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Besondere Versorgung | Besondere Versorgung | ||||
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f | 1 | (1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten | f | 1 | (1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten |
2 | Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten | 2 | Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten | ||
n | 3 | abschließen. Sie ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren | n | 3 | abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren |
4 | übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung | 4 | übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung | ||
n | 5 | (integrierte Versorgung) sowie unter Beteiligung vertragsärztlicher | n | 5 | (integrierte Versorgung) sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung |
6 | Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften besondere ambulante ärztliche | 6 | der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Die Verträge können auch | ||
7 | Versorgungsaufträge. Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am | 7 | Regelungen enthalten, die die besondere Versorgung regional beschränken. | ||
8 | 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, gelten fort. Soweit | 8 | Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22. Juli 2015 geltenden | ||
9 | Fassung geschlossen wurden, sind spätestens bis zum 31. Dezember 2024 durch | ||||
10 | Verträge nach dieser Vorschrift zu ersetzen oder zu beenden. Soweit die | ||||
9 | die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist | 11 | Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der | ||
10 | der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt | 12 | Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt nicht | ||
11 | nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den | 13 | für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den | ||
12 | sprechstundenfreien Zeiten. | 14 | sprechstundenfreien Zeiten. | ||
13 | (2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, | 15 | (2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, | ||
14 | des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den | 16 | des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den | ||
15 | nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge | 17 | nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge | ||
16 | können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen | 18 | können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen | ||
17 | beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen | 19 | beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen | ||
18 | nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen | 20 | nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen | ||
19 | einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die | 21 | einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die | ||
20 | Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als | 22 | Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als | ||
21 | Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss | 23 | Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss | ||
22 | nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im | 24 | nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im | ||
23 | Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung | 25 | Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung | ||
n | 24 | getroffen hat und die abweichende Regelung dem Sinn und der Eigenart der | n | 26 | getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der |
25 | vereinbarten besonderen Versorgung entspricht, sie insbesondere darauf | 27 | besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet | ||
26 | ausgerichtet ist, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der | 28 | sein, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung | ||
27 | Versorgung zu verbessern. Die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung | 29 | zu verbessern. Wenn Verträge über eine besondere Versorgung zur | ||
28 | muss spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden | 30 | Durchführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen | ||
29 | Verträge nachweisbar sein; § 88 Absatz 2 des Vierten Buches gilt entsprechend. | 31 | Versorgungsformen abgeschlossen werden, gelten die Anforderungen an eine | ||
30 | Für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Verträge gelten die | 32 | besondere Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 und 2 und die Anforderungen nach | ||
31 | vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die in den Bundesmantelverträgen für die | 33 | Satz 4 als erfüllt. Das gilt auch für Verträge zur Fortführung von nach § | ||
32 | Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen | 34 | 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen oder | ||
33 | Anforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der | 35 | wesentlicher Teile daraus sowie für Verträge zur Übertragung solcher | ||
34 | Verträge dürfen auch Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der | 36 | Versorgungsformen in andere Regionen. Für die Qualitätsanforderungen zur | ||
35 | Versorgung betreffen. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für | 37 | Durchführung der Verträge gelten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die | ||
36 | Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein. | 38 | in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung in der | ||
39 | vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Anforderungen als | ||||
40 | Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der Verträge dürfen auch | ||||
41 | Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der Versorgung betreffen. Die | ||||
42 | Partner eines Vertrages nach Absatz 1 können sich darauf verständigen, | ||||
43 | dass Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der | ||||
44 | Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im | ||||
45 | Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte | ||||
46 | erbracht werden; § 11 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend. Vereinbarungen | ||||
47 | über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der | ||||
48 | Verträge sein. | ||||
37 | (3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge | 49 | (3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge | ||
38 | abschließen mit: | 50 | abschließen mit: | ||
39 | 1. | 51 | 1. | ||
40 | nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten | 52 | nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten | ||
41 | Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, | 53 | Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, | ||
42 | 2. | 54 | 2. | ||
43 | Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur | 55 | Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur | ||
44 | Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte | 56 | Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte | ||
45 | Leistungserbringer anbieten, | 57 | Leistungserbringer anbieten, | ||
46 | 3. | 58 | 3. | ||
47 | Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § | 59 | Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § | ||
48 | 92b des Elften Buches, | 60 | 92b des Elften Buches, | ||
n | n | 61 | 3a. | ||
62 | anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den | ||||
63 | Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden | ||||
64 | Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind, | ||||
65 | 3b. | ||||
66 | privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen | ||||
67 | Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten | ||||
68 | Krankenversicherung zu ermöglichen, | ||||
49 | 4. | 69 | 4. | ||
50 | Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, | 70 | Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, | ||
51 | 5. | 71 | 5. | ||
52 | pharmazeutischen Unternehmern, | 72 | pharmazeutischen Unternehmern, | ||
53 | 6. | 73 | 6. | ||
54 | Herstellern von Medizinprodukten im Sinne des Gesetzes über Medizinprodukte, | 74 | Herstellern von Medizinprodukten im Sinne des Gesetzes über Medizinprodukte, | ||
