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Sie können sich § 55 SGB V auch vollständig in seiner damaligen Fassung ansehen.
(1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung
(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn
(3) 1Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. 2Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. 3Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.
(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.
Leistungsanspruch | Leistungsanspruch | ||||
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f | 1 | (1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf | f | 1 | (1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf |
2 | befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit | 2 | befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit | ||
3 | Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche | 3 | Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche | ||
4 | und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische | 4 | und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische | ||
5 | Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, | 5 | Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, | ||
6 | die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent | 6 | die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent | ||
n | 7 | der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge | n | 7 | der nach § 57 Abs. 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge |
8 | für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung | 8 | für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung | ||
9 | der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die | 9 | der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die | ||
10 | Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige | 10 | Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige | ||
11 | Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf | 11 | Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf | ||
12 | Jahre vor Beginn der Behandlung | 12 | Jahre vor Beginn der Behandlung | ||
13 | 1. | 13 | 1. | ||
14 | die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in | 14 | die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in | ||
15 | Anspruch genommen hat und | 15 | Anspruch genommen hat und | ||
16 | 2. | 16 | 2. | ||
17 | sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem | 17 | sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem | ||
18 | Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. | 18 | Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. | ||
19 | Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 Prozent, wenn der | 19 | Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 Prozent, wenn der | ||
20 | Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn | 20 | Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn | ||
21 | Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 | 21 | Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 | ||
n | 22 | und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. In begründeten | n | 22 | und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Abweichend von den Sätzen 4 |
23 | und 5 entfällt die Erhöhung der Festzuschüsse nicht aufgrund einer | ||||
24 | Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 im Kalenderjahr 2020. In | ||||
23 | Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 die | 25 | begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und | ||
24 | Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine | 26 | unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, | ||
25 | Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der | 27 | wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn | ||
26 | Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer | 28 | Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und | ||
27 | einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den | 29 | 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt | ||
28 | Fällen des Absatzes 2. Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren | 30 | nicht in den Fällen des Absatzes 2. Bei allen vor dem 20. Juli 2021 | ||
29 | sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne | 31 | bewilligten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung des Satzes 6 | ||
30 | für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht. | 32 | rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten zur | ||
33 | Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der Festzuschuss nach Satz 6 | ||||
34 | erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in denen die von der Krankenkasse | ||||
35 | genehmigte Versorgung mit zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwar | ||||
36 | begonnen, aber noch nicht beendet worden ist. Das Nähere zur Erstattung regeln | ||||
37 | die Bundesmantelvertragspartner. | ||||
31 | (2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | 38 | (2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | ||
32 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 | 39 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 | ||
n | 33 | Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten | n | 40 | Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten |
34 | Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die | 41 | Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die | ||
35 | Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in | 42 | Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in | ||
36 | Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar | 43 | Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar | ||
37 | belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach | 44 | belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach | ||
38 | Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder | 45 | Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder | ||
39 | andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach | 46 | andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach | ||
40 | Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 | 47 | Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 | ||
t | 41 | Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige | t | 48 | Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige |
42 | Regelversorgung. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn | 49 | Regelversorgung. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn | ||
43 | 1. | 50 | 1. | ||
44 | die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom | 51 | die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom | ||
45 | Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht | 52 | Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht | ||
46 | überschreiten, | 53 | überschreiten, | ||
47 | 2. | 54 | 2. | ||
48 | der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im | 55 | der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im | ||
49 | Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach | 56 | Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach | ||
50 | dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des | 57 | dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des | ||
51 | Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem | 58 | Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem | ||
52 | Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder | 59 | Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder | ||
53 | 3. | 60 | 3. | ||
54 | die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung | 61 | die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung | ||
55 | von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. | 62 | von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. | ||
56 | Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen | 63 | Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen | ||
57 | anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des | 64 | anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des | ||
58 | Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht | 65 | Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht | ||
59 | Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach | 66 | Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach | ||
60 | anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes | 67 | anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes | ||
61 | erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz | 68 | erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz | ||
62 | für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der | 69 | für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der | ||
63 | vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. | 70 | vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. | ||
64 | 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen | 71 | 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen | ||
65 | Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden | 72 | Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden | ||
66 | weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und | 73 | weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und | ||
67 | des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des | 74 | des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des | ||
68 | Vierten Buches. | 75 | Vierten Buches. | ||
69 | (3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | 76 | (3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | ||
70 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die | 77 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die | ||
71 | Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die | 78 | Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die | ||
72 | Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den | 79 | Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den | ||
73 | monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines | 80 | monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines | ||
74 | Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen | 81 | Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen | ||
75 | Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die | 82 | Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die | ||
76 | Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines | 83 | Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines | ||
77 | Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des | 84 | Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des | ||
78 | zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die | 85 | zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die | ||
79 | tatsächlich entstandenen Kosten. | 86 | tatsächlich entstandenen Kosten. | ||
80 | (4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 | 87 | (4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 | ||
81 | hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber | 88 | hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber | ||
82 | den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. | 89 | den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. | ||
83 | (5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 | 90 | (5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 | ||
84 | bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der | 91 | bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der | ||
85 | Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung | 92 | Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung | ||
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