergebe sich sowohl in quantitativer als auch in qualitativer Hinsicht; bereits jetzt kämen viele Patientinnen aus [X.] und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in [X.] Sie erbringe qualitativ hochwertige Leistungen - erziele auch überdurchschnittliche Geburtenraten - und biete eine zukunftssichere Versorgung, was bei dem in [X.] tätigen MVZ aufgrund einer Drittanfechtung nicht sicher sei. Sie verdiene zudem deshalb den Vorzug gegenüber dem MVZ, weil dieses von einem internationalen Investor getragen werde und der Gesetzgeber mit seiner Gesetzesreform zum 1.1.2012 eine Zurückdrängung institutioneller Investoren anstrebe. Falls sich das Leistungsangebot des MVZ als qualitativ defizitär erweise, müsse ihm die Genehmigung gemäß § 121a [X.] entzogen werden. Gerade bei Maßnahmen der Reproduktionsmedizin seien niedergelassene Ärzte vorzuziehen, weil hier eine enge, die Intimsphäre betreffende Arzt-Patienten-Beziehung bestehe. Im Übrigen sei die Ermittlung der angeblich unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ zu beanstanden, weil der Aussagewert von Angaben eines Konkurrenten fragwürdig sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 19.10.2011 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 20.10.2010 sowie den Beschluss/Bescheid des Beklagten vom 11.3./9.4.2009 aufzuheben und
den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der [X.] zu erteilen,
hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, die Ermächtigung unter der Bedingung zu erteilen, dass der Klägerin eine Genehmigung gemäß § 121a [X.] durch die [X.] Hessen erteilt wird,
weiter hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, den Widerspruch der Klägerin neu zu bescheiden,
ferner hilfsweise, festzustellen, dass die Ablehnung des Antrags auf Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis rechtswidrig war.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das Urteil des LS[X.] Dieses habe zutreffend seine Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung als rechtmäßig angesehen. Für eine Verbesserung der Versorgung reiche die Möglichkeit größerer Auswahl der Versicherten zwischen verschiedenen Ärzten nicht aus. Je spezieller das Leistungsangebot, desto größere Entfernungen zur jeweiligen Praxis seien den Versicherten zumutbar. Eine qualifizierte Versorgungsverbesserung durch eine Zweigpraxis der Klägerin sei nicht erkennbar. Einen Vorrang für eine niedergelassene Ärztin gegenüber einem institutionellen Leistungsanbieter wie einem MVZ und seinem Träger gebe es nach den gesetzlichen Regelungen nicht. Das Leistungsspektrum des MVZ [X.] sei umfassend. Defizite seien nicht festgestellt; diese ließen sich auch nicht aus den Ausführungen der Klägerin zur Korrelation Patientenzahl/Erfolgsquote ableiten. Das MVZ habe noch Kapazitäten für weitere Patientinnen; es sei nur unterdurchschnittlich ausgelastet. Die Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung gründe sich entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst, sondern ergebe sich aus den von der [X.] eingereichten Abrechnungslisten und dem Vergleich mit dem Durchschnitt der Fallzahlen der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Gynäkologen. Die Leistungsfähigkeit des MVZ und der im MVZ tätigen Ärzte bestehe auch faktisch ungeschmälert fort, ungeachtet der von der Klägerin angeführten Drittanfechtungen, weil das MVZ und seine Ärzte weiterhin alle Leistungen erbringen dürften. Irrelevant sei, ob sich eine Versorgungsverbesserung speziell für die Patientinnen der Klägerin ergäbe, von denen bereits jetzt viele aus [X.] und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in [X.] kämen. Auch bestehe keine Rechtsgrundlage für die Forderung der Klägerin, die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis unter der Bedingung nachfolgender Genehmigung gemäß § 121a [X.] zu erteilen; dem stehe im Übrigen entgegen, dass eine solche zulassungsrechtliche Position immer nur förmlich und eindeutig zuerkannt werden dürfe, also bedingungsfeindlich sei.

