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Sie können sich § 273 SGB V auch vollständig in seiner damaligen Fassung ansehen.
(1) 1Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 die Datenmeldungen der Krankenkassen nach § 267 Absatz 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit. 2§ 266 Absatz 8 Satz 1 Nummer 9 und § 274 bleiben unberührt.
(2) 1Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft die Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf die Häufigkeit und Schwere der übermittelten Diagnosen, die nicht auf demografische Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen sind. 2Die übrigen Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 kann das Bundesamt für Soziale Sicherung einer Prüfung zur Feststellung einer Auffälligkeit unterziehen. 3Das Nähere, insbesondere einen Schwellenwert für die Feststellung einer Auffälligkeit, bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
(3) 1Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft bei nach Absatz 2 auffälligen Krankenkassen, ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § 266 Absatz 1 Satz 1 geführt haben kann. 2§ 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung in der ab dem 1. April 2020 geltenden Fassung bleibt dabei außer Betracht. 3Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt eine Feststellung nach Satz 1 der betroffenen Krankenkasse mit. 4Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.
(4) 1Die Krankenkasse hat innerhalb von drei Monaten ab Eingang der Mitteilung nach Absatz 3 Satz 3 Tatsachen darzulegen, die die Auffälligkeit begründen. 2Erfolgt keine ausreichende Darlegung nach Satz 1, wird ein Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. 3Macht die Krankenkasse als Grund für die Auffälligkeit einen tatsächlichen Anstieg der Morbidität ihrer Versicherten geltend, muss sie einen aus den Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 ersichtlichen entsprechenden Anstieg der erbrachten Leistungen darlegen. 4Legt die Krankenkasse zur Begründung der Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag vor, prüft das Bundesamt für Soziale Sicherung die Rechtmäßigkeit dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2.
(5) 1Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann auch dann eine Einzelfallprüfung durchführen, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben hat. 2Die Krankenkasse hat dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf dessen Verlangen innerhalb von drei Monaten alle Angaben zu machen, derer es zur Überprüfung des Sachverhalts bedarf. 3Kommt die Krankenkasse einem zumutbaren Verlangen des Bundesamts für Soziale Sicherung nicht, nur teilweise oder nicht in der verlangten Aufbereitung nach, wird ein Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. 4Eine Prüfung der Leistungserbringer, insbesondere im Hinblick auf Diagnosedaten, ist ausgeschlossen. 5Absatz 4 Satz 4 gilt entsprechend.
(6) 1Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung als Ergebnis der Prüfung nach Absatz 4 oder Absatz 5 einen Rechtsverstoß fest, ermittelt es einen Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 für die betroffene Krankenkasse zu kürzen sind. 2§ 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung in der ab dem 1. April 2020 geltenden Fassung bleibt dabei außer Betracht. 3Das Nähere über die Ermittlung des Korrekturbetrags bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1. 4Klagen bei Streitigkeiten nach dieser Vorschrift haben keine aufschiebende Wirkung.
(7) 1Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durch. 2Im Rahmen der Prüfung nach Absatz 4 oder Absatz 5 kann sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, dass die zuständige Aufsichtsbehörde den Vertrag nicht innerhalb der Frist gemäß § 71 Absatz 4 Satz 2, § 71 Absatz 4 Satz 3 in der bis zum 22. Juli 2015 geltenden Fassung oder § 73b Absatz 9 Satz 2 in der bis zum 22. Juli 2015 geltenden Fassung beanstandet hat. 3Satz 1 gilt nicht für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung; für die Ermittlung des Korrekturbetrags gilt Absatz 6.
Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | ||||
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t | 1 | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | t | 1 | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich |
Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich | ||||
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f | 1 | (1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft im Rahmen der Durchführung | f | 1 | (1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft im Rahmen der Durchführung |
2 | des Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 die | 2 | des Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 die | ||
3 | Datenmeldungen der Krankenkassen nach § 267 Absatz 1 Satz 1 auf ihre | 3 | Datenmeldungen der Krankenkassen nach § 267 Absatz 1 Satz 1 auf ihre | ||
4 | Rechtmäßigkeit. § 266 Absatz 8 Satz 1 Nummer 9 und § 274 bleiben | 4 | Rechtmäßigkeit. § 266 Absatz 8 Satz 1 Nummer 9 und § 274 bleiben | ||
5 | unberührt. | 5 | unberührt. | ||
6 | (2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft die Daten nach § 267 Absatz | 6 | (2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft die Daten nach § 267 Absatz | ||
7 | 1 Satz 1 Nummer 5 auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf die Häufigkeit | 7 | 1 Satz 1 Nummer 5 auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf die Häufigkeit | ||
8 | und Schwere der übermittelten Diagnosen, die nicht auf demografische | 8 | und Schwere der übermittelten Diagnosen, die nicht auf demografische | ||
9 | Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen sind. Die übrigen | 9 | Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen sind. Die übrigen | ||
10 | Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 kann das Bundesamt für Soziale Sicherung | 10 | Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 kann das Bundesamt für Soziale Sicherung | ||
11 | einer Prüfung zur Feststellung einer Auffälligkeit unterziehen. Das | 11 | einer Prüfung zur Feststellung einer Auffälligkeit unterziehen. Das | ||
12 | Nähere, insbesondere einen Schwellenwert für die Feststellung einer | 12 | Nähere, insbesondere einen Schwellenwert für die Feststellung einer | ||
13 | Auffälligkeit, bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit | 13 | Auffälligkeit, bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit | ||
14 | dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen. | 14 | dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen. | ||
15 | (3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft bei nach Absatz 2 | 15 | (3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft bei nach Absatz 2 | ||
16 | auffälligen Krankenkassen, ob die Auffälligkeit für die betroffene | 16 | auffälligen Krankenkassen, ob die Auffälligkeit für die betroffene | ||
17 | Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § | 17 | Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § | ||
18 | 266 Absatz 1 Satz 1 geführt haben kann. § 18 Absatz 1 Satz 4 der | 18 | 266 Absatz 1 Satz 1 geführt haben kann. § 18 Absatz 1 Satz 4 der | ||
n | 19 | Risikostruktur-Ausgleichsverordnung in der ab dem 1. April 2020 geltenden | n | 19 | Risikostruktur-Ausgleichsverordnung bleibt dabei außer Betracht. Das |
20 | Fassung bleibt dabei außer Betracht. Das Bundesamt für Soziale Sicherung | 20 | Bundesamt für Soziale Sicherung teilt eine Feststellung nach Satz 1 der | ||
21 | teilt eine Feststellung nach Satz 1 der betroffenen Krankenkasse mit. Absatz 2 | 21 | betroffenen Krankenkasse mit. Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend. | ||
22 | Satz 3 gilt entsprechend. | ||||
23 | (4) Die Krankenkasse hat innerhalb von drei Monaten ab Eingang der | 22 | (4) Die Krankenkasse hat innerhalb von drei Monaten ab Eingang der | ||
24 | Mitteilung nach Absatz 3 Satz 3 Tatsachen darzulegen, die die Auffälligkeit | 23 | Mitteilung nach Absatz 3 Satz 3 Tatsachen darzulegen, die die Auffälligkeit | ||
25 | begründen. Erfolgt keine ausreichende Darlegung nach Satz 1, wird ein | 24 | begründen. Erfolgt keine ausreichende Darlegung nach Satz 1, wird ein | ||
26 | Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Macht die | 25 | Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Macht die | ||
27 | Krankenkasse als Grund für die Auffälligkeit einen tatsächlichen Anstieg der | 26 | Krankenkasse als Grund für die Auffälligkeit einen tatsächlichen Anstieg der | ||
28 | Morbidität ihrer Versicherten geltend, muss sie einen aus den Leistungsdaten | 27 | Morbidität ihrer Versicherten geltend, muss sie einen aus den Leistungsdaten | ||
29 | nach den §§ 294 bis 303 ersichtlichen entsprechenden Anstieg der erbrachten | 28 | nach den §§ 294 bis 303 ersichtlichen entsprechenden Anstieg der erbrachten | ||
30 | Leistungen darlegen. Legt die Krankenkasse zur Begründung der | 29 | Leistungen darlegen. Legt die Krankenkasse zur Begründung der | ||
31 | Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag vor, prüft das Bundesamt für Soziale | 30 | Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag vor, prüft das Bundesamt für Soziale | ||