55 | 7. | 75 | 7. | ||
n | 56 | Kassenärztlichen Vereinigungen zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der | n | 76 | Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der |
77 | Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der | ||||
57 | besonderen Versorgung teilnehmen. | 78 | besonderen Versorgung teilnehmen, | ||
79 | 8. | ||||
80 | Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 | ||||
81 | Nummer 2 und 3. | ||||
58 | Die Partner eines Vertrages über eine besondere Versorgung nach Absatz 1 | 82 | Die Partner eines Vertrages über eine besondere Versorgung nach Absatz 1 | ||
59 | können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die | 83 | können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die | ||
60 | Durchführung der besonderen Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen | 84 | Durchführung der besonderen Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen | ||
61 | auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom | 85 | auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom | ||
62 | Zulassungs-, Ermächtigungs- oder Berechtigungsstatus des jeweiligen | 86 | Zulassungs-, Ermächtigungs- oder Berechtigungsstatus des jeweiligen | ||
t | 63 | Leistungserbringers nicht gedeckt ist. | t | 87 | Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Bei Verträgen mit Anbietern von |
88 | digitalen Diensten und Anwendungen nach Nummer 8 sind die | ||||
89 | Zugänglichkeitskriterien für Menschen mit Behinderungen zu berücksichtigen. | ||||
90 | (3a) Gegenstand der Verträge kann sein | ||||
91 | 1. | ||||
92 | die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten | ||||
93 | Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder | ||||
94 | 2. | ||||
95 | die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 | ||||
96 | des Ersten Buches. | ||||
97 | Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem | ||||
98 | Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen. | ||||
99 | (3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- | ||||
100 | oder Dienstleistung sein | ||||
101 | 1. | ||||
102 | im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, | ||||
103 | oder | ||||
104 | 2. | ||||
105 | in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der | ||||
106 | vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen. | ||||
107 | Verträge nach Satz 1 können auch mit nicht zur vertragsärztlichen Versorgung | ||||
108 | zugelassenen Leistungserbringern geschlossen werden, wenn eine dem | ||||
109 | Versorgungsniveau in der gesetzlichen Krankenversicherung gleichwertige | ||||
110 | Versorgung gewährleistet ist. | ||||
64 | (4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen | 111 | (4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen | ||
65 | Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die | 112 | Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die | ||
66 | Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach | 113 | Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach | ||
67 | deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der | 114 | deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der | ||
68 | Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt | 115 | Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt | ||
69 | die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die | 116 | die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die | ||
70 | Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung | 117 | Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung | ||
71 | über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, | 118 | über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, | ||
72 | frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur | 119 | frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur | ||
73 | Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen | 120 | Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen | ||
74 | Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen | 121 | Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen | ||
75 | Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, | 122 | Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, | ||
76 | regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der | 123 | regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der | ||
77 | Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. | 124 | Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. | ||
78 | Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a | 125 | Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a | ||
79 | zu treffen. | 126 | zu treffen. | ||
80 | (4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von | 127 | (4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von | ||
81 | Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung | 128 | Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung | ||
82 | der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 | 129 | der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 | ||
83 | Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass | 130 | Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass | ||
84 | über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von | 131 | über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von | ||
85 | Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen | 132 | Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen | ||
86 | Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der | 133 | Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der | ||
87 | Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt | 134 | Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt | ||
88 | handeln. | 135 | handeln. | ||
89 | (5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 | 136 | (5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 | ||
90 | erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 | 137 | erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 | ||
91 | darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten | 138 | darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten | ||
92 | erfolgen. | 139 | erfolgen. | ||
93 | (6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 | 140 | (6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 | ||
94 | gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der | 141 | gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der | ||
95 | teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende | 142 | teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende | ||
96 | Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach | 143 | Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach | ||
97 | Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche | 144 | Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche | ||
98 | Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 | 145 | Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 | ||
99 | geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der | 146 | geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der | ||
100 | Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur | 147 | Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur | ||
101 | Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des | 148 | Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des | ||
102 | Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das | 149 | Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das | ||
103 | voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer | 150 | voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer | ||
104 | basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung | 151 | basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung | ||
105 | und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die | 152 | und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die | ||
106 | Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim | 153 | Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim | ||
107 | Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen. | 154 | Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen. |
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