Die zu 1. beigeladene [X.] macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Versagung der Zweigpraxisermächtigung zu Recht als rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV.

Die übrigen Beigeladenen stellen ebenfalls keine Anträge und äußern sich nicht.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet. Die Entscheidung des Beklagten, den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis abzulehnen, ist rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für die Führung von [X.] ist § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] und 2 Ärzte-ZV. Diese Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 [X.] hat, setzt voraus, dass (a) die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und (b) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des [X.] nicht beeinträchtigt wird (mit geringfügiger Modifizierung durch Anfügung eines zweiten Halbsatzes in § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV durch Art 9 Nr 8 Buchst b aa des [X.] vom 22.12.2011, [X.] ff, 3017: "geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des [X.] sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden"). Nach Satz 5 und 6 der Vorschrift hat der Arzt bei Vorliegen der Voraussetzungen des Satzes 1 Anspruch auf Genehmigung des Betriebs der Zweigpraxis durch seine [X.] bzw im Fall einer Zweigpraxis in einem anderen [X.]-Bezirk Anspruch auf eine Ermächtigung durch den dortigen Zulassungsausschuss.

1. Im Rahmen der Prüfung, ob der Betrieb einer Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung bewirken kann, bestehen in dem Fall, dass der Bewerber die Zweigpraxis allein zur Erbringung eines Leistungsspektrums betreiben will, für das er eine spezielle Genehmigung - hier diejenige nach § 121a [X.] zur Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen - benötigt, Besonderheiten. In diesem Fall muss diese spezielle Genehmigung zuvor vorliegen, ehe der Betrieb der Zweigpraxis gestattet werden kann. Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV, wie sie Voraussetzung für die Gestattung einer Zweigpraxis ist, kann nur dann eintreten, wenn der Zweigpraxisbewerber die Befugnis hat, die betreffenden Leistungen zu erbringen. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a [X.] ist dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a [X.] zu treffen ist.

Wegen dieses Vorrangs dürfen die [X.] über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst entscheiden, nachdem die [X.] über die Genehmigung gemäß § 121a [X.] entschieden hat. Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a [X.], sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die [X.] bzw der Zulassungsausschuss über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden kann.

Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres [X.] erbringen möchte und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des [X.] der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung [X.] erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.

Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach in anderen Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von [X.] konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 [X.] vom 21.12.1992, [X.] 2266, in [X.] bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation ([X.] Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum [X.] als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von [X.] [X.]-2500 § 116 [X.]; ebenso [X.] zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen [X.]-2500 § 95 [X.]: zum [X.] als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von [X.] [X.] 97, 158 = [X.]-2500 § 135 [X.], Rd[X.]2 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen [X.] 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]5; vgl auch zur Voraussetzung der [X.]-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG [X.]-5525 § 24 [X.] Rd[X.]1 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für die Gestattung des Betriebs der Zweigpraxis erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position.

2. Diesem Vorrang der Genehmigung gemäß § 121a [X.] vor der Prüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV müssen die [X.] bzw die [X.] zunächst (a) durch die Gestaltung der bei ihnen anhängigen Verfahren, aber auch (b) inhaltlich im Rahmen ihrer Entscheidung Rechnung tragen.

a) Die zur Entscheidung über den [X.] berufenen Institutionen - [X.] bzw [X.] - müssen grundsätzlich die Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 [X.] im jeweiligen Bundesland zuständigen Behörde abwarten. Die Erteilung der zulassungsrechtlichen Position darf nicht schon deshalb abgelehnt werden, weil noch keine Genehmigung gemäß § 121a [X.] vorliegt. Solange das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a [X.] noch anhängig ist und ernsthaft betrieben wird und das Begehren nicht offensichtlich aussichtslos ist, haben die [X.] mit ihrer Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich zuzuwarten.

