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Sie können sich § 106 SGB V auch vollständig in seiner damaligen Fassung ansehen.
(1) 1Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. 2Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. 3Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. 4Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. 5Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.
(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch
(3) 1Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. 2Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. 3Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. 4Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. 5Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.
(4) 1Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. 2Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. 3Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.
Wirtschaftlichkeitsprüfung | Wirtschaftlichkeitsprüfung | ||||
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t | 1 | Wirtschaftlichkeitsprüfung | t | 1 | Wirtschaftlichkeitsprüfung |
Wirtschaftlichkeitsprüfung | Wirtschaftlichkeitsprüfung | ||||
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f | 1 | (1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen | f | 1 | (1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen |
2 | die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und | 2 | die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und | ||
3 | Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen | 3 | Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen | ||
4 | gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren | 4 | gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren | ||
5 | Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die | 5 | Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die | ||
6 | Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die | 6 | Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die | ||
7 | Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der | 7 | Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der | ||
8 | ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen | 8 | ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen | ||
9 | und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle | 9 | und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle | ||
10 | die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen | 10 | die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen | ||
11 | Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der | 11 | Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der | ||
12 | Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der | 12 | Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der | ||
13 | Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend. | 13 | Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend. | ||
14 | (2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § | 14 | (2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § | ||
15 | 106c geprüft durch | 15 | 106c geprüft durch | ||
16 | 1. | 16 | 1. | ||
17 | arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a, | 17 | arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a, | ||
18 | 2. | 18 | 2. | ||
19 | arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b. | 19 | arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b. | ||
20 | Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der | 20 | Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der | ||
21 | Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 | 21 | Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 | ||
22 | übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der | 22 | übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der | ||
23 | übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus | 23 | übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus | ||
24 | einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die | 24 | einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die | ||
25 | so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die | 25 | so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die | ||
26 | Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch. | 26 | Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch. | ||
27 | (3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach | 27 | (3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach | ||
28 | Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft | 28 | Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft | ||
29 | Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen | 29 | Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen | ||
30 | Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ | 30 | Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ | ||
31 | 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte | 31 | 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte | ||
32 | Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche | 32 | Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche | ||
33 | Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die | 33 | Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die | ||
34 | Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung | 34 | Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung | ||
t | 35 | einer Nachforderung oder einer Kürzung muss für ärztliche Leistungen innerhalb | t | 35 | einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer |
36 | von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete | 36 | Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für | ||
37 | Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem | 37 | ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides | ||
38 | die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten | 38 | und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem | ||
39 | Buches gilt entsprechend. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in | 39 | Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, | ||
40 | der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der | 40 | erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für | ||
41 | Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in | 41 | Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der | ||
42 | einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen | 42 | Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass | ||
43 | des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen | ||||
44 | spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen | ||||
45 | verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die | ||||
46 | Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer | ||||
47 | zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung | ||||
48 | des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. | ||||
49 | Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die | ||||
50 | Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über | ||||
51 | die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum | ||||
52 | erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der | ||||
43 | über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung. | 53 | Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung. | ||
44 | (4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang | 54 | (4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang | ||
45 | oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben | 55 | oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben | ||
46 | durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der | 56 | durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der | ||
47 | Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine | 57 | Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine | ||
48 | ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem | 58 | ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem | ||
49 | vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung | 59 | vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung | ||
50 | geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den | 60 | geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den | ||
51 | §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht | 61 | §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht | ||
52 | übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der | 62 | übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der | ||
53 | Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige | 63 | Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige | ||
54 | Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils | 64 | Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils | ||
55 | entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die | 65 | entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die | ||
56 | Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus | 66 | Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus | ||
57 | der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der | 67 | der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der | ||
58 | Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht | 68 | Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht | ||
59 | bereits von sich aus eingeleitet hat. | 69 | bereits von sich aus eingeleitet hat. | ||
60 | (5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der | 70 | (5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der | ||
61 | im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen | 71 | im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen | ||
62 | Leistungen. | 72 | Leistungen. |
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