32 | Sicherung die Rechtmäßigkeit dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § | 31 | Sicherung die Rechtmäßigkeit dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § | ||
33 | 267 Absatz 1 Satz 2. | 32 | 267 Absatz 1 Satz 2. | ||
34 | (5) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann auch dann eine | 33 | (5) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann auch dann eine | ||
35 | Einzelfallprüfung durchführen, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht | 34 | Einzelfallprüfung durchführen, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht | ||
36 | begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben | 35 | begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben | ||
37 | hat. Die Krankenkasse hat dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf dessen | 36 | hat. Die Krankenkasse hat dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf dessen | ||
38 | Verlangen innerhalb von drei Monaten alle Angaben zu machen, derer es zur | 37 | Verlangen innerhalb von drei Monaten alle Angaben zu machen, derer es zur | ||
39 | Überprüfung des Sachverhalts bedarf. Kommt die Krankenkasse einem | 38 | Überprüfung des Sachverhalts bedarf. Kommt die Krankenkasse einem | ||
40 | zumutbaren Verlangen des Bundesamts für Soziale Sicherung nicht, nur teilweise | 39 | zumutbaren Verlangen des Bundesamts für Soziale Sicherung nicht, nur teilweise | ||
41 | oder nicht in der verlangten Aufbereitung nach, wird ein Verstoß gegen die | 40 | oder nicht in der verlangten Aufbereitung nach, wird ein Verstoß gegen die | ||
42 | Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Eine Prüfung der | 41 | Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Eine Prüfung der | ||
43 | Leistungserbringer, insbesondere im Hinblick auf Diagnosedaten, ist | 42 | Leistungserbringer, insbesondere im Hinblick auf Diagnosedaten, ist | ||
44 | ausgeschlossen. Absatz 4 Satz 4 gilt entsprechend. | 43 | ausgeschlossen. Absatz 4 Satz 4 gilt entsprechend. | ||
45 | (6) Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung als Ergebnis der Prüfung | 44 | (6) Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung als Ergebnis der Prüfung | ||
46 | nach Absatz 4 oder Absatz 5 einen Rechtsverstoß fest, ermittelt es einen | 45 | nach Absatz 4 oder Absatz 5 einen Rechtsverstoß fest, ermittelt es einen | ||
47 | Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 für die betroffene | 46 | Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 für die betroffene | ||
48 | Krankenkasse zu kürzen sind. § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur- | 47 | Krankenkasse zu kürzen sind. § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur- | ||
t | 49 | Ausgleichsverordnung in der ab dem 1. April 2020 geltenden Fassung bleibt | t | 48 | Ausgleichsverordnung bleibt dabei außer Betracht. Das Nähere über die |
50 | dabei außer Betracht. Das Nähere über die Ermittlung des Korrekturbetrags | 49 | Ermittlung des Korrekturbetrags bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit | ||
51 | bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit in der Rechtsverordnung nach § | 50 | in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1. Klagen bei | ||
52 | 266 Absatz 8 Satz 1. Klagen bei Streitigkeiten nach dieser Vorschrift | 51 | Streitigkeiten nach dieser Vorschrift haben keine aufschiebende Wirkung. | ||
53 | haben keine aufschiebende Wirkung. | ||||
54 | (7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Prüfungen nach den | 52 | (7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Prüfungen nach den | ||
55 | Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durch. Im Rahmen der Prüfung | 53 | Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durch. Im Rahmen der Prüfung | ||
56 | nach Absatz 4 oder Absatz 5 kann sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, | 54 | nach Absatz 4 oder Absatz 5 kann sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, | ||
57 | dass die zuständige Aufsichtsbehörde den Vertrag nicht innerhalb der Frist | 55 | dass die zuständige Aufsichtsbehörde den Vertrag nicht innerhalb der Frist | ||
58 | gemäß § 71 Absatz 4 Satz 2, § 71 Absatz 4 Satz 3 in der bis zum 22. Juli 2015 | 56 | gemäß § 71 Absatz 4 Satz 2, § 71 Absatz 4 Satz 3 in der bis zum 22. Juli 2015 | ||
59 | geltenden Fassung oder § 73b Absatz 9 Satz 2 in der bis zum 22. Juli 2015 | 57 | geltenden Fassung oder § 73b Absatz 9 Satz 2 in der bis zum 22. Juli 2015 | ||
60 | geltenden Fassung beanstandet hat. Satz 1 gilt nicht für abgeschlossene | 58 | geltenden Fassung beanstandet hat. Satz 1 gilt nicht für abgeschlossene | ||
61 | Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 31. März | 59 | Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 31. März | ||
62 | 2020 geltenden Fassung; für die Ermittlung des Korrekturbetrags gilt Absatz 6. | 60 | 2020 geltenden Fassung; für die Ermittlung des Korrekturbetrags gilt Absatz 6. |
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