Nur in Ausnahmekonstellationen, etwa wenn das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a [X.] nicht (mehr) ernsthaft betrieben wird oder wenn der Antrag auf Genehmigung gemäß § 121a [X.] offensichtlich, auf den ersten Blick - [X.] bei Fehlen der Schwerpunktqualifikation für Reproduktionsmedizin - ohne jede Erfolgsaussicht ist, sind die [X.] bzw die [X.] befugt, auch ohne Vorliegen einer Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 [X.] zuständigen Behörde zu entscheiden und die Zweigpraxisgenehmigung bzw -ermächtigung abzulehnen. Ebenso darf unabhängig von dem Verfahren gemäß § 121a [X.] über den [X.] entschieden werden, wenn sich die [X.] bzw die [X.] dabei ausschließlich auf Gesichtspunkte stützen, mit den sich die gemäß § 121a [X.] zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf; so dürfen sie eine Versagung eigenständig darauf stützen, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der [X.] in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde (vgl § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] [X.] und dazu BSG [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]2 ff).

Ist ein solcher Ausnahmefall nicht gegeben, so müssen die [X.] bzw der Zulassungsausschuss dem Vorrang des Genehmigungsverfahrens dadurch Rechnung tragen, dass sie den Ausgang des Verfahrens auf Genehmigung gemäß § 121a [X.] abwarten. Sie können ihr Verfahren entweder im Einverständnis mit dem Antragsteller stillschweigend oder ausdrücklich ruhen lassen (entsprechend § 202 Satz 1 SGG iVm § 251 Satz 1 ZPO; unstreitig, vgl [X.] BSG [X.]-1300 § 63 [X.] Rd[X.]1; BSG [X.]-2500 § 106 [X.] RdNr 49 und [X.] RdNr 40; von [X.], [X.], 7. Aufl 2010, § 8 Rd[X.]), oder sie können das Verfahren wegen vorgreiflicher Entscheidung einer anderen Behörde aussetzen (entsprechend § 114 Abs 2 Satz 1 Variante 2 SGG; unstreitig, vgl BSG [X.]-4200 § 22 [X.]3 Rd[X.]5 mwN; von [X.] aaO).

Die Frage, ob die [X.] mit ihrer Entscheidung auch dann noch weiterhin warten müssen, wenn die Entscheidung der anderen Behörde - hier: der [X.] - zwar vorliegt, aber gerichtlich angefochten worden ist, ist nach allgemeinen Verfahrensgrundsätzen zu beurteilen. Handelt es sich um ein gerichtliches Verfahren gegen die Ablehnung einer Genehmigung gemäß § 121a [X.], so ist [X.] die Verpflichtungsklage auf Erlass eines begünstigenden Verwaltungsakts, die keine aufschiebende Wirkung entfaltet (§§ 86a, 86b Abs 1 SGG betreffen allein Widerspruch und Anfechtungsklage, also Rechtsbehelfe gegen belastende Verwaltungsakte). [X.] der Antragsteller keine einstweilige Anordnung (§ 86b Abs 2 SGG), so ist die Genehmigungsablehnung einstweilen zu beachten. Dies gibt den [X.] die Befugnis, darauf gestützt, den Betrieb einer Zweigpraxis abzulehnen, was durch den betroffenen Arzt ebenfalls angefochten werden kann.

Entgegen der Ansicht der Klägerin liegt keine Konstellation vor, die wegen des Ineinandergreifens der Regelungen des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV und des § 121a [X.] den [X.] Anlass geben könnte, einen Ermächtigungsbescheid unter dem Vorbehalt, dass die [X.] die Genehmigung gemäß § 121a [X.] erteilt ([X.] Bedingung oder sonstige Nebenbestimmung), zu erlassen. Eine Nebenbestimmung, die im Sinne des § 32 Abs 1 [X.] sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden, kann nur in Betracht kommen, wenn lediglich noch geringfügige tatbestandliche Voraussetzungen fehlen. Die wesentlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein (vgl [X.] 89, 62, 64 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] = Juris Rd[X.]9). In einem Fall der vorliegenden Art indessen sind als Folge der noch nicht entschiedenen Frage der Genehmigungserteilung gemäß § 121a [X.] zugleich noch wesentliche Elemente des Vorliegens einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV offen.

b) Der Vorrang des Verfahrens gemäß § 121a [X.] bedeutet inhaltlich, dass die [X.] bzw die [X.] sich bei Vorliegen der Entscheidung über die Genehmigung gemäß § 121a [X.] sich nicht in Widerspruch zu denjenigen Feststellungen und Erwägungen setzen darf, auf die diese Entscheidung gestützt ist. Soweit [X.] die Entscheidung gemäß § 121a [X.] Ausführungen zur Bedarfsgerechtigkeit und/oder Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 [X.] [X.] enthält, dürfen die [X.] bzw die [X.] bei ihrer Beurteilung, ob eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV vorliegt, davon nicht abweichen. Sie müssen die Ausführungen vielmehr zugrunde legen und können daran anknüpfen.

c) Aus anderen Gründen hingegen, die nicht Gegenstand der (vorrangigen) Prüfung im Rahmen des § 121a [X.] sind, dürfen sie eine Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV bejahen oder verneinen. So sind die [X.] bzw die [X.] [X.] nicht gehindert, den Betrieb einer Zweigpraxis aus spezifisch vertragsarztrechtlichen Erwägungen zu versagen, mit den sich die gemäß § 121a [X.] zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf. Das betrifft etwa den bereits erwähnten Gesichtspunkt, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der [X.] in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde (vgl oben Rd[X.]8). In einem solchen Fall "inhaltlicher Unabhängigkeit" der Entscheidung über den [X.] darf diese auch vorgezogen ergehen.

3. Gemessen an diesen Grundsätzen ergibt sich für den vorliegenden Fall, dass die Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung durch den Beklagten weder der gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 zuständigen [X.] unzulässig vorgriff noch inhaltlich in deren Kompetenzen eingriff. Der Beklagte erließ seinen Bescheid erst, als die [X.] ihre ablehnende Entscheidung gemäß § 121a [X.] getroffen hatte. Der Beklagte konnte bei seiner Entscheidung über die Zweigpraxisermächtigung an die Erwägungen der [X.] anknüpfen; er konnte seine Entscheidung über die Zweigpraxisermächtigung auf dieselben oder vergleichbare Erwägungen stützen, wie sie auch die [X.] ihrer Entscheidung gemäß § 121a [X.] zugrunde gelegt hatte. Diesen Rahmen hielt der Beklagte bei seiner Bewertung, ob die geplante Zweigpraxis die Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV verbessern würde, auch ein. Dies ergibt sich aus der Ähnlichkeit der Erwägungen des Beklagten in seinem Ablehnungsbescheid mit den Erwägungen der [X.] in ihrem Ablehnungsbescheid.

Die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung erfordert zusätzlich, dass der Bescheid des Beklagten den Anforderungen entspricht, die sich inhaltlich aus § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] und 2 Ärzte-ZV ergeben. Die inhaltliche Bewertung, ob sich durch den Betrieb der Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung am Ort der geplanten Zweigpraxis und/oder eine Versorgungsbeeinträchtigung am Ort der [X.] ergeben, erfordert Abwägungen, bei denen der [X.] bzw den [X.] ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist ([X.] 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.], Rd[X.]3 f; [X.] 107, 230 = [X.]-5525 § 24 [X.], Rd[X.]2 iVm 27; BSG [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]2). Die dabei abzuwägenden Gesichtspunkte hat der Senat näher umschrieben.

Der Senat hat herausgestellt, dass Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie keine Rolle spielen. Er hat weiter ausgeführt, dass das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - jedenfalls in nicht unterversorgten Gebieten noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt. Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann beispielsweise vorliegen, wenn der in der Zweigpraxis tätige Arzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über weitere qualifikationsgebundene Genehmigungen verfügt oder ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet. Eine quantitative Erweiterung des bestehenden [X.] kommt dann als Verbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert oder wenn Abend- und [X.] angeboten werden, uU auch dann, wenn die Zweigpraxis besser erreichbar ist als die bereits bestehenden Praxen (vgl zu alledem [X.] 107, 230 = [X.]-5525 § 24 [X.], Rd[X.]8 f).

Der Senat hat weiter ausgeführt, dass regelmäßig auch zu berücksichtigen ist, ob eine Zweigpraxis außer gewissen Verbesserungen nicht auch zugleich Nachteile mit sich bringt: Da der Arzt in seiner Zweigpraxis nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung steht und dadurch die von ihm betreuten Patientinnen für evtl erforderliche Nachbehandlungen und ggf auch Notfallbehandlungen andere Ärzte aufsuchen müssen, die die bereits erhobenen Befunde nicht kennen und diese deshalb neu erheben müssen, entstehen zusätzlicher Aufwand und Kosten, was Unwirtschaftlichkeit bedeuten kann (zu alledem vgl [X.] 107, 230 = [X.]-5525 § 24 [X.], Rd[X.]7-30, 32; BSG [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]2-14). Sind derartige Nachteile gegeben, so hat eine Saldierung der Vor- und Nachteile zu erfolgen, wobei die [X.] in Anwendung ihres [X.] die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen haben (vgl BSG [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]2 am Ende).

Die ablehnende Entscheidung des Beklagten vom 11.3./9.4.2009 ist mit diesen Maßstäben vereinbar. Er hat beurteilungsfehlerfrei darauf abgestellt, dass das am Ort der geplanten Zweigpraxis vorhandene MVZ und die dort in der Reproduktionsmedizin tätigen Leistungserbringer mit dementsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a [X.] alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität erbringen und über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere [X.] verfügen (Bescheid vom [X.]). Der Beklagte hat seine Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung - ca 500 Fälle je Quartal im Gegensatz zu durchschnittlich ca 900 Fällen - entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern auf eine Mitteilung der [X.], die dafür auch die bei ihr vorliegenden Abrechnungsübersichten herangezogen hat. Dies ist ausreichend. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 [X.]). Wie bereits ausgeführt, stellt das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung dar ([X.] 107, 230 = [X.]-5525 § 24 [X.], Rd[X.]8).

Hinzu kommt, dass der Betrieb einer Zweigpraxis durch die Klägerin auch Nachteile unter den Aspekten der Versorgungsqualität und -kontinuität mit sich bringen würde (zur Mitberücksichtigung von Nachteilen vgl oben Rd[X.]7 am Ende unter Hinweis auf BSG [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]2). Die Planung der Klägerin, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in [X.] [X.] zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre [X.] in [X.] in [X.] kommen zu lassen. Sie stünde mithin in [X.] nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung. Dadurch müssten die von ihr betreuten Patientinnen für evtl unvorhergesehen erforderliche Nachbehandlungen andere Ärzte aufsuchen. Ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit stellen ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar (vgl oben Rd[X.]7 mit Hinweis auf [X.] 107, 230 = [X.]-5525 § 24 [X.], Rd[X.]7-30, 32; BSG [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]3 f und 21). Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a [X.] angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in [X.] nicht besteht.

Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in [X.] nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus [X.] und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in [X.] kämen. Die Frage der Versorgungsverbesserung ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom [X.] - B 6 [X.]/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).

4. Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin mit ihrem Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der [X.] [X.] keinen Erfolg haben, denn der ablehnende Bescheid des Beklagten ist nicht zu beanstanden, wie die Ausführungen zu 3. aufgezeigt haben. Der Beklagte verneinte ohne Rechtsverstoß das Vorliegen einer Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV.

Überdies ist die von der [X.] ausgesprochene Versagung der Genehmigung gemäß § 121a [X.] aufgrund der inzwischen erfolgten rechtskräftigen Zurückweisung ihrer Revision im Verfahren B 6 KA 28/12 R durch das am [X.] verkündete Senatsurteil rechtskräftig geworden. Hiernach steht unanfechtbar fest, dass die Klägerin keine reproduktionsmedizinischen Leistungen in der [X.] [X.] wird erbringen können. Im Hinblick hierauf kann eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] Ärzte-ZV nicht mehr realisiert werden.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine [X.] gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu [X.] 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.], Rd[X.]).